Neurofisiología Del Tracto Urinario Inferior

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CAPÍTULO 3 Neurofisiología del tracto

urinario inferior
F. J. Juan García
INTRODUCCIÓN
La micción se puede definir como un proceso en el que diversos circuitos localizados en el

cerebro y en la médula espinal coordinan la actividad de la musculatura de la vejiga y la uretra,
para producir el almacenamiento y vaciado de la orina al exterior de una manera socialmente
aceptable1,2. Por lo tanto, todo tipo de lesiones que afecten al sistema nervioso pueden alterar
el control voluntario y los reflejos miccionales, provocando diversas entidades patológicas.
En este capítulo se revisa la neurofisiología de la vejiga y la uretra, haciendo especial hin-
capié en la descripción de neurotransmisores, por su especial interés a la hora de desarrollar y
administrar nuevos tratamientos farmacológicos.
INERVACIÓN Y CONTROL NEURONAL DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
El tracto urinario inferior recibe fibras de todas las áreas del sistema nervioso, y éstas pro-
ducen diferentes efectos. El aparato urinario está inervado por nervios periféricos dependientes
del sistema autónomo (parasimpático y simpático) y del sistema nervioso central (SNC).
El sistema parasimpático pélvico, procedente de la región sacra de la médula espinal, con-

trae la vejiga y relaja la uretra.
Los nervios simpáticos lumbares inhiben el cuerpo de la vejiga y estimulan la base de la
vejiga y la uretra.
El nervio pudendo estimula el esfínter uretral externo.
Estos nervios contienen aferencias sensoriales así como eferencias motoras3.

En el niño, aproximadamente hasta los 3 años de edad, la orina que se vierte por los uré-
© Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
teres en la vejiga se va acumulando de forma progresiva, mientras que el simpático mantiene

el tono del esfínter interno de la uretra, de musculatura lisa, hasta que se estimulan los recep-
tores situados en la pared vesical. Entonces, por la vía visceral correspondiente, el estímulo
alcanza la médula espinal, activando un arco reflejo parasimpático, y se produce un impulso
motor que contrae la vejiga y aminora la presión del esfínter interno. Debido al aumento de la
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50 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN
presión intravesical el esfínter interno vence finalmente la resistencia y se produce la salida de

orina por la uretra. A partir de los 3 años de edad, la actividad de la corteza cerebral regula e
impide de manera voluntaria la emisión de orina, aunque la vejiga esté llena, contrayendo el
esfínter externo de la uretra, de musculatura estriada.
Vías parasimpáticas
Las aferencias del parasimpático parten fundamentalmente de los receptores propiocepti-

vos del músculo detrusor de la vejiga; atraviesan el plexo pélvico de Lee-Frankenhauser, sin
hacer sinapsis en él, lo abandonan a través de los nervios pélvicos o erectores de Eckardt, y
llegan al denominado plexo sacro, a través de la raíces S2, S3 y S4 (y ocasionalmente S5).
Alcanzan así los ganglios raquídeos, que es donde se encuentran los cuerpos neuronales, cuyos
axones penetran en la médula espinal para terminar haciendo sinapsis con las neuronas situa-
das en el asta intermedia lateral de las metámeras S2-S4 de la médula espinal, constituyendo
así el centro parasimpático. Por lo tanto, las neuronas parasimpáticas preganglionares que iner-
van el aparato urinario inferior se encuentran localizadas en la porción lateral de la sustancia gris
intermedia de la región sacra formando lo que se denominan núcleos parasimpáticos sacros4.
Los axones de estas neuronas parten de la médula espinal a través de las raíces anterio-
res 2-3 y 4 del plexo sacro, al que abandonan por los erectores de Eckardt para llegar al plexo
pélvico renal. Algunas neuronas hacen sinapsis con otras situadas en los ganglios de dicho
plexo, pero la mayoría lo atraviesan para llegar a los ganglios próximos a la vejiga o en su
espesor, donde se encuentran la mayoría de las neuronas de segundo nivel penetrando sus
axones en el plexo vesical intrínseco. Por lo tanto, las neuronas parasimpáticas pregangliona-
res envían axones a través de las raíces ventrales al ganglio periférico. En dicho lugar estas
neuronas liberan el transmisor excitatorio acetilcolina. Los nervios parasimpáticos posganglio-
nares también liberan acetilcolina, que puede excitar o estimular varios receptores muscarínicos
de la musculatura vesical, lo cual favorece las contracciones de la pared de la vejiga (fig. 3-1).
Ganglio pélvico
Antimuscarínicos
S2-S4
Acetilcolina
M2 , M 3
Contracción vesical
ATP P2X1
NO ?
Médula espinal GMPc Relajación uretral
FIGURA 3-1 Parasimpático (nervio pudendo): las terminales posganglionares parasimpáticas liberan
acetilcolina, con lo que excitan receptores en la vejiga permitiendo la contracción vesical.
ATP, trifosfato de adenosina; GMPc, monofosfato cíclico de guanosina; NO, óxido nítrico.
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3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 51
Las neuronas parasimpáticas posganglionares se encuentran en la pared de la vejiga,

entre las capas del detrusor y en plexo pélvico. Este hallazgo es importante en las lesiones de
la cauda equina o del plexo pélvico, ya que los pacientes, a pesar de que presentan descen-
tralización pueden no sufrir denervación completa. La cauda equina posiblemente permite
interconexiones aferentes y eferentes en el ganglio intramural.
Mediante el sistema descrito se establece un arco reflejo segmentario que se pone en marcha
con la estimulación de los receptores propioceptivos vesicales al distenderse con el llenado. La
estimulación se transmite a través del plexo vesical, donde se produce la conexión con la vía efec-
tora que, siguiendo el camino contrario, produce la contracción del músculo detrusor y la micción.
Vías simpáticas
La estructura del arco reflejo segmentario del sistema nervioso simpático es similar a la des-
crita para el parasimpático, usando diferentes vías de distribución.
Puesto que el simpático inerva el músculo liso de la uretra, sus receptores se encuentran
en la zona vesicouretral próxima a dicho músculo. Hay receptores en los meatos ureterales,
trígono vesical y uretra proximal.
Las fibras nerviosas procedentes de estos receptores salen de la vejiga para incorporarse
al plexo pélvico perineal, al que atraviesan sin realizar sinapsis en él, y lo abandonan a través de
los nervios hipogástricos para llegar al plexo hipogástrico superior o nervio presacro y al gan-
glio mesentérico inferior, sin hacer conexión sináptica. Estas fibras se incorporan a las raíces
posteriores de T10-T11-T12, y L1-L2, en cuyos ganglios raquídeos se encuentran los cuerpos
de las neuronas bipolares. Sus axones penetran por las raíces posteriores en la médula espi-
nal para terminar haciendo sinapsis con las neuronas del asta intermediolateral de las metá-
meras correspondientes (T10-L2) y que constituyen el centro simpático vesical.
Los axones de estas neuronas salen de la médula espinal por las raíces anteriores de
T10-L2 y se incorporan al plexo hipogástrico; siguiendo en sentido inverso al de las fibras
aferentes, llegan al plexo pélvico a través de los nervios hipogástricos. Al contrario de lo que
ocurre con las vías parasimpáticas, la mayoría de las fibras preganglionares simpáticas realizan
sinapsis con las neuronas de los ganglios del plexo pélvico, donde se encuentran los cuerpos
de las neuronas efectoras, cuyos axones entran a formar parte del plexo pélvico. Asimismo, hay
fibras preganglionares simpáticas que realizan la conexión simpática en los ganglios del plexo
hipogástrico superior, mientras que otras atraviesan ambos plexos para encontrar su neurona
efectora en las estructuras yuxtavesicales.
El flujo simpático procedente de la región rostral de la médula espinal lumbar produce
acciones excitatorias e inhibitorias mediante la noradrenalina en la vejiga y en la uretra5. Las vías
periféricas simpáticas son bastante complejas con rutas que pasan a través de la cadena sim-
pática ganglionar al ganglio mesentérico inferior, y al ganglio pélvico con los nervios hipogástri-
cos. La neurona simpática preganglionar conecta sinápticamente con la posganglionar en el
ganglio mesentérico inferior. Asimismo, conecta con la neurona posganglionar en el ganglio

paravertebral y el pélvico. La transmisión gangliónica en las vías simpáticas también está
mediada por la acetilcolina actuando en los receptores gangliónicos tipo nicotínico. Las termi-
nales simpáticas posganglionares liberan noradrenalina produciendo la contracción de la base
vesical, la musculatura lisa uretral, y relajan el cuerpo vesical (fig. 3-2).
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Ganglio mesentérico
inferior
β- agonistas
T11-L2
Relajación vesical
Noradrenalina
β2 , β 3
Médula espinal Noradrenalina Contracción uretral

α1A
FIGURA 3-2 Simpático (nervio hipogástrico): las terminales posganglionares simpáticas liberan nor-
adrenalina, contraen la base vesical y la uretra y relajan el cuerpo vesical.
Vías somáticas
Si bien existen fibras aferentes procedentes de todo el tracto urinario inferior que vehiculan
la sensibilidad consciente, se puede identificar un arco reflejo segmentario relacionado con el
esfínter estriado de la uretra. Este músculo es el único del tracto urinario inferior sobre el que
existe control voluntario, y recibe inervación común con los músculos del suelo de la pelvis y
el elevador del ano.
El arco reflejo se inicia en los receptores propioceptivos del esfínter estriado. Desde allí, las
fibras aferentes se incorporan al nervio pudendo, para alcanzar las raíces posteriores de S3-S4,
en cuyos ganglios raquídeos se encuentran los cuerpos neuronales. Los axones de estas neu-
ronas penetran en la médula espinal y terminan conectando con las neuronas del núcleo
pudendo, situado en las astas anteriores de la sustancia gris de las metámeras S3-S4.
Los axones de las neuronas del núcleo pudendo constituyen la vía aferente de este arco
reflejo que, a diferencia con los arcos reflejos segmentarios del sistema nervioso autónomo
(SNA) carece de neurona intercalada entre la neurona motora de la médula y el músculo.
Saliendo de las raíces anteriores abandonan el plexo sacro a través del nervio pudendo para
alcanzar el esfínter externo de la uretra.
Las vías eferentes somáticas procedentes de motoneuronas, que inervan el esfínter externo
estriado uretral y el suelo pélvico, están localizadas a lo largo del borde lateral del asta anterior
de la médula sacra, y se denomina comúnmente núcleo de Onuf6.
Las motoneuronas del esfínter presentan bucles dendríticos que se proyectan lateral y
dorsalmente hacia en canal central. Los nervios somáticos liberan acetilcolina, que actúa en
los receptores nicotínicos de la musculatura esquelética e induce su contracción (fig. 3-3).
Vías aferentes
Los nervios pélvicos, hipogástricos y pudendos contienen axones aferentes que transmi-
ten información del tracto urinario inferior hacia la médula espinal lumbosacra2,5. La neurona
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S2-S4
Contracción uretral
Acetilcolina (estriada)
N
Médula espinal
FIGURA 3-3 Somática (nervio pudendo): los nervios somáticos liberan acetilcolina que actúa en los
receptores nicotínicos del músculo e induce la contracción.
aferente primaria de los nervios pudendo y pélvico se localiza en el ganglio de la raíz dorsal
sacra, mientras que la del hipogástrico está en el ganglio de la raíz dorsal lumbar. El axón cen-
tral del ganglio de la raíz dorsal transmite información sensorial del tracto urinario inferior y
conecta con la neurona de segundo orden en la médula espinal. Las fibras aferentes viscera-
les de los nervios pudendos y pélvicos entran en la médula espinal y viajan cranealmente
dentro del denominado tracto o fascículo de Lissauer. Las ramas aferentes del nervio pélvico,
que realizan la función de control del volumen vesical y regulan la amplitud de las contraccio-
nes, consisten en un pequeño grupo de fibras A mielinizadas y fibras tipo C amielínicas. Estu-
dios electrofisiológicos en animales han revelado que la micción normal está mediada por
fibras A mielinizadas aferentes que responden a la distensión vesical1.
Aunque la sensación de volumen vesical tiene particular importancia durante la fase de
almacenamiento, las descargas aferentes que se producen durante la contracción de la vejiga tie-
nen una importante función refleja y parece que favorecen el control central de las contraccio-
nes. Hay nervios aferentes que responden tanto a la distensión como a la contracción, proba-
blemente mediante receptores de tensión en serie. Al menos en animales como las ratas y los
gatos se han podido localizar en los nervios hipogástricos y pélvicos7. También se han identifi-
cado aferencias que responden sólo al llenado vesical en vejigas de rata, y son posiblemente
receptores que responden al volumen tras producirse el estiramiento de la mucosa vesical.
Existen pruebas de que muchas fibras tipo C aferentes (en ratas) son receptores de volu-
men que responden a las contracciones vesicales, una propiedad que los diferencia de los
receptores de tensión en serie (tabla 3-1).
Coordinación de los arcos segmentarios

Las distintas secciones del sistema nervioso se encargan de la inervación de diferentes

estructuras del tracto urinario inferior, que es imprescindible que actúe coordinadamente para
el correcto funcionamiento de la micción. La contracción de los esfínteres uretrales deben
acompañarse de la relajación del detrusor para permitir el llenado vesical y, del mismo modo,
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TABLA 3-1 Propiedades de las neuronas aferentes vesicales

Tipo de fibra aferente Función normal Localización Efecto de la inflamación
Fibras C Sensores de volumen Mucosa Vaciamiento a umbrales
(axones no mielinizados) (respuesta al estiramiento) más bajos
Dolor a la sobredistensión Mucosa Sensibilidad a irritación
Músculo Mecanosensitiva
y nueva vía aferente
durante la inflamación
Fibra A Sensación de plenitud vesical Músculo liso Aumenta el vaciado a

(axones mielinizados) (tensión de pared) umbrales bajos de presión
la contracción del detrusor debe coincidir con la relajación del tracto urinario inferior para per-
mitir el vaciado de la vejiga. Esta coordinación se produce tanto por conexiones entre los cen-
tros medulares (parasimpático, simpático y pudendo) como por aferencias llegadas a estos
centros desde núcleos superiores situados en el encéfalo.
Circuitos neurológicos miccionales
Partiendo del conjunto de vías y centros nerviosos involucrados en la regulación de la mic-

ción, siguiendo a Bradley8, se pueden establecer una serie de circuitos, con una clara vigencia
clínica y utilidad en la valoración de la disfunción vesicoesfinteriana.
Todos los circuitos deben estar relacionados, ya que el reflejo miccional depende de la con-
tribución de cada circuito.
Circuito 1
Está constituido por las conexiones neuronales entre áreas específicas del lóbulo frontal y
el centro miccional de la formación reticular pontinomesencefálica, con adición de las proyec-
ciones del cerebelo y ganglios de la base. Su localización es únicamente encefálica y coordina
el control voluntario del reflejo del detrusor.
Circuito 2
Lo forman las vías que conducen la sensibilidad propioceptiva del detrusor a los cordones
posteriores medulares hasta el núcleo motor del detrusor en la formación reticular, el propio
núcleo y los fascículos reticulospinales, que alcanzan el núcleo sacro del detrusor, y cuyos axo-
nes motores llegan al detrusor. No tiene vías periféricas o sensitivas, y en él están integrados todos
los estímulos que originan la contracción coordinada del detrusor, completando el vaciamiento.
Circuito 3
Está compuesto por los axones sensitivos aferentes propioceptivos del nervio pélvico, que
realiza sinapsis con el núcleo pudendo sacro, y a través del nervio pudendo produce la relaja-
ción de la musculatura estriada. Tiene carácter segmentario.
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Circuito 4
Tiene dos componentes: uno supramedular y otro segmentario. En el primero, las vías afe-
rentes propioceptivas conscientes se originan en los husos y tendones de los músculos del
suelo pélvico que, a través del nervio pudendo, se derivan por las columnas medulares posterio-
res y el lemnisco medio hasta el tálamo y el área pudenda. Desde aquí se originan las aferencias
corticoespinales que, por la cápsula interna de los pedúnculos cerebrales, pirámide bulbar y
columnas laterales medulares alcanzan las neuronas motoras del núcleo pudendo sacro. A nivel
segmentario, son comunes sus vías aferentes, que terminan realizando sinapsis directamente en
las neuronas motoras del mismo núcleo pudendo. La suma de impulsos de ambos niveles origina
aferentes mediadas por axones y , que por el nervio pudendo regulan el tono y la contrac-
ción de los músculos del suelo pélvico. Por este circuito se controla la relajación estriada pélvica.
Componentes reflejos de la micción
Se han descrito varias vías reflejas de la micción9:
Desde la uretra proximal hasta el músculo detrusor, para facilitar su contracción refleja.
A una excitación anormal de esta vía se le hace responsable de la hiperreflexia del detrusor
en el adenoma de próstata.
Desde el músculo estriado periuretral hacia el detrusor, determinando la inhibición o la con-
tracción refleja del mismo.
Procedente de las aferencias sacras hasta la médula espinal, con estimulación de las afe-
rencias lumbares de los ganglios pélvicos. Esta vía produce una disminución de las trans-
misiones sinápticas de los ganglios pélvicos.
Ciclo miccional
Las dos funciones del aparato urinario inferior son: almacenamiento o llenado y vaciado
activo de la orina, con un ritmo adecuado al régimen de vida, que permita adaptación social.
En la fase de llenado, el volumen de la vejiga aumenta, manteniéndose la presión en su
interior prácticamente constante, debido a la elasticidad pasiva y a las propiedades vesicoelás-
ticas del músculo liso y del tejido conjuntivo de la pared vesical. Sin embargo, existe actividad
neuronal eferente cuando se alcanza una presión intravesical crítica que a su vez determina
un incremento reflejo de la actividad nerviosa eferente por los nervios pélvicos, incluso el ner-
vio hipogástrico, y que intensifica la excitabilidad del esfínter estriado.
La rama aferente de este reflejo espinal simpático parte a través del nervio hipogástrico y
origina una inhibición de la actividad contráctil del detrusor por inhibir la transmisión ganglio-
nar parasimpática, y se acompaña de un aumento de la resistencia de salida por estimulación
activa de los receptores -adrenérgicos del músculo liso del cuello vesical y de la uretra proxi-
mal. Además, la excitabilidad refleja de los receptores -adrenérgicos disminuye la contractibi-
lidad vesical. Por lo tanto, de la unión de todo esto resulta el llenado, con un incremento dis-
creto de la presión intravesical relacionada con el volumen, que se conoce como acomodación,
junto a una ausencia de la actividad contráctil del detrusor. Durante esta fase la continencia se
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debe a que la presión uretral se mantiene más elevada que la presión intravesical. La diferen-
cia entre ambas presiones se conoce como presión de cierre uretral. La presión de la uretra
en reposo alcanza generalmente valores de 40-48 cm H2O, producto de factores activos
(tono muscular estriado y la contribución de la musculatura estriada periuretral del diafragma
pelviano) y pasivos (elasticidad de las fibras elásticas y colágeno)10.
Una elevación súbita de la presión intraabdominal se transmite a la vejiga y uretra proxi-
mal de manera que la presión uretral de cierre no experimente cambio11. En las mujeres no
está aclarado si se debe a componente endouretral o periuretral12,13.
El aumento progresivo de volumen produce un ascenso de la presión intravesical que
es el estímulo aferente inductor del deseo miccional. La sensación de distensión vesical es
señal para iniciar el vaciamiento voluntario que es posible suprimir durante determina-
do período de tiempo.
El origen del flujo neuronal parasimpático hacia la vejiga es el centro medular parasimpático,
aunque el área principal y organizadora de las micciones es el centro pontino con sus vías aferen-
tes y eferentes espinales, y las influencias facilitadoras o inhibidoras de otras regiones cerebrales.
La micción voluntaria se produce por inhibición de la actividad eferente somática del nervio
pudendo, que origina la relajación de la musculatura estriada, en concreto existe supresión de
toda actividad simpática. Por lo que se eliminan todos sus efectos inhibitorios. Esto permite la
transmisión de impulsos neuronales a través de los ganglios pélvicos y la descarga eferente pos-
ganglionar parasimpática que contrae el detrusor. Esta contracción se acompaña de disminución
de la resistencia del cuello vesical y uretral, y de modificaciones morfológicas en este punto, como
producto de la interrelación anatómica de las fibras de la base vesical y de la uretra proximal13.
Existe, por lo tanto, una coordinación refleja entre contracción vesical voluntaria y respuesta
cervicouretral. La presión uretral disminuye de forma previa a la contracción del detrusor,
demostrada por el descenso de la actividad electromiográfica del suelo pélvico. Esto sugiere
que al menos una parte de esta reducción en la respuesta uretral es secundaria a un meca-
nismo reflejo, que implica al esfínter estriado12. Además, debe existir una coordinación del esfín-
ter liso que se refleja en un descenso de la actividad nerviosa eferente del nervio hipogástrico
al iniciar la contracción vesical14,15.
Todos estos reflejos autonómicos y somáticos reciben impulsos facilitadores o inhibidores
de otras zonas del sistema nervioso (tronco cerebral, cerebelo y corteza cerebral) que le per-
miten el control consciente de la micción.
En resumen, la fase de llenado o almacenamiento se caracteriza por:
Aumento del volumen de orina con una presión intravesical constante, que permite una
adecuada sensación de llenado.
Mantenimiento de la continencia por incremento de la resistencia de salida cervicouretral
que se incrementa en aquellas situaciones de elevación de la presión intraabdominal.
Ausencia de contracciones vesicales involuntarias.
A su vez, la fase de vaciado presenta los siguientes pasos:
Contracción coordinada del detrusor.

Descenso simultáneo de la resistencia cervicouretral, por relajación del esfínter liso y estriado.
Ausencia de obstrucción anatómica.
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NEUROTRANSMISORES Y NEURORRECEPTORES
La porción motora periférica del sistema nervioso está formada por neuronas preganglio-
nares y posganglionares. Las terminaciones de estos axones muestran curiosas varicosidades
que contienen vesículas de distintas características, donde se encuentran los neurotransmiso-
res que facilitan el contacto difuso entre la terminación del axón y diversos grupos de fibras
musculares. La síntesis del neurotransmisor, o de las enzimas relacionadas con ésta, tiene lugar
en el cuerpo neuronal y según el tipo de síntesis se definen en colinérgicas (acetilcolina),
adrenérgicas (noradrenalina) y no adrenérgicas no colinérgicas (NANC)16.
Actualmente existen suficientes datos que han demostrado la coexistencia intraneuronal de
péptidos y nucleótidos purínicos con los neurotransmisores clásicos17,18. La interacción funcio-
nal de los transmisores purínicos y peptídicos con el SNA todavía debe definirse, aunque se han
descrito una función cotransmisora, neuromoduladora y trófica19. Todavía no se ha definido el
papel exacto de estos neurotransmisores NANC en la vejiga20,21.
La distribución de los receptores en la unión neuroefectora del aparato urinario inferior y
sus efectos en función de la localización se muestran en la tabla 3-2.
La distribución de neuronas preganglionares y posganglionares es distinta en el sistema ner-
vioso simpático y en el parasimpático. La transmisión sináptica entre fibras preganglionares y pos-
ganglionares en el simpático se realiza mediante la acetilcolina. Sin embargo, la transmisión entre
axones terminales y el músculo liso en el parasimpático, se realiza por acetilcolina y en el simpá-
tico por noradrenalina. Es sabido que para distinguir la acción de la acetilcolina a nivel ganglionar
o a nivel muscular se han creado los conceptos de efecto nicotínico (ganglionar) y efecto musca-
TABLA 3-2 Distribución de receptores en el aparato urinario inferior

Colinérgicos Adrenérgicos Purinérgicos Otros
Cuerpo vesical (+) M2 (–) 2 (+) P2 (–) VIP, L-ENK

(–) Galanina
(+) NPY
(+) SP, NKA
(+) NKB
(+) 5-HT, BOM
(+) Neuromidina
Base vesical (+) M2 (+) 1 (0) P (–) 5-HT
Uretra (+ /0) M2 (+) 1 (+ /–) P (–) VIP

(0) 2 (+) NPY
(–) 2 (+) 5-HT
Ganglios vesicales (+) N (+) 1 (–) P1 (–) ENK ()

(+) M1 (–) 2 (–) VIP, CCK

(+) (–) 5-HT, GABA
(+) SP
(+) excita; (–) inhibe; (0) sin respuesta.

BOM, bombesina; CCK, colecistoquinina; ENK, encefalina; GABA, ácido gammaaminobutírico; 5-HT, serotonina; M, muscarínicos;
N, nicotínicos; NKA, neuroquinina A, NKB: neuroquinina B; NPY, neuropéptido Y; SP, sustancia P; VIP, péptido intestinal vasoactivo.
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rínico (muscular). A su vez, se han diferenciado TABLA 3-3 Neurotransmisores no

varios subtipos de receptores colinérgicos adrenérgicos no colinérgicos
(NANC)
y adrenérgicos. Hoy en día se han descrito
numerosos receptores NANC (tabla 3-3). Entre Neurotransmisor Central Periférico
ellos cabe destacar la función del trifosfato de
adenosina (ATP), la serotonina, el péptido intes- ATP +
tinal vasoactivo (VIP), otros polipéptidos, soma- Prostaglandinas (F2, E1, E2) +
tostatina, encefalina y entre los mediadores, el
óxido nítrico (NO) y el calcio. Péptidos
Asimismo, los receptores colinérgicos y Opioides (ENK) + +
VIP + +
adrenérgicos se han subdividido en varios Sustancia P + +
subtipos. Neuropéptido Y +
Somatostatina +
Bradicinina +
Neurotransmisores periféricos
Aminas y aminoácidos
Dopamina + +
En la tabla 3-4 se puede ver un esquema Serotonina + +
de los nuevos neurotransmisores. Histamina + +
GABA + +
Catecolaminas Gilicina + +
Glutamato + +
El neurotransmisor de las fibras posganglio- Taurina + +
nares simpáticas es la noradrenalina. Esta sus- Prolina + +
tancia se sintetiza en las células neuronales a Octapamina +
partir del aminoácido tirosina y con la cataliza- Carnosina +
ción específica de la enzima tirosina hidroxilasa. ATP, trifosfato de adenosina; ENK, encefalina; GABA, ácido
La noradrenalina se almacena en vesículas gammaaminobutírico; VIP, péptido intestinal vasoactivo.
presinápticas de 400 a 600 Å de diámetro y
característicamente electrodensas (oscuras) al TABLA 3-4 Neurotransmisores
microscopio electrónico. En respuesta a la esti-
Acetilcolina (ACh)
mulación nerviosa, se libera de las terminacio-
Noradrenalina (NA)
nes nerviosas y se difunde por el espacio inter-
Mediadores (óxido nítrico [NO], calcio)
sináptico hasta los receptores del músculo liso.
La inactivación de la noradrenalina se pro- Neurotransmisores no adrenérgicos
no colinérgicos (NANC)
duce por la recaptación activa hacia las termi- • Trifosfato de adenosina (ATP)
naciones nerviosas y la metabolización por la • Serotonina (5-HT)
enzima monoaminooxidasa (MAO) y catecol- • Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
O-metiltransferasa (COMT). • Otros polipéptidos
La administración exógena de noradrena-
lina produce diferentes efectos fisiológicos en
el tracto urinario inferior según el órgano diana. Así, produce la contracción de las fibras muscu-
lares de la base vesical y la uretra, mientras que causa la relajación de las fibras procedentes del
cuerpo vesical. Estos efectos están mediados por los diferentes tipos de receptores adrenérgi-
cos existentes: -adrenérgicos en base y uretra y -adrenérgicos en el cuerpo vesical.
Entre los compuestos con propiedades semejantes a los de la adrenalina (agonistas adre-
nérgicos) se encuentran la adrenalina con efectos -adrenérgicos y -adrenérgicos). Sus efec-
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tos son bloqueados por los antagonistas selectivos fentolamina y fenoxibenzamina (antagonis-
tas -adrenérgicos) y propranolol (antagonista -adrenérgico)22.
Acetilcolina
La acetilcolina es sintetizada en las neuronas colinérgicas a partir de la acetilcoenzima A
y el aminoácido colina por la enzima acetiltransferasa. La acetilcolina se almacena en vesícu-
las presinápticas de 400 a 600 Å de aspecto claro al microscopio electrónico, que se liberan
durante la estimulación nerviosa. Esta sustancia es metabolizada mediante hidrólisis por la
enzima acetilcolinesterasa. El efecto de la acetilcolina sobre las fibras musculares de la vejiga
(base y cuerpo) y la uretra es su contracción. Esta actividad es desarrollada también por los
denominados agonistas colinérgicos como el betanecol y es bloqueada selectivamente por
la atropina.
Neurotransmisores no adrenérgicos no colinérgicos

