Valoracin del paciente crtico por sistemas orgnicos.

La base de la valoracin del paciente crtico se centra en los sistemas orgnicos,

sin olvidar lo que sostiene Henderson V., que el individuo es un ser integral donde todas

sus necesidades fundamentales se correlacionan, es por ello que adems de la

perspectiva biolgica se debe tener en cuenta la perspectiva psicolgica y social.

Perspectiva biolgica: envuelve el estudio de la fisiologa y la patologa. Representa

el cuerpo principal de la ciencia clnica y provee la necesaria base para la intervencin

asistencial. Esta perspectiva plantea, en UCI, los signos de trastornos funcionales en

alguna localizacin corporal del paciente.

Perspectiva psicolgica: examina la forma en que los estados intrapsquicos y los

rasgos de la personalidad influyen sobre la respuesta ante la salud y la enfermedad. Este

componente emocional se identifica con frecuencia como causal o precipitante de la

enfermedad. Se basa en la evaluacin cognitiva en las creencias y en la adaptacin

individual.

Y por ltimo la perspectiva social presta atencin a la influencia de la vida familiar y

los roles sociales sobre las respuestas individuales ante la salud y la enfermedad.

Valoracin del sistema neurolgico

La integridad del sistema nervioso es imprescindible para el funcionamiento de

todas las funciones corporales, por tal razn, la valoracin neurolgica del paciente crtico

requiere de una exploracin fsica exhaustiva; dada por cinco componentes

fundamentales: 1- Evaluacin del nivel de conciencia; 2- De la funcin motora; 3- De ojos y

pupilas; 4- De la funcin respiratoria; y 5- De las constantes vitales. Esta exploracin se

considera incompleta, segn Mndez Kathleen (1998), sino se valoran los cinco

componentes.

1- Evaluacin del nivel de conciencia, es el aspecto ms importante de la valoracin

neurolgica, siendo su deterioro el primer signo neurolgico que se observa y que

frecuentemente se utiliza las siguientes categoras para describirlo:

- Alerta: El paciente responde inmediatamente a mnimos estmulos externos.

- Letargia: Estado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el

estmulo para despertar al paciente.

- Embotamiento: Indiferencia a los estmulos externos, mantenindose esta respuesta

brevemente.

- Estupor: El paciente solo se despierta por estmulos externos vigorosos y continuos.

- Coma: La estimulacin enrgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

La valoracin del nivel de conciencia debe centrarse en dos fundamentales: a)

evaluacin del estado de alerta; y b) evaluacin del contenido de la conciencia o

conocimiento. a) Evaluacin del estado de Alerta, es la valoracin del sistema reticular

activador y su conexin con el tlamo y la corteza cerebral. El estado de alerta es el nivel

ms bajo y la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estmulos

verbales o dolorosos.

b) La evaluacin del conocimiento de la conciencia o conocimiento es una de las

funciones superiores que permiten al paciente orientarse en persona, tiempo y espacio. La

valoracin del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a varias

interrogantes, un cambio en las respuestas puede indicar un aumento del grado de

confusin y desorientacin que puede ser el primer signo de deterioro neurolgico.

El mtodo ms ampliamente utilizado para valorar el estado de la conciencia es la

escala de Glasgow, esta escala enumerada se basa en la evaluacin de tres categoras:

* Apertura ocular; * Respuesta verbal; y * Respuesta motora. La mayor puntuacin en

esta escala es quince (15) y la ms baja es tres (3); generalmente una puntuacin de siete

(7) o menos indica Coma. (Ver tabla 1)

El objetivo fundamental de la valoracin del nivel de conciencia es identificar

mnimos cambios en la respuesta consciente, ya que la identificacin de pequeos signos

de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervencin y prevenir un mayor

dao neurolgico en el paciente crtico.

2- La valoracin de la funcin motora, del paciente crtico, se centra en tres

aspectos fundamentales: a) Observacin de los movimientos motores involuntarios (Ver

tabla 2); b) Evaluacin del tono muscular (Ver tabla 3); y c) Estimacin de la fuerza

muscular (Ver tabla 4).

3- Evaluacin de las pupilas y ojos, en los pacientes inconscientes o que reciben

agentes bloqueadores neuromusculares y sedacin, la respuesta pupilar es uno de los

pocos signos neurolgicos que pueden valorarse. Esta evaluacin se basa en dos

aspectos fundamentales: a) Evolucin de la funcin pupilar; y b) Evaluacin de los

movimientos oculares.

a) La funcin pupilar, forma parte del sistema nervioso autnomo. El control

parasimptico de la reaccin pupilar se realiza a travs de la inervacin del nervio oculo-

motor (Par craneal III), que procede del tronco cerebral, situado en el mesencfalo,
cuando las fibras parasimpticas son estimuladas, la pupila se contrae. El control

simptico de la pupila se origina en el hipotlamo y viaja a lo largo de todo el tronco

cerebral, cuando se estimula las fibras simpticas, la pupila se dilata.

b) La evaluacin de la respuesta pupilar incluye la valoracin de: * tamao,

* forma (circular, irregular u oval), y * grado de reaccin a la luz, donde las dos pupilas

deben comportarse de manera similar. Cualquiera de estos aspectos de la valoracin

pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presin sobre el nervio oculo-

motor, a nivel tentorial.

* El tamao de la pupila debe expresarse en milmetros, utilizando una escala

pupilar para reducir la subjetividad del examen. La variacin o desigualdad en el tamao

de las pupilas (anisocoria), es un signo neurolgico significativo, que puede ser un indicio

de herniacin. Debido a la localizacin del nervio oculo-motor (PC III) a su salida del

tentorio, el tamao y la reaccin de las pupilas tiene un importante papel en la valoracin

de los cambios de la presin intracraneal (PIC) y sndromes de herniacin.

* La forma de las pupilas es normalmente circular, la forma irregular u oval

representa un aumento de la PIC y tambin evidencia de compresin del par craneal III.

Esta forma oval representa una pupila de transicin que retornar a su tamao normal si la

PIC se normaliza, pero progresar hacia la dilatacin o fijacin si la PIC no se trata o no

puede ser controlada.

* La respuesta pupilar normal es la constriccin de la pupila ante la aplicacin de la

luz y su dilatacin cuando esta se retira. La reaccin pupilar puede alterarse por

medicamentos, especialmente por agentes simpticos y parasimpticos, traumatismos

directos y ciruga ocular. As mismo, la reaccin pupilar es relativamente resistente a

trastornos metablicos y orgnicos de la disminucin del nivel de conciencia.

4- La valoracin de la funcin respiratoria, la actividad respiratoria es una funcin

superior integrada, que recibe informacin procedente del cerebro, del tronco cerebral y

del metabolismo. En la valoracin clnica existe una estrecha relacin entre la alteracin

del nivel de conciencia, el grado de lesin cerebral y el tipo de respiracin.

En el tronco cerebral, bajo la influencia de la corteza cerebral y el diencfalo,

existen tres centros de control respiratorio: el centro ms bajo, centro bulbar, enva

impulsos a travs del nervio vago para la inervacin de los msculos inspiratorios y

espiratorios. Los centros apnusticos y neumotxicos de la protuberancia son los

responsables de la duracin de la inspiracin, de la espiracin y de la frecuencia

respiratoria basal. Esta valoracin de la funcin respiratoria est comprendida por dos

aspectos fundamentales: a) Observacin del patrn respiratorio, y b) Evaluacin de las

vas areas.

a) La observacin de las variaciones del patrn respiratorio, ayudan a identificar el

nivel de disfuncin o lesin del tronco cerebral. (Ver tabla 5) La evaluacin del patrn

respiratorio debe incluir tambin la valoracin del intercambio gaseoso para mantener los

niveles adecuados de oxgeno y dixido de carbono. La hipoventilacin es frecuente en los

pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, donde se produce hipoxemia o

hipercapnia, y en consecuencia aumentando la PIC.

b) Finalmente, la valoracin de la funcin respiratoria en pacientes crticos con

dficit neurolgico debe incluir la evaluacin del mantenimiento de la va area y el control

de las secreciones. Los reflejos de la tos, deglucin y nuseas, que protege las vas

areas pueden estar disminuidos o ausentes.

5- Las constantes vitales. Debido a la influencia del cerebro y el tronco cerebral

sobre las funciones cardacas, respiratorias y sobre la temperatura corporal, las

variaciones de las constantes vitales pueden indicar un deterioro del estado neurolgico.

La valoracin de las constantes vitales consta de dos aspectos fundamentales: a)

Monitorizacin de la presin sangunea, y b) Observacin de la frecuencia y ritmo

cardaco.

a) Una manifestacin frecuente del dao intracraneal es la hipertensin sistmica.

La autorregulacin cerebral, responsable del control del flujo cerebral, se encuentra

frecuentemente ausente ante cualquier tipo de lesin intracraneana. Tras el dao, el

organismo habitualmente se encuentra en un estado hiperdinmico (aumento de: la

frecuencia cardaca, presin sangunea y gasto cardaco) como parte de la respuesta

compensatoria. Con la prdida de la autorregulacin y la presin sangunea, el flujo y el

volumen sanguneo cerebral se incrementan, originando un aumento en la PIC. El control

de la hipertensin sistmica, es necesario para interrumpir este ciclo.

b) Con relacin a la frecuencia y ritmo cardaco, el bulbo y el nervio vago aportan el

control parasimptico del corazn. Al estimular, esta zona inferior del tronco cerebral se

produce bradicardia que tambin es producida cuando tiene lugar un incremento de la

PIC. Los cambios bruscos de la PIC tambin pueden producir arritmias como

contracciones ventriculares prematuras, bloqueo aurculo-ventricular o fibrilacin

ventricular.
 Tambin, en la valoracin de la frecuencia y el ritmo cardaco, encontramos

la Triada de Cushing, que es un grupo de tres manifestaciones clnicas (bradicardia,

hipertensin sistlica y bradipnea) que se relaciona con la presin del bulbo raqudeo del

tronco cerebral, estos signos, habitualmente, se producen como respuesta a la

hipertensin intracraneal o sndrome de herniacin; la aparicin de la Triada de Cushing es

un signo tardo que puede estar ausente en el deterioro neurolgico. La funcin

respiratoria y las constantes vitales son aspectos que sern descritos con mayor

profundidad en sus respectivos sistemas.

Segn Mndez, K.(1998) cuando se valora el sistema neurolgico de

un paciente crtico, adems de tomarse en cuenta la exploracin fsica, se deben evaluar

otros aspectos como: 1- La presencia de convulsiones, 2- La monitorizacin de la presin

intracraneana (PIC) y 3- La presin de perfusin cerebral (PPC).

1- Aproximadamente, un 5% de los pacientes con alteraciones neurolgicas sufren

convulsiones. Las convulsiones originan un incremento en los requerimientos metablicos,

lo que produce una elevacin del flujo sanguneo cerebral, del volumen sanguneo

cerebral y de la PIC. Si el flujo sanguneo no puede satisfacer estas demandas se produce

isquemia, disminuyendo las reservas energticas cerebrales y causando una destruccin

neuronal irreversible.

La propiedad funcional bsica de las neuronas es electroqumica y la perturbacin

de esta propiedad, que subraya a todas las convulsiones, se denomina desplazamiento

paroxstico de despolarizacin. Las diversas lesiones que producen convulsiones causan

produccin paroxstica de potenciales sinpticos, que lleva a las neuronas por encima de

su umbral y causan potenciales de accin repetidos por tanto se propaga la perforacin

electroqumica y se produce como resultado las convulsiones clnicas. Las convulsiones

se pueden originar por la privacin de sustrato (oxgeno y glucosa) por disfuncin sinptica

(hiponatremia y toxinas) o por lesiones enceflicas o tambin como una manifestacin de

epilepsia generalizada primaria, segn lo expuesto por Chang, Linda y otros (1995).

2- Al monitorizar la presin intracraneana, el enfermero(a) debe tener en cuenta la

hiptesis de Monro-Kellie, que sostiene que el espacio intracraneal incluye la sustancia

cerebral (80%), el lquido cefalorraqudeo LCR (10%) y la sangre (10%). En situaciones

fisiolgicas normales, la presin intracraneana se mantiene por debajo de una presin

media de 15mmHg.

La hiptesis de Monro-kellie propone que el incremento en alguno de los

componentes intracraneales debe ser compensado por el descenso de uno o ms del

resto de los componentes, para que el volumen total permanezca inalterado; esta

compensacin, aunque limitada, incluye el desplazamiento del LCR de la bveda craneal a

las cisternas lumbares, incrementando la absorcin del LCR que comprime el sistema

venoso de baja presin. Cuando estos mecanismos compensatorios no pueden retornar

rpidamente la PIC a la normalidad, se denomina hipertensin intracraneana y representa

una situacin potencialmente fatal.

3- Por otro lado, el flujo sanguneo cerebral (FSC) se corresponde con las

demandas metablicas del cerebro. Aunque el cerebro tan solo constituye el 2% del peso

corporal, requiere un 15% a 20% del gasto cardaco y el 15% de las demandas de oxgeno

del organismo. El cerebro normal tiene gran capacidad para mantener un FSC constante a

pesar de amplias variaciones en la presin arterial, un proceso conocido como

autorregulacin. Si existe autorregulacin, una presin arterial media (PAM) de 50 a

150mmHg no altera el flujo sanguneo cerebral. Fuera de estos lmites de autorregulacin,

el flujo sanguneo cerebral depende nicamente de la presin de perfusin cerebral (PPC).

 La medicin clnica del flujo sanguneo cerebral es compleja por ello se estima el

valor de la presin de perfusin cerebral como el gradiente de presin sangunea que

atraviesa el cerebro, y se calcula mediante la diferencia entre la Presin arterial media, de

entrada y la Presin intracraneana, que se opone a ella (PPC = PAM PIC). La presin de

perfusin cerebral en un adulto medio est, aproximadamente, entre 80 a 100mmHg, con

un rango que vara de 60 a 150mmHg. La presin de perfusin cerebral debe mantenerse

cerca de los 80mmHg para proporcionar un adecuado aporte sanguneo al cerebro, si esta

desciende por debajo de este nivel se produce isquemia, hipxia neuronal y muerte

celular.

De igual manera es importante dentro de la valoracin del sistema neurolgico al

paciente crtico, la identificacin de los resultados de los procedimientos tales como: 1-

radiografa de crneo y columna vertebral, 2- Tomografa axial computarizada (TAC), 3-

Resonancia magntica, y 4- Puncin lumbar.

1- La Radiografa de Crneo y de columna vertebral ayudan en la determinacin del

tamao y forma de los huesos craneales y espinales. Estos procedimientos son tiles para

identificar fracturas, alteraciones craneales y vertebrales, alteraciones vasculares y

cambios degenerativos presentes en las estructuras involucradas.

