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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MI$IS%ERIO DEL PODER POPULAR PARA EL %RA&A'O ( SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-100

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCIO$ GE$ERAL DE AFILIACIO$ ( PRES%ACIO$ES E$ DI$ERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS


DATOS DE LA EMPRESA
RA)O$ SOCIAL DE LA EMPRESA O $OM&RE DEL PA%RO$O $UMERO DE EMPRESA

EMCO* C+A+
DIRECCIO$ DE LA EMPRESA

# # 0 0 " , -

Final A.+ Prin/ipal )ona Ind0strial A10st2n Ri.ero* par/ela $3 4


APELLIDOS ( $OM&RES DEL PA%RO$O O REPRESE$%A$%E LEGAL CEDULA DE IDE$%IDAD $5 %ELEFO$O

Catta6ri1a Molinari* Gi0seppe


APELLIDOS ( $OM&RES

#+ 8"+0",
E 9

0",7 "# 48"4


CEDULA DE IDE$%IDAD $5

DATOS DEL TRABAJADOR

Cr0: Monasterio* Reinaldo


FECHA DE I$GRESO
DIA MES

;
A!O

,+0-"+-88

"
SALARIOS DEVENGADOS AOS MESES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

"

"00

"000

"00 "8+,00*00 0"+,00*00 0"+,00*00 0"+,00*00 "8+,00*00 0"+,00*00 "8+,00*00 0"+,00*00 0"+,00*00 0"+,00*00 "8+,00*00 , +",0*00 +"88+8,0*00

TOTALES
O&SER9ACIO$ES<

84+88,*00 84+88,*00

DECLARACION JURADA
CER%IFICO &A'O FE DE 'URAME$%O QUE LA I$FORMACIO$ QUE A$%ECEDE ES CIER%A E$ %ODAS SUS PAR%ES
APELLIDOS ( $OM&RES DEL FIRMA$%E FIRMA ( SELLO

A:0a=e D2a:* E.alila


CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA
DIA MES A!O

Administradora

San Felipe

08

"0 #

C+I+ $5<

7.506.604
DOS?04+"007

Este F !"#$%!& est' %#t !&(%) * ! e$ IVSS + ,'$&) -.&/%"e.te *%!% se! / .s&0.%) e. $%s 1&/&.%s %)"&.&st!%t&,%s EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

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I$S%RUCCIO$ES PARA EL LLE$ADO 2CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS3 F !"%: 14-100


DATOS DE LA EMPRESA: RA)O$ SOCIAL DE LA EMPRESA O $OM&RE DEL PA%RO$O< Anote la ra:@n so/ial de la empresa o el nom6re del patrono+ $UMERO DE EMPRESA< ColoA0e el nBmero A0e le es asi1nado a la empresa por el I9SS+ DIRECCIO$ DE LA EMPRESA< Es/ri6a en Corma /lara D pre/isa* la dire//i@n eEa/ta de la empresa+ APELLIDOS ( $OM&RES DEL PA%RO$O O REPRESE$%A$%E LEGAL< Anote los apellidos D nom6res /ompletos del patrono o representante le1al+ CEDULA DE IDE$%IDAD $5< IndiA0e el nBmero de /Fd0la de identidad del patrono o representante le1al+ %ELEFO$O< ColoA0e el nBmero teleC@ni/o A0e posee el patrono o representante le1al+ DATOS DEL TRABAJADOR: APELLIDOS ( $OM&RES< Es/ri6a los apellidos D nom6res /ompletos del tra6a=ador+ CEDULA DE IDE$%IDAD $5< MarA0e /on 0na eA0is G;H la na/ionalidad A0e posee el tra6a=ador si el .ene:olano o eEtran=ero D a /ontin0a/i@n indiA0e el nBmero de /Fd0la de identidad+ FECHA DE I$GRESO< SeIale la Ce/Ja de ini/io de la6ores dentro de la empresa+ FECHA DE RE%IRO< IndiA0e la Ce/Ja en la /0al el tra6a=ador de=@ de prestar s0s ser.i/ios+ SALARIOS DEVENGADOS: A!OS< Anote los Bltimos seis G4H aIos A0e presto ser.i/ios en la empresa+ MESES< Asiente el salario A0e Ja re/i6ido el tra6a=ador en /ada 0no de los meses GindiA0e /iCras /ompletasH+ %O%ALES< SeIale el salario total de.en1ado por /ada aIo+ O&SER9ACIO$ES< Destine este espa/io para es/ri6ir /0alA0ier tipo de inCorma/i@n adi/ional A0e se /onsidere ne/esario+ APELLIDOS ( $OM&RES DEL FIRMA$%E< Es/ri6a los apellidos D nom6res del representante de la empresa A0e Cirma la /onstan/ia+ CARGO QUE OCUPA< SeIale el /ar1o A0e desempeIa el A0e Cirma este Corm0lario+ LUGAR< Determine la :ona 1eo1rKCi/a donde desempeIa el /ar1o+ FECHA< Anote la Ce/Ja en A0e se ela6ora el Corm0lario+ FIRMA ( SELLO< Espa/io destinado para la Cirma de la persona A0e /onCorma la /onstan/ia D sello de la empresa+ CEDULA DE IDE$%IDAD $5< Anote el nBmero de /Fd0la de identidad de la persona A0e /onCorma el Corm0lario+ N t%: + "+ #+ 7+ IndiA0e las rem0nera/iones en Corma mens0al+ Indi/ar el salario ini/ial de /ada aIo+ $o se de6en 0tili:ar /omillas GLH en /asos de salarios repetidos+ Llenar todos los espa/ios+