Neurotransmisión no adrenérgica no colinérgica en vejiga. La respuesta contráctil de la
vejiga puede dividirse en dos partes: un incremento rápido inicial de la presión intravesical,
que se asocia con la apertura de la uretra, y un período más prolongado caracterizado por
un incremento mantenido de la presión intravesical que corresponde al vaciado vesical23.
Experimentalmente se ha comprobado que la atropina bloquea el componente prolongado
de la contracción muscular de la vejiga y permanece el componente rápido inicial. Este
último recibió el nombre de contracción resistente a la atropina, no siendo bloqueado tam-
poco por ningún antagonista adrenérgico. Por este motivo se consideró que la transmisión
nerviosa responsable de la contracción vesical se debía a un componente NANC.
Se han propuesto numerosas sustancias como las causantes del componente NANC de
la contracción vesical. Sin embargo, la mayoría de estas sustancias no reúnen las con-
diciones requeridas para actuar como neurotransmisores, y únicamente el ATP presenta
las características apropiadas para ser considerado responsable de la contracción resis-
tente a la atropina.
El ATP se sintetiza prácticamente en la mayoría de las células del organismo, ya que se trata
de un compuesto fundamental para almacenar la energía producida en los procesos meta-
bólicos. Este compuesto se ha localizado, mediante tinción selectiva con quinacrina, en las
terminaciones nerviosas, así como su liberación durante la estimulación nerviosa. También
se ha demostrado la presencia de enzimas específicas como la ATP-asa que contribuyen a
su degradación. Por último, existen sustancias que bloquean selectivamente sus efectos
sobre el músculo liso (antagonistas purinérgicos) como la arilazidoaminopropionil ATP
(ANAPP3) y la suramina.
Su actividad fisiológica sobre el tracto urinario es variable. En la vejiga, el ATP actuaría
como cotransmisor junto a la acetilcolina formando parte de las fibras nerviosas colinérgi-
cas posganglionares. La proporción de la respuesta contráctil vesical dependiente de la esti-
mulación muscarínica y purinérgica es diferente según las especies estudiadas. Parece exis-
tir una relación entre el comportamiento social de la especie y la proporción de cada

componente. En las especies que orinan frecuentemente para marcar su territorio tendría
una mayor importancia el componente purinérgico. En la especie humana casi toda la con-
tracción se debe al componente muscarínico, de manera que la atropina es capaz de inhi-
bir la micción en las personas sanas24.
MONTOTO* 17/12/04 13:12 Página 60
Neurotransmisión no adrenérgica no colinérgica en uretra. La noradrenalina produce

una intensa contracción de la musculatura uretral. La administración de bloqueantes adre-
nérgicos origina la relajación parcial de la uretra. Sin embargo, persiste un componente no
relacionado con el bloqueo adrenérgico que produce relajación uretral. Este componente
NANC de la relajación uretral se ha relacionado con múltiples compuestos. Ninguno de
ellos cumple las condiciones exigidas para actuar como neurotransmisor.
El compuesto que más se relaciona con este fenómeno es el NO. Este compuesto se sin-
tetiza en las terminaciones nerviosas a partir del aminoácido L-arginina con la ayuda de la
enzima NO-sintetasa. El NO es absorbido por las células diana y actuaría activando a
la enzima intracelular guanidilciclasa. La actividad del NO puede ser bloqueada específica-
mente por inhibidores de la guanidilciclasa como el azul de metileno.
Sin embargo, no se ha demostrado la presencia de vesículas presinápticas conteniendo NO
(uno de los requisitos que debe cumplir un neurotransmisor). Es posible, no obstante, que
el NO realice su actividad neurotransmisora mediante difusión directa a partir de las molé-
culas de NO generadas en las terminaciones nerviosas más que mediante liberación a par-
tir de vesículas presinápticas.
Neuropéptidos
Se han identificado diversas sustancias peptídicas en las terminaciones nerviosas tanto coli-
nérgicas como adrenérgicas. Ninguno de estos compuestos reúne todas las características
necesarias para ser considerado un neurotransmisor, aunque pudieran actuar como neuromo-
duladores presinápticos o postsinápticos.
Las principales sustancias son:
Péptido intestinal vasoactivo. El VIP se ha encontrado formando parte de vesículas pre-

sinápticas de las fibras posganglionares colinérgicas. Este agente parece actuar como neu-
romodulador colinérgico, aumentando la afinidad de los receptores para la acetilcolina.
También se ha demostrado una disminución de la presión de la uretra y base vesical pro-
ducida por el VIP durante la micción25.
La acción del VIP tendría lugar sobre las terminaciones nerviosas colinérgicas, y no directa-
mente sobre las fibras musculares. En este caso, el VIP actuaría como neuromodulador pre-
sináptico, facilitando la transmisión ganglionar colinérgica.
Neuropéptido Y. Esta sustancia se encontraría en las terminaciones nerviosas adrenérgicas.
Se ha supuesto que esta sustancia actúa como neuromodulador inhibiendo la transmi-
sión colinérgica mediante un mecanismo presináptico (semejante a la inhibición simpá-
tica de la transmisión ganglionar parasimpática).
Se ha sugerido también que el neuropéptido Y (NPY) podría tener una función inhibitoria
en la relajación del cuello vesical y de la uretra masculina producida por el NO. Se ha
comprobado que en pacientes con disinergia detrusor-cuello vesical hay un aumento del
contenido de NPY en la región del cuello vesical26.
Neuroquininas. Las terminaciones nerviosas sensibles a capsaicina liberan una serie de