2- El objetivo de la tomografa axial computarizada es la obtencin rpida y la

visualizacin no invasiva de las estructuras. El TAC determina alteraciones estructurales

causadas por traumatismos craneales asociados a la prdida de conciencia, convulsiones,

hidrocefalia, sospecha de lesin acupante de espacio (LOE), hemorragia o lesiones

vasculares y edema.
 3- La resonancia magntica evala alteraciones estructurales y bioqumicas,

detecta tejidos necrticos o isqumicos y distingue cambios en la sustancia blanca, es til,

tambin para identificar una amplia variedad de alteraciones neurolgicas, incluyendo

edema, isquemia, tumores, infeccin, hemorragia y malformaciones vasculares, as como

trastornos congnitos y degenerativos.

4- La puncin lumbar tiene como objetivo obtener una muestra de lquido

cefalorraqudeo (LCR) o medir la presin de la misma, es til para el diagnstico de

hemorragia subaragnoidea, meningitis y esclerosis mltiple; la medicin de la presin de

LCR facilita la evaluacin de la hidrocefalia y de las lesiones ocupantes de espacio.

Valoracin del Sistema Respiratorio

El sistema respiratorio mantiene la homeostasis del dixido de carbono (CO 2) y el

oxgeno (02), ajustando la ventilacin de los alvolos pulmonares para mantener una

concentracin constante de dixido de carbono en la sangre arterial y tambin del

oxgeno. La respiracin se divide en los procesos que: 1- Producen ventilacin del alvolo;

2- Son responsables del transporte de oxgeno y dixido de carbono entre los alvolos y

las clulas de los tejidos; 3- Controlan y mantienen la circulacin de dixido de carbono

arterial y en menor grado la del oxgeno, segn lo afirma Beare, P. y J., Myers (1993).

El sistema respiratorio incluye la nariz, senos, boca, garganta, vas areas

traqueobronquiales, pulmones y caja torcica; sin embargo en la valoracin del paciente

crtico, segn Stacy, K. (1998), se toma en cuenta los siguientes aspectos de la

exploracin fsica: 1- La inspeccin se centra en tres objetivos: a)- Observacin de la

lengua y del rea sublingual; b)- Valoracin de la configuracin de la pared torcica, y c)-

Evaluacin del esfuerzo respiratorio.

a)- En la lengua y el rea sublingual se observar la presencia de coloracin azul,

gris o prpura oscura la cual indica cianosis central. b)- En la configuracin de la pared

torcica se valorar su tamao y forma, buscando en ellas desviaciones estructurales,

tales como pectus excavatum, pectus carinatum, trax en tonel y deformidades de la

columna vertebral. c)- En la evaluacin de esfuerzo respiratorio, la frecuencia, ritmo,

simetra y las caractersticas de los movimientos ventilatorios (aleteo nasal y tirajes).

2- La palpacin tendr tres objetivos: a)- Confirmacin de la posicin de la trquea;

b)- Valoracin del desplazamiento respiratorio, y c)- Evaluacin del frmito. Adems, en la

exploracin del trax se valorar la presencia de reas dolorosas, bultos y deformidades

seas. a)- Se confirmar la posicin de la trquea verificando si est en la lnea media. La

desviacin de la trquea hacia uno de los lados puede indicar neumotrax, fibrosis

pulmonar difusa, derrame pleural, atelectasias importantes (se desva hacia el mismo lado

de la atelectasia) y neumonas unilaterales (se desva hacia el lado opuesto).

b)- La valoracin del desplazamiento respiratorio incluye la medicin del grado y

simetra del movimiento respiratorio; la asimetra es un hallazgo anormal que puede ocurrir

en el neumotrax, la neumona u otras enfermedades que interfieren con la insuflacin

pulmonar. c)- La evaluacin del frmito de forma tctil sirve para identificar, describir y

localizar cualquier rea de frmito aumentado o disminuido; el frmito se encuentra

disminuido en le derrame pleural y enfisema, y est aumentado en la neumona, cncer y

fibrosis pulmonar.
 3- La percusin tendr dos objetivos: a)- La evaluacin de la estructura pulmonar, y

b)- La valoracin de la movilidad diafragmtica. La percusin es un mtodo til para

confirmar la sospecha de alguna alteracin, aunque no se practique frecuentemente. a)-

La evaluacin de la estructura pulmonar se realiza para apreciar la cantidad de aire,

lquidos o material slido presente; los tonos obtenidos son: resonancia, hiperresonancia,

timpnico, submatidez y mate (ver tabla 6). b)- La movilidad diafragmtica se valora

midiendo la diferencia en el nivel de diafragma durante la inspiracin y la espiracin.

4- La auscultacin tiene como objetivo la evaluacin de los ruidos respiratorios. Los

ruidos de la respiracin normal difieren segn su localizacin y se clasifican en cuatro

categoras: traqueal, bronquial, broncovesicular y vesicular (ver tabla 7). Los sonidos

respiratorios anormales se clasifican en tres: a)- Ausentes o disminuidos; b)- Bronquiales

desplazados; y c)- Adventicios. Un ruido respiratorio ausente o disminuido indica que el

flujo areo es mnimo o est ausente en una determinada parte. Los ruidos respiratorios

bronquiales desplazados son ruidos bronquiales normales ausentes en los campos

pulmonares perifricos en vez de en los bronquios principales, esta situacin suele indicar

lquido o exudado en los alvolos. Los ruidos respiratorios adventicios se describen como:

* Crepitantes; * Sibilantes; * Roncus; y * Roce pleural (ver tabla 8).

Junto con la exploracin fsica respiratoria del paciente crtico, segn Stacy, K.

(1998), se debe tomar en cuenta otros aspectos tales como: 1- La saturacin de oxgeno;

2- La va area artificial; 3- La ventilacin mecnica; y 4- La valoracin de las secreciones

pulmonares. Adems de las pruebas diagnsticas especiales como: a)- Gasometra; b)-

Radiografa de trax; y c)- Cultivo de las secreciones pulmonares.

1- La saturacin de oxgeno (SaO 2)es una medida de la cantidad de oxgeno unido

a la hemoglobina, comparado con la capacidad mxima de la hemoglobina para unirse al

oxgeno; se registra como un porcentaje, siendo normal un valor superior al 95% en aire

ambiente, la evaluacin adecuada del nivel de la saturacin de oxgeno (SaO 2) es vital.

Por ejemplo, una saturacin de oxgeno(SaO 2) del 97% significa que un 97% de la

hemoglobina disponible est unida al oxgeno, la palabra disponible es esencial para

evaluar el nivel de saturacin de oxgeno (SaO 2) porque el nivel de hemoglobina no

siempre est dentro de los lmites normales y el oxgeno puede unirse slo a la que est

disponible, un nivel de saturacin del 97% asociado a 10 gramos de hemoglobina no va ha

proporcionar tanto oxgeno a los tejidos como uno del 97% asociado a 15 gramos de

hemoglobina, por ello determinar slo el nivel de saturacin de oxgeno (SaO 2) no es

suficiente, sino se ha evaluado el nivel de hemoglobina para decidir el estado de

oxigenacin.

2- Las vas areas artificiales, segn Beare (1993), son dispositivos ideados para

mantener una comunicacin permeable entre el rbol traqueobronquial y el suministro de

aire del medio externo. Estas vas, pueden ser: orofarngeo (cnula de Mayo),

nasofarngeo, tubos endotraqueales y tubos de traqueotomas. Las vas areas

orofarngea y nasogarngea son dispositivos de goma o plstico y se utilizan para

mantener la va area superior permeable evitando que la lengua obstruya, se utiliza slo

en pacientes inconcientes que tienen el reflejo nauseoso disminuido o abolido, estas vas

son transitorias.

El tubo endotraqueal es las vas artificial ms utilizada para manejar la va area a

corto plazo (menor a veinte das). Sus indicaciones son el mantenimiento de la va area,

el control de las secreciones, la oxigenacin y la ventilacin. El tubo de traqueostoma es

el mtodo adecuado para mantener la va area de los pacientes que necesitan intubacin

ms de veintin das y otras situaciones clnicas (obstruccin o malformacin de las vas

areas superiores, intubaciones endotraqueales repetidas, la incompetencia gltica y la

incapacidad crnica para eliminar secreciones.

Un tubo de traqueotoma es la mejor manera de mantener la va area a largo plazo

y evita las complicaciones nasales, bucales, farngeas y larngeas de la intubacin

endotraqueal; este tubo es ms corto, de dimetro mayor y menos curvo que el

endotraqueal, por lo tanto la resistencia al flujo areo es menor y es ms fcil de respirar,

tiene mayor aceptacin por parte del paciente, existe la posibilidad de comer y hablar y

facilita la descontinuacin de la ventilacin.

3- La ventilacin mecnica. Para Beare, P. y Myres, J. (1993), requiere el manejo de

un ventilador mecnico, siendo este un aparato que sumistra al paciente, de forma cclica,

un volumen de gas a presin positiva, y que se clasifica segn su mecanismo de ciclado

en:

a)- Ciclados por presin: Los ventiladores ciclados por presin impulsan el aire

hacia los pulmones cuando se alcanza una presin preestablecida. Cuando se llega a esa

presin, el ventilador finaliza la fase inspiratoria independientemente de la cantidad de aire

que haya recibido el paciente. Cualquier aumento en la resistencia de la va area o

disminucin en la distensibilidad torcica disminuir el volumen corriente suministrado por

un ventilador ciclado por presin. Los cambios en la resistencia de la va area pueden ser

causado por el broncoespasmo por la acumulacin de secreciones. La disminucin de la

distensibilidad puede ser ocasionada por edema intersticial, atelectasia o neumotrax.

b)- Ciclados por volumen: Fuerza en el aire hacia los pulmones hasta alcanzar un

volumen preestablecido. El volumen corriente preestablecido ser suministrado a pesar de

los cambios que se produzcan en la resistencia de la va area o en la distensibilidad. Sin

embargo el aumento en la resistencia de la va area o la disminucin de la distensibilidad

aumentar la presin requerida para suministrar el volumen corriente.

Para evitar la administracin de presiones extremas a los pulmones se establece un

lmite mximo de 10 a 15cm de agua por encima de la presin inspiratoria mxima del

paciente. El ventilador finalizar la fase inspiratoria y activar la alarma de alta presin si

se alcanza el lmite de presin antes de completar el suministro del volumen corriente.

Estos ventiladores se prefieren para ventilacin mecnica continua porque controlan el

volumen corriente con mayor precisin.

c)- Ciclados por tiempo: Mediante este sistema se mantiene el tiempo inspiratorio y

variar, por tanto, el volumen que se entrega y la presin que genera, segn lo sostiene

Vadillo y otros(1996).

d)- Ciclados por flujo: Igualmente Vadillo y otros (1996), sostiene que con esta

forma se realiza el paso a la fase espiratoria en el momento que el flujo cae por debajo de

un valor determinado. Los inconvenientes de este sistema son que no se pueden entregar

volmenes suficientes y no se alcanzan frecuencias respiratorias adecuadas.

El manejo exitoso del paciente con ventilacin mecnica, segn Beare, P. y Myres,

J. (1993), requiere una evaluacin cuidadosa y continua de su estado y dentro de la cual

Vadillo, P. Y otros (1996), resaltan la importancia de evaluar los componentes primarios y

secundarios, constituyentes de la ventilacin mecnica. Componentes Primarios estn

comprendidos por: a)- Modo de ventilacin, b)- Volumen de ventilacin, c)- Frecuencia

respiratoria, d)- Fraccin inspirada de oxgeno (FIO2), e)- Tiempo inspiratorio, f)-

Presin Positiva al final de la inspiracin (PEEP), g)- Tasa de flujo, h)- Patrn de flujo, e

i)- Sensibilidad.
 a)- Modo de ventilacin, se entiende como la relacin entre los diversos tipos de

respiracin y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiracin. Estas

variables son tres: * Variable Sensibilidad o Trigger, es la que inicia la respiracin. *

Variable Lmite, es la presin, volumen o flujo que, tras ser seleccionado, no puede ser

excedido en cada inspiracin. * Variable ciclo, que finaliza la inspiracin.

Dependiendo de la distribucin de la carga de trabajo entre el ventilador y el

paciente existe cuatro tipos de respiracin: .-Mandatoria; .- Asistida; .- Soporte y -

Espontnea. Si la clasificacin se realiza con relacin a la forma en que se aporta el gas al

paciente, tenemos la ventilacin controlada por volumen y la controlada por presin. De

estas formas de ventilacin encontramos:

* Modo de ventilacin controlada (CMV), en este modo el ventilador suministra slo

el nmero de respiraciones por minuto y el volumen corriente establecidos. El ventilador

no responde a cualquier intento de respiracin espontnea. El paciente no puede respirar

con una frecuencia superior ni inferior a la establecida. El ventilador controla las

respiraciones, ofreciendo el volumen corriente preestablecido, al paciente en forma total.

Si el paciente presenta esfuerzo inspiratorio se ha de relajar y sedar.

* Modo de ventilacin asistida (AMV), en este modo el ventilador responde a los

intentos de ventilacin espontnea. Aunque el paciente no puede respirar con una

frecuencia menor que la prefijada por el ventilador, este captar el esfuerzo respiratorio del

paciente si intenta respirar ms rpido y suministrar el volumen corriente preestablecido.

El paciente puede aumentar el nmero de respiraciones por minuto, por encima de la

frecuencia preestablecida. Sin embargo, cada respiracin suministrar el volumen

corriente prefijado, aunque el paciente pueda asumir cierto control sobre la frecuencia

respiratoria, el ventilador mantiene el control sobre el volumen corriente.

Modo de ventilacin mandatoria intermitente (IMV), este modo

tambin responde a los intentos de respiracin espontnea a los intentos de respiracin

espontnea, al igual que mantiene la frecuencia preestablecida. El paciente puede

aumentar su frecuencia respiratoria por encima de la frecuencia prefijada y puede

controlar el volumen corriente de las respiraciones por encima del nmero preestablecido.

Este modo presenta dos ventajas importantes: a)- Permite al paciente mayor

libertad para ajustar su ventilacin minuto (Frecuencia respiratoria, multiplicado por el

volumen corriente [F.resp X Vol.Corr] ). b)- Cualquier respiracin que el paciente agregue

al nmero preestablecido es espontneo o con presin negativa. Estas respiraciones

preservan el efecto de fuelle, aumentando el volumen cardiaco. La capacidad de respirar

en forma espontnea tambin puede preservar la fuerza de los msculos respiratorios.

* Modo de ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV), este modo es

un refinamiento adicional del modo IMV; mantiene todas las caractersticas del modo antes

mencionado. Sin embargo, en este, el ventilador intentar captar los esfuerzos

respiratorios del paciente y sincronizar el suministro de las respiraciones preestablecidas

con estos esfuerzos. La sincronizacin de las respiraciones del ventilador con los

esfuerzos respiratorios del paciente evita que el ventilador intente suministrar una

respiracin mientras el paciente est intentando espirar.

* Modo de presin positiva continua en las vas areas (CPAP), este tipo de

ventilacin se utiliza en pacientes con respiracin espontnea. Es una forma de elevar la

presin al final de la espiracin por encima de la atmosfrica con el fin de incrementar el

volumen pulmonar y la oxigenacin. Siempre se aplica en respiracin espontnea y en

esta situacin el aire entra en los pulmones de forma natural por accin de los msculos

respiratorios, y gracias a una vlvula en la rama espiratoria se impedir que el pulmn se

vace del todo al final de la espiracin.

Los beneficios de la aplicacin de la presin positiva se deben a su potencial

capacidad para abrir y mantener abiertas las unidades alveolares cerradas. Con ello se

conseguir una distribucin ms homognea del gas y una mejor compliance pulmonar.

En aquellas situaciones en las que el reclutamiento alveolar no ocurra, su uso puede

producir efectos adversos por generacin de aumento de presin en la va area

provocando con ello alteraciones hemodinmicas como la disminucin del retorno venoso

o barotrauma.

b)- Volumen de ventilacin, en el modo de ventilacin mecnica controlada por

volumen, se programa un volumen determinado, denominados como volumen circundante

o corriente, para obtener un adecuado intercambio gaseoso. El volumen circundante que

habitualmente se selecciona en los adultos es de 5 a 10cc por kilogramo de peso. En esta

seleccin influye diversos factores como la distensibilidad o compliance toraco-abdominal,

el riesgo de barotrauma (Presin alveolar mayor de 35cm de agua), la resistencia del

sistema respiratorio, el volumen comprensible, la oxigenacin y la ventilacin. El volumen

minuto es la cantidad de aire que se respira en un minuto (VM = VC X F.resp). Refleja la

cantidad de ventilacin que se requiere para mantener la presin arterial de dixido de

carbono (PaCO2) en nivel ptimo.

c)- La frecuencia respiratoria, que se debe programar en el ventilador va a

depender de: modo de ventilacin que se elija, del volumen corriente seleccionado, del

espacio muerto fisiolgico que tenga el paciente, de las necesidades metablicas, del nivel
de la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2) con el que deseamos mantener al

paciente y el grado de respiracin espontnea. En los adultos, habitualmente, se requiere

una frecuencia de 8 a 12 respiraciones por minuto.

d)- Fraccin inspirada de oxgeno (FIO2). La fraccin inspirada de oxgeno

ambiental es del 0,21 21% en porcentaje. La seleccin de la Fraccin inspirada de

oxgeno (FIO2) que se debe aportar al paciente depende de: la presin arterial de dixido

de carbono (PaCO2) que se quiera obtener, del nivel de la presin Positiva al final de la

inspiracin (PEEP) seleccionado y de la situacin hemodinmica.

Como regla general se selecciona la menor fraccin inspirada de oxgeno (FIO2)

posible para conseguir una saturacin arterial de oxgeno mayor del 90%, ya que hay que

tomar en cuenta que el oxgeno a altas concentraciones, generalmente, fraccin inspirada

de oxgeno (FIO2) mayor de 0,50 es txica y puede producir dao alveolar difuso.

e)- Tiempo inspiratorio. Es el periodo que tiene el ventilador para

aportar al paciente el volumen corriente seleccionado. Este tiempo se evidencia en la

relacin inspiracin - espiracin (I:E). En condiciones normales el tiempo inspiratorio es

un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes comprenden la

espiracin ( Relacin I:E es 1:2). Las modificaciones del tiempo y esta relacin se hacen

para aumentar la presin media de las vas areas y mejorar la oxigenacin.

Cuando se establecen cambios hay que monitorizar cuidadosamente a los

pacientes por el impacto hemodinmico que tienen. Los factores que limitan el incremento

de estas variables son: el disconfort del paciente, la necesidad de sedacin y relajacin

continua, el desarrollo del auto-PEEP y el compromiso hemodinmico.

 f)- Presin Positiva al final de la inspiracin (PEEP). La presin Positiva al final de

la inspiracin se utiliza: para reclutar o abrir alvolos que de otra manera permaneceran

cerrados, para aumentar la presin media en las vas areas y con todo ello, mejorar la

oxigenacin. El nivel ptimo de la PEEP depende de la respuesta fisiolgica del paciente

en cuanto a oxigenacin y transporte de oxgeno. Habitualmente este nivel se sita entre 8

a 12 cm de agua.

g)- Tasa de flujo. El flujo inspiratorio es el volumen de gas que el ventilador es

capaz de aportar al paciente en la unidad de tiempo, el flujo ideal es aquel que cubre la

demanda del paciente y se sita entre 40 a 100 litros por minuto.

h)- Patrn de flujo. Los ventiladores ofrecen la posibilidad de seleccin entre cuatro

tipos de patrn de flujo: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal (ver figura 1) La

eleccin de uno u otro viene determinado por el que ofrezca una tasa de flujo ms

adecuada.

i)- Sensibilidad. La relacin entre el paciente y el ventilador puede ser de dos

maneras: 1- El ventilador manda una respiracin controlada, independiente del deseo del

paciente o 2- El funcionamiento del ventilador puede estar coordinado con el esfuerzo del

paciente. Para que esto ltimo sea posible debe existir algn mecanismo en el ventilador

que sea capaz de detectar este esfuerzo, este sistema es el trigger o sensibilidad.

El nivel de sensibilidad ha establecer debe ser el mnimo necesario para evitar el

autociclaje del ventilador y que no suponga, para el paciente, un trabajo respiratorio

aadido, normalmente se coloca entre 0,5 y 1,5 cm de agua, en el ventilador controlado

por presin y en el controlado por flujo es de 1 a 3 litros por minuto como mximo.
 2- Componentes secundarios: Ellos son: a)- Pausa inspiratoria, y

b)- Suspiros. a)- Pausa inspiratoria: Con el fin de mejorar la distribucin del flujo

inspiratorio se puede hacer una pausa al final de la inspiracin. Esta tcnica consiste en

mantener la vlvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado.

Este tiempo se expresa en porcentaje del tiempo que dura el ciclo respiratorio.

Durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo lo cual permite una distribucin ms

homognea. Esta maniobra puede mejorar la oxigenacin al igual puede causar efectos

indeseables producto del aumento de la presin intratorcica.

b)- Suspiros. El suspiro es un incremento deliberado del volumen corriente en uno o

ms respiraciones a intervalos regulares. Este componente, en los actuales, no se utiliza

con regularidad ya que su efecto teraputico positivo es casi nulo.

Para completar la valoracin respiratoria del paciente crtico es importante la

identificacin de los resultados de las pruebas de laboratorio y de los procedimientos

diagnsticos, tales como: 1- Gasometria arterial, 2- Examen de esputo, 3-

Radiografa de trax, 4- Fibrobroncoscopia, y 5- Toracocentesis.

1- Gasometria arterial, es el mtodo ms utilizado para evaluar la situacin

respiratoria del paciente crtico. El pH, la presin arterial de oxgeno (PO2 ) y la presin

arterial de dixido de carbono (PaCO2 ) de la sangre arterial son medidos con exactitud

por analizadores automticos.

2- Examen de esputo, el anlisis exhaustivo de las muestras de esputo es crucial

para la rpida identificacin y tratamiento de las infecciones pulmonares. Esta muestra se

obtiene para cultivo, sensibilidad y para el examen citolgico.

 3- Radiografas de Trax: es un procedimiento diagnstico importante en los

pacientes crticos. Los exmenes pulmonares con rayos X ayudan al diagnstico de

diferentes enfermedades y sus complicaciones, incluso para evaluar el tratamiento

proporcionado. Las reas de la placa de radiografa que deben valorarse incluyen: huesos,

mediastino, diafragma, espacio intrapleural y tejido pulmonar.

4- Fibrobroncoscopia, es la visualizacin directa de las vas areas a travs del uso

de un broncoscopio fobroptico flexible. Este se introduce a travs de la nariz, de la boca o

de un tubo endotraqueal o de traqueotoma. Las indicaciones diagnsticas son: a)- La

inspeccin de las vas areas inferiores, b)- Para detectar secreciones, quemaduras,

abscesos, lesiones o hemorragias, y c)- La inspeccin de las vas areas superiores para

observar edema larngeo o quemaduras. Las indicaciones teraputicas son: a)- La

extirpacin de cuerpos extraos, b)- La extraccin de secreciones excesivas, c)- En

atelectasias, d)- En hemoptisis, e)- En intubaciones difciles y f)- La reseccin de

tumoraciones pequeas y benignas de la va area.

5- Toracocentesis, es un procedimiento utilizado para la extraccin de lquido o

airea del espacio pleural; es un procedimiento diagnstico y teraputico. Los parmetros

examinados en las muestras lquidas extradas son: apariencia general, consistencia,

glucosa, proteinograma, composicin celular y amilasa.

Valoracin del Sistema Cardiovascular

Segn Lough, Love y Bloomquist (1998), la valoracin cardiovascular del paciente

crtico debe incluir: 1- La exploracin fsica, 2- La monitorizacin de los parmetros

hemodinmicos, 3- La monitorizacin cardaca continua y 4- La identificacin de los

resultados de las pruebas de laboratorio.

 Dentro de la exploracin fsica, la inspeccin debe priorizar los siguientes aspectos:

a)- Observar la piel y los lechos ungueales, b)- Examinar las extremidades, c)- Estimar la

distensin venosa yugular (DVY), y d)- Observar el pulso apical.

a)- La observacin de la piel y los lechos ungueales, detecta la presencia o no de

cianosis; la cianosis puede ser central o perifrica, la central provoca la coloracin azulada

de los labios, del rea prebucal, las membranas mucosas y los lechos ungueales, lo cual

indica reduccin de la saturacin de oxgeno de cada molcula de hemoglobina

circundante y puede producirse a consecuencia de la comunicacin intracardaca de

derecha a izquierda, del deterioro de la funcin pulmonar o de la hipoxia.

La cianosis perifrica indica que hay una reduccin del flujo sanguneo perifrico a

consecuencia de una enfermedad vascular, disminucin del gasto cardaco o el fro. Se

deben examinar los lechos ungueales para hallar signos de dedos hipocrticos los cuales

indican la deficiencia crnica de oxgeno.

b)- Examen de las extremidades. Las extremidades se examinan para detectar

signos de distensin vascular. Si existe una enfermedad arterial perifrica, el vello de la

pierna es escaso o est ausente; la piel se halla seca, escamosa, agrietada o brillante; la

extremidad est fra y presenta un color plido o grisceo. Si existe una insuficiencia

arterial, cuando las piernas se elevan aparece palidez que se convierte en rubor al bajarlas

y dejarlas colgando.

Si en las extremidades existe trombosis venosa, el color de la extremidad puede ser

grisceo y la circunferencia de la pantorrilla o el muslo afectado ligeramente superior en

comparacin con la otra extremidad. Las extremidades inferiores se inspeccionan para

detectar vrices que pueden predisponer a los pacientes a sufrir tromboflebitis.

c)- Estimacin de la distensin venosa yugular. La distensin venosa yugular

aparece cuando hay una elevacin de la presin venosa central, como ocurre en la

insuficiencia cardiaca derecha. Hay distensin venosa yugular si es superior a 3cm por

encima del ngulo esternal.

d)- Medicin de la presin venosa central (PVC). La PVC refleja el equilibrio entre el

retorno y el gasto cardiaco derecho, segn Bongard, F. y Sue, D. (1995). Los lmites

normales de la presin venosa central se encuentran entre 4 y +15 milmetros de

mercurio (mmHg).

e)- Observacin del pulso apical. La parte anterior del trax se debe inspeccionar

para verificar la presencia del pulso apical, que aveces se denomina punto de mximo

impulso. El pulso apical se detecta cuando se contrae el ventrculo izquierdo durante la

sstole, haciendo que la punta ventricular izquierda golpee la pared del trax.

Este impulso est localizado justo en el lado izquierdo de la lnea media clavicular

en el quinto espacio intercostal. El pulso apical es la nica pulsacin normal visible de la

pared torcica y su localizacin, tamao y caractersticas deben anotarse si se perciben.

Para Lough, Love y Bloomquist (1998), otro mtodo de la exploracin

fsica es la palpacin, que en el paciente crtico se debe incluir la palpacin de los

siguientes aspectos: 1- Evaluacin de los pulsos arteriales,

2- realizacin de la prueba de Allen, 3- Confirmacin de la replecin capilar, 4-

Cuantificacin de la replecin capilar, 5- Cuantificacin del edema y 6- Valoracin de

los signos de tromboflebitis.

1- Evaluacin de los pulsos arteriales. Para la palpacin del pulso se valoran ocho

(8) reas arteriales principales. La exploracin debe incluir la valoracin bilateral de los

pulsos arteriales carotdeos, braquiales, radiales, cubitales, femorales, poplteos, dorsales

del pie y tbiales posteriores. El volumen del pulso se grada en una escala de cero a tres

(ver tabla 9). Los pulsos perifricos se deben valorar mediante ultrasonido Doppler sino

puede palparse.

2- Realizacin de la prueba de Allen. Antes de cateterizar o tomar una muestra de

sangre de la arteria radial (de primera eleccin), se debe realizar esta prueba para valorar

la adecuacin del flujo de sangre a la mano a travs de la arteria cubital (arteria contraria).

3- confirmacin de la replecin capilar. La valoracin de la replecin capilar se lleva

a cabo sobre los lechos ungueales para evaluar la circulacin arterial de la extremidad.

4- Cuantificacin del edema. El edema es la acumulacin de lquido en los espacios

extravasculares del cuerpo, como el abdomen y los tejidos en declive de las piernas y el

sacro. Se cuantifica el edema de las extremidades mediante la localizacin y aplicando

presin con el pulgar sobre la piel de los tobillos contra el hueso subyacente. Si el pulgar

deja una impresin en el tejido, los pacientes tienen un trastorno conocido como edema

con fvea (ver tabla 10).

 5- valoracin de los signos de tromboflebitis. La palpacin se usa para la valorar las

venas de las extremidades inferiores en un intento por detectar inflamacin de las venas

con formacin de trombos lo que dificulta el riego sanguneo adecuado.

En la actualidad, rara vez se utiliza la percusin para la exploracin fsica

relacionada con el corazn. Referente a la auscultacin del paciente crtico se incluyen los

siguientes aspectos: 1- Medicin de la presin arterial sangunea, 2- Deteccin de soplos,

3- Valoracin de los ruidos cardiacos normales, y 4- Valoracin de los ruidos cardiacos

anormales.

1- Medicin de la presin sangunea, esta valoracin se realiza para detectar

estenosis artica o subclavia.

2- Deteccin de soplos cardiacos. Las arterias cartida y femoral se auscultan para

detectar soplos. Un soplo es un sonido SH-SH de alta

tonalidad. Es un ruido vascular extracardaco que vara de volumen con la distole y est

provocado por un flujo de sangre normal que discurre por un vaso tortuoso o parcialmente

ocluido, o cuando hay un aumento del flujo turbulento de sangre a travs de un vaso

normal.

