Clinical Focus
Evaluación del Habla y Tratamiento para
Pacientes con Fisura Palatina
David P. Kuehn
University of Illinois at Urbana–Champaign
Lisa J. Henne
Los Alamos National Laboratory, Los Alamos, NM
Este compendio fue escrito a raíz de una
misión que se llevó a cabo para la intervención
de fisuras labiales y palatinas. Dicha misión se
llevó a cabo en Villahermosa, Méjico, entre el 4
y el 9 de febrero del año 2001. Se realizaron
cirugías al labio o al paladar de cincuenta niños,
a razón de diez niños por día. El propósito de
este informe, disponible tanto en inglés como
en español, es de servir como guía práctica y
A
pesar de que la información contenida en este
informe proviene de una misión particular que se
llevó a cabo en Méjico, posee un carácter de interés
clínico general puesto que posiblemente haya muchas
situaciones similares en otras regiones y países en desarrollo.
Incluso, es posible que en los Estados Unidos haya varios
médicos especialistas en el habla que estén poco famili-
arizados con la información fundamental que se requiere
para manejar el habla de sujetos nacidos con fisura palatal.
Por otra parte, ya el español es un idioma ampliamente
difundido en los Estados Unidos y la información contenida
aquí está también disponible en español, podría ser de
utilidad para los proveedores de atención y tratamiento que
trabajan con sujetos cuya lengua materna es el español.
Los autores de este informe interactuaron extensamente
con la especialista interna en habla y lenguaje del hospital
de niños de Villahermosa donde se llevó a cabo la
evaluación y el tratamiento de la misión. La especialista
con quien trabajaron los autores no hablaba inglés, pero
desde un inicio se hizo evidente en la interacción que tenía
experiencia general en la atención hospitalaria de sujetos
con trastornos de habla pero que no estaba familiarizada
con los enfoques utilizados específicamente en la evalua-
ción y el tratamiento de sujetos con fisura palatal. En el
hospital nunca se había hecho una evaluación de instru-
mentos ni de procedimientos radiográficos para
diagnosticar trastornos del habla causados por la fisura
palatal. En el segundo día de comenzada la misión, los
autores iniciaron el uso de la radiografía estática lateral
para pacientes con fisura palatal en el hospital. Estas
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sucinta de los aspectos fundamentales de la
evaluación y el tratamiento de trastornos del
habla producidos por la fisura palatal. Existen
fuentes más detalladas y comprensivas sobre
este tema que han sido reseñadas por D. P.
Kuehn y K. T. Moller (2000).
Palabras Clave: Fisura palatal, evaluación,
tratamiento, Méjico
radiografías nos dieron una gran ventaja en la toma de
decisiones para elegir tratamientos quirúrgicos. Sin
embargo, no se tuvo acceso a métodos de diagnóstico más
sofisticados, tales como los estudios videofluoroscópicos o
la nasendoscopía, puesto que no estaban disponibles
durante la misión.
En la Clínica del Carle Foundation Hospital en Urbana,
Illinois, raramente nos encontramos con pacientes que
presentan oclusión glótica. En gran contraste, la oclusión
glótica era universal entre los niños linguísticamente
maduros que recibieron tratamiento en Villahermosa
durante la misión. Probablemente la diferencia se deba, en
gran medida, a la intervención quirúrgica retardada o tardía
a los pacientes de Villahermosa.
Es importante llevar a cabo misiones para intervenir la
fisura palatal en otros países, sobre todo en los países en
desarrollo, por la razón evidente de que muy a menudo
estos sujetos no tienen tratamiento quirúrgico disponible.
Más allá de eso, es importante que estas misiones incluyan
información sobre el tratamiento del habla porque muy a
menudo, solamente se ofrece una intervención quirúrgica
sin que esté acompañada de una evaluación satisfactoria
del habla ni un seguimiento. Esto es cierto sobre todo si los
profesionales que conforman el equipo consiste solamente
en cirujanos que no tienen especialidad en el habla o en
especialistas del habla que no son versados en la fisura
palatal.
El propósito de este informe es discutir los principios
fundamentales para la evaluación y el tratamiento de los
trastornos del habla en sujetos nacidos con fisura palatina.
Kuehn & Henne: Cleft Palate 1
 Se desea además, que este informe sirva como guía
práctica y sucinta para los médicos especialistas en
lenguaje y habla (logopatólogos) y para aquellos profe-
sionales especializados en la atención de pacientes con
fisura del paladar. Existen fuentes más detalladas y
comprensivas sobre este tema que han sido reseñadas por
D.P. Kuehn y K.T. Moller (2000).
Cirugía Primaria
Para propósitos del habla, la cirugía primaria para
reparar el paladar duro y blando se debe hacer preferente-
mente en una etapa temprana (Kemp-Fincham, Kuehn, y
Trost-Cardamone, 1990). Es probable que la cirugía
primaria del paladar que se realiza antes de los 12 meses de
edad tenga más probabilidades de prevenir la articulación
compensatoria, como es el caso de la producción de la
oclusión glótica (véase la sección Tratamiento para la
Oclusión Glótica), si se compara con la cirugía del paladar
que se realiza cuando el niño tiene más de un año (Ysunza,
Pamplona, Mendoza, García-Velasco, Aguilar, y Guerro,
1998). En la Clínica Carle en Urbana, Illinois, se opera el
labio a los 3 meses de edad y se interviene el paladar duro
y blando en una sola operación entre los 9-12 meses de
edad. Es posible que se requiera procedimientos quirúr-
gicos adicionales, llamados cirugía secundaria para tratar
los problemas persistentes del habla causados por la fisura
palatina. Estos procedimientos secundarios se comentarán
más adelante en este informe. Existe una descripción
detallada de los diversos procedimientos quirúrgicos
primarios y secundarios en Bardach y Morris (1990).
