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Seram2012 S-1152 PDF
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dolor escrotal.
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www.myESR.org
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Objetivo docente
La ecografía es una técnica de imagen ideal para la exploración del escroto al presentar
una amplia disponibilidad, pudiendose realizar de forma rápida y eficaz. Su menor coste
con respecto a otras modalidades de imagen y la ausencia de radiación contribuyen
también a su indicación de primera elección tanto en la valoración del dolor escrotal
agudo en situaciones de urgencias como en el estudio de la patología escrotal de forma
no urgente.
Creemos que desde un punto de vista patológico las causas de dolor escrotal agudo
pueden ser divididas en 4 grandes grupos ("las 4 T"): torsión, traumatismos, infección
("testiculitis") y tumores. Hay otras entidades como variantes anatómicas, hidrocele,
varicocele, calcificaciones, ... que aunque no sean causa directa del proceso agudo
deben ser reconocidas y valoradas en el estudio ecográfico urgente o referidas para un
estudio posterior.
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Images for this section:
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Fig. 2: Esquema transversal de la anatomía normal testicular. La túnica vaginalis está
deliberadamente exagerada en la imagen, siendo realmente un espacio potencial.
© Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum. Radiology
2003;227(1):18-36
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Revisión del tema
Como en otros órganos superficiales debe usarse una sonda de alta frecuencia (7.5-15
Mhz) con transductor lineal. En caso de importante edema escrotal pueden requerirse
sondas de frecuencia más baja.
Se eleva el escroto con una toalla sobre los muslos o con la mano del examinador y el
pene es inmovilizado por el paciente sobre su abdomen (Fig. 3 on page 11).
Antes del examen rutinario deben explorarse las posibles lesiones palpadas por el
paciente.
La túnica vaginalis aparece como una línea ecogénica alrededor del testículo.
El epidídimo se muestra como una estructura isoecogénica con el testículo que recorre
su borde posterior, distinguiéndose cabeza, cuerpo y cola.
Torsión.
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cordón gira 120-320º hay todavía presencia de flujo arterial, con giros superiores a 540º
se produce la oclusión arterial completa.
En ambos casos las venas se obstruyen antes que las arterias ocasionando edema
testicular.
En las primeras 6 horas (fase aguda) el testículo afecto muestra un aumento de tamaño
y cambios en la posición de su eje mayor (Fig. 7 on page 14). La ecogenicidad puede
ser normal y el escroto muestra engrosamiento con hidrocele ipsilateral (Fig. 8 on page
15).
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En caso de torsión crónica no hay flujo en el testículo pero los tejidos paratesticulares
pueden mostrar un fujo aumentado (Fig. 12 on page 19).
Trauma.
Las roturas deben repararse en las primeras 72 horas para obtener un resultado
satisfactorio por lo que interesa un diagnóstico precoz.
Infección ("testiculitis").
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La infección suele comenzar en la cabeza o cola del epidídimo y extenderse desde allí
a todo el epidídimo y al testículo, de forma difusa o focal. La exploración puede estar
limitada por el intenso dolor.
En el estudio con doppler el flujo está aumentado en ambos, epidídimo y testículo, con
respecto al lado contralateral. Esta hiperemia presenta un patrón de flujo elevado de baja
resistencia con flujo diastólico elevado (Fig. 17 on page 24, Fig. 18 on page 25 y
Fig. 19 on page 26).
Tumores.
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Los seminomas son los tumores testiculares más frecuentes, afectando a paciente
jóvenes (30-40 años). La criptorquidia es un factor de riesgo. Suelen presentarse como
masas homogéneas hipoecoicas con forma oval, con tamaños desde un pequeño nódulo
hasta ocupar todo el testículo (Fig. 25 on page 32). También pueden presentar
una apariencia más heterogénea con calcificaciones, microlitiasis, necrosis o flujos
aumentados en el estudio con doppler (Fig. 26 on page 33 y Fig. 27 on page 34).
Los de mayor tamaño pueden ser más heterogéneos. Presentan frecuente extensión
infática con metástasis a nódulos retroperitoneales o hematógena a pulmones y cerebro.
Más raros son los teratomas (Fig. 29 on page 36), coriocarcinomas y tumores
derivados de los cordones sexuales y estromales (tumores del estroma gonadal).
Linfomas y leucemias suponen las neoplasias que con mayor frecuencia producen
metástasis en el testículo.
Patologías no agudas.
- Varicocele: dilatación de las venas del plexo pampiniforme mayor de 1.5-2 mm. Su
visualización mejora al hacerse más prominentes tras maniobras de Valsalva o en
bipedestación mantenida ( Fig. 30 on page 37).
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Images for this section:
© SERAM. Inforadiologia.org.
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Fig. 4: Línea hipoecogénica en relación con bandas normales que pueden contener
estructuras vasculares.
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Fig. 5: El mediastino testicular aparece como una línea hiperecogénica en el interior del
testículo.
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Fig. 6: Flujo normal arterial intratesticular.
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Fig. 7: Testículo izquierdo aumentado de tamaño y con eje longitudinal ligeramente
horizontalizado en una torsión con dolor de 5 horas de evolución. Nótese la ausencia
de flujo.