3- Valoracin de los ruidos cardiacos normales (S1 y S2). El ruido o sonido uno (S1)

est producido por la rpida desaceleracin del flujo de sangre cuando las vlvulas

auriculo-ventriculares (mitral y tricspide) se cierran al comienzo de la sstole. El ruido dos

(S2) se percibe al final de la sstole cuando las vlvulas semilunares (artica y pulmonar)

se cierran. Ambos ruidos tienen una tonalidad alta y se auscultan mejor con el diafragma

del estetoscopio. El ruido dos S2 puede auscultarse mejor en la base del corazn, sobre el

segundo espacio intercostal a la derecha y a la izquierda del esternn, en las llamadas

reas artica y pulmonar; el ruido uno se ausculta mejor en las reas mitral y tricuspde

(ver figura 2).

4- Valoracin de los ruidos cardiacos anormales (S3 y S4). Son de baja tonalidad,

tienen lugar durante la distole y se escuchan mejor con la campana del estetoscopio,

situada ligeramente sobre el extremo apical cuando los pacientes estn en decbito lateral

izquierdo. Estos ruidos cardiacos se denominan galopes cuando se auscultan durante la

taquicardia.

El ruido tres(S3) se denomina galope ventricular y clnicamente se evidencia

cuando hay insuficiencia cardaca; aparece cuando las vlvulas mitral y tricspide se

abren y la sangre procedente de la aurcula fluye hacia un ventrculo que tiene un volumen

de sangre superior al normal, que queda all despus de la sstole. El ruido se produce

despus del ruido dos y se parece a un golpe sordo. El ruido tres se considera normal en

las personas jvenes (nios hasta 18 aos) debido al rpido llenado del ventrculo sano. El

ruido cuatro (S4) se describe en ocasiones como un galope auricular y est producido por

la contraccin auricular justo antes del ruido uno.

La monitorizacin hemodinmica, segunda parte de la valoracin cardiovascular del

paciente crtico, se utiliza para una amplia variedad de diagnsticos mdicos y estn

unidos a tres diagnsticos de Enfermera:

1- Alteraciones del gasto cardiaco; 2- Alteracin del volumen de lquidos; y 3- Alteracin

de la perfusin tisular. Estos diagnsticos de Enfermera se basan en procesos

fisiopatolgicos que alteran uno de los cuatro mecanismos hemodinmicos que sustentan

la funcin cardiovascular normal: la precarga, la postcarga, la frecuencia cardiaca y la

contractilidad.
 La monitorizacin hemodinmica, segn Lough y otros (1998), incluye la

monitorizacin de: a)- La presin intrarterial, b)- La presin venosa central, c)- Presin

arterial pulmonar, y d)- Medicin del gasto cardaco.

a)- Monitorizacin de la presin intraarterial, est indicada ante cualquier alteracin

clnica o quirrgica que comprometa el gasto cardaco, la perfusin tisular y el estado del

volumen de lquidos. El sistema est diseado para la medicin continua de los tres

parmetros de la presin arterial sangunea: sistlica, diastlica y media. Adems, el

acceso arterial directo es til para el control de los pacientes con insuficiencia respiratoria

aguda que requiere frecuentes determinaciones de la gasometra arterial.

b)- Monitorizacin de la presin venosa central (PVC), est indicada siempre que

los pacientes presenten una alteracin significativa del volumen de lquidos. En los

pacientes hipovolmicos, la presin venosa central se emplea como gua para la

restitucin del volumen de lquidos. En los pacientes hipervolmicos, la presin venosa

central se utiliza para valorar el impacto de la diuresis y el estado posterior a la

administracin de diurticos. Adems, cuando se precisa una va intravenosa importante

para la restitucin del volumen, la va venosa central es una buena eleccin para

administrar grandes volmenes de lquidos con facilidad.

c)- Monitorizacin de la presin arterial pulmonar. Cuando se requieren datos

intracardiacos y hemodinmicos especficos con finalidad de tratamiento y diagnstico, se

inserta un catter arterial pulmonar de termodilucin (c.a.p: Swan-Ganz). Este catter se

emplea para el diagnstico y tratamiento de las cardiopatas, los estados de shock y las

alteraciones clnicas que comprometen el gasto cardiaco o el volumen de lquidos. Una

ventaja significativa del catter arterial pulmonar sobre otros mtodos para la

monitorizacin es la valoracin simultnea de varios parmetros hemodinmicos,

incluyendo las presiones sistlica, diastlica, y la presin media pulmonar y la presin de

enclavamiento; y que es capaz de medir el gasto cardiaco y calcular los parmetros

adicionales.

d)- Medicin del gasto cardiaco. El catter arterial pulmonar mide el gasto cardiaco

mediante el mtodo del bolo de termodilucin. Esta tcnica se puede llevar a cabo junto a

la cabecera de la cama del paciente y da como resultado un clculo del gasto cardaco en

litros por minuto. Este sistema est representado mediante un diagrama en el que la

temperatura se calibra en relacin con el tiempo.

Durante la monitorizacin cardiaca continua, tercera parte de la valoracin cardaca,

se utilizan electrodos adhesivos previamente gelificados para obtener un trazado de

electrocardiograma similar a uno de 12 derivaciones. Se utiliza un sistema de cinco o tres

electrodos ya sea para monitorizados derivaciones simultneamente o para permitir la

seleccin de varias derivaciones.

La posibilidad de eleccin de las derivaciones de monitorizacin permite al personal

de la Unidad de cuidados intensivos seleccionar la ms apropiada para vigilar las

disrritmias asociadas con un trastorno clnico especfico. Generalmente se registra un

electrocardiograma de 12 derivaciones diario a cada paciente.

Segn Lough, y otros (1998), existen numerosos estudios sanguneos que aportan

informacin en cuanto al estado del sistema cardiovascular, entre ellos se encuentran: 1-

electrolitos (K+, Ca++, Mg++); 2- Enzimas cardiacas (CPK y LDH); 3- Estudios

hematolgicos; 4- Estudios de coagulacin (PT y PTT); 5- Estudios de lpidos (colesterol y

triglicridos) y 6- Medicin de los niveles de frmacos cardiacos.

 1- Electrolitos. Potasio (K+); durante la despolarizacin y repolarizacin de los

nervios y las fibras musculares tienen lugar los intercambios de potasio y sodio intracelular

y extracelularmente. As pues, tanto el exceso como la deficiencia de potasio pueden

alterar la funcin muscular cardiaca. Los valores sricos son: 3,5 a 5,5 miliequivalentes

sobre litro (mEq/l). En la hiperpotasemia se reduce la frecuencia de la despolarizacin

ventricular, acorta la repolarizacin y deprime la conduccin auriculoventricular (AV). En la

hipopotasemia, la conduccin miocardica queda deteriorada y la repolarizacin del

ventrculo se prolonga, tal como queda demostrado por una onda U prominente.

Calcio (Ca++); El mantenimiento de los valores de calcio srico normal es importante

debido a sus efectos sobre la contractilidad miocardica y la excitabilidad cardiaca. El valor

srico normal oscila entre 9 a 11 mg/dl. La hipercalemia refuerza la contractilidad y acorta

la repolarizacin ventricular. La hipocalemia tiene efecto contrario sobre el miocardio.

Magnesio (Mg++); Es esencial para muchas funciones enzimticas, proteicas,

lipdicas y relativas a los hidratos de carbono. En el torrente circulatorio se encuentra

predominantemente dentro de las clulas, aunque un adecuado valor srico (extracelular)

es esencial para el funcionamiento normal de la musculatura cardiaca y esqueltica.

El valor srico normal oscila entre 1,5 a 2,5mEq/l. La hipomagnesemia, es ms

comn que el ndice elevado, puede estar causada por un insuficiente aporte en la dieta o

en la nutricin parenteral, por el abuso crnico de alcohol o por la diuresis. Las

consecuencias cardiacas se demuestran en el electrocardiograma mediante ondas T

altas, ondas T invertidas y depresin del segmento ST.

2- Enzimas cardiacas. Son protenas liberadas por las clulas del tejido miocardico

cuando estn irreversiblemente daadas. Las enzimas liberadas por el miocardio daado
incluyen la creatincinasa (CK) y la deshidrogenasa lctica (LDH). Cada enzima puede

fragmentarse en componentes llamados isoenzimas, cuyos valores sricos proporcionan

informacin de valor diagnstico para la enfermedad cardiaca.

Se han identificado tres isoenzimas de la creatincinasa: la CK-BB se halla en el

cerebro y el tejido nervioso; la CK-MM se halla en el msculo cardaco y esqueltico; y la

CK-MB, que se halla sobre todo en el msculo cardiaco. Se han identificado cinco

isoenzimas de la deshidrogenasa lctica (LDH) donde: la LDH 1 y la LDH2 aumentan en

caso de infarto de miocardio y anemia hemoltica. Las muestras sricas deben ser

evaluadas la secuencia de aparicin de cada una de las enzimas e isoenzimas tal como lo

muestra la tabla 11.

3- Estudios hematolgicos, estos estudios de laboratorio que se solicitan

rutinariamente para el control de los pacientes, con un estado cardiovascular alterado,

son: concentracin de hemates (GR), hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), velocidad de

sedimentacin globular (VSG), y recuento de leucocitos (GB).

4- Estudios de coagulacin, estos estudios registran la duracin del tiempo en

segundos que se requieren para que la sangre forme un coagulo en un tubo de ensayo del

laboratorio. Estos registros vienen dados por el tiempo de protombina (PT) y en tiempo de

tromboplastina (PTT). El tiempo de protombina se emplea para determinar la dosis

teraputica de Wafarina sdica (Cumadin), necesaria para conseguir la anticoagulacin, el

Pt puede contabilizarse en segundos, porcentajes o como un ndice. El tiempo de

tromboplastina se utiliza para medir la eficacia de administracin de heparina intravenosa

o subcutnea.
 5- Estudios de lpidos, las elevaciones de la concentracin de lipoproteinas

plasmticas estn asociados con la aparicin de arteriopata coronaria (AC). El trmino de

lipoproteina se refiere a los lpidos, fosfolpidos, colesterol y triglicridos que van unidos a

las protenas que los transportan. Es importante medir cinco niveles de lipoprotenas

sricas, cuando se evalan los riesgos que corren los pacientes de desarrollo o

empeoramiento de la arteriopata coronaria, estos niveles son: a)- Colesterol total, el

colesterol superior a 200mg/dl en suero provoca la progresin de la aterosclerosis, que es

una precursora de la arteriopata coronaria.

b)- Colesterol - lipoprotena de alta densidad (HDL-C), aproximadamente entre el

20% al 25% del colesterol srico se transporta en forma de HDL-C. Los valores normales

de estos lpidos protegen contra la arteriopata coronaria, en contraste los valores menos

de 35mg/dl estn asociados con una incidencia superior de arteriopatia coronaria.

c)- Colesterol lipoprotena de baja densidad (LDL-C), este lpido representa el

70% del colesterol total, los valores elevados del mismo causan el depsito del colesterol

en las paredes arteriales (aterosclerosis) y el desarrollo de la arteriopata coronaria.

d)- Lipoprotena de muy baja densidad (VLDL-C), los valores elevados de esta

lipoprotena tambin contribuyen a la arteriopata coronaria.

e)- Triglicridos: son transportados por el torrente sanguneo por las lipoprotenas

de muy baja densidad (VLDL-C).

Valoracin del Sistema Renal

 Los riones realizan dos importantes funciones: la excrecin de productos finales

del metabolismo y la regulacin del volumen y composicin de los lquidos corporales.

Para ello estn altamente vascularizados y reciben un 20% del volumen minuto cardiaco.

Los riones se dividen en unidades funcionales denominadas nefronas. La nefrona est

compuesta por el glomrulo, donde se produce la ultrafiltracin de la sangre, y un tbulo

largo, donde el fluido filtrado es convertido en orina tras complejos procesos de

reabsorcin y secrecin tubular. Por ltimo, se produce la excrecin de la orina a travs de

la va urinaria.

Cualquier alteracin en alguno de estos pasos puede producir de forma secundaria

una insuficiencia renal aguda. Por tanto, se denomina insuficiencia renal aguda o fracaso

renal agudo al sndrome caracterizado por una disminucin brusca de la funcin renal que

lleva consigo un acumulo de agua, la retencin de productos nitrogenados (urea y

creatinina), alteraciones en el equilibrio electroltico y en el metabolismo cido base,

segn lo expuesto por Ala, Inmaculada (1996).

Es por ello que en la valoracin renal del paciente crtico, segn Catts, Lois (1998),

se debe incluir: 1- Exploracin fsica; 2- Valoracin del equilibrio hidroelectroltico; 3-

Exmenes de laboratorio y 4- Procedimientos diagnsticos. Dentro de la exploracin fsica

se encuentra la inspeccin. La inspeccin se centra en cinco aspectos: a)- Observacin

de las venas del cuello, b)- Evaluacin de las venas de las manos, c)- Valoracin de la

turgencia de la piel, d)- Identificacin de los cambios cutneos producidos por la

insuficiencia renal, y e)- Valoracin del edema perifrico.

a)- Observacin de las venas del cuello. La presencia o ausencia de distensin de

las venas del cuello pueden indicar hipervolemia o hipovolemia respectivamente. b)-
Evaluacin de las venas de las manos. Si el llenado venoso en posicin relajada es mayor

de cinco segundos pueden sugerir hipovolemia y por el contrario con las manos elevadas

tarda ms de cinco segundos en desaparecer el llenado, puede sugerir hipervolemia.

c)- Valoracin de la turgencia de la piel. Esta valoracin proporciona datos

adicionales para identificar trastornos hdricos, evidenciadose el estado de elasticidad e

hidratacin de la piel. d)- Identificacin de los cambios cutneos producidos por la

insuficiencia renal. Los cambios en la textura de la piel y su apariencia general indican

mucho sobre el estado hdrico, generalmente se encuentra la piel rugosa y seca, cubierta

con depsitos y cristales de urato (escarcha urmica) y se pueden evidenciar laceraciones

por escozor.

e)- Valoracin del edema perifrico. Debido a que pueden originarse una retencin

de lquidos es importante valorar la existencia del edema, clasificndolo segn la tabla 10.

Igualmente en la auscultacin del paciente crtico con alteracin renal se debe

evidenciar: a)- Auscultacin cardiaca, b)- Auscultacin pulmonar, y c)- Medicin de la

presin sangunea. a)- En la auscultacin cardiaca se ha de evidenciar la presencia de

sonidos especficos de una sobrecarga hdrica, como lo son el tercer y cuarto ruido del

corazn.

b)- La auscultacin pulmonar es extremadamente importante ya que se ha de

evidenciar ruidos agregados y otros signos indicadores de sobrecarga hdrica. Los

crepitantes, la disnea a medianos esfuerzos, la disnea nocturna, la respiracin superficial,

con jadeos y con periodos de apnea, pueden reflejar sobrecarga de lquidos y trastornos

cido base graves. Como los pulmones son uno de los principales rganos que

controlan el equilibrio cido base, es importante identificar el tipo de alteraciones

respiratorias asociados con cada situacin.

 c)- Medicin de la presin sangunea. La hipertensin puede indicar una sobrecarga

hdrica y tambin puede ser causada por alteraciones arteriosclerticas o aterosclerticas

del vaso.

