1 A B C D E F G H

2
3
COMPLEJO TOSTACION
4
5 INSPECCIÓN CAMIÓN POLIBRAZO
6
7 NOMBRE :____________________________________ PATENTE :
8 VENCIMIENTO LICENCIA MUNICIPAL :______________________________ MARCA / MODELO :
9 VENCIMIENTO LICENCIA INTERNA__ :______________________________ VIGENCIA REVISIÓN TÉCNICA :
10 ÁREA :___________________________________ VIGENCIA PERMISO CIRCULACIÓN:
11 NOMBRE DE LA ACTIVIDAD:___________________________________ VIGENCIA SEGURO OBLIGATORIO :
12 FECHA :
13 ESTÁNDAR ACCIÓN CORRECTIVA Y/O
14 1. GENERAL
CUMPLE NO CUMPLE PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
15 1.1 EXTINTOR
16 1.2 ASEO
17 1.3 TRIÁNGULO Y CONOS
18 1.4 BOTIQUÍN
19 1.5 PÉRTIGA
20 1.6 BALIZA
21 1.7 BOCINA
22 1.8 CINTURÓN DE SEGURIDAD
23 1.9 CUÑAS
24 1.10 LIMPIA PARABRISAS
25 1.11 GATA
26 1.12 LLAVE DE RUEDA
27 ESTÁNDAR ACCIÓN CORRECTIVA Y/O
28 2 LUCES Y ESPEJOS
CUMPLE NO CUMPLE PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
29 2.1 LUCES ALTAS
30 2.2 LUCES BAJAS
31 2.3 LUCES DE TABLERO
32 2.4 LUZ INTERIOR
33 2.5 LUZ PATENTE
34 2.6 LUCES DE ESTACIONAMIENTO
35 2.7 LUCES DE EMERGENCIA
36 2.8 TERCERA LUZ DE FRENO
37 2.9 LUCES DE FRENO
38 2.10 INTERMITENTES DELATERAS
39 2.11 INTERMITENTES TRASERAS
40 2.12 LUCES DE RETROCESO
41 2.13 ALARMA DE RETROCESO
42 2.14 PARABRISAS DELANTERO
43 2.15 PARABRISAS TRASERO
44 2.16 ESPEJO RETROVISOR DERECHO
45 2.17 ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO
46 2.18 ESPEJO INTERIOR
47 ESTÁNDAR ACCIÓN CORRECTIVA Y/O
3 NEUMÁTICOS
48 CUMPLE NO CUMPLE PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
49 3.1 PRIMER EJE
50 3.2 SEGUNDO EJE
51 3.3 TERCER EJE
52 3.4 NEUMÁTICO DE REPUESTO
53 FRENOS, NIVELES, DIRECCIÓN, MARCADORES Y ESTÁNDAR ACCIÓN CORRECTIVA Y/O
4
54 VARIOS CUMPLE NO CUMPLE PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
55 4.1 FRENOS DE SERVICIO
56 4.2 FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
57 4.3 FRENOS DE AIRE
58 4.4 NIVEL DE ACEITE SISTEMAS HIDRAÚLICOS
59 4.5 NIVEL REFRIGERANTE RADIADOR
60 4.6 FUGAS DE ACEITE
61 4.7 DIRECCIÓN MECÁNICA
62 4.8 DIRECCIÓN HIDRAÚLICA
63 4.9 MARCADOR DE VELOCIDAD
64 4.10 TACÓMETRO
65 4.11 ODÓMETRO
66 4.12 MARCADOR DE TEMPERATURA
67 4.13 MARCADOR DE COMBUSTIBLE
68 4.14 CARROCERÍA
69 4.15 MOTO BOMBA
70 4.16 CAJA DE CAMBIOS
71 4.17 ESCALA DE ACCESO Y BARANDAS
72 ESTÁNDAR ACCIÓN CORRECTIVA Y/O
73 5 EQUIPO
CUMPLE NO CUMPLE PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
74 HERMETICIDAD DE CABINA
75 5.1 POLIBRAZO
76 5.2 CANASTILLO
77 5.3 BARANDAS ABATIBLES Y PASADORES DE SUJECION
78
79 OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
80
81
82 SUPERVISOR RESPONSABLE DE LAS OPERACIONES : FIRMA:____________________
 A B C D E F G H
83 CONDUCTOR RESPONSABLE DEL EQUIPO : FIRMA: