SOLICITUD DE SEGURO

INCENDIO

Te lo hacemos fácil

Póliza Póliza N° Cotización aceptada N°

EMISIÓN MODIFICACIÓN RENOVACIÓN CAMBIO DE TITULAR

Moneda Fecha de Solicitud Vigencia DESDE Vigencia HASTA

Bs.
IMPORTANTE: ESTA SOLICITUD DEBE ENVIARSE COMPLETAMENTE LLENA, LEGIBLE, SIN ENMIENDAS Y FIRMADA POR EL TOMADOR Y/O ASEGURADO

I. DATOS DEL TOMADOR

Nombres y Apellidos o Razón Social Cédula de Identidad o RIF

Estado Civil Fecha de nacimiento Sexo

SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO M F

Actividad Económica (en caso de ser Comerciante colocar el ramo en que se desempeñe) Ingreso anual Bs.

Dirección del predio a asegurar (En caso de tener (2) o mas Localidades, llene una solicitud por cada localidad adicional (Secciones I, II, III, IV y V) Nro. Localidades

1
Estado Ciudad Municipio Parroquia

Zona Postal Teléfono móvil Teléfono fijo / fax E-mail

Dirección de cobro (Sólo si es distinta a la del predio a asegurar)

Estado Ciudad Municipio Parroquia

Zona Postal Teléfono móvil Teléfono fijo / fax E-mail

SI EL TOMADOR ES PERSONA JURÍDICA, RESPONDA ADICIONALMENTE

Fecha de constitución de la Empresa Tipo de actividad económica Naturaleza de la Empresa

PRIVADA PÚBLICA

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos o Razón Social Cédula de Identidad o RIF

Dirección

Estado Ciudad Municipio Parroquia

Zona Postal Teléfono móvil Teléfono fijo / fax E-mail

III. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO

Nombres y Apellidos o Razón Social Cédula de Identidad o RIF

Estado Civil Fecha de nacimiento Sexo

SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO M F

Actividad Económica (en caso de ser Comerciante colocar el ramo en que se desempeñe) Ingreso anual
MERCANCIAS SECAS, VENTAS Y DEPOSITOS

Dirección de cobro (Sólo si es distinta a la del predio a asegurar)

Estado Ciudad Municipio Parroquia

Zona Postal Teléfono móvil Teléfono fijo / fax E-mail

SOLICITUD DE SEGURO Seguros Pirámide, C.A.
INCENDIO Inscrita en la Superintendencia de la Actividad

Aseguradora bajo el No. 80. Capital Suscrito y Pagado

segurospiramide.com Bs. 14.000,00. RIF J-00106474-5

IV. BIENES O PARTIDAS ASEGURABLES VALORES A RIESGO % P.R. INCENDIO % P.R. MOTIN % P.R. TERREMOTO

Edificación 200.000.000 100,00% 100,00%

Existencias 0

Maquinarias y Equipos Industriales 0

Instalaciones 0

Suministros 0

Mobiliario 0

Mejoras y bienhechurías 0

V. DATOS DEL BENEFICIARIO PREFERENCIAL

Nombres y Apellidos o Razón Social Cédula de Identidad o RIF

Sobre la partida o bien (detalle en caso de ser necesario)

EL SOLICITANTE SOLO ESTÁ OBLIGADO A ESCOGER LA COBERTURA BÁSICA DE ESTA SOLICITUD, LAS COBERTURAS RESTANTES SON OPCIONALES

VI. COBERTURAS SOLICITADAS (Marque con una "X")

Básica Suma Asegurada

Incendio; Explosión; Impacto de aeronaves, drones, satélites, cohetes u otros aparatos aéreos o de los objetos
X desprendidos de los mismos; El agua u otros agentes de extinción utilizados para apagar un incendio; Humo de incendio; 200.000.000
Impacto de rayo o relámpago que caigan directamente sobre los bienes asegurados.

Opcionales Suma Asegurada Cláusulas opcionales no onerosas

Extensión de Cobertura Cobertura fuera de las Edificaciones (dentro de los predios)

Motín, disturbios laborales y daños maliciosos Sellos y marcas

X Terremoto o temblor de tierra 200.000.000 Cuidado, control y custodia

Pérdidas Indirectas % Contratado Inventario o avalúo

Daños por agua Remoción temporal

Inundación y deslave Cobertura automática

Rotura de vidrios Otros documentos

Rotura de anuncios Permisos para alteraciones

Deterioro de bienes refrigerados

Pérdida de renta No. Meses

Exceso de gastos de Remoción…

Exceso de gastos de Honorarios..

Exceso de gastos Reconst. de docum.

Exceso de gastos Extinción de Incendio

Exceso de gastos Destrucción preventiva

VII. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

¿Se llevan libros de Contabilidad de acuerdo con la Ley? Nombres anteriores de la Razón Social en caso de existir

SI NO

VIII. SINIESTROS OCURRIDOS

Compañía Aseguradora Fecha del siniestro Monto del siniestro Causa
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INCENDIO

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IX. ASESOR DE SEGUROS

Apellidos y Nombres Código % Participación Firma

Apellidos y Nombres Código % Participación Firma

X. DECLARACIÓN

DECLARO FORMALMENTE MEDIANTE LA FIRMA DE ESTA SOLICITUD, QUE LA INFORMACIÓN QUE DOY EN ESTE DOCUMENTO ES VERÍDICA Y QUE NO HE PRESUMIDO NINGUNA
CIRCUNSTANCIA QUE TIENDA A AMINORAR LA GRAVEDAD DEL RIESGO CON EL FIN DE INFLUENCIAR A EL ASEGURADOR A EMITIR LA PÓLIZA. ASÍ MISMO ME COMPROMETO A TOMAR
TODAS LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN Y PREVENCIÓN OPORTUNAS Y NECESARIAS PARA PROTEGER Y SALVAGUARDAR LOS BIENES QUE DESEO ASEGURAR. ESTA SOLICITUD NO OBLIGA AL
ASEGURADOR A EMITIR LA PÓLIZA SOLICITADA POR MI EN CONDICIÓN DE TOMADOR DE LA MISMA, NO OBSTANTE, SI DICHA PÓLIZA FUERA EMITIDA CON RECIBO CORRESPONDIENTE
PAGADO POR MI, ESTA SOLICITUD SERVIRÁ DE BASE PARA SU OTORGAMIENTO Y FORMARÁ PARTE INTEGRANTE DE LA MISMA.

YO, EL TOMADOR, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA CUYA SUSCRIPCIÓN SOLICITO, PROVIENE DE UNA FUENTE
LÍCITA Y POR LO TANTO, NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES DERIVADAS DE
OPERACIONES ILÍCITAS PREVISTAS EN LA LEY VIGENTE EN RELACIÓN A ESTA MATERIA.

FECHADO EN EL DE DEL AÑO

Firma del Tomador HUELLA DACTILAR Firma del Propuesto Asegurado HUELLA DACTILAR
Pulgar Derecho Pulgar Derecho

C.I. C.I.