Rotura del tendón cuadricipital

Rotura del tendón cuadricipital

Doron I. Ilan, MD, Nirmal Tejwani, MD, Mitchell Keschner, MD y Matthew Leibman, MD

Resumen cápsula de la articulación de la cade-

ra para insertarse en el borde supe-
rior de la rótula. Continúa distalmen-
La rotura del tendón cuadricipital es una lesión poco frecuente pero grave que requie-
te por delante de la superficie ante-
re la realización de un diagnóstico inmediato y un tratamiento quirúrgico precoz. Es
rior de la rótula, mezclándose con las
más frecuente en individuos de edad avanzada (> 40 años) y en ocasiones se asocia a
fibras del tendón rotuliano. El recto
enfermedades médicas subyacentes. En concreto, la ruptura bilateral espontánea se
femoral presenta como peculiaridad,
asocia a gota, diabetes o consumo de esteroides. Los hallazgos clínicos típicos consti-
frente al resto de vientres musculares
tuyen una tríada de dolor agudo, incapacidad para la extensión de la rodilla y defecto
del cuádriceps, el hecho de que tam-
suprarrotuliano. Las técnicas de imagen resultan de utilidad para confirmar el diag-
bién cruza la articulación de la cade-
nóstico. Aunque las lesiones incompletas pueden tratarse de forma conservadora, el
ra. Profundamente al recto femoral,
tratamiento de elección de las lesiones completas es la reparación quirúrgica precoz.
se encuentra el vasto intermedio, que
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:236-244
se origina en la parte media del fé-
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192-200
mur anterior y se inserta en el borde
superior de la rótula. El vasto lateral
se sitúa anterior y lateralmente al
vasto intermedio, y se origina en el
fémur justo por debajo del trocánter
La rotura del tendón cuadricipital Las rupturas incompletas o par- mayor y a lo largo de la línea áspera.
es una lesión relativamente poco fre- ciales del tendón cuadricipital y la El vasto lateral tiene una inserción
cuente pero grave que requiere un rodilla del saltador suelen tratarse de tendinosa larga en el borde superola-
diagnóstico y tratamiento precoces.1- forma conservadora.10 Las rupturas teral de la rótula. El vasto medial se
4
Es más frecuente en pacientes ma- completas del tendón requieren la re- origina de la parte anterior del fémur
yores de 40 años y a menudo se aso- paración quirúrgica para conseguir inmediatamente distal al trocánter
cia con procesos médicos subyacen- resultados óptimos, y se han descrito menor, se extiende inferiormente y
tes.1 La primera descripción escrita varias técnicas. Las lesiones no diag- se inserta en el borde superomedial
de una lesión del tendón cuadricipi- nosticadas o crónicas del tendón cua- de la rótula. Existen fibras aponeuró-
tal se atribuye a Galeno, quien la dricipital representan un problema ticas procedentes tanto del vasto la-
describió en un joven luchador.5,6 In- importante que puede suponer una teral como del vasto medial que con-
cluso después de un proceso prolon- incapacidad seria para el paciente. La tribuyen a la formación de los retiná-
gado, el luchador no era capaz de ex- reparación del aparato extensor en culos medial y lateral, respectiva-
tender la rodilla y le costaba caminar estos casos puede requerir la utiliza- mente.1,11 El músculo articular de la
en superficies inclinadas. ción de técnicas reconstructivas más rodilla, una variante anatómica, a ve-
La ruptura del tendón cuadricipi- complejas, y se han publicado bue- ces proporciona fibras al tendón ro-
tal puede obedecer a mecanismos di- nos resultados en algunas series. tuliano. Este músculo se origina de la
rectos o indirectos. Los hallazgos clí- parte anterior y distal de la diáfisis
nicos típicos son dolor agudo, impo-
sibilidad para extender la rodilla de Anatomía
forma activa y un defecto suprarrotu- El Dr. Ilan es Chief Resident, Department of Ort-
liano.7-9 Son varias las técnicas de El tendón cuadricipital se forma hopaedic Surgery, NYU–Hospital for Joint Disea-
imagen que pueden utilizarse para por la confluencia de las porciones ses, New York, NY. El Dr. Tejwani es Assistant
estudiar las lesiones del tendón cua- tendinosas del recto femoral, el vasto Professor, Department of Orthopaedic Surgery,
NYU–Hospital for Joint Diseases. El Dr. Kesch-
dricipital, como radiografías simples, intermedio, el vasto lateral y el vasto ner es Chief Resident, Department of Orthopaedic
ecografía y resonancia magnética medial (cuádriceps). Las fibras mus- Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases. El Dr.
(RM). Existe un espectro de patología culares del cuádriceps se funden con Leibman es Resident, Department of Orthopaedic
que puede afectar al tendón del cuá- su porción tendinosa a unos 3 cm Surgery, NYU–Hospital for Joint Diseases.
driceps, como (1) ruptura incompleta, proximalmente del borde superior
(2) ruptura completa unilateral, (3) de la rótula. El recto femoral es el Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
ruptura completa bilateral y (4) tendi- músculo más anterior, y se origina de
nosis, la llamada rodilla del saltador. la espina ilíaca anteroinferior y en la

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femoral y se inserta en la cápsula su-
perior.11 El cuádriceps está inervado
por el nervio femoral (L2-L4).