Con respecto a la palpacin no es un aspecto rutinario de la

valoracin de Enfermera de cuidados intensivos. En cuanto a la percusin este aspecto

se basa en: a)- Deteccin del dolor a nivel renal,

b)- Exploracin abdominal y la identificacin de ascitis. a)- Deteccin de dolor a nivel

renal. La percusin del rin se realiza con el paciente en decbito lateral, evidencindose

un sonido apagado (mate) que se considera normal y si existe dolor suele significar

infeccin.

b)- Exploracin abdominal, en la percusin del abdomen se evidencia un ruido

sordo que indica contenido intestinal slido y un sonido hueco que significa que el intestino

est repleto de gases. Un sntoma importante de alteracin del equilibrio hdrico, es la

distensin de la cavidad abdominal debido a una acumulacin importante de lquido a este

nivel (ascitis).

La valoracin del equilibrio hidroelectroltico, segundo aspecto principal de la

valoracin renal, se centra en los tres aspectos siguientes:

1- La monitorizacin del peso, 2- Control de entradas y salidas (Balance I/E) y 3-

Identificacin de trastornos electrolticos. 1- La monitorizacin del peso, es el factor ms

importante en la valoracin del estado de los fluidos del paciente. Las fluctuaciones

significativas del peso corporal (mayor a 12 kilogramos) en un paciente de uno a dos das,

indican prdida o ganancia de lquidos. Los pacientes deben ser pesados en el momento

de ingreso a la UCI, y posteriormente debe compararse su peso de los das posteriores.

 2- Control de entradas y salidas (Balance I/E). Las entradas y salidas de lquidos

del paciente deben compararse con el peso, para evaluar la ganancia o prdida de

lquidos. Las entradas incluyen: a)- Hidratacin

parenteral, b)- Nutricin parenteral total o parcial, c)- Hemoderivados, d)-

Medicamentos, e)- Inotrpicos, f)- Coloides, g)- Lnea arterial,

h)- Dieta (va oral y levin). Y como salidas se encuentran: a)- Contenido gstrico, b)-

Vmitos, c)- Evacuaciones, d)- Drenajes, e)- Muestras f)- Diuresis, y g)- Prdidas

insensibles.

El volumen urinario (diuresis horaria) se cuantificar y se calcular el gasto urinario,

valores normales de 1 a 3cc Kg de peso por hora, (volumen de eliminacin por el nmero

de horas que va relacionado con el peso del paciente { }) y las prdidas

Volumen urinario en cc_
insensibles N
(transpiracin
de horas X Kg. peso y respiracin 10cc por kilogramos de peso) pueden variar

ampliamente desde 750 a 2400ml diarios.

Cuando las entradas son superiores a las salidas, se produce un balance de lquidos

positivo. Por el contrario, si las salidas superan a las entradas (por ejemplo: por fiebre

{135ml de prdida por cada agrado centgrado de aumento}, por taquipnea, por diaforesis,

por vmitos, por diarreas, por aspiracin gstrica y por los catteres de drenaje) se

produce un balance negativo de lquidos.

3- Identificacin de trastornos electrolticos. Por otra parte las alteraciones en la

eliminacin de lquidos no slo crean un desequilibrio hdrico, sino tambin de electrolitos

y esta eliminacin nos altera el equilibrio cido base. Por ejemplo, la aspiracin

gastrointestinal o las prdidas por diarrea pueden producir deshidratacin, disminucin de

sodio y potasio y acidosis metablica (por prdida excesiva de bicarbonato). La

identificacin de desequilibrios electrolticos en las alteraciones renales se evidencian por

los cambios en las concentraciones de sodio, calcio y magnesio principalmente, que se

acompaan con alteraciones en el nivel de conciencia (desorientacin, letargia, confusin

y coma).

En cuanto a los exmenes de laboratorio que se evalan en el sistema renal, para

Beare y Myers (1993) y Ala, I. (1998), se incluyen: 1- Anlisis simple de orina; 2- Cultivo

de orina; 3- Albmina srica; 4- hemoglobina y hematocrito; 5- Nitrgeno urico en sangre

(BUN); y 6- Creatinina.

1- Anlisis simple de orina. Es una prueba de rutina que proporciona informacin

sobre el estado de los sistemas renal y urinario. Se obtiene informacin, sobre el

contenido cetnico, el pH, el contenido proteico, la presencia de glucosa o de sangre, de

forma inmediata por medio de una cinta de papel reactivo (Multistix) (ver tabla 12).

2- Cultivo de orina. Es un examen estndar para el diagnstico de las infecciones

del tracto urinario. Un recuento de 100.000Uds bacterianas/ml o ms se considera positivo

e indica la presencia de pielonefritis, si se acompaa de fiebre y dolor lumbar. Un cultivo

positivo asociado con disuria, polaquiuria e incontinencia urinaria indica la presencia de

una cistitis. Conjuntamente con este cultivo, generalmente, se realiza el antibiograma para

detectar la sensibilidad a los antibiticos de los microorganismos identificados en la

muestra.

3- Albmina srica. La albmina srica sintetizada en el hgado, constituye ms del

50% de todas las protenas del plasma. Sus niveles normales en sangre varan de 3,5 a

5,5gr/dl. La albmina es la responsable fundamental de mantener la presin osmtica

coloidal, que permite los lquidos en el espacio vascular. Un descenso de las

concentraciones de albmina origina un desplazamiento de volumen del plasma al

intersticio, lo que provoca edema.

Hemoglobina y hematocrito. Las concentraciones de hemoglobina y hematocrito

pueden indicar incrementos y descensos en el volumen intravascular. Tanto los valores de

Hb como de Hto varan en funcin del sexo: valor de hemoglobina en varones es

normalmente de 13,5 a 17,5gr/dl, y en mujeres de 12 a 16gr/dl. Los valores de

hemoglobina no cambian con las variaciones del volumen de lquidos. Sin embargo los

valores de hematocrito cambian en funcin del volumen intravascular.

El valor de hematocrito expresa el porcentaje de hemates que existen en el

volumen total de sangre; el valor del hematocrito en hombres vara de 40% a 54% y del

37% a 47% en mujeres. Un incremento en los valores de hematocrito acompaado de

cifras estables de hemoglobina, puede indicar hemoconcentracin; por el contrario, un

descenso en el valor de hematocrito sin cambios en la concentracin de hemoglobina

indica hemodilucin.

Nitrgeno ureico en sangre (BUM). El BUM es un producto de degradacin del

metabolismo de las protenas. Los valores normales del Nitrgeno ureico en sangre

oscilan entre 9 a 12mg/dl, estos valores no indican la existencia de fallo renal de una

forma tan exacta como la creatinina.

Los valores del nitrgeno ureico en sangre fluctan ampliamente con la ingesta de

protenas. Un aumento de los valores de nitrgeno ureico en sangre puede producirse en

situaciones de dficit de volumen (hemoconcentracin), infecciones, frmacos, ingesta

excesiva de protenas y en la insuficiencia renal aguda.

 d)- Creatinina. Es un producto de la degradacin del metabolismo celular normal y

se encuentra en el plasma en cantidades proporcionales a la masa muscular corporal. La

creatinina se elimina fcilmente por los tbulos renales. La medicin de la cantidad de

creatinina excretada en la orina durante un periodo de 24 horas (aclaramiento de

creatinina) y los valores simultneos de creatinina en suero proporcionan informacin

exacta del funcionamiento renal. Generalmente, los pacientes crticos con insuficiencia

renal presentan un aumento de la creatinina srica, ya que la alteracin en la funcin renal

impide su excrecin.

Aunque la valoracin de los exmenes de laboratorio, es el primer mtodo

diagnstico utilizado en los trastornos renales y urolgicos, para Catts, L.(1998), la

exploracin radiolgica como procedimiento diagnstico, ayuda a confirmar o clarificar las

causas ante un trastorno concreto. Las exploraciones utilizadas habitualmente

son: 1- Radiografa simple de abdomen; 2- Ecografa renal; y 3- Urografa intravenosa

de eliminacin.

1- Radiografa simple de abdomen, determina la posicin, tamao y estructura de

los riones y del tracto urinario. 2- Ecografa renal, es de particular utilidad para

diferenciar entre quistes renales y tumores slidos, detectar clculos renales e identificar

obstrucciones. 3- Urografa intravenosa de eliminacin, permite la visualizacin de las

estructuras renales(parnquima, clices, pelvis, urteres y vejiga) delineando su tamao y

forma, siendo til para el diagnstico de anormalidades vesicales, tumores, quistes y

traumatismos renales, tumores retroperitoneales y obstruccin uretral.

Valoracin del Sistema Endocrino

 Las glndulas endocrinas se localizan en partes profundas del organismo, lo cual

las protege contra lesiones y traumatismos, convirtindolas en inaccesibles para los

mtodos convencionales de exploracin fsica, sin embargo, el sistema endocrino puede

ser valorado mediante el conocimiento de las acciones metablicas de las hormonas

implicadas. Por ello Clark, Joann (1998) y Beare, P. y Myers (1993), sostienen que la

valoracin del sistema endocrino del paciente crtico se centra en tres aspectos

fundamentales de evaluacin: A.- Del pncreas; B.- Del binomio hipotlamo-hipofisario;

y C- De la tiroides.

A.- Evaluacin del pncreas. La funcin principal del pncreas es la produccin de

la insulina necesaria para el metabolismo de la glucosa. Debe prestarse especial atencin

a las manifestaciones clnicas tempranas de la hiperglicemia sobre los diferentes sistemas

del organismo ya que no es posible examinar directamente el pncreas.

Por lo cual la valoracin est dada por: 1- Exploracin fsica, y 2- Anlisis de

laboratorio. 1- La exploracin fsica se fundamenta en cinco puntos: a)- Evaluacin del

estado neurolgico; b)- Evaluacin respiratoria; c)- Identificacin de alteraciones

cardiacas; d)- Observacin de la piel; y e)- Control de la diuresis.

a)- Evaluacin del estado neurolgico; los trastornos pancreticos se asocian a

fatiga, prdida de memoria, desorientacin y estupor que puede conducir al coma. b)-

Evaluacin respiratoria; en los trastornos glicmicos se presentan respiraciones profundas

y quejumbrosas que se conocen como respiracin de kussmaul. Este tipo de respiracin

es una hiperventilacin compensatoria que se produce durante la cetoacidosis diabtica

en un intento, por parte del organismo, de evitar una disminucin posterior del pH

secundario a la acidosis metablica originada por cetonas.

 c)- Identificacin de alteraciones cardiacas; Se han descrito arritmias ventriculares

secundarios a la disminucin de potasio. Tambin puede producirse hipotensin ortosttica

debido a la disminucin del volumen de lquidos. d)- Observacin de la piel; La

hiperglicemia se asocia con resequedad de la piel ya que puede existir deshidratacin

debido a la diuresis osmtica producida por la elevacin de la glucosa sangunea.

c)- Y el control de la diuresis, como punto quinto de la exploracin fsica, donde la

hiperglicemia produce un aumento del volumen urinario debido a que la glucosa acta

como diurtico osmtico y, frecuentemente, origina deshidratacin. La presencia de

glucosa o cetonas aumenta la gravedad especfica urinaria (densidad urinaria).

2- El anlisis de laboratorio, incluye: a)- Concentraciones de insulina srica; b)-

Glucosa srica ; y c)- Cetonas. a)- Concentraciones de insulina srica; el valor

normal es de 5 a 20U/ml. Normalmente la liberacin de insulina depende de la

concentracin de glucosa sangunea; cuando las concentraciones de glucosa aumentan,

la de insulina tambin lo hace. Por el contrario, cuando las concentraciones de glucosa

disminuyen la secrecin de insulina se encuentra inhibida.

b)- Glucosa srica: la concentracin de glucosa normal en ayunas es de 60 a

100mg/dl y puede llegar hasta 85 a 125mg/dl. El hallazgo en dos determinaciones de

niveles de glucosa, en ayunas, superiores a 140mg/dl es diagnstico de Diabetes Mellitus.

c)- Cetonas: la concentracin sangunea normal de cetonas varia entre 2 y 4mg/dl.

Clnicamente la presencia de cetonas se detecta por un olor dulzn y afrutado en el

aire espirado. Este olor se debe a las medidas compensadoras del organismo para

mantener el pH dentro de los lmites normales, debido a la liberacin de dixido de

carbono por los pulmones para evitar la acumulacin de cidos en el organismo. Las
cetonas son producto del metabolismo de las grasas que, en condiciones normales, no se

encuentran en la orina. Cuando se encuentran, cuerpos cetnicos, en sangre se

denomina cetonemia y en orina cetonuria.

B.- Valoracin del binomio hipotlamo hipofisario. Se debe conocer los efectos

sistmicos del funcionamiento normal del hipotlamo y de la hipfisis posterior para

identificar sus alteraciones funcionales. Por ello Clark, Joann (1998), comenta que la

valoracin se centra en tres aspectos: 1- Exploracin fsica; 2- Anlisis de los

exmenes de laboratorio; 3- Procedimientos diagnsticos de la hipfisis.

1- La exploracin fsica se centra en: a)- Valoracin del equilibrio hdrico; la

hormona antidiurtica (ADH) es liberada por la hipfisis posterior y su funcin es controlar

la cantidad de lquidos eliminados y acumulados por el organismo. Se debe efectuar una

valoracin del estado de hidratacin de la piel, turgencia cutnea, humedad en las

mucosas orales, peso, entradas y salidas (Balance I/E). Los cambios en el peso diario

coinciden con la retencin con la retencin y con la prdida de lquidos.

b)- Evaluacin de la funcin cardiaca; debe determinarse la presin arterial y la

frecuencia cardiaca. La disminucin de la presin arterial junto con un aumento de la

frecuencia cardiaca es caracterstico de la hipovolemia; Mientras que el aumento de la

presin arterial con un pulso rpido y enrgico puede indicar hipervolmia. c)-

Evaluacin del estado neurolgico; las alteraciones de la concentracin de sodio en

plasma pueden afectar el tejido cerebral y producir trastornos del comportamiento,

incluyendo la coordinacin y la fuerza muscular.

2- Con respecto al anlisis de laboratorio, no existe ninguna determinacin aislada

de laboratorio que identifique las alteraciones de la glndula hipofisaria posterior. Los tests
diagnsticos determinan la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH) al torrente

sanguneo. Estos tests incluyen: a)- Determinacin de las concentraciones de ADH en

plasma; mide la concentracin de la hormona antidiurtica (ADH) en la circulacin

sangunea (radioinmunoanlisis), siendo los valores normales es 1 a 5pgr/ml (1

picogramo = 1/1 trilln).

