PASE DE ENTRADA/SALIDA DE MATERIALES

FECHA: ____/____/____/
DATOS DEL SOLICITANTE
Proyecto:
Contratista y/o Proveedor:
Nombre del Solicitante:
DATOS DEL TRANSPORTISTA
Empresa/Proveedor:
Nombre del Chofer:
Tipo de Vehículo: Color: Modelo: Placas:

DETALLES DEL MATERIAL A INGRESAR / RETIRAR

No. Descripción Cantidad Unidad Salida Parcial
1
2
3
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Solicita: Autoriza

Nombre y Firma Nombre y Firma

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Contratista y/o Proveedor ORIGINA

NOTA:
1. Presentar por duplicado. Original para el trabajador, Copia para Seguridad Patrimonial.
2. Para el retiro de sus herramientas presentar Pase ORIGINAL.
3. Cuando el trabajador realice un retiro parcial de herramientas. Se anotará la fecha del retiro y firma de Seguridad Patrimonial.
Presentar ORIGINAL.

“La SEGURIDAD es RESPONSABILIDAD de TODOS.”