Los cuatro músculos que forman
el cuádriceps se unen para formar un
tendón común en el que se incorpora
la rótula. La inserción tendinosa está
compuesta por tres planos diferen-
tes. El plano superficial o anterior
contiene el recto femoral; el segundo
plano, o intermedio, contiene los vas-
tos lateral y medial; el tercer plano, o
profundo, contiene el vasto interme-
dio. Más profundamente a estas ca-
pas está la sinovial, que cuando se le-
siona es reponsable del gran hemar-
tros que acompaña a las rupturas del
tendón cuadricipital.1
Biomecánica
El aparato extensor lo forman el
tendón del cuádriceps, la rótula y el
tendón rotuliano. En la extensión ac-
tiva de la rodilla, las fuerzas genera-
das por el grupo muscular cuadrici-
pital se transfieren convergentemen-
te a través del tendón rotuliano y los
retináculos hasta la tuberosidad ti-
bial. La localización anterior de la ró-
tula le permite actuar como fulcro, lo
que aumenta el brazo de palanca del
cuádriceps (la distancia entre el cen-
tro de rotación de la articulación y el
mecanismo cuadricipital).11
La transmisión de fuerzas desde
el cuádriceps hasta el tendón rotu-
liano es compleja. La fuerza relativa
de cada tendón varía con el grado
de flexión de la rodilla y se ve mo-
dulado por la capacidad de la rótula
de inclinarse en el plano sagital. Hu-
berti y cols.12 demostraron un au-
mento de las fuerzas sobre el tendón
cuadricipital en relación con el ten-
dón rotuliano a medida que aumen-
ta la flexión de la rodilla. La fuerza
en el cuádriceps es un 30% menor
que la fuerza en el tendón rotuliano
con un ángulo de flexión de 30º,
mientras que las fuerzas se igualan
al alcanzar los 50º de flexión. Al al-
canzar estos grados de flexión, el
área de contacto femoropatelar se
localiza en la parte más distal de la
rótula, lo que le da al cuádriceps
cierta ventaja mecánica en la exten-
sión activa de la rodilla. Una vez
que la rodilla se flexiona por encima
53
de los 90º, la fuerza sobre el tendón
cuadricipìtal es un 30% superior que
sobre el tendón rotuliano. El área de
contacto femoropatelar se desplaza
proximalmente a medida que au-
menta la flexión de la rodilla, lo que
le confiere al tendón rotuliano cierta
ventaja mecánica durante la exten-
sión activa de la rodilla.12
El músculo cuádriceps puede con-
traerse de forma concéntrica (a la vez
que se acorta) o excéntrica (a la vez
que se alarga). Pueden generarse
fuerzas muy superiores con una con-
tracción excéntrica, situación en la
que se producen la mayor parte de
las lesiones musculares y tendinosas
del cuádriceps.13
Potencial de cicatrización
de los tendones
Los tendones presentan un poten-
cial de cicatrización excelente cuando
los extremos tendinosos rotos están
razonablemente próximos. La cicatri-
zación del tendón comienza con una
fase inflamatoria caracterizada por la
migración de fibroblastos. A conti-
nuación prolifera tejido de granula-
ción en torno a la zona de lesión, de-
positándose fibrillas de colágeno
orientadas al azar. La densidad de los
fibroblastos aumenta con el tiempo,
produciéndose más colágeno. La ci-
catrización óptima del tendón depen-
de de su aposición quirúrgica y de la
estabilización mecánica de los extre-
mos tendinosos. Una vez que el ten-
dón ha sido reparado, el material de
sutura sujeta los extremos tendinosos
manteniéndolos juntos, lo que permi-
te que los fibroblastos produzcan su-
ficiente cantidad de colágeno para
formar un callo tendinoso. La resis-
tencia del tendón reparado depende
de la orientación de las fibrillas de co-
lágeno y de la concentración global
de colágeno. A lo largo de un período
que oscila entre 3 y 6 meses, el coláge-
no se remodela hasta formar una es-
tructura longitudinal bien organiza-
da que recuerda al tendón normal.14
A diferencia de las lesiones en las que
los cabos quedan próximos entre sí,
las rupturas que se abandonan y se
asocian a retracción de la porción
proximal del tendón se reparan con
tejido cicatricial, lo que produce una
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003
Doron I. Ilan, MD y cols.
