FICHA DE DIAGNÓSTICO FACIAL

DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: …………………………………………………………… Sexo:…………………………………………………
Edad: ……………………………… Fecha de Nacimiento:………………………………………
Dirección: …………………………………………………… Tel/Cel.:………………………………………………
Ocupación: ………………………………Estado Civil:………………………Nº Hijos:……………
E-mail: ………………………………… Facebook: ……………………………………………………………
¿Quién la recomiendo? …………………………………………………………………………………………………………………………
MOTIVO DE LA CONSULTA: _____________________________________________
Procedimiento estéticos? …………………………………………………………………………………………………………………
Utiliza Cosmético? …………………………………………………………………………………………………………………
Utiliza Protector Solar? …………………………………………………………………………………………………………………
Exposición Solar/Cama Salar? …………………………………………………………………………………………………………………
Fuma? …………………………………………………………………………………………………………………
Cantidad diaria de aguas?…………………………………………………………………………………………………………………
Horas de sueño o descanso? …………………………………………………………………………………………………………………
HABITOS ALIMENTICIOS:
--------------------------------------------------------------------
ESTADO DE SALUD:
Actividad Física SI NO Cual
Diabetes …………………………………………………………………………………………………………………
Digestivo …………………………………………………………………………………………………………………
Endocrino …………………………………………………………………………………………………………………
Alergias …………………………………………………………………………………………………………………
Intervenciones quirúrgicas: …………………………………………………………………………………………………………………
Medicamentos que ingiere: …………………………………………………………………………………………………………………
Ginecológico …………………………………………………………………………………………………………………
Circulatorio …………………………………………………………………………………………………………………
Ciclo Mensual Regular Irregular F.U.M. …………/………
BIOTIPOS:
Eudermica Seca Grasa
Desvitalisada Deshidratada Grasa Seborreica
Asfixiada Alipica Acne
Senil Sensible Rosacea
FOTOTIPO: ……………………………………… GROSOR ……………………………………………………

LESIONES ELEMENTALES
Mácula Poros diatados Mancha
Pápula Verrugas Macula
Comedones abiertas Cicatriz Líneas de expresión
Comedones cerrados Pecas Líneas de Edad
Pústula Quiste de Millum Ojeras
Telagiectasias Surcos Bolsas
TRATAMIENTO A REALIZAR ___________________________________________________
TRATAMIENTO SECUNDARIO ___________________________________________________
Nº SESIONES ________________ FRECUENCIA _____________________________
COSTO __________________ FORMA DE PAGO _______________________
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FIRMA DEL PACIENTE
 CONTROL DE SESIONES

Nº Sesión Detalle Prof. Atendido Observación Firma

Precio Producto Vendido

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FIRMA DEL PACIENTE