sustancias en respuesta a estímulos quimionociceptivos, de repleción vesical, y estimula-
ción perineal. Estas sustancias, que intervienen en la denominada inflamación neurógena,
son el péptido afín al gen de la calcitonina (CGRP) y las taquiquininas. Estas últimas están
relacionadas con la contractilidad vesical.
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Se han identificado cuatro tipos de taquiquininas que actúan sobre el tracto urinario inferior
a través de tres tipos de receptores27,28. La sustancia P (que interactúa con los recepto-
res NK1); la neuroquinina A (NKA) y el neuropéptido (que interactúan con los receptores
NK2), y la neuroquinina B (NKB) (que interactúa con los receptores NKA3)28.
Estos receptores se localizarían en el urotelio vesical, músculo liso del detrusor y ganglios
nerviosos. Los receptores NK1 se localizarían en las astas dorsales de la médula sacra y los
NK2 en la vejiga29. La respuesta vesical a la secreción de taquiquininas sería de dos tipos:
un aumento del tono vesical mediado por la estimulación de los receptores NK2 del detru-
sor y una serie de contracciones rítmicas vesicales mediadas por la estimulación de los
receptores NK1 uroteliales y ganglionares dando lugar a un reflejo miccional espinal30.
Algunos autores han comprobado que la actividad vesical producida por las taquiquininas
se debería sobre todo al componente purinérgico de la contracción31. Existen una serie de
compuestos cuyo mecanismo de acción está relacionado con las taquiquininas. Se ha
demostrado que la distensión vesical produce la liberación de diversos tipos de prosta-
glandinas como la PGF2, PGE1 y PGE2 que estimulan las terminaciones sensibles a capsai-
cina, originando la producción de taquiquininas32.
Otros compuestos segregados durante el proceso inflamatorio como la histamina y la bra-
dicinina originan asimismo un aumento de la contractilidad vesical. Esta actividad, que tam-
bién afectaría principalmente al componente purinérgico de la contracción vesical, estaría
mediado por receptores específicos33,34. No obstante, la bradicinina, que junto con las taqui-
quininas formaría parte de la respuesta inflamatoria inicial de la vejiga, estimula además a
los receptores sensibles a capsaicina35.
Endotelinas. Las endotelinas son unos péptidos sintetizados y liberados por las células
endoteliales y muchos otros tipos de células del organismo. Estas sustancias poseen
varias acciones biológicas: son uno de los más potentes vasoconstrictores del organismo y
actúan como factor de crecimiento de los fibroblastos, músculo liso y endotelio.
En la región vesical han demostrado poseer una potente acción contráctil de la musculatura
lisa. Esta actividad tendría lugar mediante el incremento del flujo de calcio extracelular ori-
ginando la activación de la proteína-quinasa36.
Se han descrito tres isoformas de endotelinas con sus correspondientes receptores vesica-
les denominados ET1, ET2 y ET3. Estos receptores se distribuirían por toda la superficie vesi-
cal. Además de la acción directa sobre la musculatura vesical, las endotelinas actuarían como
neuromoduladores aboliendo la transmisión colinérgica mediante inhibición presináptica.
En la próstata se ha descrito una intensa acción constrictora de las endotelinas mediada por
los receptores ET1. Se han reseñado asimismo dos subtipos de receptores. El ETA que pre-
dominaría en la estroma prostática y provocaría la contracción de la musculatura lisa pros-
tática, y el ETB localizado en el epitelio prostático.
De la uretra se ha publicado una relación entre las endotelinas y la relajación de la muscu-
latura uretral por el NO37.
Neurotransmisores centrales
La micción es un acto reflejo que se produciría cuando la vejiga alcanza un pequeño volu-
men. Sin embargo, gracias a los circuitos inhibidores suprasacrales, este reflejo no tiene lugar
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precozmente durante la fase de llenado, permitiendo que la vejiga realice de forma adecuada
su función de almacenamiento. Los neurotransmisores implicados en la transmisión central
poseen casi en su totalidad efectos inhibidores sobre el reflejo miccional inhibidor.
Los principales se exponen seguidamente.
Ácido gammaaminobutírico
El GABA es un aminoácido que actúa como neurotransmisor inhibitorio sobre los centros
mesencefálico de la micción y sacro parasimpático. En esta última localización, su actividad se
realizaría por medio de las denominadas pequeñas neuronas intensamente fluorescentes (SIF)
de carácter inhibidor.
Se han descrito dos tipos de receptores: los receptores GABA A y GABA B, cuya estimula-
ción por agonistas selectivos homotaurina (GABA A) y baclofeno (GABA B) inhibe el reflejo
miccional en animales descentralizados. Por el contrario, el antagonista selectivo bicucullina
(GABA A) disminuye el umbral del volumen vesical que desencadena la micción.
Glicina
Se ha comprobado la presencia de receptores para la glicina en el centro parasimpático
sacro. Es posible que la glicina sea liberada por las denominadas neuronas inhibitorias situa-
das en la médula. La estricnina, que actúa como antagonista de los receptores de glicina, blo-
quearía esta inhibición, produciendo una actividad convulsiva debido a descargas en picos de
las neuronas parasimpáticas.
Encefalinas
Se ha demostrado la presencia de encefalinas en la corteza, en el centro mesencefá-
lico de la micción, en el centro sacro parasimpático y en el núcleo pudendo motor (núcleo
de Onuf).
Los receptores de las encefalinas son los receptores opiáceos , y . En los gatos, la
estimulación de los receptores cerebrales y se acompaña de inhibición de la micción, mien-
tras que a nivel medular parasimpático esta actividad está mediada por los receptores . La
inhibición de la contracción de la musculatura estriada periuretral se realiza mediante la esti-
mulación de los receptores .
El antagonista opioide naloxona reduce el umbral del volumen vesical que produce la mic-
ción, y aumenta la presión de llenado durante la repleción (disminuye la acomodación vesical).
Serotonina
El aminoácido 5-OH-triptamina o serotonina se encuentra presente en el tronco cerebral y
en los núcleos medulares simpático, parasimpático y pudendo.
La serotonina actúa como un neurotransmisor central sobre los receptores serotoninérgicos
5-HT1A y 5-HT2. Su estimulación produce una excitación del centro medular simpático y ori-
gina un aumento del tono de la uretra y cuello vesical, y una inhibición del centro medular para-
simpático y del reflejo miccional.

La administración de 5-metoxi-dimetil-triptamina (5-MeODMT) en dosis bajas produce una
inhibición de los receptores 5-HT1A, aboliendo la acción inhibitoria de la micción, y facilitando el
reflejo miccional en respuesta a la estimulación perineal y genital. En dosis elevadas se com-
porta como un agonista serotoninérgico estimulando los receptores 5-HT238.
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Los fármacos inhibidores de la captación de serotonina, como los antidepresivos tricíclicos

(imipramina), inhibirían el reflejo miccional, bloqueando la estimulación de los receptores sero-
toninérgicos.
Noradrenalina
El núcleo cerúleo mesencefálico posee receptores 1 y 2-adrenérgicos. Este núcleo se
comunica con los centros medulares simpático y parasimpático mediante impulsos de natura-
leza noradrenérgica.
Parece que la estimulación central de los receptores 2-adrenérgicos facilita el reflejo mic-
cional al inhibir la contracción de la uretra y el cuello vesical, mientras que la estimulación de los
receptores 1 inhibe el reflejo miccional al aumentar el tono de la uretra y el cuello vesical.
Dopamina
Se ha demostrado la existencia de receptores dopaminérgicos en la sustancia negra y los gan-
glios basales. Estos receptores serían del tipo D1, cuya estimulación inhibe el reflejo miccional.
En enfermedades como la de Parkinson se produciría una degeneración de las neuronas cuyo
transmisor es la dopamina, por lo que no se estimularían dichos receptores, originando una hiper-
actividad (hiperreflexia) vesical. También se han descrito otro tipo de receptores dopaminérgicos,
denominados D2. Estos receptores se localizarían en el mesencéfalo y su estimulación facilitaría el
reflejo miccional, disminuyendo el umbral del volumen vesical que desencadena la micción.
Diversos fármacos tienen efectos dopaminérgicos, afectando por lo tanto al reflejo miccio-
nal. Así, la apomorfina, un agonista no selectivo dopaminérgico, facilita la micción por estimulación
de los receptores D2. Este efecto es bloqueado por el haloperidol, un antagonista no selectivo de
los receptores dopaminérgicos, y la sulpirida (antagonista selectivo de los receptores D2).
Acetilcolina
La estimulación de los receptores colinérgicos preganglionares tendría un efecto inhibito-
rio sobre la estimulación adrenérgica facilitando la micción. La estimulación mesencefálica de
los receptores muscarínicos no parece tener ninguna acción directa sobre el reflejo miccional.
Ácido glutámico
Este aminoácido se comporta como un neurotransmisor excitatorio sobre sus receptores
específicos, denominados receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). La estimulación de estos
receptores produciría un aumento de la con-
tractilidad vesical. TABLA 3-5 Receptores
Colinérgicos
Receptores del tracto urinario inferior • Muscarínicos: M1, M2, M3
• Nicotínicos
Adrenérgicos
Existen tres tipos de receptores del tracto
• -adrenérgicos: 1 (A, B y C), 2

