MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE BAÑOS

PROVINCIA LAURICOCHA – REGIÓN HUÁNUCO

Plaza de Armas de Baños s/n – Baños – Lauricocha – Huánuc

ACTA DE SUPERVISIÓN
1 Datos del Administrado

Nombre o Denominación Social : CARPINTERIA “TEOFILO”

RUC/ DNI: : 22704426

2 Datos de la Unidad Fiscalizable o Lugar Objeto de Supervisión

Nombre : CARPINTERIA “TEOFILO”

Sector /Barrio : Subsector :

Competencia : Etapa :
Actividad / Función :

si En Actividad Departamento : Huánuco

Ubicación
Estado : Provincia : Lauricocha
Sin Actividad
Distrito : Baños

Dirección / Referencia : Jr.marañon s/n carretera central

Apellidos y Nombres : Iturriaga Barreto, Teófilo

Representante
de la Unidad

Cargo : Dueño

D.N.I. : 22704426 Teléfono

Correo Electrónico :

3 Notificaciones

Notificación : x Personal Electrónica

Dirección para Notificación

Personal
: Jr. Marañón s/n

Dirección para Notificación

Electrónica
:

4 Datos de la Supervisión
Cierre
Tipo

Regular X 09/01/20 : 09/01/20

Inicio

Fecha Fecha
: :

Especial Hora Hora

1
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Plaza de Armas de Baños s/n – Baños – Lauricocha – Huánuc

: : :

: 002
Expediente

5 Equipo de Supervisión

N° Apellidos y Nombres DNI

1 Rodríguez Acho Eda Mirla 45491776
46559213
2
Sánchez campo Luana

6 Personal del Administrado

N°. Apellidos y Nombres Cargo

1 Iturriaga Barreto, Teófilo 22704426

7 Otros participantes de la supervisión (Peritos, técnicos, testigos fiscales, etc.)

N°. Apellidos y Nombres Cargo

--

8 Áreas y/o Componentes Supervisados

Código GPS : 53d141577

Sistema : UTM Zona : 18 L

Nombre Coordenadas
N°. Altitud (m.s.n.m.)
Norte o Latitud Este o Longitud
CARPINTERIA
1 0328984 8445491 4 414 mts
“TEOFILO”
2
3
4

9 Obligaciones fiscalizables

N°. Descripción

10 Verificación de obligaciones y medios probatorios

2
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N° Descripción ¿Corrigió? (Si, Plazo para acreditar

No, Por la subsanación o
determinar) corrección (*)
1 a) Respecto a la obligación de
b) Información del cumplimiento o incumplimiento. Por determinar 7 días
c) Medio probatorios (fotos, videos, etc)
2

11 Solicitud de información

N°. Tipo Requerimiento Plazo (*)

1 Documento Licencia de funcionamiento 1 mes
2
3
(*) El plazo debe ser indicado en días hábiles

12 Muestreo ambiental

Código GPS :

Sistema :

N° de Coordenadas
Código Descripció Solicita
N° Muestra Matriz Norte o Este o Altitud
de Punto n dirimencia
s Latitud Longitud
--- --- --- --- --- --- --- --- ---

13 Observaciones del Administrado

N° Descripción

---

3
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14 Otros Aspectos
N°. Descripción

15 Firmas

Representantes del Administrado

Apellidos y Apellidos y
Nombres: Nombres:

D.N.I.: D.N.I.:

Equipo Supervisor

Apellidos y Apellidos y
Rodríguez Acho Eda Mirla Sánchez campo Luana
Nombres: Nombres:

D.N.I.: 45491776 D.N.I.: 46559213

_______________________
Colegiatura Colegiatura
230776
de ser el caso : de ser el caso :

4
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