Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
RESUMEN:
La muerte de una niña a su 18 meses de vida en un Hospital Universitario Johns Hopkins en el año
2001 trajo consigo varios acontecimientos de las negligencias médicas que se pueden presentar en
cualquier hospital o clínica de cualquier país, visto la información o los informe de casos Josie
King, murió por una sobredosis de morfina cuando se encontraba en fase convaleciente de unas
Pero todo esto tiene muchas interrogativas: ¿acaso el sistema de salud es el responsable de
dichas negligencias o por el contrario la corrupción dentro de este ocasiona que los médicos y
enfermeros no cumplan su función correctamente? Pero a veces hay que observar desde varios
ángulos para encontrar la perspectiva correcta ¿Se cuenta con personal especializado en ese tipo
de situaciones o solo hay personas que juegan a salvar vidas? Sin embargo, la perfección se queda
inmóvil mientras los mortales pasan de largo. No obstante, hay que tratar de ser objetivos,
analizar los puntos de vista en cada caso, porque nada se hace con darles la carga al que se supone
tiene la culpa y debe cumplir con todos los requisitos, se debe ser realistas, los errores existen,
pero claro, estos no son excusables en estas situaciones, la pregunta correcta seria ¿Qué se podría
fallecer, y lo peor, que ella no pudo hacer nada para impedirlo. Este caso debe dar cierta iniciativa
e incluso conciencia, una niña de solo 18 meses falleció, ¿Por qué?, eso no se puede responder,
quizás todo tiene un comienzo y un fin, y el de ella fue demasiado corto, todo esto nos hace
analizar, porque para que los problemas salgan a la luz tiene que suceder algo, tal vez ella era el
motivo perfecto de eso, aunque eso no se sabe, lo que sí sé con certeza es que gracias a ella todo
eso salió a la luz y se puede prevenir para que no le suceda a otro niño. Su caso abrió más
preguntas que respuestas; ¿será que se están haciendo en Colombia un requerimiento para evitar
que estos casos no pasen que una niña o una persona mayor fallezcan por una sobre dosis de un
medicamento? Incluso podría ser una pregunta metafísica, pero lo que si sabemos que como Josie
hay muchos casos que me motivan hacer una enfermera con vocación para ayudar a mis pacientes
después de haber sido curada de sus heridas estaba con el paso de los días perdiendo el aliento de
vida la comida el agua son la fuente de vida lo cual me hace ver que Josie miraba a su madre como
para que le diera estos alimentos, y su madre al ver su hija en eso momentos pregunta cómo cual
quiera madre pero la respuesta está bien o está estable pero llega ese momento alguien que está
“La ciencia de la seguridad”, con la participación del Dr. Pronovost, que recomendamos ver a
objetivo de este video es mostrar el trabajo preliminar básico sobre el cual podemos desarrollar y
expandir el programa CUSP. Creemos que es de vital importancia que todos los miembros del
equipo de atención médica (médicos, miembros del personal de enfermería y personal auxiliar)
vean este material. El video dura aproximadamente treinta minutos, pero creemos que este
material importante reviste información crucial para nuestro equipo de atención médica.
El método CUSP también se alinea y apalanca en una amplia gama de herramientas del campo de la
calidad y seguridad. Cuando se empieza a trabajar en estos temas, la avalancha de las distintas
técnicas de trabajo en equipo, comunicación, gestión de riesgos y mejora continua suelen abrumar
al personal. Por eso, los líderes del equipo deben tratar de unificar y racionalizar dichas iniciativas
utilizando el lenguaje más simple de la gestión del cambio, tal como lo hace Kotter. A través del
modelo descripto por este autor, el CUSP adopta muchos de los conceptos de los principales
modelos de cambio de cultura y mejora de la calidad del campo. (Vitolo, pg 6).
y no sólo a los hospitales de los países desarrollados que informan en la literatura médica
tenidos en cuenta durante el proceso de atención y se traducen en fallas latentes que cuando se
alinean producen el error. La construcción de una cultura institucional en seguridad clínica que