unidad musculotendinosa alargada y
debilitada. Si no se restablece la lon-
gitud normal del tendón, la función
muscular es peor.15 Los estudios que
han analizado la cicatrización de los
tendones indican que la movilidad
precoz controlada y la aplicación de
tensión a un tendón reparado favore-
ce una organización más precoz y la
remodelación de las fibrillas de colá-
geno, con menos cantidad de tejido
cicatricial y un aumento de resisten-
cia en comparación con los tendones
inmovilizados.14
Etiología y mecanismo
lesional
El tendón cuadricipital normal y
sano es una estructura muy fuerte que
ofrece una gran resistencia a la ruptu-
ra y puede soportar grandes cargas
sin ceder.16 Incluso cuando el aparato
extensor se ve sometido a tensiones
suficientes para lesionarlo, general-
mente fracasa en puntos diferentes al
tendón cuadricipital.1 En un estudio
previo, McMaster16 determinó la fuer-
za tensil de los puntos de ruptura del
tendón cuadricipital en conejos adul-
tos. También se determinaron valores
parecidos para tendones que habían
sido aplastados o seccionados parcial-
mente o que se habían ligado en un
intento de dificultar la perfusión local
y producir necrosis aséptica. Aproxi-
madamente el 50% de las fibras del
tendón tenían que seccionarse para
que se produjese su ruptura, incluso
cuando se aplicaban fuerzas de gran
magnitud. (En condiciones fisiológi-
cas, aproximadamente el 75% de las
fibras del tendón tienen que cortarse
antes de que se produzca la ruptura
del tendón). La ruptura se produjo
con fuerzas menores en la unión ten-
dón-hueso o a través de la masa mus-
cular.1,16 Estos datos sugieren que
para que el tendón cuadricipital se
rompa, tiene que estar debilitado. Los
tendones sometidos a una agresión
vascular también se rompieron con
fuerzas de menor magnitud, lo que
sugiere que la alteración de la vascu-
larización puede jugar un cierto papel
en la ruptura tendinosa.16
A medida que se envejece, en el in-
terior de los tendones aparecen cam-
237
Rotura del tendón cuadricipital
bios degenerativos como degenera-
ción grasa y cística, degeneración mi-
xoide, displasia microangioblástica,
reducción del contenido de colágeno
y calcificaciones. Todos estos cambios
alteran la arquitectura tendinosa1,5,17,18
y pueden debilitar el tendón. Sin em-
bargo, la ruptura del tendón cuadrici-
pital es poco frecuente incluso en po-
blaciones ancianas. Por lo tanto, pue-
de que existan otros factores que au-
menten la susceptibilidad del tendón
a la ruptura. De hecho, aproximada-
mente una tercera parte de los pa-
cientes que sufren una ruptura bilate-
ral espontánea y el 20% de los que su-
fren una ruptura unilateral tienen en-
fermedades médicas subyacentes que
pueden acelerar la degeneración del
tejido tendinoso sano.2,19
Existe una serie de procesos pato-
lógicos que pueden afectar al tendón
cuadricipital y contribuir a su poste-
rior ruptura al acelerar la degenera-
ción grasa e infiltración tendinosa o al
reducir el contenido en colágeno. Las
nefropatías y la uremia pueden debi-
litar el mecanismo cuadricipital al
causar atrofia de las fibras muscula-
res. Los pacientes con insuficiencia
renal crónica pueden desarrollar
cambios en la estructura del colágeno
en sí.20 La artritis reumatoide ocasio-
na cambios inflamatorios crónicos
que producen sinovitis y fibrosis di-
fusa.22 La gota puede ocasionar una
sinovitis tofácea y necrosis fibrinoide
del tendón.23 La obesidad ocasiona
cambios de degeneración grasa en el
tendón.7 El hiperparatiroidismo, el
lupus eritematoso sistémico, la osteo-
malacia y el consumo de esteroides
pueden ocasionar lesiones microscó-
picas de la vascularización, alterán-
dose la arquitectura normal del ten-
dón y aumentando por lo tanto la
susceptibilidad frente a la ruptura
completa.22,24-26 Estos hallazgos sugie-
ren la necesidad de descartar la pre-
sencia de enfermedades médicas sub-
yacentes en cualquier paciente que se
presente con una ruptura espontánea
bilateral del tendón cuadricipital.
La mayoría de las rupturas traumá-
ticas del tendón cuadricipital se pro-
ducen en intentos para recuperar el
equilibrio y evitar una caída. El mús-
culo cuádriceps se contrae rápidamen-
te para frenar la acción del peso corpo-
238 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
ral del individuo (contracción excén-
trica) a la vez que la rodilla se mantie-
ne en posición de semiflexión, lo que
somete al cuádriceps a una sobrecarga
tensil máxima.5,16 Aunque es poco fre-
cuente, un traumatismo directo o una
lesión penetrante pueden producir
una lesión del tendón cuadricipital.
Presentación clínica
El diagnóstico de ruptura del ten-
dón cuadricipital se basa fundamen-
talmente en una anamnesis y explora-
ción física detalladas. Habitualmente,
se identifica la tríada diagnóstica de
dolor, incapacidad para la extensión
activa de la rodilla y defecto suprarro-
tuliano.7-9 El dolor suele describirse
como una sensación inmediata e in-
tensa de desgarro en el momento de
la ruptura. La inmovilización de la ro-
dilla en extensión mejora el dolor. A
la exploración, el paciente no puede
extender la rodilla de forma activa ni
mantener la extensión contra grave-
dad. La realización de una artrocente-
sis y la introducción de anestesia local
en el interior de la rodilla pueden
ayudar a mejorar el dolor y permitirle
al médico una mejor valoración del
aparato extensor. La flexión activa de
la rodilla suele estar conservada. La
presencia de un defecto suprarrotulia-
no, una depresión palpable inmedia-
tamente proximal al polo superior de
la rótula, es patognomónica de ruptu-
ra del tendón cuadricipital.
A pesar de estos síntomas y signos
relativamente aparentes, el diagnósti-
co de ruptura del tendón cuadricipital
puede pasar en ocasiones desapercibi-
do. El diagnóstico puede ser más difí-
cil de realizar cuando la lesión se ve
acompañada de hemartros, que puede
enmascarar la presencia de un defecto
suprarrotuliano. Como resultado, se
han publicado cifras de fallo en el
diagnóstico del 10 al 50%, retrasándo-
se el diagnóstico desde unos días hasta
varios meses.2,6,8,9 Cuando no es posi-
ble detectar fácilmente la presencia del
defecto por la acumulación local de lí-
quido, puede evidenciarse este signo
pidiéndole al paciente que flexione ac-
tivamente la cadera en decúbito supi-
no. Esta maniobra ocasiona un acorta-
miento activo del recto femoral, que
arrastra las demás partes del cuádri-
ceps proximalmente, ensanchando el
defecto en la zona de ruptura.8 La ex-
ploración física también puede verse
complicada por la presencia de un reti-
náculo rotuliano intacto, de forma que
el paciente conserva cierta capacidad
de extender la rodilla a pesar de una
ruptura completa del tendón cuadrici-
pital. Sin embargo, con un retináculo
intacto, el paciente tiene una extensión
débil y no consigue extender por com-
pleto la rodilla. Resulta fundamental
comparar con la extremidad inferior
contralateral para valorar si se trata de
una ruptura completa del tendón rotu-
liano con retináculo intacto. Aunque el
paciente con una ruptura completa
puede ser capaz de deambular, el clí-
nico debe sospechar la lesión en cual-
quier paciente que se presente con do-
lor en la rodilla de inicio brusco y difi-
cultad para extender por completo la
rodilla en presencia de un mecanismo
flexor totalmente funcional.
Técnicas de imagen
Existen varias modalidades de
técnicas de imagen que pueden ser
de utilidad para el estudio de estas
lesiones, como la radiografía, la ar-
trografía, la ecografía y la RM. El pri-
mer estudio que debe realizarse es
una radiografía anteroposterior y la-
teral, que suelen mostrar hallazgos
bastante uniformes. En un estudio
sobre 18 pacientes,9 las radiografías
mostraron obliteración de la sombra
del tendón rotuliano en todas las ro-
dillas; una masa suprarrotuliana en
12 casos; calcificaciones suprarrotu-
lianas en 12 casos, y un desplaza-
miento inferior de la rótula en 10 ca-
sos. Diecisiete de las 18 rodillas pre-
sentaban al menos tres de las altera-
ciones radiológicas que se acaban de
mencionar. La masa suprarrotuliana
representa el tendón roto y retraído,
y las calcificaciones pueden repre-
sentar avulsión de pequeños frag-
mentos de hueso o calcificaciones
distróficas en el seno del tendón.9,27
Antes de la llegada de la RM, se uti-
lizaba la artrografía para confirmar el
diagnóstico de ruptura del tendón
cuadricipital. Se producía extravasa-
ción de contraste radiopaco en el lugar
54

de la ruptura tendinosa en pacientes
con ruptura del tendón cuadricipital.
Sin embargo, la artrografía se ha visto
sustituida por la ecografía y la RM,
ambas técnicas menos invasivas.27
La ecografía es una técnica de
gran sensibilidad y especificidad que
determina la localización de la rup-
tura y ayuda a distinguir las lesiones
parciales de las completas. En las
rupturas completas, los extremos del
tendón se ven separados por un área
hipoecoica o anecoica que representa
el hematoma. La distracción de la ró-
tula aumenta el espacio en las lesio-
nes completas, pero no en las lesio-
nes parciales (fig. 1). La ecografía
también puede utilizarse para valo-
rar el tendón reparado en el postope-
ratorio.27,28 Sin embargo, su fiabilidad
depende del explorador.
La RM (fig. 2) es la técnica más
efectiva para visualizar el tendón cua-
dricipital lesionado, especialmente
cuando existe un hematoma y edema
que reduce la eficacia de otros estu-
dios.27 La RM muestra de forma clara
y precisa la lesión y su localización, lo
que la convierte en una herramienta
útil para planificar la cirugía.29,30 Ade-
más, puede detectar otras patologías
concurrentes en el interior de la rodi-
lla. Sin embargo, debido a su coste, la
RM debe reservarse para aquellos ca-
sos en los que otros métodos de diag-
nóstico hallan fallado.27,29,30
Tratamiento
Rupturas incompletas
Las rupturas incompletas suelen
tratarse de forma conservadora, y el
tratamiento debe comenzar inmedia-
tamente después de haber descartado
una ruptura completa. El paciente se
inmoviliza inicialmente con la rodilla
en extensión completa durante 6 se-
manas, pasadas las cuales pueden co-
menzarse ejercicios para recuperar la
movilidad y la fuerza de forma con-
trolada. El inmovilizador deja de uti-
lizarse de manera progresiva una vez
que el paciente consigue un buen
control del cuádriceps y es capaz de
levantar la extremidad inferior con la
rodilla en extensión sin molestias.
Es frecuente que se produzca un
hemartros traumático cuando se rom-
55
Doron I. Ilan, MD y cols.
