ANDAMIO ANDAMIO ANDAMIO

INOPERATIVO INOPERATIVO INOPERATIVO

PELIGRO PELIGRO PELIGRO
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO ARMADO O
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO ARMADO O ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO ARMADO O
DESARMADO POR LO TANTO NO CUMPLE
DESARMADO POR LO TANTO NO CUMPLE DESARMADO POR LO TANTO NO CUMPLE
CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES
CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES
“UN ANDAMIO INSEGURO”
“UN ANDAMIO INSEGURO” “UN ANDAMIO INSEGURO”
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIÓN,
usted esta: Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIÓN, Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIÓN,
usted esta: usted esta:
 Generando un peligro de Accidente.
 Faltando a los Procedimientos.  Generando un peligro de Accidente.  Generando un peligro de Accidente.
 Faltando a los Procedimientos.  Faltando a los Procedimientos.
 Exponiéndose a una sanción grave.
 Exponiéndose a una sanción grave .  Exponiéndose a una sanción grave.

JEFE DE GRUPO :
JEFE DE GRUPO : JEFE DE GRUPO :
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
GRUPO DE TRABAJO :
GRUPO DE TRABAJO : GRUPO DE TRABAJO :
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
FECHA DE INICIO :_____________FECHA DE
FECHA DE INICIO :_____________FECHA DE FECHA DE INICIO :_____________FECHA DE
TERMINO:___________
TERMINO:___________ TERMINO:___________
HORA:_____________________
HORA:_____________________ HORA:_____________________
FIRMA:_____________________
FIRMA:_____________________ FIRMA:_____________________

IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una

semana. IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una
semana. semana.

FIRMA PREVENCIONISTA
FIRMA PREVENCIONISTA FIRMA PREVENCIONISTA
:_____________________
:_____________________ :_____________________
ANDAMIO N°_______ ANDAMIO N°_______ ANDAMIO N°_______

ANDAMIO OPERATIVO ANDAMIO OPERATIVO ANDAMIO OPERATIVO

ESTE ANDAMIO SE HA CONSTRUIDO ESTE ANDAMIO SE HA CONSTRUIDO ESTE ANDAMIO SE HA CONSTRUIDO
CUMPLIENDO CON LAS NORMAS Y ES CUMPLIENDO CON LAS NORMAS Y ES CUMPLIENDO CON LAS NORMAS Y ES
SEGURO PARA TODO TRABAJO MANUAL SEGURO PARA TODO TRABAJO SEGURO PARA TODO TRABAJO MANUAL
MANUAL
¡NO LO MODIFIQUE! ¡NO LO MODIFIQUE!
¡NO LO MODIFIQUE!
FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIONES FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIONES
FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIONES

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANDAMIO N°_______
ANDAMIO OPERATIVO
CON RESTRICCIONES
ESTE ANDAMIO SE HA
CONSTRUIDO CUMPLIENDO CON
LAS NORMAS Y ES SEGURO PARA
TODO TRABAJO MANUAL
¡NO LO MODIFIQUE!
FECHA V°B° SSOMA
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANDAMIO N°_______
ANDAMIO OPERATIVO
CON RESTRICCIONES
ESTE ANDAMIO SE HA
CONSTRUIDO CUMPLIENDO CON
LAS NORMAS Y ES SEGURO PARA
TODO TRABAJO MANUAL
¡NO LO MODIFIQUE!
OBSERVACIONES FECHA V°B° SSOMA
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ANDAMIO N°_______
ANDAMIO OPERATIVO
CON RESTRICCIONES
ESTE ANDAMIO SE HA
CONSTRUIDO CUMPLIENDO CON
LAS NORMAS Y ES SEGURO PARA
TODO TRABAJO MANUAL
¡NO LO MODIFIQUE!
OBSERVACIONES FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIONES
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO