Rev.

2008
T.S.E. # 10
Estado Libre Asociado de Puerto Rico
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
ÁREA DE SERVICIOS DE AYUDA AL ESTUDIANTE
Programa de Trabajo Social Escolar Programa:
Estatal_____
Título I_____
E.E.________
HOJA DE ENDOSO Homeless_____

Instrucciones: Favor de cumplimentar el documento en todas sus partes.

Este documento será parte del expediente del estudiante.

Nombre del Estudiante: ____________________________________________________________ Sexo: _______

Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Edad: _________________

Escuela: ___________________________________Distrito Escolar: _______________Grado:_______Grupo:_________

Dirección Residencial: ________________________________________________________________________________

_______________________________________________ Teléfonos: __________________________________________

Padre o Encargado: __________________________________________________________________________________

I. Razones para referir al Trabajador(a) Social: (Marque y circule los indicadores que apliquen)

____1. Conducta emocional inadecuada (timidez, miedo, agresividad, depresión, comportamiento

suicida).

____2. Relaciones interpersonales inadecuadas (con maestros, con estudiantes, con otro personal).

____3. Comportamiento relacionado con el sexo (masturbación, precocidad sexual, problemas de

identidad, embarazo en adolescentes).

____4. Conducta asociada al uso y abuso de drogas y alcohol, (Uso de drogas, uso de bebidas
embriagantes, secreciones nasales, somnolencia, pupilas dilatadas, agresividad, letargo, aliento,
usuario (a)).

____5. Problemas familiares (relaciones inadecuadas con padre, madre o familiares, violencia
doméstica, problemas económicos, maltrato, violación, incesto, sodomía, actos lascivos).

____6. Estudiantes en riesgo de abandonar la escuela (ausencias, cortes de clases, tardanzas, bajo
aprovechamiento, fracaso, problemas con la Ley, edad sobre el grado, problemas de salud,
matrimonio, (vive con pareja sexual).

II. Acción (es) tomada (s) por el/la Maestro/a Director/a y otro personal antes de referir al estudiante:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

III. ¿Cómo usted describe la situación? ___Leve ____Moderada ____Severa

______________________________________ ____________________________
Firma de la persona que refiere Fecha del referido

______________________________________ ____________________________
Firma de TSE como recibido Fecha de recibido