Tendón cuadríceps Rótula
Figura 1. Ecografía sagital de una rotura completa del tendón cuadricipital sin (izquierda)
y con (derecha) distracción manual de la rótula. La zona anecóica (flechas blancas) representa
la zona de rotura y el hematoma. Nótese el aumento del espacio con la distracción de la rótu-
la. Este espacio no cambiaría de tamaño en una rotura incompleta. (Reproducido con autori-
zación de Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF, Banderali A: Diagnosis of tears of the quadri-
ceps tendon of the knee: Value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1994;162:1137-1140.)
pe el tendón cuadricipital. Jensen y distal, el potente aparato cuadricipital
Graf31 demostraron que incluso canti- comienza a acortarse en los primeros
dades pequeñas de líquido articular días después de la lesión. Pasadas 72
reducen la fuerza del cuádriceps, lo horas, la retracción puede dificultar la
que apoya la necesidad de tratar el aposición de los extremos tendinosos
derrame articular de forma agresiva y aumentar la tensión en las zonas de
para facilitar la rehabilitación. Pueden
utilizarse hielo, un vendaje compresi-
vo y fármacos antiinflamatorios, y
también realizarse una artrocentesis
para evacuar el hemartros. Aunque
no existe ningún estudio que haya es-
tudiado específicamente el valor de la
artrocentesis de rodilla en las lesiones
del tendón cuadricipital, la aspiración
del hematoma puede ser de utilidad
para reducir el dolor y favorecer la re-
cuperación. La artrocentesis debe rea-
lizarse precozmente para evitar que
sea más difícil una vez que el hemato-
ma se ha solidificado.
Ruptura aguda unilateral
El tratamiento conservador de las
rupturas completas del tendón cuadri-
cipital proporciona malos resultados,
con debilidad y discapacidad a largo
plazo.17,21 Si la cirugía se retrasa, el
procedimiento de reparación se com- Figura 2. Resonancia magnética sagital
plica pudiendo ocasionar resultados potenciada en T1 que muestra una rotura
menos satisfactorios. En ausencia de completa del tendón cuadricipital (flecha).
integridad de su inserción tendinosa
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003 239
Rotura del tendón cuadricipital
sutura. Aunque una reparación diferi-
da no siempre proporciona malos re-
sultados, se recomienda realizar una
intervención precoz.2,3,33-35 Además, no
existe ninguna evidencia que demues-
tre que la reparación diferida (excep-
tuando situaciones en las que es nece-
saria por el estado del paciente o las
partes blandas) sea beneficiosa.
En general, se acepta la necesidad
de reconstruir quirúrgicamente todas
las lesiones completas para conseguir
resultados funcionales óptimos.2,5,34
Existen muchas técnicas que propor-
cionan resultados satisfactorios, y no
hay una técnica concreta de mayor
eficacia y fiabilidad en términos de re-
cuperación funcional.33 No se han rea-
lizado estudios prospectivos y aleato-
rizados que comparen directamente
las diferentes técnicas de reparación.
La mayor parte de las intervenciones
constituyen variaciones de las técni-
cas que se describen a continuación.
Técnica quirúrgica
Se realiza una incisión recta en la
línea media o una incisión transversa
para exponer el aparato extensor. Se
lava la zona para extraer el hematoma
y permitir la identificación y valora-
ción de la rotura. Se levantan colgajos
de espesor completo medial y lateral-
mente para llegar al vértice de las
rupturas retinaculares. Se colocan su-
turas reabsorbibles en los retináculos
medial y lateral que se dejan sin atar
hasta que la reparación del tendón sea
completa. Los bordes del tendón cua-
dricipital se desbridan de tejido ma-
croscópicamente degenerativo y se re-
frescan previamente a la reparación.
Las rupturas en el espesor del ten-
dón pueden repararse con una sutura
primaria termino-terminal si existe
suficiente tendón proximal y distal-
mente. Las rupturas que se producen
en la unión osteotendinosa o junto a
ella, la zona de lesión más común,
pueden reconstruirse empleando tú-
neles transóseos en la rótula. Se colo-
can dos suturas gruesas no reabsorbi-
bles utilizando una configuración
continua bloqueada (puntos de Krac-
kow o Bunnell) en la zona terminal
del tendón, dejando cuatro hebras
sueltas saliendo por la parte distal del
muñón (fig. 3). Se desbrida el polo su-
perior de la rótula y se cruenta la zona
240 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
de inserción anatómica del tendón
cuadricipital hasta exponer un lecho
de hueso esponjoso fresco que permi-
ta la curación tendón-hueso. Se reali-
zan tres perforaciones con una broca
de 2 mm paralelas entre sí y con el eje
longitudinal de la rótula. Puede utili-
zarse una aguja de Keith o un clavo
de Beath para pasar los extremos li-
bres de la sutura a través de los túne-
les, atándolos en el polo distal con la
rodilla en extensión completa. Se han
utilizado anclajes comerciales con su-
tura en lugar de túneles transóseos,
con buenos resultados.36 Las suturas
del retináculo se anudan a continua-
ción, aunque algunos cirujanos prefie-
ren dejar los retináculos abiertos para
que se comporten como una libera-
ción retinacular. La rodilla se flexiona
de 0 a 90º, para asegurar que la rótula
desliza adecuadamente y para obser-
var la tensión que sufre la zona de re-
paración. Generalmente no se necesi-
tan técnicas de refuerzo2,3,6,7,19 pero és-
tas pueden realizarse con alambre,37
Figura 3. Técnica de reparación del ten-
ligamentos artificiales de Leeds- dón cuadricipital utilizando suturas transó-
Keio,38 injertos vasculares de Dacron39 seas en la rótula. Las suturas (líneas puntea-
o cinta de Mersilene,40 si la reparación das) se pasan a través de tres túneles sepa-
es un poco tenue. rados paralelos y se anudan distalmente.