El aumento de la concentracin sangunea de ADH asociado con una osmolaridad

srica baja junto con una osmolaridad urinaria alta es diagnstico de Sndrome de

secrecin inadecuada de ADH (SIADH). El descenso de la concentracin sricas de ADH,

con una osmolaridad srica elevada, hipernatremia y disminucin de la concentracin

urinaria es signo de diabetes inspida central.

b)- Determinacin de la osmolaridad srica y urinaria; la osmolaridad es la

concentracin de partculas disueltas en una solucin. Los valores normales de la

osmolaridad srica oscilan entre 285 295mOsm/KgH 2O. La osmolaridad urinaria vara

entre 50 1.200mOsm/L, con un valor medio de 300 800mOsm/l.

La alteracin en la concentracin de solutos pone en marcha una serie de

mecanismos para mantener una concentracin sangunea normal, como se puede

evidenciar en los siguientes cambios: .- Aumento de la osmolaridad srica: el aumento de

la concentracin plasmtica estimula la liberacin de la ADH, que se produce por la

disminucin de la prdida de agua por los tubulos renales, esto desencadena una

retencin de lquidos que compensa el incremento de la concentracin del plasma.

.- Disminucin de la osmolaridad srica: esta disminucin inhibe la liberacin de

ADH, lo que incrementa la permeabilidad de los tbulos renales y, para mantener normal
la concentracin de partculas en el torrente sanguneo, se produce la eliminacin de

lquidos del organismo.

.- Disminucin de la osmolaridad urinaria: en la disminucin o ausencia de ADH, la

osmolaridad urinaria est disminuida y la srica aumentada.

c)- Y el ltimo anlisis de laboratorio, el Test de deprivacin y sobrecarga acuosa:

se basa en la premisa fisiolgica de que, en situaciones de deshidratacin o

sobrehidratacin, la ADH se libera o inhibe para controlar la eliminacin y retencin de

lquidos.

3- Los procedimientos diagnsticos de la hipfisis incluyen: a)- Las exploraciones

radiolgicas; b)- La tomografa axial computarizada de crneo; y c)- Resonancia

magntica. Estos procedimientos son de gran utilidad para el diagnstico de las

enfermedades hipotlamo-hipofisarias, estos pueden que no conduzcan al diagnstico

definitivo de diabetes inspida o al Sndrome SIADH, pero son tiles para el diagnstico de

las causas subyacentes de estas enfermedades.

a)- Radiografa de crneo: las fracturas seas y el edema cerebral de la base del

crneo sugieren afectacin del aporte vascular y de los impulsos nerviosos que llegan al

binomio hipotlamo-hipofisario. b)- Tomografa axial computarizada de crneo:

identifica tumores hipofisarios, trombosis vasculares, quistes, ndulos y otras masas

tisulares.

c)- Resonancia magntica: Este procedimiento diagnstico del

sistema endocrino, permite visualizar rganos internos y estudiar las caractersticas

celulares de determinados tejidos. Los tejidos, que se encuentran tanto dentro como

alrededor del cerebro, permiten que el tejido cerebral se visualice de manera destacada.

Aunque la resonancia magntica no es una exploracin diagnstica definitiva de los

trastornos hormonales de la hipfisis posterior, se pueden identificar alteraciones

anatmicas de la glndula o de las zonas adyacentes que constituyen la causa primaria de

la diabetes inspida y del Sndrome SIADH.

C- Valoracin de la tiroides. La glndula tiroidea ejerce un efecto importante sobre

las funciones sistmicas. La crisis tirotxica, conocida como tormenta tiroidea, es un

trastorno poco frecuente pero potencialmente letal; que requiere ingreso en una UCI. Es la

alteracin ms extrema y grave en respuesta al exceso hormonal tiroideo.

En donde, la valoracin tiroidea se basa en: 1- Exploracin fsica; 2- Anlisis de

los exmenes de laboratorio; y 3- Procedimientos diagnsticos. 1- Los aspectos

fundamentales de la exploracin fsica se centran en: a)- Palpacin del tiroides, b)-

Auscultacin tiroidea, c)- Evaluacin del estado neurolgico, d)- Deteccin de arritmias

cardacas, y e)- Valoracin de la motilidad gastrointestinal.

a)- Palpacin del tiroides: La glndula tiroidea normal no protruye de forma visible

en la regin anterior del cuello. Su palpacin puede mostrar la presencia de bocio o un

aumento de la glndula tiroides. b)- Auscultacin tiroidea: permite identificar roces o soplos

procedente de la vascularizacin tiroidea, identificarla solo aumento del flujo sanguneo a

travs del tejido glandular.

c)- Evaluacin del estado neurolgico: durante las crisis tirotxicas, los pacientes

pueden presentar inquietud, insomnio, temblores, cansancio y labilidad emocional. d)-

Monitorizacin de la termorregulacin: la intolerancia al calor es un sntoma frecuente, por

lo que es necesario el control de la temperatura, verificar el estado de hidratacin y la

presencia de diaforesis.

e)-Monitorizacin de arritmias cardacas: pueden producirse taquiarritmias, extrasstoles

ventriculares y taquicardia paroxstica debido a los efectos miocrdicos del aumento de

adrenalina. f)- Valoracin de la motilidad gastrointestinal: el incremento de la motilidad del

aparato gastrointestinal interfiere con la absorcin de nutrientes, provocando disminucin

del peso. Pueden existir concentraciones elevadas de glucosa debido a la liberacin

insuficiente de insulina.

2- Los anlisis de los exmenes de laboratorio de la funcin tiroidea son

importantes para confirmar una tirotoxicosis y para diferenciar entre las causas tiroideas y

extratiroideas, estos anlisis se centran en el estudio sanguneo de la triyodotironina y

tiroxina. La triyodotironina (T 3) y la tiroxina (T4): La tiroxina (T4) constituye el 92% de todas

las hormonas tiroideas. La mayor parte de la tiroxina (T 4) se encuentra unida a las

protenas plasmticas, y no son metablicamente activas.

El organismo metaboliza la tiroxina (T 4) para formar la hormona activa

triyodotironina (T3). Aunque la triyodotironina (T 3) tan slo constituye el 4% de todas las

hormonas tiroideas, es ms potente que la tiroxina (T 4) y es la responsable de la mayor

parte de la actividad hormonal tiroidea. La concentracin normal de tiroxina (T 4)

circundante oscila entre 4,5 a 11,5g/dl y los valores normales de la triyodotironina (T 3)

oscila entre 110 a a230g/dl.

En las crisis tirotoxicosis las concentraciones de triyodotironina (T 3) y tiroxina (T4) se

encuentran aumentadas, en comparacin con otros pacientes crticos donde las

concentraciones de triyodotironina (T 3) y tiroxina (T4) se encuentran disminuidas debido a

malnutricin proteica, insuficiencia renal y heptica e interacciones farmacolgicas.

3- En relacin con los procedimientos diagnsticos del tiroides, el ms utilizado es

la gammagrafa tiroidea, para detectar la presencia de tejido tiroideo ectpico y de

carcinomas del tiroides. Tambin se utiliza para identificar la existencia y la cantidad del

tejido glandular tiroideo viable tras la radioterapia.

Valoracin del Sistema Gastrointestinal

La funcin principal del sistema gastrointestinal (GI) es proporcionar el medio fsico

y qumico que se requiere para degradar las grandes y complejas partculas de alimentos,

originando sustancias ms simples que puedan atravesar la mucosa del tracto

gastrointestinal y penetrar en el sistema circulatorio. Otras funciones del sistema

gastrointestinal son la excrecin de los materiales insolubles y no absorbidos, adems, de

los productos liposolubles de desechos secretados por el hgado.

La valoracin de los pacientes crticos con alteraciones gastrointestinales incluyen

segn Bodwell, Wendy (1998), una exploracin fsica completa y el estudio de los datos de

laboratorio. As mismo se pueden realizar multitud de procedimientos diagnsticos

invasivos y no invasivos para ayudar a la identificacin de la enfermedad.

Los aspectos fundamentales de la exploracin fsica estn centrados en los

hallazgos derivados de: a)- Inspeccin; b)- Auscultacin; c)- Percusin y d)- Palpacin.

La inspeccin y la auscultacin aportan informacin acerca del funcionamiento del tracto

gastrointestinal, y la percusin y palpacin informan sobre los rganos profundos, como el

hgado, el bazo y el pncreas.

 La percusin se realiza antes de la palpacin, ya que la primera

puede ayudar a la relajacin de los msculos abdominales. En ausencia de cualquier

enfermedad del tracto gastrointestinal, la percusin es til para establecer la posicin y el

tamao del hgado y del bazo. Tambin puede detectar la presencia de lquidos, distensin

gaseosa y masas a nivel abdominal. La palpacin permite detectar determinadas

patologas abdominales como masas y zonas dolorosas.

Adems, de las tcnicas fundamentales de la exploracin fsica se deben incluir en

la misma, segn Beare y otros (1993), la medicin de los signos vitales, del peso (de

ingreso y diario) y de la talla (altura), haciendo una relacin entre peso y talla. Tambin

debe observarse la cavidad oral para descartar cualquier anomala.

Existen otros parmetros necesarios para completar la valoracin del sistema

gastrointestinal segn lo exponen Bodwell, W (1998), Beare y otros (1993), como lo son:

a)- La identificacin del medio de alimentacin, siendo que el paciente crtico, requiere la

utilizacin de sondas orogstricas (Levin, Dogo, Salem) y de catteres para vas alternas

tales como: gastrostoma, yeyunostoma, e ileostoma.

b)- Evaluacin de las emesis que incluye la cantidad (volumen), su frecuencia y

caractersticas (color, consistencia, olor). Esta puede contener sangre (hematemesis). Los

pacientes con cirrosis heptica tambin pueden presentar vrices hemorrgicas que se

rompen y provocan la acumulacin de sangre en el estmago, como consecuencia, se

produce la hematemesis. Una emesis con aspecto de caf molido puede ser indicacin de

una hemorragia gstrica antigua. La emesis se describe como de naturaleza y olor fecal,

esto es causado por el retroceso del contenido intestinal al estmago. La bilis otorga un

color verde a la emesis y puede producirse an sin ingestin de alimentos.

 c)- Evaluacin del contenido gstrico, la cual debe realizarce antes de la

administracin de la dieta, observndose la cantidad (volumen) y cualidad (color,

consistencia y olor). Pudiendo encontrar las mismas caractersticas que las antes en las

emesis.

d)- Funcionamiento intestinal (caractersticas de las deposiciones), es importante

determinar cuando ha tenido el ltimo movimiento intestinal; observando la materia fecal

con nfasis en color, consistencia, cantidad, olor y la presencia de moco y/o sangre.

A menudo se ha recalcado el valor de los estudios de laboratorio en el diagnstico y

tratamiento de las enfermedades del sistema gastrointestinal. Sin embargo no existe un

nico procedimiento que permita determinar, simultneamente, el funcionamiento de

varios rganos. De igual forma, ningn valor es predictivo por s mismo. En la tabla 13, se

describen diversos anlisis de laboratorio comnmente utilizados en la valoracin del

paciente crtico con trastorno gastrointestinal.

Los procedimientos diagnsticos ms comunes en la UCI relacionadas con los

trastornos gastrointestinales son: a)- Radiografa simple de abdomen; b)- Ecografa

abdominal; c)- Endoscopia; d)- Angiografa; e)- Gammagrafa heptica y f)- Tomografa

axial computarizada. a)- Radiografa simple de abdomen: el aire en el intestino sirve de

medio de contraste que ayuda en la visualizacin del intestino. La presencia de gas

(dentro y fuera de la cavidad intestinal y la distribucin del gas en el intestino dilatado y no

dilatado) se detecta con este procedimiento.

b)- Ecografa: es muy til en la evaluacin del estado de la vescula biliar y del

sistema biliar, hgado, bazo y pncreas. Los ultrasonidos tienen un papel primordial en el

diagnstico de muchas enfermedades abdominales agudas, ya que son muy sensibles en

la deteccin de lesiones obstructivas y ascitis. El anlisis por ultrasonidos es fcil

realizacin, no invasivo y bien tolerado por los pacientes en estado crtico.

c)- Endoscopia: es un procedimiento diagnstico y teraputico que permite la

visualizacin directa y la evaluacin del sistema gastrointestinal. La principal diferencia

entre las diferentes formas de endoscopia es la amplitud del rea anatmica que se puede

examinar. Una esofagogastroduodenoscopia permite visualizar el esfago, estmago y

duodeno superior. Una colonoscopia permite examinar el colon y el resto. La

proctosigmoidoscopia se utiliza para estudiar, el colon, recto y ano. Adems, la endoscopia

permite realizar medidas teraputicas de diversas situaciones. Especficamente, se utiliza

para conseguir la hemostasia en pacientes con hemorragia digestiva alta o superior.

d)- Angiografa: es un procedimiento diagnstico y teraputico; como mtodo

diagnstico, se utiliza para evaluar la vascularizacin del tracto gastrointestinal; como

medida teraputica se utiliza para controlar, mediante el uso de un catter, hemorragias

gastrointestinales.

e)- Gammagrafa heptica: est diseada para valorar el funcionamiento heptico,

es til para detectar alteraciones del hgado y del baso y de igual manera permite la

visualizacin del rbol biliar, vescula biliar y duodeno.

f)- Tomografa A. Computarizada: se utiliza para evaluar la vascularizacin

abdominal y para identificar lesiones focales, localizadas mediante gammagrafa nuclear,

de caractersticas slidas, qusticas, inflamatorias o vasculares.

Valoracin del Sistema Tegumentario

 La piel es el rgano ms grande del cuerpo, constituyendo cerca del 7% del peso

corporal. Protege al organismo contra la prdida excesiva de agua y contra agentes

ambientales, como bacterias, virus, sustancias qumicas y radiacin ultravioleta. El

tegumento resiste fuerzas mecnicas como friccin, vibracin, presin, y detecta cambios

fsicos en el medio externo, evitando estmulos perjudiciales. La piel tiene la

importantisima funcin de regular la cantidad de prdida de calor del cuerpo y tambin

sintetiza vitamina D, excreta algunos materiales de desecho y toxinas, y reacciona

inmunolgicamente contra microorganismos y sustancias qumicas.

La valoracin del sistema tegumentrio segn Beare y otros (1993), que siempre

est integrada en la evaluacin de todos los sistemas corporales, incluye un examen de la

piel, de las membranas mucosas del sistema piloso y de las uas. Donde el objetivo, de

esta valoracin, es determinar si la piel y sus apndices estn intactos y funcionales.

Segn Potter, Patricia (1995) la evaluacin tegumentaria del paciente en la UCI

radica en: 1- La prevencin y deteccin de la lcera por decbito (ver figura 2); que son los

que aparecen, comnmente, en pacientes con deterioro neurolgico; con ineficaz

oxigenacin de los tejidos; con bajo gasto cardiaco y con una nutricin alterada. La

valoracin de correcta de los signos precoces de la lcera por decbito puede evitar de

forma eficaz su desarrollo (ver tabla 14).

Estas lesiones pueden ser producidas por traumatismos de la piel mientras se le

brinda asistencia, por exposicin a la presin durante la inmovilizacin o por reacciones

farmacolgicas. La lcera por decbito es un problema de salud importante por la

predisposicin a la infeccin, por la lenta velocidad de cicatrizacin y por los altos costos

de tratamiento.
 Valoracin del Sistema Msculo Esqueltico

El sistema msculo esqueltico es el encargado del soporte y movimiento corporal;

el cual est comprendido por los huesos, msculos, catlagos, ligamentos, tendones y las

articulaciones. Las articulaciones se mantienen unidas por los ligamentos, se unen a los

msculos por los tendones y estn almohadilladas por los catlagos.

Cada estructura trabaja simultneamente para proporcionar un movimiento flexible

y continuo de las partes corporales. Los huesos tambin protegen a los rganos vitales

subyanectes, constituyen la estructura esqueltica del cuerpo, proporcionan un espacio

para el almacenamiento de los componentes minerales, generan clulas sanguneas y se

reabsorben y su reconstruyen a s mismos.

Segn Potter, P. (1995) la valoracin msculo esqueltico consta de una inspeccin

general, y de la valoracin de la amplitud de los movimientos articulares, tono muscular y

fuerza muscular. Esta puede ser llevada a cabo en una exploracin fsica completa. En el

mbito de la UCI, la valoracin del sistema msculo esqueltico se centra en:

1- la identificacin de los medios de inmovilizacin (traccin, yeso y frulas), 2- Evaluacin

de la integridad d la piel haciendo nfasis en zonas de presin (ver figura 2), para detectar

rubor y rotura cutnea, as como tambin en los medios de inmovilizacin (sitios de

clavijas y bordes de yesos y frulas), para detectar signos de infeccin como tumefaccin,

rubicundez y secreciones purulentas.

El objetivo primordial de la valoracin del sistema msculo esqueltico es la

evaluacin de los problemas derivados de los politraumatismos y de las alteraciones

neuromusculares que ingresan a la unidad de cuidados intensivos. El procedimiento

diagnstico ms comn en este sistema es la radiografa que es til para identificar

alteraciones seas (esguinces y fracturas).

Valoracin del Sistema Nutricional

La nutricin es el proceso mediante el cual el organismo utiliza el alimento, este

proceso es complejo e incluye: Digestin, absorcin, transporte, metabolismo,

almacenamiento y eliminacin. Su objetivo fundamental es la conservacin de la vida, el

crecimiento, la reproduccin, el funcionamiento adecuado de todos los rganos y la

produccin de energa, segn lo refiere Velzquez, Jess (1997).

Para Potter, P. (1995) una valoracin nutricional est diseada para identificar, en

los pacientes, las deficiencias nutricionales que afectan desfavorablemente a la salud,

para reunir informacin especfica con el objeto de planificar y suministrar asistencia

nutricional. En muchas instituciones la valoracin nutricional la realiza un nutricionista, sin

embargo es importante para el personal de Enfermera saber como llevar a cabo una

valoracin nutricional, especialmente en los pacientes crticos, puesto que estos estn
sometidos a un estrs metablico (hipercatabolismo) y a condiciones que limitan la

ingestin o absorcin de nutrientes, desarrollando rpidamente una malnutricin proteico

calrica (MPC), como lo afirman Ruiz, S., Vargas, G (1996) y tambin Smith, Sandra y

Fergunson, Sondra (1991).

Desde el punto de vista del nutricionista, segn Velzquez, J. (1997) la valoracin

est basada en: 1- Parmetros antropomtricos, 2- Parmetros bioqumicos y 3-

Parmetros inmunolgicos. 1- Parmetros antropomtricos, constituyen un mtodo fcil y

rpido de cuantificar el estado nutricional del paciente. Por s mismos pueden revelar la
presencia de desnutricin calrica (Marasmo) o energtico proteica. Los ms comunes

empleados y de ms valor son: a)- talla, b)- peso, c)- superficie corporal, d)- pliegues

cutneos (tricipital), e)- circunferencia del brazo, y f)- rea muscular del brazo.

a)- Talla: debe ser determinada en el momento que el paciente ingresa para

relacionarla con el peso corporal segn los percentiles. b)- Peso: es uno de los

indicadores ms fiables del estado nutricional. La medicin del peso debe hacerse de

manera sistemtica al momento que el paciente es admitido en la unidad y cada

veinticuatro horas mientras est hospitalizado. La correcta determinacin del peso debe

realizarse a la misma hora y en la misma bscula. c)- Superficie corporal: es la relacin

entre el peso y la talla que puede indicarse a travs del normograma.

d)- Pliegues cutneos (tricipital): los pliegues de grasa subcutnea son estimadores

indirectos de las reservas de grasa del cuerpo. Las reservas de grasa se movilizan tras un

largo periodo de desnutricin, por lo que una disminucin en las reservas refleja una

ingesta nutricional inadecuada por un periodo largo de tiempo. El pliegue tricipital, las

mediciones, de este, deben hacerse con un cliper o calibrador en el punto medio entre

el acromin y el olecranin del brazo no dominante. e)- Circunferencia del brazo-

rea muscular del brazo: es un indicador de la masa muscular magra del esqueleto.

2- Parmetros bioqumicos, son considerados buenos indicadores de la

desnutricin proteica (Kwashiorkor). Entre los cuales estn: a)- Indice excrecin creatinina,

y b)- Niveles plasmticos de albmina y transferrina. a)- Indice de excrecin de

creatinina: sirve como medida indirecta de la masa muscular magra y por tanto de la

desnutricin proteica. La creatinina procede de la degradacin de la creatina, una

molcula energtica de sntesis heptica y situada en los msculos del esqueleto. La

creatina formada es excretada ntegramente por la orina; por lo tanto, la excrecin de

creatinina desciende en estados de malnutricin.

b)- Niveles plasmticos de albmina y transferrina: El grupo de protenas viscerales

no puede ser medidas de manera directa sino que se hace a travs de las protenas

plasmticas tales como: albmina, la disminucin del valor de la albmina plasmtica en

estados de malnutricin es un hecho muy conocido, si bien su utilidad para evaluar la

asistencia nutricional es discutida debido a larga vida media que tiene (20 das).

Transferrina: es la molcula plasmtica transportadora de hierro, se halla ms

correlacionada con el estado proteico de las vsceras que la albmina. Su vida media es

de 8,8 das por lo que sus niveles varan rpidamente de acuerdo con el estado nutricional

del paciente, es de mayor referencia clnica.

3- Parmetros inmunolgicos, el estado inmunitario del individuo se ve afectado por

el estado nutricional, en consecuencia, estos parmetros son tambin indicadores de

desnutricin grave. Las formas ms utilizadas para evaluar el estado inmunitario son: a)-

El recuento de linfocitos totales y b)- Los tests cutneos de inmunidad retardada.

a)- Recuento de linfocitos totales: el nmero de linfocitos totales que est

especialmente disminuido en la deplecin de las protenas viscerales. Su evaluacin se

realiza a travs del nmero de linfocitos por milmetro cbico (mm 3).

b)- Test de inmunidad retardada: consiste en inyectar intradrmicamente 0,1cc de

antgeno conocido (Tuberculina, candidina, estreptoquinasa, entre otros) y medir la

respuesta que se produce en forma de induracin o eritema dentro de las 24 a 48 horas; si

este es igual a 5 ms milmetros de dimetro se puede valorar la respuesta inmunitaria

como normal.

La valoracin nutricional del profesional de Enfermera se centra segn Courtney,

Mary (1998) en la exploracin fsica y los datos de laboratorio. Una parte esencial de la

valoracin nutricional es la exploracin fsica detallada, resulta especialmente importante

verificar diariamente el peso corporal y los signos de adelgazamiento muscular, la prdida

de grasa subcutnea, los cambio de la piel y del cabello y el deterioro de la cicatrizacin

de las heridas.

Con respecto a los datos de laboratorio existe una amplia gama de pruebas

diagnsticas que pueden proporcionar gran informacin acerca del estado nutricional. Las

que se utilizan con ms frecuencia en el mbito clnico se describen en la tabla 15. Como

se indica en la misma no hay ninguna prueba diagnstica perfecta para la evaluacin

nutricional; debe tenerse cuidado en la interpretacin de los resultados de las pruebas.

Valoracin del Sistema Inmunitario

Beare y otros (1993) sostienen que el sistema de defensa del organismo es el

sistema inmune, constituido por todos los mecanismos fisiolgicos que permitan que el

cuerpo no slo reconozca las protenas como anormales y extraas, sino tambin que las

elimine o neutralice. Estos mecanismos incluyen la resistencia a los microorganismos, el

manejo del tejido daado por fuentes mecnicas, qumicas o isqumicas, la eliminacin de

las clulas viejas o daadas y la destruccin de las clulas anormales que surgen dentro

del organismo (patrullaje inmune).

La piel sirve como el mecanismo protector principal contra la invasin de

microorganismos patgenos. Dentro del cuerpo, los leucocitos o glbulos blancos son la

defensa primaria. Cuando un microorganismo entra en el cuerpo o cuando se daan los

tejidos, el sistema inmune reacciona por medio de la respuesta inmune especfica y no

especfica.

La respuesta inmune no especfica, llamada tambin inflamacin implica las

mismas actividades vascular, celular y qumica para cualquier tipo de dao. La respuesta

especfica implica a un nmero especfico de glbulos blancos, los linfocitos, que han sido

programados para reconocer microorganismos particulares. Cuando el sistema inmune

est intacto y funciona de manera eficiente, se encuentra en estado de

inmunocompetencia.

Smith, S y Ferguson, S (1991) afirman que aunque todos los pacientes deben ser

protegidos de la infeccin, los que presentan infecciones activas son los ms necesitados

de medidas para el control de la misma. Los pacientes crticamente enfermos tienen

grave riesgo de infeccin porque sus sistemas inmunitarios suelen estar debilitados y

severamente comprometidos, las localizaciones ms frecuentes de la infeccin en estos

pacientes son el tracto urinario, el tracto respiratorio, las heridas y los puntos de insercin;

siendo la causa ms comn de bacteremia primaria (sepsis) la insercin de los

dispositivos intravasculares.

La valoracin de las necesidades control de infeccin (sistema inmunitario) est

basado en los hallazgos de: 1- La valoracin fsica, y 2- En los hallazgos de las

pruebas diagnsticas. 1- Hallazgos de la valoracin fsica, los signos pueden estar

enmascarados o ausentes si el paciente est inmunodeprimido o est recibiendo

antibiticos. Los signos locales dependen del lugar de la infeccin y pueden incluir

inflamacin, enrojecimiento y drenaje purulento. Mientras que los signos sistmicos

pueden incluir fiebre, escalofros y taquicardia.

 2- Hallazgos de las pruebas diagnsticas: el recuento de leucocitos suele estar

elevado, a menos que el agente causal sea un virus o un micoplasma. La frmula

leucocitaria presenta aumento de neutrfilos, evidenciando la lucha corporal contra la

infeccin. Los estudios de antibiograma y sensibilidad identifican al organismo y revelan el

antibitico apropiado para el tratamiento.

Valoracin del Patrn de Sueo

Segn Kartman, Jaquelin (1998), el sueo se ha identificado como el estado de

inconsciencia del que se puede despertar la persona mediante estmulos apropiados

sensoriales o de otro tipo. Est caracterizado por la reduccin del nivel de conciencia,

disminucin de la actividad de los msculos esquelticos y depresin de la actividad

metablica.

Por otro lado Riopelle, Grondin y Phaneuf (1993), sostienen que una parte

importante de los seres humanos est dedicada al sueo y al reposo. Los patrones

individuales de Sueo suelen modificarse a lo largo de la vida, al igual que sucede con los

requerimientos diarios, que de 20 horas al da en la lactancia se reducen a apenas 6 horas

al da en la vejez. De ello se deriva que dormir y descansar sea una necesidad para todo

ser humano, que debe llevarse acabo en las mejores condiciones y en cantidad suficiente

a fin de conseguir un buen funcionamiento del organismo (conservar un estado de

bienestar aceptable).

Si esta necesidad no est satisfecha pueden surgir cuatro problemas de

independencia: Insomnio, exceso de sueo, incomodidad, y fatiga. Los individuos, sean

cual fuere, su edad pueden tener dificultad de conciliar el sueo o de dormir. Este
insomnio puede estar provocado por la ansiedad, por una enfermedad o por un entorno

inadecuado, como lo fundamenta Virginia Henderson (1964).

Valoracin del Sistema Psicosocial

En la valoracin psicosocial segn Potter, P. (1995) el profesional de Enfermera

debe conocer las necesidades pricosociales de los pacientes para proporcionar una

asistencia holstica. La valoracin psicosocial es un proceso continuo y dinmico que

empieza en el momento del contacto inicial con el paciente y que continua durante toda la

relacin enfermera paciente.

El paciente es un ser integrado por factores o dimensiones tanto biolgicas como

psicosociales que estn en constante interaccin, la cual est influenciada por las

condiciones de salud y enfermedad, como lo sostiene Virginia Henderson (1964), al

indicar que el individuo debe mantenerse en equilibrio fisiolgico y psicosocial a travs de

la satisfaccin de sus catorce (14) necesidades fundamentales, para poder alcanzar su

independencia, es decir, su salud, proceso en el cual interviene la familia, ya que el

paciente y su familia forman una unidad inseparable.

Los pacientes que requieren cuidados intensivos deben enfrentar

varios factores de estrs. Sus respuestas ante estos factores dependen de diferencias

individuales, como la edad, el sexo, el estado psicolgico, los apoyos sociales, los

antecedentes culturales; as como de los diagnsticos mdicos, el curso clnico y el

pronstico. Todas estas situaciones se deben enmarcar dentro de las necesidades

fundamentales del individuo, como lo refiere Fortinash Katherine (1998)

 Estas necesidades tanto fisiolgicas como psicolgicas, segn Virginia Henderson

(1964) se interrelacionan entre s para formar un ser completo. Es por ello que durante la

valoracin de Enfermera se deben tomar en cuenta todas las necesidades con el fin de

obtener una visin global del individuo. Dentro de la valoracin psicosocial se debe incluir:

1- La evaluacin del autoconcepto, enfatizando la imagen corporal y la autoestima; y 2- L

identificacin del tipo de afrontamiento, como lo estipula Fortinash, K. (1998).

1- Evaluacin del autoconcepto. El autoconcepto es el concepto que los individuos

tienen de s mismos. El autorretrato es lo que desean compartir acerca de s mismo. Las

fases de respuesta a la enfermedad o a la lesin resultan tiles en la valoracin del

autoconcepto de los enfermos crticos, en esta valoracin se identifican cuatro fases:

impacto, retirada, reconocimiento y reconstruccin.

Los pacientes de las unidades de cuidados intensivos se incluyen, en un principio,

en las dos primeras fases. Durante la fase uno (impacto) puede haber signos de

desesperacin, abatimiento, aceptacin pasiva, ira y hostilidad. Las respuestas inmediatas

pueden ser shock, ansiedad, insensibilizacin y sentimiento de ausencia de realidad. Los

pacientes pueden intentar evitar la realidad durante la fase de retirada; la negacin es

comn. Estos pacientes no estn listos para considerar el significado de las implicaciones

de la situacin y pueden reprimir o suprimir la realidad, cuando esto ocurre, los pacientes

pueden sentir una ira intensa.