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Fig. 8: Torsión testicular izquierda de dos horas de evolución. Se observa una
ecogenicidad testicular normal con ausencia de flujo con respecto al contralateral y
pequeño hidrocele izquierdo.
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Fig. 9: Aumento de tamaño del testículo y epidídimo con ausencia de flujo en el estudio
doppler en un caso de torsión testicular de 2 horas de evolución.
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Fig. 10: Testículo con leve aumento de tamaño con respecto al contralateral (no
mostrado) y con áreas hipoecoicas en su interior en un caso de torsión-destorsión de
más de 12 horas de evolución.
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Fig. 11: Mismo caso anterior observándose en el estudio doppler un aumento de la
vascularización junto con las zonas hipoecogénicas secundarias a la isquemia previa.
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Fig. 12: Testículo torsionado de 5 días de evolución. Ausencia de flujo en el testículo y
aumento en los tejidos adyacentes.
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Fig. 13: Accidente de moto con traumatismo escrotal. Testículo izquierdo con pérdida
de su estructura anatómica y con áreas heterogéneas de predominio hiperecoico en
relación con hematoma y rotura testicular.
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Fig. 14: Mismo caso de la figura anterior. El estudio con doppler revela zonas de
parénquima testicular con flujo arterial entre el extenso hematoma intratesticular.
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Fig. 15: Traumatismo directo sobre teste derecho. Se aprecia un testículo aumentado
de tamaño, con heterogeneidad ecográfica, múltiples trayectos hipoecoicos y zonas
hiperecoicas en relación con laceraciones y hematoma intratesticular. No se observa
flujo en el estudio con doppler.
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Fig. 16: Mismo caso de la figura anterior. El estudio con doppler pulsado revela alguna
zona de parénquima testicular con flujo arterial conservado.
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Fig. 17: Epididimitis. Aumento del tamaño y vascularización de la cabeza del epidídimo.
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Fig. 18: Epidídimo-orquitis. Se observa un aumento del flujo en epidídimo y región
testicular adyacente.
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Fig. 19: Orquitis con aumento marcado del fujo testicular en paciente con epididimitis
complicada con hidrocele y absceso.
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Fig. 20: Hidrocele en epididimitis con evolución tórpida. Se observa hidrocele con
múltiples septos y un aumento del flujo vascular.
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Fig. 21: Hidrocele con septos y contenido ecogénico por piocele en un caso de epididimo-
orquitis de mala evolución.
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Fig. 22: Absceso testicular afectando a cabeza del epidídimo secundario a epididimitis
con mala evolución.
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Fig. 23: Calcificaciones en cabeza y cola del epidídimo y microlitiasis en testículo en un
caso de epididimitis crónica
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Fig. 24: Orquiepididimitis crónica. Se observa un epidídimo engrosado y heterogéneo y
un testículo de contornos irregulares y ligeramente heterogéneo.
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Fig. 25: Seminoma. Imagen nodular intratesticular de contornos bien definidos y
predominio hipoecogénico. Se observan microcalcificaciones intratesticulares.
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Fig. 26: Seminoma. Afectación de todo el parénquima testicular por una masa
heterogénea con áreas hiper e hipoecogénicas mal definidas.
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Fig. 27: Seminoma. Imagen de masa testicular de contornos mal definidos, de
predominio hipoecogénico y con extensión difusa a tejidos adyacentes.
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Fig. 28: Tumor de células germinales. Masa testicular de contornos mal definidos,
heterogénea y con áreas quísticas en su interior.
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Fig. 29: Teratoma. Masa heterogénea intratesticular con áreas quísticas, focos
ecogénicos con sombras por calcificación, fibrosis, ...
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Fig. 30: Varicocele. Dilatación de las venas del plexo pampiniforme que durante la
maniobra de Valsalva (derecha) se hacen más evidentes por el reflujo venoso.
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Fig. 31: Quistes en la cabeza del epidídimo. De gran tamaño en el caso de la derecha.
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Fig. 32: Quistes intratesticulares.
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Fig. 33: Corte transversal mostrando ectasia tubular o de la rete testis por dilatación de
los túbulos seminíferos. Visible en el mediastino. Habitualmente secundaria a trauma o
inflamación.
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Fig. 34: Microlitiasis parenquimatosas. Debris celulares calcificados entre los túbulos
seminíferos. Han sido asociadas a neoplasias en algunos estudios. Se recomienda
control anual.
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Fig. 35: Perlas escrotales libres entre las capas de la albugínea. Secundarias a
inflamación de la vaginal, apéndices testiculares o del epidídimo y asociadas a hidrocele.
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Fig. 36: Calcificaciones testiculares y extratesticulares. Aunquen puede ser encontradas
en tumores germinales también se han asociado a trauma previo, tuberculosis, infartos
e inflamación.
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Fig. 37: Hernia escrotal. Se observan asas intestinales y grasa omental
(hiperecogénica). Presencia de hidrocele. Es obligado explorar el canal inguinal.
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Conclusiones
El examen debe incluir estudio en modo-B, color y doppler espectral así como incluir el
testículo afecto y el contralateral en cortes transversales y longitudinales.
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