Las dos hebras centrales se pasan por el
La técnica de Scuderi (fig. 4), des- mismo túnel y se atan con las hebras corres-
cendiendo un colgajo cuadricipital, es pondientes lateral y medial. (Adaptado con
otro método de reparación de las le- autorización de Azar FM, Pickering RM:
siones agudas del tendón cuadricipi- Traumatic disorders, in Canale ST [ed.]:
tal que también puede utilizarse para Campbell’s Operative Orthopaedics, ed 9. St
Louis, MO: Mosby, 1998, vol. 2, pág. 1430.)
reforzar reparaciones tendinosas que
tengan aspecto tenue. Se crea un col-
gajo triangular de espesor parcial pro-
cedente de la superficie anterior del en el que se incluyeron 53 rupturas,
tendón proximal de dos pulgadas en no se encontraron diferencias entre la
la base y tres pulgadas de longitud a movilización precoz y la inmoviliza-
cada lado. A continuación, el colgajo ción.33 A las 4 o 6 semanas se comien-
se pliega distalmente sobre la zona de zan ejercicios de rehabilitación y mo-
ruptura y se sutura en posición.5 vilidad de la rodilla con ésta protegi-
da por la ortesis.6,7,19,34,41 La ortesis se
Rehabilitación retira a las 12 semanas o una vez que
Finalizada la reconstrucción, la ro- el paciente tiene un control adecuado
dilla se coloca en un inmovilizador del cuádriceps y es capaz de levantar
de rodilla durante 48 horas, pasadas la pierna estirada contra resistencia.
las cuales se cura la herida y se reti- Debe conseguirse una buena movili-
ran los tubos de drenaje. A continua- dad de la rodilla pasadas entre 12 y
ción, la rodilla se coloca en una orte- 16 semanas de la reparación.
sis articulada bloqueada y se permite
que el paciente apoye por completo Rotura tendinosa bilateral
sobre la extremidad inferior operada La ruptura bilateral simultánea del
con la ortesis bloqueada en extensión. tendón cuadricipital es un tipo de le-
Algunos autores2,38,39 han propuesto sión poco frecuente. Los pacientes con
iniciar precozmente la movilidad de este tipo de lesiones a menudo pre-
la rodilla; sin embargo, en un estudio sentan lesiones crónicas y pueden, en
56

A B
Figura 4. Técnica de Scuderi para la reparación del tendón cuadricipital. A, Rotura del ten-
dón cuadricipital expuesta. B, Reparación directa con sutura gruesa no reabsorbible. Las lí-
neas punteadas representan el corte (de espesor parcial) en forma de V invertida que debe
realizarse. C, colgajo triangular de espesor parcial (flecha) que refuerza la reparación. (Adap-
tado con autorización de Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: Study of twenty
tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626-635.)
ocasiones, inicialmente valorados por
un médico que no sea cirujano ortopé-
dico. Estas rupturas muchas veces se
diagnostican erróneamente como pa-
rálisis nerviosas o artrosis. Se reco-
mienda realizar un estudio preliminar
para descartar factores predisponen-
tes, como gota, diabetes o consumo de
esteroides.6,7,19,30,40 Las rupturas bilate-
rales pueden tratarse quirúrgicamen-
te de forma parecida a las rupturas
unilaterales. Puede ser preciso reajus-
tar los regímenes de rehabilitación a
las necesidades individuales. Yilmaz
y cols.42 publicaron el caso de un pa-
ciente que no fue diagnosticado de
ruptura bilateral hasta pasados cinco
meses desde la lesión inicial y que fue
tratado con la técnica de Scuderi. El
paciente inició la rehabilitación de
forma inmediata con ejercicios para
recuperar la movilidad de la rodilla.
A los cinco años de seguimiento, el
paciente presentaba una movilidad
completa de la rodilla y recuperación
de la fuerza de extensión.
Rotura y reparación del tendón crónicas
Las rupturas del tendón cuadrici-
pital que no se identifican inicialmen-
te o se presentan en fase crónica re-
presentan un problema difícil de re-
solver en cuanto a su reconstrucción.
57
C superior y la tuberosidad tibial ante-
Los resultados que se han publicado
sobre el tratamiento quirúrgico de es-
tas lesiones son en general menos sa-
tisfactorios que los de la reparación
aguda.5,33,40 Cuando los extremos ten-
dinosos pueden aproximarse, es posi-
ble realizar la reconstrucción de la
forma que se ha descrito antes. Sin
embargo, puede existir una zona de
defecto amplio entre los extremos
tendinosos, en cuyo caso puede im-
pedirse la aposición tendinosa.
Cuando el tendón se ha retraído lo
suficiente como para producir un de-
fecto grande, el músculo cuádriceps
debe levantarse del fémur y sus adhe-
rencias se liberan para intentar ganar
longitud. Si aún así no es posible jun-
tar los cabos tendinosos, se recomien-
da la realización de un procedimiento
de alargamiento de Codivilla (fig. 5).
Se crea una V invertida de espesor
completo en el segmento proximal del
tendón cuadricipital. Los márgenes in-
feriores de la V invertida deben acabar
entre 1,3 y 2,0 cm proximalmente a la
zona de ruptura. Los extremos tendi-
nosos se aponen y reparan utilizando
sutura no absorbible gruesa, y el col-
gajo triangular se evierte distalmente
y se sutura. La porción en forma de V
abierta proximalmente se sutura a
continuación de lado a lado.5
Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003
Doron I. Ilan, MD y cols.