Antes de que inicien esta fase de reconocimiento, es frecuente que se traslade a los

enfermos a una unidad de cuidados intermedios. Esta fase est marcada por emociones

conflictivas asociadas al reconocimiento de los cambios o prdidas que han ocurrido o que

ocurrirn. La fase final es la reconstruccin, en esta fase los afectados intentan dar un

nuevo enfoque a sus vidas.

 La valoracin del autoconcepto se basa en dos componentes bsicos: a)- La

imagen corporal, y b)- El autoestima. a)- Imagen corporal, est basada en las

percepciones pasadas y presentes, es la imagen mental, incluyendo actitudes y

sentimientos, que se tiene del cuerpo y su desarrollo fsico; la imagen corporal parte de la

sensacin interna, del contacto con los dems y los objetos del entorno, de las

experiencias emocionales y las fantasas. Aunque es una parte estable del autoconcepto,

la imagen corporal se transforma con el tiempo y se ve influenciado por el crecimiento

cognitivo y los cambios fsicos experimentados por el cuerpo.

Fortinash, K. (1998) sugiere que las experiencias corporales pueden minimizarse o

magnificarse hasta el punto de convertirse en el foco de atencin. Tambin describe el

significado del lmite corporal, que es la frontera entre uno mismo y el entorno, y el patrn

de la percepcin del cuerpo, donde este patrn se refiere a los distintos grados de

atencin concedida a las partes del cuerpo. Se presta ms atencin a las partes que

tienen significado simblico o que estn amenazadas.

Un cambio en el aspecto, estructura y/o funcin corporal precisa un cambio en la

imagen del mismo. Estas transformaciones pueden tener su origen en una enfermedad, un

traumatismo o en la ciruga. La causa del trastorno de la imagen corporal puede ser

biofsica, perceptual/cognitiva, psicosocial, cultural o espiritual. Los trastornos de la imagen

corporal tienen lugar cuando se produce una ruptura en la percepcin fsica del individuo.

En estos casos, las personas dejan de percibir o adaptarse a los cambios sufridos por el

cuerpo. Dichas alteraciones se manifiestan en el aspecto, en la estructura o en la funcin.

Con respecto a las necesidades fundamentales de Henderson, que pueden

evaluarse dentro de la imagen corporal se encuentran las necesidades de: * Vestirse y

desvestirse; * Estar limpio, aseado y proteger los tegumentos. * Vestirse y desvestirse. El

ser humano debe usar ropa para protegerse del rigor del clima y sobrevivir. As, para el

cuidado de la salud, el individuo escoge las ropas apropiadas, segn las circunstancias y

la necesidad.

La ropa asegura tambin, la integridad del individuo, preservando su intimidad

sexual. Las costumbres varan de una cultura a otra, y el lenguaje del pudor se manifiesta

a travs de comportamientos variados, de forma que el modo de vestir juega un papel

importante en este sentido. De igual manera el vestir forma parte importante de la esttica

del individuo, contribuye a la expresin corporal y participa significativamente en la

comunicacin.

La dependencia de esta necesidad radica en la inhabilidad de vestirse y

desvestirse. Este problema se sita a dos niveles: el primero est relacionado con la toma

de decisiones frente a la eleccin de la ropa adecuada, y el segundo con la capacidad de

vestirse o desvestirse relacionada al estado de salud del cliente.

* Estar limpio, aseado y proteger los tegumentos. Es una necesidad que tiene el

individuo para conservar un cuerpo aseado, tener una apariencia cuidada y mantener la

piel sana, con la finalidad que esta acte como proteccin contra cualquier penetracin en

el organismo de polvo, microorganismos y otros. Dos problemas de dependencia pueden

originarse cuando esta necesidad no es satisfecha: .- La suciedad, y - La alteracin de los

tegumentos.

b)- Autoestima, forma parte inherente del autoconcepto y se desarrolla con las

apreciaciones que las personas importantes, para el individuo, aportan al mismo; la

interpretacin de dicha informacin es, probablemente, ms importante que su contenido.

La autoestima slo se relaciona de una forma parcial con las condiciones materiales,

econmicas o sociales.

El tener una autoestima elevada ayuda a los individuos a desarrollarse en un

entorno determinado y a enfrentarse a las crisis de madurez y situaciones de la vida. Un

autoestima baja deteriora el proceso de adaptacin. En conjunto el objetivo de la

autoestima es mantener una alta opinin de uno mismo ante puntos de vista, en continuo

proceso de cambio, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de los individuos. Las

personas con una autoestima bien desarrollada corren un riesgo menor de sufrir trastornos

emocionales que los que tienen una autoestima baja.

Los trastornos del autoestima surgen cuando los individuos experimentan una

disminucin en su autovala, en el autorrespeto, en la autoaprobacin o la autoconfianza.

Las causas de esta disminucin incluyen interacciones negativas repetidas con personas

importantes para el individuo y dificultades cognitivo-perceptuales, es por ello que cuando

las enfermedades grave, peligra el nivel de autoestima de los pacientes.

Con relacin a las necesidades fundamentales de Henderson, V., que pueden evaluarse

dentro de la autoestima estn las necesidades de: * Ocuparse para realizarse; *

Aprender; y * Evitar peligro. * Ocuparse para realizarse, es una necesidad para todo

individuo, este debe llevar a cabo actividades que le permitan satisfacer sus necesidades

o ser til a los dems y as mismo. Las acciones que el individuo lleva a cabo le permite

llegar a una total plenitud.

Cuando esta necesidad no est satisfecha, pueden sobrevenir los problemas de

dependencia: .- La desvalorizacin, es la percepcin negativa que el individuo tiene de su

valor personal y de su competencia. Y - La impotencia, es la percepcin del individuo

sobre su falta de control de los acontecimientos en una situacin concreta.

 La impotencia como diagnstico enfermero se define como la percepcin que tienen

los individuos de que sus acciones no afectarn de forma significativa a un resultado

concreto. Cuando se ha de valorar la necesidad de ocuparse para realizarse se debe

identificar, en el paciente crtico: a)- El nivel de autoestima; b)- El rol que desempea

dentro de su ncleo familiar; c)- El nivel socioeconmico; y d)- La profesin u oficio que

realiza.

* Aprender, es una necesidad para el ser humano de adquirir conocimientos,

actitudes y habilidades para la modificacin de su comportamiento o la adquisicin de

nuevos comportamientos con el objetivo de mantener o recobrar la salud. El problema de

dependencia que se manifiesta a este nivel es la ignorancia, que es un dficit de

conocimientos o una falta de conocimientos de las medidas que el individuo debe utilizar

para mantener o recuperar su salud. La valoracin de la necesidad de aprender en el

paciente crtico, se realiza a travs de la identificacin del nivel educativo y del dficit o

falta de conocimientos una vez que el paciente est consciente.

2- Identificacin del tipo de afrontamiento, segn Fortinash, K (1998) el

afrontamiento es una estrategia de adaptacin. Las personas utilizan el afrontamiento

cuando se enfrentan a problemas serios que no pueden dominar con comportamientos

habituales. Mecanismos incmodos como la ansiedad y el duelo acompaan al

afrontamiento; este se ve afectado por la edad y el sexo, y se precisa de apoyos sociales

distintos para enfrentar estos mecanismos. Cuando los pacientes efectan afrontamientos

efectivos, emplean adecuadamente el afrontamiento mltiple o mecanismos de defensa

que no interfieren con su cuidado fsico.

 Cuando el afrontamiento es ineficaz, se puede evidenciar a travs del

comportamiento de los pacientes, los cuales muestran hostilidad excesiva, regresin grave

y el incumplimiento de tratamientos, en estado consciente, y de igual manera pueden

comunicar problemas como ansiedad grave o desesperacin.

En cuanto a las necesidades fundamentales de Henderson, V. Que tienen relacin

con el afrontamiento se pueden incluir las necesidades de: * Comunicarse; * Recrearse;

* Actuar segn sus creencias y valores; * Evitar peligros. * Comunicarse, es una

obligacin que tiene el ser humano de intercambio con sus semejantes. Comunicarse es

un proceso dinmico verbal y no verbal que permite a las personas volverse accesibles

unas a las otras, llegar a puesta en comn de sentimientos, opiniones, experiencias e

informacin.

El ser humano tiene necesidad de otros individuos, para responder al conjunto de

sus necesidades vitales y para satisfacer sus aspiraciones superiores. Para realizarse

plenamente, a nivel de la necesidad de comunicar la persona debe tener una imagen

positiva de s misma, de sus capacidades y de sus roles. Esto supone tambin que la

persona independiente en su necesidad de comunicar, es capaz de afirmarse de forma

que hace posible la expresin de sus necesidades, sentimientos, ideas, opiniones y

deseos, permaneciendo a la escucha es capaz de un equilibrio justo entre la

exteriorizacin de lo que le concierne y de lo que ve a su alrededor.

Un nivel de ansiedad moderada refleja una persona que se encuentra bien con ella

misma, que no se siente fcilmente amenazada y donde el lumbral de adaptacin para ser

frente al estrs es elevado. Segn la etapa de desarrollo donde la persona independiente

se encuentra, su capacidad de comunicacin le permite una vida armoniosa en el seno de

su grupo familiar o social. Esta independencia est relacionada con las capacidades

emotivas de la persona y de sus mecanismos de percepcin. Ello supone tambin un

desarrollo intelectual suficiente para escoger el significado de los mensajes

intercambiados, un nivel de conciencia propicio a esta comprensin y un funcionamiento

adecuado de la memoria y el juicio.

Cuando la necesidad de comunicarse no est satisfecha, el resultado es una

comunicacin ineficaz a nivel sensitivo-motor, intelectual y afectivo. La comunicacin

ineficaz a nivel sensitivo-motor es la dificultad del individuo para captar por medio de sus

sentidos los mensajes del entorno o del medio y de trasmitirlos a travs de sus sentidos y

de su sistema locomotor.

La comunicacin ineficaz a nivel intelectual es la dificultad para el individuo para

comprender los estmulos que recibe y debe utilizar su juicio, su imaginacin y su

memoria para comunicarse con sus semejantes. La comunicacin ineficaz a nivel afectivo

es la dificultad de afirmarse, de abrirse a los dems y a sus necesidades y establecer

lazos significativos con el entorno.

Para la evaluacin de la comunicacin del paciente crtico: a)- Si la comunicacin es

verbal o no verbal, en casos de que no se encuentre inconsciente, b)- La evaluacin del

funcionamiento adecuado de los rganos de los sentidos, siendo importante en la unidad

de cuidados intensivos apreciar la calidad de las interacciones familiares, ya que los

pacientes pueden servirse del apoyo de su familia para afrontar su enfermedad. Aquellos

que cuentan con una familia que le presta apoyo saben que sus componentes comparten

con ellos un pasado y la esperanza de un futuro.

Los familiares que proporcionan un apoyo tambin quieren a los pacientes como

individuos y miembros de su familia, ya que les conocen de una manera diferente de forma

que puedan ser vistos por el personal. Al disponer de una familia que les apoye, los
pacientes pueden saber que realmente se comprende su experiencia. Los familiares

pueden atender problemas prcticos, como son los asuntos econmicos del paciente.

* Recrearse: es una necesidad para el ser humano; divertirse con una ocupacin

agradable con el objetivo de obtener un descanso fsico y psicolgico. Un solo problema

de dependencia est contenido en la necesidad de recrearse: 1- El desagrado, el cual es

definido como una impresin difcil y desagradable que conducen al aburrimiento, a la

tristeza y a la desgracia. Estas reacciones pueden producirse sin razones precisas como

el agotamiento, el cansancio, o por enfermedad.

Debido a que la satisfaccin de la necesidad de recreacin, en la unidad de

cuidados intensivos, se encuentra abolida es importante identificar en el paciente los

estados de estrs y ansiedad originados por el estado de salud y las caractersticas del

entorno y detectar sus gustos y preferencias, para incluirlos en los cuidados de Enfermera

con el fin de disminuir el grado de ansiedad.

* Actuar segn sus creencias y valores, es una necesidad para todo individuo hacer

gestos, actos conformes a su nocin personal del bien, del mal y de la justicia, y la

persecucin de una ideologa. El ser humano aislado no existe est en interaccin

constante con los individuos, con los miembros de la sociedad y con la vida csmica o El

Ser Supremo.

En esta interaccin constante se aportan experiencias de la vida, de sus creencias y

valores favoreciendo la realizacin de s mismo y el desarrollo de la personalidad. Cuando

esta necesidad no est satisfecha dos problemas de dependencia son susceptibles de

producirse: 1- La culpabilidad y 2- La frustracin. Referente a las creencias y valores del

paciente crtico es importante: a)- Identificar el tipo de religin, b)- Las creencias que

interfieren con el tratamiento teraputico; y c)- El lugar de procedencia.

* Evitar peligros (Tambin se puede relacionar con el autoconcepto, con la

valoracin del sistema tegumentario, msculo esqueltico y el inmunolgico), es una

necesidad de todo ser humano. Este debe protegerse de toda agresin interna o externa,

para as mantener su integridad fsica y psicolgica.

Los individuos estn continuamente amenazados por estmulos que provienen de

su entorno fsico y social, por lo cual deben protegerse continuamente contra toda clase de

agresiones, ya sea la que proviene de agentes fsicos, qumicos o microbianos, como

tambin de aquellos que provienen de otros seres humanos. Para defenderse el individuo

posee numerosos medios naturales como la piel, los tegumentos y las secreciones que

impiden la penetracin de agentes externos en el organismo. Si embrago el ser humano,

para protegerse mejor aade, a sus medios naturales de defensa, medidas preventivas

para mantener su integridad biolgica, psicolgica y social.

El ser humano se ve tambin amenazado en su propia integridad por estmulos

que provienen de su entorno fsico-social y tambin de sus propias reacciones, con el fin

de mantener su integridad utiliza mecanismos de defensa. Cuando esta necesidad no est

satisfecha, dos problemas de dependencia pueden aparecer: a)- La vulnerabilidad frente a

los peligros, y b)- La amenaza fsica y psicolgica}

La vulnerabilidad a los peligros es la susceptibilidad del individuo de ser amenazado

en su integridad fsica y psicolgica. La amenaza de la integridad fsica, psicolgica o

ambas es la amenaza o efecto de una enfermedad, o estrs a nivel fsico o psicolgico. El

ser humano segn Henderson, V., es un ente integral, donde sus catorce necesidades

fundamentales se interrelacionan, por tal razn, para poder efectuar una valoracin
integral del paciente crtico se debe tomar en cuenta cada una de ellas y la manera como

se relacionan. En lo anteriormente descrito se realiza divisiones en la ubicacin de estas

necesidades fundamentales, que fueron realizadas con fines didcticos por las autoras, sin

olvidar en ningn momento que estas pueden ser ubicadas en todos los sistemas que

conforman al individuo.