urinario inferior: los colinérgicos, cuyo neuro- • -adrenérgicos: 1, 2
transmisor es la acetilcolina; los receptores Receptores sensitivos
adrenérgicos, cuyo neurotransmisor es la nor- Receptores de capsaicina
Receptores GABA
adrenalina, y los receptores purinérgicos, cuyo
neurotransmisor es el ATP (tabla 3-5). GABA, ácido gammaaminobutírico.
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Mecanismos colinérgicos
Los receptores colinérgicos se dividen en dos tipos principales: nicotínicos y muscarínicos.
Los receptores muscarínicos se localizan en las fibras musculares lisas, las glándulas y en algu-
nos ganglios nerviosos autónomos en los que actúan como neuromoduladores. Los receptores
nicotínicos se encuentran en los ganglios nerviosos y en la placa motora.
Receptores muscarínicos
El músculo detrusor de la vejiga se contrae por estímulo de los receptores agonistas mus-
carínicos colinérgicos y también por estimulación eléctrica de los nervios colinérgicos intrínse-
cos. Esta respuesta contráctil puede ser completamente abolida con atropina1.
Existen al menos cinco subtipos de receptores basándose en la forma de la molecular y
cuatro subtipos, dependiendo de la farmacología. Se denominan M1-5. Farmacológicamente, los
receptores M1, M2 y M3 se han encontrado en la vejiga humana39,40. El M2 parece el receptor
más predominante y el M3 media la contracción colinérgica41. La estimulación de los M3
mediante acetilcolina permite la hidrólisis del fosfoinositol y en consecuencia la liberación intra-
celular de Ca++ y la contracción muscular. Se ha propuesto que la activación de los receptores
M2 podría facilitar la respuesta de los receptores M3 a través de la inhibición de la adenilciclasa
y la subsiguiente supresión de la actividad depresora simpática, inactivación de los canales de
potasio o activación de los canales de cationes inespecíficos.
Estudios en ratones con alteraciones genéticas y pérdida mutante del gen de los recepto-
res M3 han demostrado que este receptor tiene un papel importante en la secreción salival y en
las contracciones pupilar y del detrusor40. El receptor M2 parece estar relacionado con la con-
tracción vesical mediante la inhibición de los efectos relajantes inducidos por el incremento de
los niveles de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) en la vejiga42.
También está bien documentado que los receptores M1 facilitan la liberación de acetilco-
lina, mientras que los M2/M4 inhiben dicha liberación43. Se ha propuesto que la inhibición de
los M2/M4 es preferentemente activada por mecanismos de autoalimentación durante cortos
períodos de tiempo de actividad y probablemente suprimen la transmisión colinérgica durante
la fase de almacenamiento de la vejiga. Los receptores M1 son activados durante mucho más
tiempo durante la fase de vaciamiento y pueden participar en los mecanismos que favorecen
el vaciado completo vesical.
El receptor muscarínico antagonista tolterodina y la oxibutinina son los más ampliamente
utilizados con fines terapéuticos en la incontinencia. La oxibutinina es antagonista muscarínico
inespecífico con propiedades adicionales relajantes del músculo liso1. Estas propiedades de
relajación del músculo liso pueden clínicamente ser relevantes únicamente cuando el fármaco
se aplica intravesicalmente.
Los fármacos antimuscarínicos son metabolizados, y sus metabolitos tienen efectos far-
macológicos. Por ejemplo, la oxibutinina tiene menos efecto de «boca seca» que su metabolito,
la N-desetiloxibutinina44. La liberación transdérmica de oxibutinina resulta en una concentración
más baja del metabolito y se obtienen menos efectos secundarios comparados con la forma
de presentación oral5.
Selectividad muscarínica
Mediante métodos farmacológicos se han podido diferenciar varios subtipos o afinidades
de receptores. La dariferacina y la vamicamida se han descrito recientemente como selecti-
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vas para los receptores M3. Sin embargo, no son selectivas de tejido, como las glándulas sali-
vales u otros tejidos que contiene receptores M3 muscarínicos10. Recientemente se han pro-
bado varios fármacos en estos receptores. En animales de investigación, la tolterodina parece
tener una selectividad para la vejiga sobre las glándulas salivales45. Sin embargo, para los fár-
macos es más importante ser selectivo de tejido que de receptor subtipo. Un receptor verda-
dero vesical antimuscarínico que no cause sequedad de boca sería el tratamiento esperanza-
dor, por ejemplo en la sobreactividad vesical.
Receptores nicotínicos
Los receptores colinérgicos ganglionares son receptores nicotínicos y son los responsables
de la conexiones postsinápticas de las terminaciones nerviosas simpáticas y parasimpáticas.
Estos receptores se estimularían selectivamente con la nicotina y se bloquearían también selec-
tivamente con el hexametonio, la toxina botulínica y el pancuronio. Los músculos estriados del
tracto urinario inferior (esfínter periuretral) y del periné están inervados por fibras colinérgicas
que discurren por el nervio pudendo. La acetilcolina actúa sobre los receptores nicotínicos de la
placa motora terminal, provocando la contracción muscular. La toxina botulínica y el pancuronio
paralizan la musculatura uretral en mayor medida que la atropina, por lo que se considera que
la transmisión colinérgica es típicamente nicotínica más que muscarínica.
Mecanismos purinérgicos
La contribución purinérgica a la estimulación parasimpática se ha demostrado en varias
especies de animales de experimentación. Estudios farmacológicos y moleculares demues-
tran que el receptor P2X1 es el más predominante de los purinérgicos en la musculatura lisa de
la vejiga y que induce su contracción46. Aunque existen pocas pruebas en seres humanos,
parece que un incremento en la función purinérgica puede contribuir a un inestabilidad vesi-
cal en los casos de obstrucción de flujo de salida.
Mecanismos adrenérgicos
Los receptores -adrenérgicos, aunque no son prominentes en una vejiga sana, pueden
incrementar su número bajo condiciones patológicas y la respuesta inducida por noradrena-
lina puede convertirse o pasar de la relajación a la contracción (uropatía obstructiva o inconti-
nencia) según han demostrado estudios recientes. En las vejigas hiperrefléxicas se produce un
aumento de los receptores -adrenérgicos y una disminución de los muscarínicos47.
Los receptores -adrenérgicos se encuentran en la vejiga en dos subtipos (1 y 2). Mien-
tras que los 2 tienen una importante función en la relajación muscular vía la adenilciclasa,
evidencias recientes indican que relajan la musculatura de la vejiga (3)48,49.
La estimulación -adrenérgica produce relajación a través de la adenilciclasa y la acumula-
ción de AMPc. Los 2-antagonistas no son particularmente útiles en el tratamiento de la pato-
logía del tracto urinario inferior.
Óxido nítrico
El NO, implicado en la neurotransmisión de la relajación uretral y la erección del pene, tam-
bién parece estar relacionado con el control aferente de la vejiga. Los inhibidores del NO,
administrados sistémicamente o intratecalmente, no afectan a la micción en animales de expe-
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rimentación. Sin embargo, la irritación de la vejiga mediante turpentina o ácido acético mejora
con la aplicación de inhibidores de NO49.
La capsaicina intravesical induce hiperactividad vesical que no está influida por el NO. La
actividad inhibitoria de los reflejos somatosensoriales tras la estimulación eléctrica del nervio
tibial se reduce con inhibición de NO. La aplicación de NO reduce o suprime la hiperactividad
inducida por la ciclofosfamida (en ratas). Estos efectos están mediados por la supresión de la
actividad del canal del calcio en las vías aferentes de la vejiga50.
Taquiquininas
Son una familia de pequeños péptidos; el principal miembro de la familia es la sustan-
cia P, NKA y NKB. Se encuentran en el SNC y periférico. En el sistema nervioso periférico, la sus-
tancia P y la NKA se localizan en los terminales no mielinizados, las fibras C sensoriales51. Los
efectos de estos péptidos están mediados por tres tipos de receptores (NK1, NK2 y NK3) que
pertenecen a una superfamilia de siete receptores-transportadores de la proteína G. En ani-
males de experimentación se han encontrado NK1 y NK2, no NK352. En modelos experimenta-
les los receptores NK1 y NK2 han demostrado capacidad para reducir el umbral doloroso.
Capsaicina, resinferantoxina, receptor vaniloide y fibras C