Rodilla del saltador
La tendinitis o tendinosis del ten-
dón cuadricipital o rotuliano se deno-
mina rodilla del saltador, síndrome
por exceso de uso que obedece a la so-
brecarga repetida del aparato exten-
sor. Es frecuente en deportistas que
practican deportes de carrera y salto.
Se producen cambios inflamatorios o
degenerativos en la zona de inserción
tendinosa y los pacientes suelen refe-
rir dolor en la cara anterior de la rodi-
lla y molestias a la palpación en luga-
res específicos de inflamación. El polo
inferior de la rótula está afectado en el
65% de los casos, mientras que el polo
rior están afectados en el 25 y el 10%,
respectivamente.43
Blazina y cols.10 desarrollaron una
clasificación en tres fases de la rodilla
del saltador. La fase I se caracteriza
por la aparición de dolor con la acti-
vidad pero sin limitaciones funciona-
les. La fase II presenta dolor durante
y después de la realización de activi-
dades, pero con mantenimiento de
un nivel de rendimiento satisfacto-
rio. La fase III se caracteriza por do-
lor durante y después de la activi-
dad, con limitaciones funcionales
que reducen el rendimiento del de-
portista. Entre los signos radiológi-
cos de la rodilla del saltador se en-
cuentran la elongación o fragmenta-
ción del polo superior de la rótula,
una reacción perióstica de la superfi-
cie anterior de la rótula (el signo del
diente) o la calcificación del tendón.
Los pacientes que presentan sín-
tomas de fases I y II suelen respon-
der bien al tratamiento conservador,
incluyendo modificaciones de la ac-
tividad, reposo y fármacos antiinfla-
matorios. Se recomienda no realizar
ejercicios de salto o excéntricos. Se
realiza una rehabilitación funcional
sin producir dolor una vez que se
han resuelto los síntomas. Es impor-
tante que el reinicio de la actividad
sea progresivo para evitar la recidi-
va. Las inyecciones con corticoides
pueden aumentar el riesgo de ruptu-
ra y, por lo tanto, no deben utilizar-
se. Los pacientes con rodilla del sal-
tador en fase III se tratan igual que
en las fases I y II, pero el período de
reposo es más prolongado. Los casos
en fase III crónica pueden requerir la
241
Rotura del tendón cuadricipital

Hubo un 12% de pérdida de fuerza

cuadricipital, un 14% de pérdida de
fuerza en los isquiotibiales y 10º de
déficit de extensión activa. Sin embar-
go, no hubo correlación entre el tiem-
po transcurrido desde la lesión hasta
la reparación quirúrgica y la fuerza,
puntuación funcional o puntuación
de actividad al final del seguimiento.2
Esta información sugiere que, inde-
pendientemente de que la cirugía se
haga de forma inmediata o diferida,
pueden conseguirse buenos resulta-
dos. Sin embargo, muchos otros auto-
res han indicado que el retraso en la
cirugía puede afectar de forma negati-
va los resultados de la reparación ten-
dinosa. Los pacientes con roturas del
A B C
tendón cuadricipital de más de 2 se-
Figura 5. Método de Codivilla para alargar y reparar el tendón del cuádriceps. A, Rotura manas de evolución pueden presentar
crónica del tendón cuadricipital expuesta. La retracción proximal impide la aposición direc- una retracción muscular de hasta
ta de los extremos rotos. Las líneas punteadas representan el corte (de espesor completo) en
forma de V invertida que debe realizarse. B, El corte en forma de V invertida permite la 5 cm, lo que puede ocasionar la nece-
aproximación y reparación de la rotura. C, La parte proximal de la V invertida se cierra de sidad de alargamiento cuadricipital,
lado a lado. Puede utilizarse un colgajo de espesor parcial o completo para reforzar la repa- transferencia tendinosa o muscular o
ración, como en la técnica de Scuderi (fig. 4). (Adaptado con autorizaión de Scuderi C: Rup- una combinación de estas técnicas du-
tures of the quadriceps tendon: Study of twenty tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626-
635.)
rante la cirugía.44

realización de un desbridamiento
quirúrgico.17
Resultados
En 1958, Scuderi5 publicó resulta-
dos buenos y excelentes en el 85% de
los pacientes (11/13) tratados con su
técnica de reparación. Desde enton-
ces, se han realizado varios estudios
retrospectivos para estudiar los re-
sultados de varios métodos de trata-
miento quirúrgico y protocolos de
rehabilitación. Siwek y Rao3 estudia-
ron 36 roturas y comprobaron resul-
tados buenos y excelentes en térmi-
nos de movilidad y fuerza en todos
los pacientes tratados de forma agu-
da, mientras que los resultados fue-
ron buenos en tres de los pacientes
tratados pasadas dos semanas desde
la lesión y no satisfactorios cuando el
tratamiento se realizó a las 4, 12 y 14
semanas. En otro estudio,4 el 83% de
los pacientes (15/18) presentaron re-
sultados buenos o excelentes, pero
no se estableció ninguna correlación
con el tiempo transcurrido entre la
lesión y su reparación. La congruen-
cia femoropatelar se estudió median-
te radiología simple; 13 de los 18 pa-
cientes presentaban incongruencia
en comparación con la rodilla contra-
lateral. Esta incongruencia no pre-
sentó ninguna correlación con el ran-
go de movilidad o la fuerza, pero to-
dos los pacientes con incongruencia
presentaban dolor residual.
