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CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
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CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR

HISTORIA CLINICA – ADULTOS

Nombre del terapeuta o psicólogo en formación: Yadira Duque, Maiti Agudelo y Yesmith Mendoza
Numero de contacto: 3126325483-
Correo electrónico: luz.duque@cecar.edu.co – maiti.agudelo@cecar.edu.co -
yesmith.mendoza@cecar.edu.co
Fecha de elaboración de historia: 10/03/2020
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE:
Nombre: Ana Álvarez
Edad: 26 años Fecha de nacimiento: 04/10/1993
Sexo: femenina Escolaridad: superior
Estado civil: soltera EPS: salud total
Dirección: Cra 9° a 39 c
Teléfonos: 2485674
Remitido por: Adria Medina
Ocupación: Secretaria
MOTIVO DE CONSULTA: (textual)
La paciente asiste a consulta refiriendo sentir una serie de síntomas que la imposibilitan hacer una
vida normal, manifestando tener” impulsos recurrentes de autolesión, angustia, palpitaciones,
taquicardia, llanto, ataques de pánico y en ocasiones evita relacionarse con los demás “se hace
evidente en su relato, padecimiento de ansiedad y desespero. Durante la entrevista se evidencia en la
paciente estados de ansiedad al momento de hablar de su problemática, manifestándolo en su
corporalidad con movimientos repetitivos en sus manos y dedos, además asume una aptitud cerrada
a esta abrazada a sí misma.
INICIO Y CURSO (DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE)
Problema actual:
La paciente padece impulsos de autolesión los cuales en la mayoría de ocasiones logra concretar. Lo
cual le genera muchas limitantes en su día a día tanto en el aspecto laboral y personal. La consultante
manifiesta “ que en muchas ocasiones evito salir con mis amigos debido a que siempre me espero lo
peor y por esta razón prefiero quedarme en casa”
Factores predisponentes:

Psicológico: Tener una conciencia desesperanzadora de su futuro y las cosas que repercuten
negativamente en su vida.
Social: Dificultad de establecer relaciones sociales.
Biológico: No registra información.

Historia del problema:

Creo que todo empezó apenas siendo yo una niña, apenas tenía 8 años cuando vi a mi madre tendida
en el suelo ya sin vida porque se había cortado las venas, esa imagen me acompaña todos los días de
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mi vida y no me deja establecer siquiera una relación sentimental porque pienso que no merezco que
alguien me quiera, tampoco que nadie quiere estar conmigo, además la gente siempre abandona, y es
que mi madre me abandonó, y la única persona con la que contaba después de eso era mi hermana y
también lo ha hecho, ella ahora está viviendo con alguien y siendo feliz, y yo pues no me siento capaz
de mantener una relación con alguien, me gusta estar sola porque así nadie se entromete en mis
cosas ni en mi vida, y es que cuando he tenido alguna relación me he sentido acorralada y prefiero
terminarla. Creería que todo está siempre bien, pero siempre ando con una profunda tristeza encima
y me causa mucho dolor y para quitarme ese dolor hago cortes en mi piel.
Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos
para sí o los demás):
Presenciar la muerte de la madre cuando era pequeña, siempre sentir inseguridad y sensación de
abandono, aislamiento y falta de redes de apoyo y hermana que se establece sentimentalmente
formando su propia familia.
ANTESCEDENTES (trastornos mentales u orgánicos, conductas delictivas, etc.).
Familiares: madre que se suicidó cuando la paciente era pequeña, posiblemente con trastorno
depresivo mayor.
Personales:
Aislamiento, autolesiones (cutting).
Otros:
Sin datos relevantes para el caso.

DESCRIPCION DE LAS RELACIONES FAMILIARES ACTUALES

No tiene conocimiento de su padre porque este las abandono cuando era ella muy pequeña, y al
morir la madre solo queda con su hermana que es cinco años mayor que la paciente, su hermana es la
única familia que refiere tener y querer mucho, pero no vive con ella, varias veces a la semana le
visitaba, pero ahora la hermana se ha establecido con una pareja y sus visitas han cesado y esto ha
provocado en la paciente más aislamiento incluso respecto a su sitio de trabajo y compañeros
laborales.

FAMILIOGRAMA

DIMENSIONES COGNITIVA (funcionamiento cognitivo – tipos de pensamientos, creencias,

afrontamiento, resolución de problemas, percepción)
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DIMENSION CONDUCTUAL (Conductas de el/la paciente que requieren atención clínica )

DIMENSION EMOCIONAL/FISIOLOGICA (Emociones y estados de ánimo presentes en el/la paciente.

Respuestas de tipo fisiológico, hiperventilación, sudoración, desórdenes estomacales)

DIMENSION SOCIAL (Relaciones con otras personas, habilidades de comunicación)

SUMARIO DIAGNOSTICO –RESULTADOS DE EXAMEN – TRATAMIENTO Y EVOLUCION

1. SUMARIO DIAGNÓSTICO
APROXIMACION Trastorno esquizoide de la personalidad
DIAGNOSTICA (Hipótesis
diagnostica)
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2. EVALUACION PSICOLOGICA
BATERIAS APLICADAS:
NOMBRE DE LA PRUEBA FECHA DE APLICACIÓN
08-03-2020
TEST DE RORSCHACH

SINTESIS DE LOS HALLAZGOS (ANALISIS DE RESULTADOS):

CONCLUSION DIAGNOSTICA:

La paciente requiere tratamiento psicológico en la cual se logre la manipulación de las condiciones

que se encuentre funcionalmente asociadas al trastorno esquizoide de la personalidad y el
fortalecimiento de su red de apoyo y habilidades sociales.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE – 10 - DSM 5)

Diagnóstico principal

CÓDIGO CIE-10: F60.1 NOMBRE: TRASTORNO EZQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

CÓDIGO DSM-5: F60.1 NOMBRE: TRASTORNO EZQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
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FIRMA DEL SUPERVISOR

NOMBRE: ________________________________________
T.P. ____________________________________________

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FIRMA DEL PSICÓLOGO EN FORMACIÓN

NOMBRE: ________________________________________
CODIGO: _______________________________________

COMENTARIOS ADICIONALES