FORMA: 14-03

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

PARTICIPACION DE RETIRO DEL TRABAJADOR

1. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO 2. NUMERO DE EMPRESA

3. 1er. APELLIDO Y 1er. NOMBRE DEL ASEGURADO 4. NUMERO DE ASEGURADO

5. FECHA DE INGRESO 6. SALARIO SEMANAL 7. OCUPACION u OFICIO 8. COD. OCUP. 9. FECHA DE RETIRO COD.
D M A D M A

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10. CAUSA DEL RETIRO

1. DESPIDO 4. PENSIONADO

TRASLADO A OTRA
2. RENUNCIA 5. EMPRESA

3. JUBILADO 6. FALLECIMIENTO

SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO

11. RECIBIDO EN EL IVSS 12. ACTA DE FISCALIZACION

FECHA SIGLA AÑO NUMERO FECHA
D M A D M A

FIRMA Y SELLO
DOS/06.2004
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gov.ve
 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
“PARTICIPACION DE RETIRO DEL TRABAJADOR”
Forma: 14-03

1. Escriba la razón social de la empresa o nombre del patrono.

2. Señale el número de la empresa asignado por el IVSS.
3. Indique el primer apellido e inicial del segundo y primer nombre e inicial del segundo. (en caso de que
el asegurado sea mujer y está casada, colocará después del apellido de soltera la preposición “de” e
inicial del apellido de casada.
4. Anote el número de asegurado del trabajador registrado en la forma 14-02.
5. Registre con dos (2) dígitos el día, mes y año del ingreso del trabajador.
6. Señale el monto (en números) del salario semanal devengado por el trabajador.
7. Transcriba según el clasificador, la ocupación u oficio que desempeña el trabajador.
8. Transcriba según el clasificador, el código que identifica la ocupación u oficio.
9. Registre con dos (2) dígitos el día, mes y año del retiro del trabajador.
10. Marque una equis (X) en la casilla, la causa o motivo de retiro del trabajador.
11. Espacio para ser llenado en la Oficina Administrativa correspondiente.
12. Para ser llenado de acuerdo a la inspección efectuada en la empresa.

Para optar al Beneficio del Seguro de Paro Forzoso:

− Carta de despido.
− Liquidación de prestaciones sociales.
− Inscripción en el Servicio Nacional de Empleo. (Ministerio del trabajo).
− Este formulario deberá ser consignado en la Oficina Administrativa correspondiente del IVSS, dentro de
los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha del retiro, con copia de la 14-02, tarjeta de servicios, 14-01
o factura de cotizaciones.
 República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Trabajo
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Dirección General de Prestaciones en Dinero
IVSS

REQUISITOS
“PARTICIPACION DE RETIRO DEL TRABAJADOR” Forma: 14-03

DESCRIPCION:

- Es el formulario que debe llenar la empresa para participar al IVSS la

desincorporación de un trabajador, dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a
la fecha de retiro.

SE DEBE ELABORAR PARA:

- Cuando el Trabajador deja de prestar servicio en la empresa

PRESENTACION:

− Se debe presentar el Formulario a la Oficina Administrativa en cuatro (4)

ejemplares.

DOCUMENTOS QUE DEBE ACOMPAÑAR: PARA QUE REPORTE EL PATRONO:

- Se debe anexar una (1) copia de los siguientes documentos, según sea el caso:
- Copia del Registro de Asegurado (Forma 14-02)
- Tarjeta de Servicio
− Copia de la Cedula del Patrono (Forma 14-01) o Factura de Cotizaciones

DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR EL ASEGURADO PARA OPTAR POR EL

BENEFICIO DEL SEGURO DE PARO FORZOSO:

− Un (1) Ejemplar de la Participación de Retiro del Trabajador Forma 14-03,

firmada por el patrono
− Carta de despido
− Liquidación de Prestaciones Sociales
- Inscripción en el Servicio Nacional de Empleo (Ministerio del Trabajo)

www.ivss.gov.ve