El Desarrollo del Habla y del
Lenguaje
A los bebes y niños pequeños con fisura palatina se les
debe dar un estímulo linguístico normal (Kuehn y Moller,
2000). Los padres deben hablar con sus hijos de forma
frecuente y deben escucharlos. Deben evitar el uso de
palabras sin sentido y deben hablar claramente, usando
palabras correctamente formadas y frases cortas. Se debe
permitir que los bebés con fisura palatina balbuceen libre y
Figura 1. Ilustración de la posición normal del velo. (a) En
posición de descanso y durante los sonidos nasales produci-
dos durante el habla, el velo está bajo permitiendo que el aire
salga por la nariz. (b) Durante la producción de sonidos no
nasales producidos durante el habla, el velo se eleva y hace
contacto con la pared posterior faríngea, causando el cierre
velofaríngeo.
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naturalmente y se debe alentar a los niños a comunicarse
por medio de palabras. A pesar de que los sonidos produci-
dos por los niños nacidos con fisura palatina antes de la
cirugía primaria del paladar serán nasales, se prefiere esto a
que produzcan oclusiones glóticas. Se debe reforzar o
recompensar los sonidos producidos oralmente, o la
intención de producir sonidos oralmente, aún cuando
también sean nasalisados. Una vez que la oclusión glótica
llega a ser un hábito, es difícil de erradicar aún con la
terapia que recibirá el niño más adelante, por lo tanto, las
oclusiones glóticas deben ser ignoradas y no alentadas. Sin
embargo, hay métodos para tratar oclusiones glóticas
(Golding-Kushner, 2001) y estos se discuten más adelante.
Evaluación para Establacer
Insuficiencia Velofaringea (IVF)
y Obstrucción Nasal
El paladar blando, también llamado velo palatino,
normalmente se eleva para producir sonidos no nasales y
baja para producir sonidos nasales en el habla (Figura 1).
En cuanto a las vocales, la posición del velo depende en
gran medida de la producción de sonidos adyacentes en el
habla (Moll y Daniloff, 1971). Si las vocales están rode-
adas por consonantes no nasales (por ejemplo en la palabra
ciudad), el velo normalmente tenderá a estar elevado
produciendo un cierre velofaríngeo durante la emisión de
la palabra (Figura 2). El cierre velofaríngeo es el contacto
del velo con las paredes de la faringe posteriores y laterales
de modo que los sonidos salgan con el paso del aire por la
boca y no por la nariz. En contraste, si las vocales están
rodeadas de consonantes nasales (por ejemplo en la palabra
mañana), el velo normalmente tenderá a estar bajo,
produciendo la apertura velofaríngea durante la emisión
de la palabra. En tales casos, el sonido saldrá con el paso
del aire de la boca y de la nariz durante las vocales pero
saldrá por la nariz durante las consonantes nasales.
Aún después de la cirugía primaria del paladar, apro-
ximadamente el 20-30% de sujetos nacidos con fisura
palatina desarrollan el habla hipernasal (McWilliams,
1990). La hipernasalidad ocurre cuando hay demasiada
energía sonora saliendo por la nariz. El resultado es un
desequilibrio de la resonancia oral/nasal. Este trastorno
Figura 2. Colocación y movimiento del velo durante el habla.
Los símbolos positivos y negativos encima de las palabras
indican la posición del velo donde + es elevado y – es bajo.
Las líneas debajo de las palabras representan el movimiento
del velo. (a) En las secuencias que incluyen consonantes
nasales y no nasales, el velo debería subir y bajar durante la
secuencia. (b) Para aquellas palabras que contienen con-
sonantes nonasales, el velo debería subir y quedarse elevado.
 persistente del habla se atribuye típicamente a la
insuficiencia velofaríngea o IVF. Si hay IVF, el cierre
incompleto velofaríngeo puede causar hipernasalidad
durante la emisión de vocales y la emisión nasal del aire en
los segmentos consonantes no nasales. Por ejemplo, en la
palabra bibí, puede haber una emisión nasal anormal de
aire durante la producción del /b/ en los segmentos
consonantes no nasales, e hipernasalidad durante la
producción del /i/ en los segmentos vocales.
A diferencia de la hipernasalidad, si hay obstrucción de
la apertura velofaríngea o de las vías nasales, la producción
de los sonidos nasales puede ser hiponasal (también
llamada denasal). La hiponasalidad ocurre cuando hay
muy poca energía sonora saliendo por la nariz. Por
ejemplo, en la palabra mañana, habría muy poco sonido
emergiendo por la nariz durante la producción de las
consonantes nasales /m/ y /n/. Así, la hiponasalidad es
también un desequilibrio de la resonancia oral/nasal, pero
en dirección opuesta al de la hipernasalidad.
Es importante diagnosticar correctamente el tipo de
deficiencia velofaríngea (hipernasalidad o hiponasalidad) y
también el grado de deficiencia para determinar el tipo de
tratamiento que se proporcionará. La hipernasalidad
causada por la IVF se puede corregir con cirugía o posible-
mente con terapia de lenguaje (foniatría) según veremos
más adelante. La hiponasalidad causada por obstrucción
debe tratarse físicamente y no se puede corregir con terapia
de lenguaje. A continuación, se discutirán los procedi-
mientos de evaluación, seguido por una presentación de los
tipos de tratamiento.
Pruebas No-Instrumentales
Se utilizan la prueba del espejo en conjunción con la
prueba de pellizcar la ventana de la nariz para evaluar si el
paciente puede cerrar la apertura velofaríngea y para saber
si el flujo de aire en las vías nasales es la adecuada para
hablar y respirar. Se utilizan dos categorías de palabras
para el diagnóstico en la pruebas del espejo y la prueba de
pellizcar la ventana de la nariz, aquellas que no tienen
consonantes nasales (Apéndice A) y aquellas que sola-
mente tienen consonantes nasales (Apéndice B). Los
procedimientos de la evaluación están descritos a continua-
ción y se resumen en la Tabla 1.
Evaluación para la IVF. Al hacer la evaluación para
determinar la IVF, se utiliza la prueba del espejo y la
prueba de pellizcar la ventana de la nariz con la categoría
de palabras que no contienen consonantes nasales. Se usan
palabras no nasales porque normalmente éstas causan un
Tabla 1. Resumen de pruebas no instrumentales para la evaluación de la insuficiencia velofaríngea (IVF) y la obstrucción nasal.
Tipo de Categoría de
evaluación palabras diagnóstico Prueba del espejo
IVF Consonantes no nasales El empañado del espejo es
(Apéndice A) anormal; indica IVF
Obstrucción nasal Consonantes nasales El empañado del espejo es normal;
(Apéndice B) la falta del empañado indica
obstrucción nasal
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cierre velofaríngeo sostenido, donde el sonido sale con el
paso del aire solamente a través de la boca. Por lo tanto, las
palabras no nasales son útiles para saber si el paciente
puede cerrar la apertura velofaríngea.
Prueba del espejo. Puede utilizarse cualquier espejo
pequeño, como por ejemplo un espejo odontológico. Sin
embargo, recomendamos el Detail Reflector que vende
Bruce Medical Supply (número de teléfono en los Estados
Unidos, 1-800-225-8446). Use la categoría de palabras sin
consonantes nasales (Apéndice A) para saber si el paciente
puede cerrar la apertura velofaríngea. Coloque el espejo
debajo de la ventana de la nariz y observe si éste se
empaña durante la producción de consonantes no nasales,
tales como /p, t, k , b, d, g, s, z/. Si el espejo se empaña al
producirse estas consonantes hay una anormalidad. Esto
indica que la apertura velofaríngea no está cerrando
correctamente. Se debe notar que puede haber una emisión
de aire nasal normal al principio y al final de la palabra u
oración. Por lo tanto, se debe poner atención para no
confundir estos casos naturales y normales donde se
empaña del espejo durante la producción de los sonidos en
algunas muestras de habla.
Es posible que se observe una fístula al realizar el
examen directo del interior de la cavidad oral del paciente.
Una fístula es una apertura que va desde el paladar duro o
blando hacia las vías nasals. Se puede utilizar el espejo
odontológico para establecer si la fístula está “en comuni-
cación” con las vías nasals, es decir, si hay una conexión
funcional desde el paladar duro o blando hacia las vías
nasales. Si la fístula está en comunicación y si es lo
suficientemente grande, puede prevenir que se forme la
cantidad suficiente de presión aérea para producir cons-
onantes no nasales como los del Apéndice A. En este caso,
se tendrá que cerrar la fístula quirúrgicamente. Para
determinar aproximadamente el tamaño y la influencia que
tiene la fístula sobre el habla, se puede usar palabras que
contienen las consonantes /p/ y /k/. Por ejemplo, las
palabras “papa” y “coco” puede pronunciarse repitida-
mente, o puede hacer que el paciente repita las sílabas
/pepepe…/ y /kekeke…/. Si se detecta que el espejo se ha
empañado al pronunciar /pepepe…/ el aire podría estarse
escapando por la fístula o por el velofaringe ya que el
cierre labial al pronunciar la /p/ está ubicado anteriormente
a la fistula. Sin embargo, la producción de /k/ hace que la
lengua haga contacto con el paladar duro en la parte
posterior de la cavidad oral, generalmente posterior a la
ubicación de la fistula. Por lo tanto, si el espejo se empaña
al pronunciar /p/ pero no al pronunciar /k/, entonces es
señal de que la fístula está comunicando un lado con otro y
Prueba de pellizcar
la ventana de la nariz
Cambio en la calidad percibida de las palabras es
anormal; indica IVF
Cambio en calidad percibida de las palabras es
normal; la falta de cambio indica obstrucción nasal
Kuehn & Henne: Cleft Palate 3
 que el aire se está escapando por la fistula y no por la
velofaringe.
Pellizcar la Ventana de la Nariz. Pronuncie las palabras
no nasales nuevamente, (Apéndice A) esta vez pellizcando
la ventana de la nariz. Observe si escucha un cambio en la
calidad percibida de las palabras. No debe haber ningún
cambio en la calidad percibida si las palabras se están
produciendo normalmente. Si hubiera un cambio en la
calidad percibida, esto es indicio de que la apertura
velofaríngea está abierta, lo cual es anormal.
Evaluación de Obstrucción Nasal. Se utiliza la prueba
del espejo y prueba de cerrar la ventana de la nariz con la
categoría de palabras que contengan solamente consonan-
tes nasales. Se utilizan palabras nasales porque normal-
mente éstas causan la apertura velofaríngea con el sonido
aerotransportado saliendo con el paso del aire por la nariz
durante la producción de la consonante nasal, y son por lo
tanto útiles para evaluar la circulación de aire por las vías
nasales.
Prueba del espejo. Utilice la categoría de palabras con
consonantes nasales (Apéndice B) para saber si el paciente
puede producir estos sonidos y para determinar si el flujo
del aire que sale por las vías nasales del paciente es
adecuado para el habla y la respiración. Coloque el espejo
nasal debajo de la ventana de la nariz y observe si el espejo
se empaña durante la producción de consonantes nasales.
El espejo debe estar empañado. Si el espejo no se empaña,
es un indicio de que hay un flujo nasal inadecuado durante
la producción de los consonantes nasales. A continuación,
debe pedirle al paciente que respire por la nariz con los
labios cerrados. Coloque el espejo debajo de la ventana de
la nariz y observe si el espejo se empaña, lo cual es normal.
Si al estar con los labios cerrados el espejo no se empaña
apropiadamente o si la respiración es dificultosa, esto es es
anormal e indica una obstrucción nasal parcial. Obvia-
mente, en los casos raros de obstrucción nasal total, el
paciente no podría respirar con los labios cerrados.
Prueba de Pellizcar la Ventana de la Nariz. Pronuncie
nuevamente la categoría de palabras con consonantes
nasales (Apéndice B), esta vez pellizcando la ventana de la
nariz. Debe percibirse un cambio en la calidad. Por
ejemplo, la palabra mano debe sonar como bado cuando la
ventana de la nariz se cierra. Si no hay un cambio en la
calidad percibida, esto indica que hay una resonancia nasal
inadecuada al pronunciar estos sonidos. Esto podría estar
relacionado con una obstrucción en la apertura velo-
faríngea, posiblemente debido a una masa adenoide
agrandada o a un repligue faríngeo excesivamente ancho
en caso de estar presente, o a una obstrucción más pro-
funda de las vías nasales, quizá debido a un tabique nasal
desviado o a turbinados nasales agrandados.
Cabe la posibilidad de que el paciente tenga IVF y
también obstrucción en las vías nasales. En este caso, el
habla puede sonar amortiguado (resonancia cul-de-sac).
Puede haber una mezcla de hiper e hiponasalidad. Un
ejemplo de esto ocurre cuando las vocales como /i, u/
suenan hipernasalmente y cuando las consonantes nasales
como /m, n/ suenan hiponasalmente (denasalmente). En
estas situaciones, los procedimientos instrumentales son
muy útiles para evaluar específicamente el funcionamiento
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del mecanismo velofaríngeo independientemente de una
posible obstrucción en las profundidades de las vías
nasales.
Procedimientos Instrumentales
Puede ser que los procedimientos instrumentales no
estén disponibles a menos que haya un hospital o una
clínica especializada que pueda ofrecerlos al paciente y al
médico. Sin embargo, en caso de estar disponible, la
evaluación instrumental puede ser muy útil para proporcio-
nar información sobre el tipo especifico de tratamiento que
se va a recomendar. Por ejemplo, y tal como se menciona a
continuación, puede ser importante conocer el tamaño de la
apertura faríngea y establecer si el velo o las paredes
faríngeas previenen los movimientos primarios del cierre
velofaríngeo para recomendar el tipo de tratamiento.
Radiografía Estática (Cefalometría). Sería ideal
disponer de la radiografía móvil en proyecciones múltiples
(véase abajo), sin embargo, es posible que no haya
servicios de radiografía móvil. Si no es posible obtenerlos,
se puede usar la radiografía estática para proporcionar una
idea general de la capacidad velo para elevarse durante la
producción de sonidos sostenidos. Obtenga una radiografía
lateral de la cabeza del paciente mientras que él o ella está
produciendo una consonante no nasal sostenida, por
ejemplo /s/. Dado que este procedimiento esta diseñado
para evaluar la capacidad del velo para elevarse normal-
mente durante la producción de consonantes no nasales, es
de suma importancia que el paciente sostenga el sonido no
nasal mientras que se está tomando la radiografía. El
especialista que toma la radiografía debe estar informado
de este hecho. El velo debería elevarse normalmente y
hacer contacto firme contra la pared faríngea posterior
durante la producción de la consonante no nasal (Figuras
1b, 3a). La existencia de un orificio entre el velo y la pared
faríngea posterior es anormal e indica que el velo no se está
elevando correctamente, o posiblemente que la faringe es
demasiado profunda (Figuras 1a, 3d, 3e). En general,
cuanto más grande es el orificio, mayor será la hipernasali-
dad y posiblemente, mayor sea la emisión nasal del aire.
Radiografía Móvil (Videofluoroscopia). Obtenga
radiografías del perfil durante la producción consecutiva de
frases. Utilice frases que no contengan ninguna consonante
nasal. Hay ejemplos de tales frases en el Apéndice C
(Oraciones no nasales). La producción de estas oraciones
Figura 3. Ilustración del sistema de clasificación para evaluar
la competencia velofaríngea de Enemark (Van Demark, Kuehn,
& Tharp, 1975). (a) indica un sello velofaríngeo apretado, (b)
indica un cierre velofaríngeo con casi 2 mm de contacto, (c)
indica cierre con roce, (d) indica un espacio velofaríngeo de
aproximadamente menos de 2 mm, y (e) indica un espacio
velofaríngeo de más de 2 mm.
 nos permitirá saber si el velo puede mantenerse en una
posición elevada con un contacto firme contra la pared
faríngea posterior o si hay un orificio entre el velo y la
pared faríngea posterior (Figura 3). En general, si se
observa un orificio, cuanto más grande sea el orificio
velofaríngeo, mayor será la hipernasalidad y posiblemente
mayor sea la emisión nasal de aire durante el habla.
Además, también deben producirse oraciones que
contengan algunas consonantes nasales entremezcladas.
Hay ejemplos de tales oraciones en el Apéndice C
(Combinación de sonidos nasales y no nasales). La
producción de estas oraciones permitirá establecer si el
velo puede elevarse y bajar alternativamente sin que se
fatigue el músculo velofaríngeo. El velo debe hacer
contacto con la pared faríngea posterior cuando se eleva
para producir consonantes nasales.
Si se detectara una fístula, a veces es difícil concluir si
dicha fístula está “comunicándose” con las vías nasales de
manera funcional basándose solamente en el exámen visual
directo o utilizando la prueba del espejo como se mencionó
anteriormente. La instilación de bario por las vías nasales
(véase abajo) acompañada de la toma de sulfato de bario de
una taza puede ayudar a delinear más claramente si existe
una conexión funcional directa desde el paladar duro o
blando. Si hubiera una conexión directa, es posible que la
fístula tenga que ser reparada quirúrgicamente para
permitir suficiente presión intra oral como para propósitos
de habla. Además, si la fístula es lo suficientemente
grande, puede ser que algunos fluídos o incluso partículas
sólidas de comida se estén introduciendo forsozamente por
las vías nasales al tragar.
Después de tomar la radiografía de perfil, el paciente
debe ser rotado 90 grados y debe hacerse un exámen
frontal videofluoroscópico usando las mismas oraciones
que en la toma anterior (Apéndice C). Antes de producir
las oraciones, sin embargo, debe introducirse el sulfato de
bario por las vías nasales del paciente con la cabeza
inclinada hacia atrás y luego girándola de lado a lado para
cubrir las paredes faríngeas. Un catéter blando para
alimentación puede utilizarse para instilar el bario en cada
vía nasal. El exámen frontal permitirá determinar hasta que
punto se mueven las paredes faríngeas laterales durante el
habla. Las paredes faríngeas laterales normalmente deben
hacer contacto con el velo elevado. También pueden
obtenerse otras tomas, tales como la toma de base y la
toma de Towne para visualizar la apertura velofaríngea en
un plano transversal. Ambas tomas requieren también de la
instilación de bario que cubra la faringe superior. En la
toma de base, la cabeza del paciente se inclina hacia atrás,
en posición hiperextendida, para que el rayo radiográfico
llegue hasta área de la apertura velofaríngea. En la toma de
Towne, la cabeza del paciente debe quedar inclinada hacia
abajo, en posición flexionada, para que el rayo radiográfico
llegue desde abajo al área de la apertura velofaríngea. En
ambas tomas, los márgenes de la circunferencia de la
apertura velofaringeal pueden examinarse para determinar
si las paredes faríngeas y el velo se están moviendo
correctamente.
Nasendoscopía. La apertura velofaríngea puede
observarse desde arriba usando un endoscopio flexible, si
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estuviera disponible, que se inserta en una de las vías
nasales. Tal endoscopio debe insertarse por la vía nasal
más patente, lo cual se puede determinar aplicando la
prueba del espejo. Aunque no es absolutamente necesario,
una posibilidad es aplicar anestesia a las vías nasales del
paciente para que esté más cómodo durante la inserción del
endoscopio. Para la nasendoscopia se puedn usar las
mismas muestras de frases que aquellas usadas para la
videofluoroscopia (Apéndice C). La ventaja de usar la
nasendoscopia es que no se utiliza la radiación, de modo
que no hay riesgo biológico para el paciente. Por lo tanto,
si estuviera disponible, la nasendoscopia debe ser la
primera opción para evaluar el movimiento velofaríngeo y
no la videofluoroscopia. La desventaja de usar la nasendo-
scopia es que es incómoda y los niños pequeños no la
toleran muy bien. También resulta incómoda si el paciente
tiene una desviación nasal, como por ejemplo un tabique
nasal significativamente desviado, espuelas óseas nasales ,
etc.. Por lo general, los niños de seis años de edad o más
toleran el procedimiento razonablemente bien, aunque
algunos niños más pequeños que sí cooperan con el
procedimiento también lo pueden tolerar. Si no es posible
hacer una nasendoscopia, debe utilizarse el método de la
videofluoroscopía para evaluar la dinámica del funciona-
miento velofaríngeo.
Dependiendo del diagnóstico, será necesaria la foniatría,
la cirugía secundaria, o una combinación de ambas. Puede
ser que se observe que el paciente comete errores de
articulación que no están intrínsecamente relacionados con
la fisura palatina. Éstos pueden tratarse usando procedi-
mientos tradicionales de la terapia articulatoria. Otros
problemas, tales como la oclusión glótica, se relacionan
directamente con la fisura palatina. Para estos trastornos se
requieren procedimientos de terapia especiales. A con-
tinuación presentaremos el tratamiento para la oclusión
glótica. La hipernasalidad o la emisión nasal de aire puede
ocurrir en paralelo con la oclusión glótica, pero debe
tratarse por separado. El tratamiento para la hipernasalidad
se describe en la sección titulada Tratamiento para la
Insuficiencia Velofaríngea (IVF).
Tratamiento para la Oclusión Glótica
La producción de oclusiones glóticas es un problema en
el cual las consonantes no nasales se articulan anormal-
mente en la laringe (el fondo de la garganta) acercando de
forma forzada los pliegues vocales en vez de detener el
flujo de aire en la boca de una manera normal. Las
oclusiones glóticas se perciben como un sonido breve
ahogado o un pequeño chasquido en la garganta durante el
habla. Las consonantes obstruyentes (oclusivas, fricativas,
o africadas), como por ejemplo /p/ o /s/, requieren una
acumulación de presión aérea intra oral detrás de la
constricción oral normal. Sin embargo, si hubiera una
apertura velofaríngea anormal durante la producción de la
consonante obstruyente, entonces la presión de aire no
podría acumularse en la cavidad oral. Por lo tanto, en la
presencia de la IVF existe una tendencia natural a que los
sujetos acumulen la presión aérea debajo de la glotis, que
es la región entre los pliegues vocales. Y en este caso, los
Kuehn & Henne: Cleft Palate 5
 pliegues vocales se acercan de forma forzada y anormal.
Las oclusiones glóticas pueden oírse claramente en las
palabras que contienen consonantes no nasales, como por
ejemplo pico, bibí, taco, dedo, coco, gato (Apéndice A).
Casi todos los niños con fisura palatina sufren de este
problema si no se les trata tempranamente y de forma
apropiada.
Idealmente, todo niño nacido con fisura palatina debe
recibir una evaluación de lenguaje y desarollo del habla por
lo menos a los 8 meses y de preferencia antes de esta edad
(Golding-Kushner, 2001, p. 46). Si las oclusiones glóticas
empiezan a presentarse durante los primeros meses de vida,
en la mayoría de casos pueden ser eliminadas aplicando un
programa de tratamiento desde la casa (Golding-Kushner,
2001, p. 54). Es más facíl eliminar la oclusión glótica
desde un inicio que tratarla posteriormente cuando ya se ha
afianzado en el repertorio fonético y fonológico del niño.
Si la oclusión glótica está afianzada en el habla del niño, a
lo mejor será necesario recibir foniatía directa para la
articulación para eliminar el trastorno. La foniatría para
eliminar la oclusión glótica debe comenzar tan pronto
pueda cooperar el niño con ella. En algunos casos, desde
los dos (2) años de edad. A esa edad, el logopatólogo
trabaja tanto con el niño como con la persona a cargo de su
cuidado (Golding-Kushner, 2001, p. 55). La terapia debe
continuar hasta que se haya eliminado la oclusión glótica.
Vea los pormenores de este enfoque terapéutico en
Golding-Kushner (2001, pp. 69-84). Una versión abreviada
aparece a continuación. El primer ejercicio, Rompiendo el
Ciclo de la Oclusión Glótica, está dedicado a dirigir el aire
por la boca en vez de la nariz. El segundo conjunto de
ejercicios, Generalizando la Producción Correcta a Otros
Sonidos del Habla, está diseñado para ayudar al paciente a
aprender a producir sonidos no nasales correctamente
basado en los sonidos nasales que él o ella ya puede
producir. Los sonidos de habla sostenidos se realizan con
la repetición de la letra. Así, por ejemplo, hhh.... indica el
sonido /h/ sostenido.
Terapia de Lenguaje para Eliminar la
Oclusión Glótica
Rompiendo el Ciclo de la Oclusión Glótica
1. Haga que el paciente abra la boca y exhale o dé un
suspiro sobre la mano o el espejo.
2. Haga que el paciente produzca el sonido /h/ sostenido.
3. Haga que el paciente produzca el sondio /h/ sostenido
seguido por una vocal sostenida, como por ejemplo /a/,
por ejemplo hhhaaa.
4. Luego haga que el paciente diga aaahhhaaa (/a/
sostenida seguida por /h/ sostenida seguida por /a/
sostenida).
5. Luego haga que el paciente diga el hhhaaapaaa,
haciendo un contacto ligero al pronunciar la /p/.
Generalización la Producción Correcta a Otros
Sonidos del Habla: Agregue otros sonidos, alternando con
la palabra aaahhhaaa del primer ejercicio. El niño puede
basarse en los sonidos nasales que él o ella ya puede
6 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 12 • February 2003
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producir, y de hecho puede sentir el sonido correcto que se
produce cuando se pellizca la ventana de la nariz.
1. Haga que el paciente diga la palabra aaammmaaa con
la ventana de la nariz abierta. Entonces repita el
aaammmaaa con la ventana de la nariz cerrada
(entonces sonará como aaabbbaaa). Entonces pídale al
paciente que diga la palabra aaabbbaaa por sí solo, con
la ventana de la nariz abierta y el sonido saliendo de la
boca, no de la nariz.
2. Repita el # 1, esta vez usando aaannnaaa con la ventana
de la nariz abierta, y después aaannnaaa con la ventana
de la nariz pellizcada. Esto sonará aaadddaaa. Entonces
intente aaadddaaa con la ventana de la nariz abierta,
pidiéndole al paciente que trate de producir la palabra
desde la boca, y no desde la nariz.
3. Haga que el paciente diga la palabra aaaNNNaaa con la
ventana de la nariz abierta. Entonces repita la palabra
con la ventana de la nariz pellizcada (que sonará
aaagggaaa). Luego pídale al paciente que diga la
palabra aaagggaaa con la ventana de la nariz abierta,
diciéndole que produzca el sonido desde la boca y no
desde la nariz.
Tratamiento para la Insuficiencia
Velofaríngea (IVF)
La hipernasalidad debido a la insuficiencia velofaríngea
(IVF) puede existir independientemente de la oclusión
glótica o de otros tipos de articulación compensatoria, así
éstas hayan sido eliminadas con foniatría. Está extensa-
mente reseñado el hecho de que los ejercicios no hablados,
como por ejemplo inflar globos y soplar varios objetos a lo
largo de una mesa, no son eficaces para tratar la IVF
(Tomes, Kuehn, y Peterson-Falzone, 1997). En esta
sección se describen los procedimientos comunes para
tratar la IVF, dependiendo parcialmente del grado de
severidad,. Según lo descrito a continuación, los casos más
severos de IVF se deben tratar con el procedimiento de
cirugía secundaria al repliegue faríngeo o faringoplastía
del esfínter. Una IVF menos severa se puede tratar éxito-
samente con terapia para el comportamiento como la
Presión Positiva Contínua de la Vía Aérea (PPCVA).
Cualesquiera de estos procedimientos se pueden realizar
tan pronto como el niño pueda producir una muestra
consistente y estable del habla, generalmente alrededor de
los 3 ó 4 años de edad.
Procedimientos Quirúrgicos Secundarios
Sloan (2000) reseñó los dos procedimientos quirúrgicos
más comúnes para tratar la IVF, el repliegue faríngeo
posterior y la faringoplastía del esfínter, y comentó sobre
los criterios para la selección del procedimiento quirúrgico
especifico. Los criterios que se usan en Carle Hospital y
que se encuentran a continuación, son consistentes con los
criterios presentados por Sloan.
Repliegue Faríngeo Posterior Basado Superiormente.
Este es un procedimiento quirúrgico comúnmente utilizado
para tratar la insuficiencia velofaríngea si hay hipernasalidad
 moderada a severa. En Carle Hospital, realizamos esta
operación si (a) hay un orificio velofaríngeo algo más
grande de aproximadamente 4 milímetros entre la superficie
nasal del velo y la pared faríngea posterior (Figura 3e), (b)
el velo no es muy móvil, y (c) hay movimiento adecuado
de la pared faríngea lateral. El movimiento de la pared
faríngea lateral puede ser evaluado utilizando la video-
fluoroscopia con toma frontal, de base, o de Towne, o con
la nasendoscopia.
Faringeoplastía del Esfínter. Recientemente, los
cirujanos también han realizado esta operación para tratar
la IVF. En Carle Hospital, realizamos este procedimiento si
(a) el orificio velofaríngeo es más pequeño que el repliegue
faríngeo (aproximadamente menos de 4 milímetros, Figura
3d), (b) el velo se mueve bastante bien pero no hace
contacto con la pared faríngea posterior, y (c) es posible
que las paredes faríngeas laterales no sean muy móviles.
Esta operación es relativamente conservadora comparada
con la cirugía más extensa que se requiere para el repliegue
faríngeo posterior.
Otros Procedimientos Quirúrgicos. Se puede utilizar
además otros procedimientos quirúrgicos para tratar la
IVF, como por ejemplo la veloplastía V-Y (Wardill-Kilner)
o procedimiento quirúrgico de Furlow. Este es apropiado
sobre todo si se sospecha que el procedimiento quirúrgico
primario no cortó suficientemente las fibras musculares de
su conexión al paladar duro y no rotó esas fibras sobre la
línea media del velo. Se puede encontrar una discusión
adicional más extensa de estos temas en Kuehn y Moller
(2000).
Terapia para el Comportamiento
Presión Positiva Contínua de la Vía Aérea (PPCVA).
Se puede utilizar la terapia de PPCVA (Kuehn, 1997) o
algún ejercicio con un enfoque similar al de la resistencia
para fortalecer el músculo velofaríngeo si (a) el orificio
velofaríngeo es pequeño (menos de aproximadamente 2
milímetros, Figuras 3c o 3d), (b) el velo se mueve bastante
bien, y (c) la hipernasalidad es ligera a moderada. En este
caso, se podría evitar la cirugía. Si la hipernasalidad
persiste, la terapia de PPCVA puede utilizarse después de
un procedimiento al repliegue faríngeo o de la faringo-
plastía del esfínter. Se ha demonstrado que la terapia de
PPCVA ha sido efectiva para algunos sujetos con fisura
palatina y con hipernasalidad poco severa a moderada
(Kuehn, Imrey, Tomes, Jones, O’Gara, Seaver, Smith,
VanDemark, & Wachtel, J.M. (2002) (en edición). Aunque
se han recomendado varios otros enfoques de la terapia
para el comportamiento para tratar la IVF, no hay datos
que demuestren la eficacia de estos procedimientos (Tomes
et al., 1997; Yorkston, Spencer, Duffy, Beukelman,
Golper, Miller, Strand, & Sullivan, 2001).
Manejo Del Equipo de Profesionales
Siempre que sea posible, todo paciente nacido con
fisura labial o palatina debe ser tratado por un equipo de
profesionales experimentados en la evaluación y trata-
miento de sujetos nacidos con fisura. El equipo debe
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consistir de al menos los siguentes especialistas: un logo-
patólogo, un cirujano, y un especialista odontológico (sobre
todo, un ortodontista). La información sobre el manejo del
equipo de profesionales se puede obtener de American Cleft
Palate Association (La Asociación Americana de Fisura
Palatina, dirección electrónica: cleftline@aol.com; página
web: www.cleftline.org). También se encuentran
disponibles varios folletos de esa organización, algunos de
los cuales se han escrito en español.
Reconocimiento
Agradecemos a la Dra. Gabriela Sabbatella quien proporcionó
sugerencias extremadamente útiles para mejorar la traducción al
español.
Referencias
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ment of cleft lip and palate. Philadelphia: W. B. Saunders.
Golding-Kushner, K. J. (2001). Therapy techniques for cleft
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Kemp-Fincham, S. I., Kuehn, D. P., & Trost-Cardamone, J.
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palatoplasty. In J. Bardach & H. L. Morris (Eds.), Multi-
disciplinary management of cleft lip and palate (pp. 736–
745). Philadelphia: W. B. Saunders.
Kuehn, D. P. (1997). The development of a new technique for
treating hypernasality: CPAP. American Journal of Speech-
Language Pathology, 6 (4), 5–8.
Kuehn, D. P., Imrey, P. B., Tomes, L., Jones, D. L., O’Gara,
M. M., Seaver, E. J., et al. (2002). Efficacy of continuous
positive airway pressure for the treatment of hypernasality.
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Kuehn, D. P., & Moller, K. T. (2000). Speech and language
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and secondary surgical correction of palatal clefts. In J. Bardach
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pharyngoplasty: The state of the art. Cleft Palate–Craniofacial
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Tomes, L. A., Kuehn, D. P., & Peterson-Falzone, S. J. (1997).
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maxillary growth in patients with unilateral complete cleft lip/
palate operated on at 6 versus 12 months of age. Plastic and
Reconstructive Surgery, 102, 675–679.
Kuehn & Henne: Cleft Palate 7
 Received July 24, 2001
Accepted May 22, 2002 Apéndice B
Palabras con Consonantes Nasales Solamente
Contact author: David P. Kuehn, PhD, Department of Speech
and Hearing Science, University of Illinois at Urbana–
El velo debe permanecer en una posición casi completamente baja
Champaign, 901 S. Sixth St., Champaign, IL 61820. (es decir, cerca de la posición de descanso) con el aire saliendo de
E-mail: d-kuehn@uiuc.edu la nariz durante la producción de estas palabras. Estas palabras
ayudarán a determinar si el paciente mantiene un flujo de aire por
la nariz adecuado para el habla. El flujo de aire inadecuado puede
ser causado por una obstrucción de la apertura velofaríngea
debido a la presencia de adenoides agrandados, a la obstrucción
nasal debido a un tabique nasal desviado, o a turbinados nasales
Apéndice A agrandados, u otros problemas físicos.
Palabras sin Consonantes Nasales
ama mama nana
amaño mamey nena
La producción de estas palabras exige mantener la elevación del amén mañana niña
velo, y ayudará a determinar si el velo puede seguir elevado ameno maní niño
durante toda una palabra no nasal. Estas palabras no contienen anemia mano numen
sonidos nasales tales como m o ñ. También se evitan los sonidos anima meneo uña
l, r, y rr, que pueden ser dificiles de pronunciar inluso para los ànimo menú unánime
niños bajo circunstancias normales. año mini unión
en mona uno
acá copa guapa imán
baba costa hecho
bebe ciudad papa
beso dedo papi
bicho desde pato
boca despacio pepe
Apéndice C
bote destapa peso
caballo dice pico Frases usadas para Evaluar el Funcionamiento
cabeza equipo queso Dinámico Velofaríngeo
cabo escapa quita
cada escoba sapo
café escucha sí Oraciones no nasales
capa eso sopa Pita te debe seis pesos
casa esposa taco El vaso estuvo vacío
cesto este tapa
cita estufa tipo Combinación de sonidos nasales y no nasales
coca foco vaso
coche gato vestido Dame cinco ganchos (véase la Figura 2)
coco Mi papi me compró la muñeca

8 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 12 • February 2003

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