Seguros Altamira, C.

A
Inscrito en el ministerio de finanzas bajo el Nº 107
R.I.F. Nº J-300052236-9
Capital pagado 300.000.000,00

Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil General

Fecha de la solicitud Fecha de vigencia Fecha de recibido
Día Mes Año Desde Hasta (sello)
20 10 202
0
Intermediario Código
Datos del Tomador
Nombre y apellido

Sexo M Estado civil Fecha de nacimiento Profesión Ocupación

N
a
t Dirección Zona postal
u
Teléfono(s) / Fax E-mail
r
a
Ingreso mensual
l
Nombre y apellido R.I.F.
Multiservicios Erisan C.A J403934827

Registro mercantil Fecha de inscripción Nro. De registro Tomo

Capital pagado Actividad Índole del riesgo

Refrigeración automotriz y domestica
J Dirección Zona postal
u Calle libertad entre av. Jacinto Lara y calle Monagas qta Yayola pto fijo , estado Falcon 4102
r Teléfono(s) 04146294437 Fax E-mail
í Multierisan@hotmail.com
d Capacidad económica
i
c
Representante de la empresa
a
Nombre y apellido C.I.
Ernesto José Viñas Hernández 11.390.124
Cargo Carácter con el que actúa
Presidente
Dirección de cobro Teléfono

Referencias comerciales Dirección Teléfono

/ bancarias

Referencias personales Dirección Teléfono

q
 Datos del propuesto Asegurado
Nombre y apellido / Razón social C.I. / R.I.F.

Registro mercantil Fecha de inscripción Nro. de registro Tomo

Capital pagado Actividad u operación propia Índole del riesgo

Dirección Zona postal

Teléfono(s) / Fax E-mail

Capacidad económica
Representante de la empresa
Nombre y apellido C.I.

Cargo Carácter con el que actúa

Coberturas solicitadas/ límites máximos de responsabilidad

Límite único combinado Básica: Predios y operaciones
SÍ NO Bs.
Si su respuesta es negativa especifique la suma asegurada a solicitar
Coberturas opcionales 1) Riesgo locativo 2) Defensa penal
Bs. Bs.
3) Riesgos de vecinos 4) Daños por agua 5) Responsabilidad civil vigilantes
Bs. Bs. Bs.

6) Responsabilidad civil cruzada 7) Ascensores y montacargas 8) Vehículos ajenos y/o alquilados

Bs. Bs. Bs.

9) Contratista independiente 10) Responsabilidad civil del patrono 11) Responsabilidad civil contractual
Bs. Bs. Bs.

12) Carga y descarga 13) Cuidado, control y custodia 14) Responsabilidad civil de productos
Bs. Bs. Bs.

Responsabilidad civil médico (indique especialidad y límite de cobertura)

Bs.
¿Desea otras coberturas que no aparezcan entre las antes nombradas?
SÍ NO
Especifique:
El Tomador no está obligado a solicitar las coberturas opcionales
Seguros contra accidentes con otras aseguradoras
Anteriores Compañías de seguro Póliza Nº

Siniestros ocurridos
Anteriores Compañías de seguro Póliza Nº

Precauciones y/o protecciones adoptadas después del siniestro

 Beneficiario preferencial

Observaciones:

Yo, , cédula de identidad número , Tomador de la Póliza declaro expresamente: Que el dinero utilizado
para el pago de la prima de la Póliza a suscribir, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o
títulos, producto de actividades o acciones referidas en el artículo 37 de la Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas.

Yo, , propuesto Asegurado, igualmente hago constar que la información que he suministrado es veraz y completa, pues he indicado
todos los hechos y circunstancias que influyen, indican o pueden modificar la aprobación del nivel de riesgo, por consiguiente me obligo a tomar oportunamente, las
medidas de precaución y prevención necesarias para proteger los bienes Asegurados.

Intermediario Tomador Propuesto Asegurado

Dirección de la sede de Seguros Altamira, C.A.: Avenida Libertador con Calle Negrín, Centro Comercial
Av. Libertador, pisos 1, 2, 3 y PH-1, Urbanización La Florida, Caracas, Distrito Capital.

Aprobada por la Superintendencia de Seguros, Ministerio de Finanzas, mediante

Oficio Nro. 005783 de fecha 19 de julio de 2005