ANESTESIA PEDIATRICA EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

ANESTESIOLOGOS
ML. Ibarra, M. Sánchez-Carralero, F Carpintero ,B. Molina, E Campillo. RL.
Rincón, F. Verdú, J. Capadocia, C. Jiménez, R. Parra, C. Mateo, MV. Rubio. J.A.
Monsalve, B Lozano..

ENFERMERÍA
P. Torres. ME Parra, P. Velasco, P. Montero, V. Moreno, E. Jiménez, I. Simarro,
C. Pedrosa, MA Sanchez.
.

Albacete Agosto 2011

Anestesia Pediátrica en CMA Página 1

ANESTESIA PEDIÁTRICA EN CMA

ADMISIÓN- SALA DE ADAPTACIÓN AL MEDIO –QUIRÓFANO-UNIDAD DE

DESPERTAR-SALA DE ADAPTACIÓN AL MEDIO/DOMICILIO

Preoperatorio:

Historia clínica, exploraciones complementarias, exploración física, órdenes de ayuno y de

medicación. Consentimiento Informado.

Antecedentes personales:
• Prematuridad: riesgo de apnea postoperatoria hasta las 60semanas postconcepción(5
años) e inversamente proporcional a la edad gestacional y postconceptual; lo cual se
agrava si el niño presenta anemia (Hto:30%)
• Enfermedades y tratamientos (asma): seguir inhaladores en preoperatorio
• Infección vias respiratorias altas: mayor incidencia laringoespasmo, broncoespasmo,
desaturación. Realizar valoración según protocolo escrito.
• Intervenciones quirúrgicas previas e incidencias anestésicas personales o familiares.
• Alergias medicamentosas o alimentarias (mielomeningocele: látex…).
Exploración física:
• Nivel cognitivo (según edad, para cuantificar grado colaboración),
• Vía aérea (Grado de Mallampati, movilidad cervical, dentición, hipertrofia amigdalar),
• Auscultación cardiopulmonar (roncus-sibilantes, soplo etc).
• Acceso venoso
Exploraciones complementarias:
• Analítica (se solicitan p. coagulación y hemograma, y bipoquimica, aunque la tendencia
actual en niños sanos es no solicitar pruebas de laboratorio)
• Según patología (electrolitos, ECG, RxT, PFR).En CMA solo ATENDEREMOS pacientes
ASA I y II , es decir con patología estable.

Plan anestésico y firma del consentimiento informado.

Anestesia Pediátrica en CMA Página 2

En estos momento la tendencia es que los padres estén presentes en la inducción
anestésica, con el fin de no utilizar la premedicación oral, nosotros seguiremos de
momento con la premedicación oral en CMA.

En niños mayores de 4-5 años les preguntarremos si prefiere punción o mascarilla para
la inducción anestésica. En menores de 5 años, salvo contraindicación, siempre inducción
inhalatoria.

Anotar las órdenes de premeditación oral al ingreso en la sala de preparación y las

normas de ayuno. Las normas de ayuno.Daremos por escrito y de medicación crónica si la
precisa.

Se les entregará el Consentimiento Informado a los padres antes de iniciar la Consulta,

para que puedan preguntar sus dudas antes de la firma del consentimiento.

Período de ayuno variable según edad:

Anesthesiology: March 2011 - Volume 114 - Issue 3 - pp 495-511

doi: 10.1097/ALN.0b013e3181fcbfd9 Special Articles.

Menores de DOS años:

a- Ayunas 2 horas para agua y líquidos claros (zumos sin pulpa, agua)(2ml/kg)

b- Ayunas 6 horas para leche y sólidos.

c- Leche materna 4 horas

Mayores de DOS años:

a- Ayunas de 2 horas para agua agua y liquidos claros(zumos sin pulpa, agua)(2ml/kg)

b- Ayunas de 8 horas para leche y sólidos

Se ha comprobado que no hay diferencias entre el volumen y el pH del contenido

gástrico en niños con ayuno largo o ingesta de líquidos hasta 2-3 horas antes. Por el
contrario se consigue un niño menos irritable y se disminuye el riesgo de hipovolemia
e hipoglicemia.
En pacientes Discapacitodos se les indicará que 3 horas antes podrán tomar,
zumo,agua, té o café descafeinado, siempre que el tratamiento bucodental se relice
por la tarde

Anestesia Pediátrica en CMA Página 3

Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of
Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by
the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Anesthesiology:March 2011 -
Volume 114 - Issue 3 - pp 495-Special Articles

Evitar resfriado.

En el caso de infecciones respiratorias de vías altas (IRA) el anestesiologo realizará

valoración según protocolo. Dejará constancia de la situación tanto si considera que
puede ser intervenido como si no. Si hay complicaciones respiratoria las anotará, aunque
no se haya rellenado el impreso de IRA, por no tener información.

Tait et. al. Anesthesiology 95: 299, 2001

Circuito de entrada a quirófano

A las 7:45 h. el primer niño del parte quirúrgico estará en admisión de

urgencias para realizar el ingreso. Los siguientes se citarán en las
horas siguientes, con diferencias de 30-60 minutos según las cirugías.

Acompañado por celador o auxiliar de confort, subirán a la 2ªplanta a

la sala de adaptación al medio, siempre con los padres

En la la sala de adaptación al medio, se le pondrá el pijama , será visto

por el anestesiólogo del quirófano correspondiente y se le dará la pre
medicación.

Medicación preoperatoria en niños

Midazolam 0.3-0,5 mg/kg PO, 7,5 mg max

0.1 mg/kg IV hasta 10 kg ; 0.05-mg/Kg> de 10 kg

Ketamine 3-6 mg/kg PO (discapacitados)

1-2 mg/kg IV, 10 mg/kg IM,

Hidroxicina 0,3-0,6 mg/kg 1 hora antes de la cirugía (discapacitados)

Propofol 0.1-1 mg/kg IV (separación), 2-4 mg/kg IV (induction)

Anestesia Pediátrica en CMA Página 4

Donde premedicar: UCMA: midazolam VO

Rosenbaum. The place of premedication in pediatric practice. Premedication is a necessary

part of pediatric anesthesia. Pediatric Anesthesia 2009 19: 817–828

Si amigdalectomía: midazolam VO
Si adenoidectomía sin SAOS: midazolam VO
Si cirugía de oídos: midazolam VO
Si Fimosis, Herniorrafias y Varicoceles, midazolam VO
Si Estrabismo,midazolam VO
Si Discapacitados, protocolo de 2 fármacos de 3.
Casos especiales:
Compromiso respiratorio: SAOS, asma, episodio catarral reciente, obesidad: hidroxicina
VO. 0,3-06 mg/kg maximo 25 mg
Ketolamina 3-6mg/kg

En Quirófano:

El anestesiólogo realizará inducción inhalatoria y la enfermería canalizará el acceso

intravenoso y colocará llave de 3 pasos, para administración de fármacos y slo cuando el
paciente esté colocado en la posición definitiva se conectará la sueroterapia (Excepto en
pacientes de OFT, para canalización conducto lacrimal en los que solo se realiza inducción
y mínimo mantenimiento inhalatorio, y no se canalizará vía periferica)

Profilaxis antibiotica según protocolo

Prevención de NVPO según factores de riesgo

Fluidoterapia con soluciones isosmoticas: Isofundín, Ringer

Lactato (RL).(Nunca soluciones hipoosmoticas. Glucosalinos ni glucosados)

Fluidoterapia basal preoperatoria:

Association of Paediatric Anaesthetist of Great Britain and Ireland. Consensus

guideline on perioperative fluid management in children. 2007. Available at http://
www.apagbi.org.uk/docs/Perioperative Fluid Management 2007.pdf

Tipo de fluido: Isofundín, Ringer Lactato: o como evitar la hiponatremia:

Volumen de mantenimiento con Isofundin o R Lactato:

Anestesia Pediátrica en CMA Página 5

 4 ml/kg/h para los 10 primeros kg

+2 ml/kg/h para los 10 siguientes

+1 ml/kg para el resto Volumen por día

Fluidoterapia de reemplazamiento de perdidas peroperatoria. En CMA:

Cirugías no invasivas: Hernia inguinal, umbilical, circuncisión, 0-2 ml/Kg/Hora.

Soluciones Plasma mm/l Isofundin Ringer lactato Suero salino

mm/l mm/l 0,9 mm/l

Sodio 142 140 130 154

Potasio 4,5 4 4

Calcio 2,5 2,5 2,7

Magnesio 1,25 1,0

Cloro 103 127 109 154

Acetato 24

Malato 5

Lactato 27,7

Osmolaridad 290 mOsm/l. 304 mOsm/l. 273 mOsm/l. 308 m

Osm/l.
Necesidades basales Na+ = 2-3 mEq/kg/día; K+ = 1-2 mEq/kg/día.

Dosis de antibióticos en niño

Cefazolina25 mg/kg q6-8h hasta 1-2 gramos

Cefotaxima 20-30 mg/kg q 6h

Ampicilina 50-100 mg/kg q6h hasta 3 gr

Gentamicina 2-2.5 mg/kg q8h (monitorizar niveles y alargar el intervalo en

Ins.Renal)

Clindamycina 5-10 mg/kg q6-8h hasta 900 mg

Anestesia Pediátrica en CMA Página 6

 Vancomcina 10 mg/kg q6h maximo 1g

Equipamiento de material de anestesia pediátrica

Edad Bolsa Reservorio Edad Guedel

RN 0,5 RN 0
1-3 años 1L 3-12 1
3-5años 2L 1-5 años 2
>5años 3L >5años 3
Murat. La protection des voies aériennes supérieures chez l´enfant à estomac plein. Airway protection in children
with a full stomach. Annales Franccaises d´Anesthésie et de Réanimation 22(2003) 659-662

MASCARILLAS LARÍNGEAS:

Manómetro de presión: No superar 60 cm H2O.Casi siempre puede ser menor la presión

utilizada. No utilizar N20 si la ML tienen balón.

En cirugía de estrabismo y en cirugía odontológica utilizar Mascarillas Laringeas

reforzadas, son las manejables para no molestar al cirujano.

Peso. Kg. NºMasccarilla ML Inflado Sonda Aspiración Sonda Aspiración

para Proseal para I-Gel,

Laríngea
SUPREM Suprem

< 5 kg 1 4 ml 10 6 SUPREM

5-10 1.5 7 ml 10 8

10-20 2 10 ml 10 8

20-30 2.5 14 ml 12 10

30-50 3 20 ml 14 12

50-70 4 30 16 14

70-90 5 40 18 16

Anestesia Pediátrica en CMA Página 7

 TUBOS ENDOTRAQUEALES sin balón y muy bien fijados (TET):

En caso de utilizar balón: Manómetro de presión : No superar 25-30 cm H2O.

EDAD PESO Nº TET Distancia

comisura

Prematuro 2,5-3 kg 2,5 (12 G) 8

Neonato 3-4 kg 3 (14 G) 10 Elección del diámetro interno del

tubo traqueal (en mm.):
- Tubo sin manguito: 4 + (edad en
6m 4.5-6 kg 3.5 (16 G) 11 años / 4)
- Tubo con manguito: 3 + (edad en
años / 4)
12 m 6-12 kg 4 (18 G) 12
-Distancia a comisura boca = 12 +
edad/2
2a 12-15 kg 4.5 (20 G) 13

3-5 a 15-20 kg 5 (22 G) 14

5-7 a 20-25 kg 5.5 (24 G) 15

7-10 a 25-35 kg 6 (26 G) 16,5

10-12 a 35-40 kg 6.5 (28 G) 17,5

12-18 a >40 kg 7 (30 G) 18

MONITORIZACIÓN EN C .M.A.

Tª (MANTA ELECTRICA) , BIS, TA, FC, ETCO2, SAT O2

Anestesia Pediátrica en CMA Página 8

DESPERTAR Quirófano

• Reversión de la relajación si se requiere: cuando las condiciones quirúrgicas lo permitan

y siempre que haya por lo menos una respuesta del tren de cuatro: neostigmina 0.05-
0.07mg/kg/ev + atropina 0.01mg/kg/ev
• Discontinuar N2O y halogenados/propofol y administrar O2 100%
• Extubación: dormido o despierto? Dormido, sin dolor con patrón ventilatorio efectivo.
Con la “Mascarilla Laríngea, patrón oro en CMA” menos problemas de tolerancia al
dispositivo que con TET. Despierto con respiración efectiva y moviendo las 4
extremidades en pacientes con compromiso respiratorio, en menores de 2 años, en
estómago lleno.
• Laringoespasmo: ventilar con O2 100% y si no se resuelve y aparece hipoxemia,
considerar succinilcolina 0.1-0.5mg/kg/ev o propofol ev y ventilar a presión positiva,
valorando la reintubación si no cede la hipoxemia.
• Estrategias para disminuir el delirium de la emergencia con sevoflurane: premedicación
con midazolán ,propofol, fentanilo.

URPA y Sala de Adaptación al medio con alguno de los progenitores

Analgesia postoperatoria postoperatoria

Paracetamol:
– 15mg/kg/ev/ en niños >30kg de peso
– 7.5mg/kg/ev/ en niños< 30kg (no autorizado!!)
• Metamizol:
– 40mg/kg/ev o 1ml/10Kg/8horas ev
• Dexketoprofeno 1mg/mg/kg/ev/8h (no en menores de 30kg!)
• Ibuprofeno: 4-10 mg/kg/6h/vo o 20 mg/kg/dia

Anestesia Pediátrica en CMA Página 9

 HERNIORRAFIA Y VARICOCELE

Premeditación Midazolam 0,3-0,5 mg/Kg VO

Inhalatoria según la edad(Preguntar >5añ

Inducción Colocación de vía venosa periférica
Vía aérea Mascarilla Laríngea

Prevención NVPO Según factores de riesgo y protocolo

Ventilación espontánea con ML o en

Mantenimiento
presión soporte
Anestésicos inhalatorios con O2/aire
Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min hasta
efectividad del bloqueo

-Bloqueo ílio hipogástrico-0,3-0,5 ml/Kg

Analgesia
levobupivacaína 0,25% o similar dosis total,
pudiendo disminuír la dosis hasta 0,1 ml/Kg
ecoguiado.
-Infiltración de herida quirúrgica. -
paracetamol 15 mg/Kg+AINES Enantyum
mg/kg, o Metamizol 1ml/10 kg IV

TOLERANCIA 30 min
Complementar bloqueo regional con
Paracetamol o AINES.
ANALGESIA domiciliaria
Paracetamol 15 mg/Kg y/o
AINES Ibuprofeno mg/kg, o Metamizol
O un AINE o Paracetamol como rescate

Anestesia Pediátrica en CMA Página 10

 FIMOSIS

Valoración IRA Midazolam 0,3-0,5 mg/Kg VO

Premedicación

Inhalatoria según la edad(Preguntar >5años

Inducción Colocación de vía venosa periféricaVía aérea
Mascarilla Laríngea

Prevención NVPO Según factores de riesgo y protocolo

Ventilación espontánea con ML o en

Mantenimiento
presión soporte
Anestésicos inhalatorios con O2/aire
Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min hasta
efectividad del bloqueo

-Bloqueo Bloqueo peneano

Analgesia
preincisional: Chirocan0,25%0,1ml/kg
en cada lado y 0,5ml en ramas ventrales
Analgesia multimodalparacetamol 15
mg/Kg+AINES+Lidocaina Gel local 24-
48horas Enatyum mg/kg, o Metamizol
1ml/10 kg IV

Anestesia Pediátrica en CMA Página 11

 AMIGDALECTOMIA

Premeditación Midazolam 0,3-0,5 mg/Kg VO

Inhalatoria según la edad(Preguntar >5años

Colocación de vía venosa periférica vs Inhalatoria).
Inducción Fentanilo1mcg/kg.TET;0,5mcg/kg MLaríngea Reforzada
RNM+Decurarización SIEMPRE

Prevención NVPO Según factores de riesgo y protocolo

Ventilación controlada
Mantenimiento
Anestésicos inhalatorios con O2/aire
Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min

40 Minutos antes de finalizar la cirugía.

Analgesia
Cloruro Mórfico 0,05-0,1 mg/kg

Paracetamol 15 mg/Kg+AINES Enantyum

1mg/kg, iv

TOLERANCIA 60 min
Dieta líquida Fría
ANALGESIA planta,
Paracetamol y AINES.
Paracetamol 15 mg/Kg y/o
AINES Ibuprofeno mg/kg, o Metamizol
O un AINE o Paracetamol como rescate

o domiciliaria

Anestesia Pediátrica en CMA Página 12

 CANALIZACIÓN CONDUCTO LACRIMAL

Valorar IRA Midazolam0.3- mg/Kg VO,solo en niños mayores de

Premeditación 1 año (preguntar).Nada en niños menores

Inhalatoria según la edad

Inducción Sin colocación de vía venosa periférica

Prevención NVPO NO

Ventilación asistida con Jackson Rees

Mantenimiento
Anestésicos inhalatorios con O2/aire o
NO2/02

Analgesia NO en el intraoperatorio

Tolerancia 15-30 min. Paracetamol jarabe o Dalsy si precisa

ANALGESIA ORAL

Anestesia Pediátrica en CMA Página 13

 CORRECCIÓN ESTRABISMO Y CATARATAS
INFANTILES

Premeditación Midazolam Midazolam0.3- 0,5 mg/Kg VO

Inhalatoria según la edad(Preguntar >5años)

Colocación de vía venosa periférica
Inducción IOT anillados /Vía aérea Mascarilla Laríngea
Reforzada

Prevención NVPO Según factores de riesgo y protocolo

Ventilación controlada ,
Mantenimiento
Anestésicos inhalatorios con O2/aire
Ultiva0,01-0,015mcg/kg/

Analgesia
20 minutos antes de finalizar la cirugía
paracetamol 15 mg/Kg+AINES
Enantyum mg/kg, o Metamizol 1ml/10 kg
IV

Tolerancia 60 min. Paracetamol o AINES.

ANALGESIA ORAL Paracetamol 15 mg/Kg ,o
Ibuprofeno 20mg/kg,/24 horas
O un AINE o Paracetamol como rescate

Anestesia Pediátrica en CMA Página 14

- Bloq. N. Dorsal Pene: ( Aguja 25G )
+ Levobupi 0.5% S/A. 0.2 mL/Kg (1-4 mL) . 4-12 h de duración.
(0,1 mL en cada lado)
- Bloq. N. Ilioinguinal + Iliohipogastrico:
+ Levobupi 0.25% C/A.  0.5 mL/Kg en cada nervio,
sin exeder de 1 mL/Kg. 6-8 h de duración.

- Bloq. Epidural Caudal: (Perifix 22G ) Máximo = 20 mL

Levobupi 0.25% C/A 6 - 8 horas de duración
- Bloq Sacro: 0.25 mL/Kg
+No administrar fentanilo por su larga duración en CMA ( 7 - 24 h)
de duración

ANESTESIA COMBINADA EN NIÑOS

Analgesia oral Pediátrica P1

Estrabismos, Cataratas
Sondajes lacrimales
Hernias y Varicoceles
DTT
Paracetamol Termalgin Jarabe 120
mg/5ml
60 mg/Kg//Dia Repartidos cada 4-6
horas
>30 Kg . comprimidos,250 mg/6 horas

Analgesia oral Pediátrica P2

Fimosis Ibuprofeno 20 mg/Kg/Dia (20 mg/ml)

Amigdalectomía Si>45 Kg Diclofenaco 50 mg 1 com/8

horas,o
Extracciones dentales multiples
Ibuprofeno sobres 400 mg/8 horas

Si dolor Paracetamol Termalgin Jarabe

60 mg/Kg//Dia Repartidos cada 4-6

horas

>30 Kg . comprimidos,250 mg/6 horas

Anestesia Pediátrica en CMA Página 15

 BIBLIOGRAFIA

1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce
the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective
Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on
Standards and Practice Anesthesiology: March 2011 - Volume 114 - Issue 3 - pp 495-Special
Articles
2. Corey E. Challenges in pediatric ambulatory anesthesia: kids are different. Anesthesiology Clin
28 (2010) 315-328
3. Yurtcu. Effects of fasting and preoperative feeding in children. World J Gastroenterol 2009
October 21; 15(39): 4919-4922
4. M. A. Palomero Rodríguez, P. Sanabria Carretero, E. Rodríguez Pérez, L. Goldman Tarlousky, A.
Nodal Ramos, C. Díaz González.Repercusión de la infección de vía respiratoria alta en niños
sobre la programación quirúrgica en un hospital infantil Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005;
52: 597-602)
5. Fernandez. Hiponatremia postoperatoria en pacientes pediátricos Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 507-510
6. Takil. . Early postoperative respiratory acidosis alter large intravascular volume
infusion of Lactated ringers solution during major spine surgery. Anesth Analg
2002; 95: 294-8
7. National Patient Safety Agency. Reducing the risk of hyponatraemia when administering
intravenous infusions to children. Ref:
NPSA/2007/22. Available at http://www.npsa.nhs.uk/health/alerts
8. Association of Paediatric Anaesthetist of Great Britain and Ireland. Consensus guideline on
perioperative fluid management in children. 2007. Available at
9. http:// www.apagbi.org.uk/docs/Perioperative Fluid Management 2007.pdf
10. P. LONNQVIST. Editorial: Inappropriate perioperative fluid management in children: time for
a solution? Pediatric Anesthesia 2007 17: 203–205
11. APA CONSENSUS GUIDELINE ON PERIOPERATIVE FLUID MANAGEMENT IN CHILDREN v 1.1
September 2007 © APAGBI Review Date August 2010
12. Way C et al.Perioperative fluid therapy in children: a survey of current prescribing practice.
Br J Anaesth 2006; 97: 371–9
13. Moritz ML et al.Prevention of Hospital-Acquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic
Saline. PEDIATRICS Vol. 111 No. 2 February 2003
14. Holliday MA et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and question. Arch.
Dis. Child 2007;92;546-550

ML Ibarra Martí
Jefa de Sección de ARTD
Bloque Quirúrgico H.N.S. Perpetuo Socorro

Anestesia Pediátrica en CMA Página 16