Rougraff y cols.33 revisaron 53 ro-
turas en las que se utilizaron múlti-
ples técnicas quirúrgicas y protoco-
los postoperatorios; no se encontra-
ron diferencias en función de las téc-
nicas de reparación o manejo post-
operatorio. Sin embargo, los pacien-
tes con cirugía diferida presentaron
peores resultados funcionales y pun-
tuaciones de satisfacción reducidas.
Utilizando cuestionarios de valora-
ción funcional y pruebas objetivas,
Konrath y cols.2 estudiaron 51 roturas
cuadricipitales en 39 pacientes. La
tasa de satisfacción fue del 92% y el
84% volvió a sus ocupaciones previas.
Sin embargo, el 51% de los pacientes
fue incapaz de volver al nivel de acti-
vidad deportiva previo a la cirugía.
Complicaciones
La pérdida de movilidad de la ro-
dilla es una de las complicaciones
más frecuentes de la reparación qui-
rúrgica del tendón cuadricipital. En
concreto, los pacientes pueden tener
dificultad para recuperar la extensión
por completo. Otra complicación aso-
ciada con la reparación del tendón
cuadricipital es debilidad en exten-
sión secundaria a atrofia del cuádri-
ceps. Siwek y Rao3 encontraron atro-
fia persistente del cuádriceps de entre
2 y 4 cm en el 75% de los pacientes
tratados con reparación de una rotura
tendinosa aguda. A pesar de la mar-
cada atrofia, la fuerzas eran suficien-
tes para una función normal de la ro-
dilla. Este tipo de déficit de extensión
generalmente puede corregirse con
una adecuada rehabilitación.
Otras posibles complicaciones de
esta cirugía, aunque poco frecuentes,
son infección de la herida y dehiscen-
cia de la misma, que puede deberse a
la posición subcutánea de los alam-
bres y/o las suturas de gran calibre
utilizadas para la reparación quirúr-
gica. Es recomendable evitar la colo-
cación de las suturas en la misma lí-

242 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 58


nea de la incisión cutánea para que la
herida cicatrice bien.40
Se recomienda utilizar un drenaje
aspirativo cerrado para evitar el he-
martros. Los alambres pueden rom-
perse, pudiendo ser necesaria su ex-
tracción si producen irritación de la
piel o sobresalen. También puede
producirse una rótula alta, rótula
baja o incongruencia rotuliana, lo
que puede conducir a la aparición de
cambios degenerativos femororrotu-
lianos. Por lo tanto, debe prestarse
mucha atención durante la cirugía al
alineamiento de la rótula cuando se
reconstruye el aparato extensor.
Puede producirse una nueva rotura
del tendón reparado, de modo que
sea necesaria la cirugía de revisión.33
Conclusiones
La rotura del tendón cuadricipital
es una lesión poco frecuente e incapa-
citante que requiere un diagnóstico y
tratamiento precoz. Esta lesión puede
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centes y generalmente se ve en pa-
cientes mayores de 40 años. Las en-
fermedades metabólicas, la obesidad
y el tratamiento con corticoides pue-
den alterar la arquitectura del tendón
cuadricipital al ocasionar lesiones mi-
croscópicas en la vascularización, au-
mentando por lo tanto el riesgo de
ruptura. Sin embargo, la mayor parte
de las rupturas cuadricipitales trau-
máticas son debidas a una contrac-
ción muscular excéntrica; esta lesión
no suele producirse por mecanismo
directo. Las claves de la rotura del
tendón cuadricipital a la exploración
física son la aparición aguda de do-
lor, la incapacidad para extender acti-
vamente la rodilla y la presencia de
un defecto palpable. Para el diagnós-
tico y evaluación, pueden emplearse
radiografías simples, ecografía o RM.
El tratamiento conservador es el
tratamiento aceptado para las ruptu-
ras incompletas del tendón cuadrici-
pital y la rodilla del saltador. En las
roturas completas del tendón, se reco-
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Doron I. Ilan, MD y cols.
mienda la reparación quirúrgica para
obtener el mejor resultado funcional
posible. El método de reparación qui-
rúrgica más frecuentemente emplea-
do consiste en la reparación con sutu-
ras no reabsorbibles gruesas a través
de túneles transóseos en la rótula. Las
roturas crónicas del tendón cuadrici-
pital pueden requerir procedimientos
de alargamiento para corregir la re-
tracción crónica del tendón cuadrici-
pital que habitualmente se producen.
El momento óptimo para realizar la
reparación quirúrgica no está del todo
claro. Algunos estudios han demostra-
do resultados buenos y excelentes con
reparación inmediata y resultados no
satisfactorios con reparación diferida,
mientras que otros estudios no han de-
mostrado una correlación entre el mo-
mento de la reparación y los resulta-
dos. A pesar de las desavenencias de
estos esudios, las roturas del tendón
cuadricipital deben tratarse suficiente-
mente pronto para evitar la posibilidad
de que un retraso en la cirugía pueda
conducir a resultados subóptimos.
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