PERMISO PARA TRABAJOS NOCTURNOS

Fecha
PROYECTO De Hasta

EMPRESA COSAPI S.A.

AREA Hora inicio Hora termino

TRABAJO A REALIZAR

Supervisor Responsable Empresa

Ingeniero de Seguridad Empresa

PERSONAL INVOLUCRADO

Item NOMBRE(S) Y APELLIDOS CARGO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

COMUNICACIÓN

Radio Handy Frecuencias 1, 6 Y 15

Celular N° y/o RPM

Vehiculos Placa
1
2
3

ILUMINACION Tipo: LUMINARIA ESTATICA

Supervisor responsable / contrata Gerente responsable / contrata Supervisor responsable / CMA

NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO:

FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 GI/RG-022
PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO Version:01
Fecha: 01.01.2018

OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD COTAHUASI - DISTRITO DE
COTAHUASI - PROVINCIA LA UNION - REGIÓN AREQUIPA"

Fecha: PTE
FRENTE/SUBCONTRATISTA:
Hora inicio:
UBICACIÓN:

JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: Hora termino:

TRABAJO A DESARROLLAR:

Personal Involucrado

Nº Apellidos y Nombres CARGO FIRMA

7 6

10

11

12

13

14

15

ASPECTOS A VERIFICAR:

RADIO HANDY: CANAL: CELULAR: RPM:

EQUIPO DE ILUMINACION: TIPO (INDICAR): SE CUENTA CON SEÑALES REFLECTIVAS: SI NO

Vehículos Placa

1
2
3

Lugares de reunión en caso de

evacuación (especificar lugar):

JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: SUPERVISOR SSOMA: RESIDENTE DE OBRA

Nombres y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:

Firma: Firma: Firma:

Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a SSOMA.
 SST-CCM.05
PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO Version:01
Fecha:01/08/2020

OBRA: “REHABILITACION DEL CAMINO VECINAL AUCARA-LUREN-PAMPAMARCA, DISTRITO AUCARA, PROVINCIA LUCANAS,
DEPARTAMENTO AYACUCHO"

Fecha:
FRENTE/SUBCONTRATISTA:
Hora inicio:
UBICACIÓN:

JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: Hora termino:

TRABAJO A DESARROLLAR:

Personal Involucrado

Nº Apellidos y Nombres CARGO FIRMA

5
6

10

11
12

13
14
15

ASPECTOS A VERIFICAR:

RADIO HANDY: CANAL: CELULAR: RPM:

EQUIPO DE ILUMINACION: TIPO (INDICAR): SE CUENTA CON SEÑALES REFLECTIVAS: SI NO

Vehículos Placa

1
2
3

Lugares de reunión en caso de

evacuación (especificar lugar):

JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: SUPERVISOR SST: RESIDENTE DE OBRA

Nombres y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:

Firma: Firma: Firma:

Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a SSOMA.