La capsaicina y su potente análogo, la resinferantoxina, son vaniloides que estimulan y de-
sensibilizan los nervios sensitivos (predominantemente fibras C amielínicas) que transmiten
las señales dolorosas y liberan péptidos53.
La sensación normal de llenado vesical parece mediada por fibras pequeñas mielinizadas.
En el gato, las fibras A tienen umbrales de disparo similares a los que se observan en seres
humanos en las primeras sensaciones de llenado vesical. Las fibras C aferentes, que son
pequeñas y amielínicas, tienen umbrales mecánicos y no responden, en el gato, ni siquiera a
niveles muy altos de presión intravesical. Sin embargo, las fibras C aferentes son activadas por
irritantes químicos o por el frío (fig. 3-4). Cuando están irritadas, estas fibras responden a pre-
Corteza cerebral
(+/−)
Tallo cerebral
Fibras Aδ Aferentes mielinizadas

Tractos medulares
Eferentes medulares Fibras C aferentes Vejiga

no mielinizadas
Ganglio pélvico
FIGURA 3-4 Control normal de la micción. Parece que la sensación de llenado vesical está mediada por
pequeñas fibras mielinizadas.
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siones bajas de distensión, similar a los mecanorreceptores A. Las fibras C suelen ser silen-
tes, y tienen una función específica cuando existe inflamación53.
Los vaniloides, capsaicina y resiniferatoxina, activan las fibras nerviosas nociceptivas a través
de un canal iónico recientemente descubierto conocido como receptor subtipo vaniloide 1
(TRPV1)54. Éste es un receptor no específico que se activa por el incremento de la temperatura
y por los protones, lo cual sugiere su función como transductor de estímulos dolorosos térmi-
cos y acidosis. Cuando el receptor es activado, los canales se abren, permitiendo un influjo de
calcio y potasio que despolarizan las aferentes terminales, las cuales inician el impulso nervioso
a través del ganglio de la raíz dorsal hacia el SNC. Los estímulos dolorosos térmicos utilizan la
misma vía, lo cual explica, por ejemplo, por qué sentimos calor en la boca cuando comemos
guindillas picantes.
En 1975 se aisló el principio activo de un derivado de resina, que se denominó resinfera-
toxina y que es un potente análogo de la capsaicina. Actualmente está en estudio para el tra-
tamiento de la cistitis intersticial.
Mecanismos serotoninérgicos
En el SNC las neuronas que contienen serotonina envían proyecciones a la médula espinal,
a su asta posterior, así como al núcleo motor del esfínter en la médula espinal lumbosacra. En
el gato, la activación de receptores serotoninérgicos de la médula espinal inhibe las contrac-
ciones reflejas de la vejiga. En modelos de irritación de vejiga, actualmente está siendo estu-
diada la duloxetina, un inhibidor mixto de serotonina y noradrenalina que consigue incremen-
tar la actividad del esfínter uretral y la vejiga55,56.
Receptores sensoriales vesicales

Se han descrito dos tipos de receptores sensoriales vesicales: mecánicos (mecanorre-
ceptores), sensibles al aumento de tensión de la pared vesical, y nociceptivos, situados en
el urotelio. Estos estímulos serían recogidos por terminaciones nerviosas libres y transporta-
dos a la médula.
Los estímulos mecánicos y nociceptivos serían conducidos por el nervio pélvico hasta el
centro medular parasimpático, mientras que el nervio hipogástrico conduciría una vaga sensa-
ción de distensión vesical hasta el centro medular simpático.
Se ha demostrado la presencia de varios neurotransmisores en las terminaciones nerviosas
sensitivas como encefalinas, VIP, CGRP y taquiquininas57.
Las terminaciones nerviosas del urotelio formarían parte de las denominadas neuronas
sensibles a capsaicina. Estas neuronas reaccionarían frente a diferentes estímulos nociceptivos
con la liberación de CGRP y taquiquininas.
Las taquiquininas poseen una doble actividad como neurotransmisores y como agentes
mediadores de la inflamación (inflamación neurogénica). La actividad inflamatoria estaría
mediada por receptores NK1 situados en el urotelio vesical y uretral. La sustancia P liberada
por estas terminaciones parece estimular la desgranulación de los mastocitos, factor que
pudiera influir en determinadas inflamaciones vesicales como la cistitis intersticial58.

La actividad como neurotransmisor estaría mediada por la actividad de la NKA sobre los
receptores NK2 vesicales59, y de la sustancia P sobre los receptores NK1 ganglionares. La esti-
mulación de los receptores NK1 facilitaría el reflejo miccional a través de los receptores dopa-
minérgicos mesencefálicos.
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MONTOTO* 17/12/04 13:12 Página 49

CAPÍTULO 3 Neurofisiología del tracto

La micción se puede definir como un proceso en el que diversos circuitos localizados en el

INERVACIÓN Y CONTROL NEURONAL DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

El sistema parasimpático pélvico, procedente de la región sacra de la médula espinal, con-

Estos nervios contienen aferencias sensoriales así como eferencias motoras3.

teres en la vejiga se va acumulando de forma progresiva, mientras que el simpático mantiene

50 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

presión intravesical el esfínter interno vence finalmente la resistencia y se produce la salida de

Las aferencias del parasimpático parten fundamentalmente de los receptores propiocepti-

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 51

Las neuronas parasimpáticas posganglionares se encuentran en la pared de la vejiga,

ganglio mesentérico inferior. Asimismo, conecta con la neurona posganglionar en el ganglio

52 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

Médula espinal Noradrenalina Contracción uretral

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 53

Coordinación de los arcos segmentarios

Las distintas secciones del sistema nervioso se encargan de la inervación de diferentes

54 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

TABLA 3-1 Propiedades de las neuronas aferentes vesicales

Dolor a la sobredistensión Mucosa Sensibilidad a irritación

Fibra A Sensación de plenitud vesical Músculo liso Aumenta el vaciado a

Circuitos neurológicos miccionales

Partiendo del conjunto de vías y centros nerviosos involucrados en la regulación de la mic-

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 55

Componentes reflejos de la micción

Se han descrito varias vías reflejas de la micción9:

56 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

A su vez, la fase de vaciado presenta los siguientes pasos:

Contracción coordinada del detrusor.

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 57

TABLA 3-2 Distribución de receptores en el aparato urinario inferior

Cuerpo vesical (+) M2 (–) 2 (+) P2 (–) VIP, L-ENK

Base vesical (+) M2 (+) 1 (0) P (–) 5-HT

Uretra (+ /0) M2 (+) 1 (+ /–) P (–) VIP

Ganglios vesicales (+) N (+) 1 (–) P1 (–) ENK ()

(+) M1 (–) 2 (–) VIP, CCK

(+) excita; (–) inhibe; (0) sin respuesta.

58 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

rínico (muscular). A su vez, se han diferenciado TABLA 3-3 Neurotransmisores no

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 59

Neurotransmisores no adrenérgicos no colinérgicos

tir una relación entre el comportamiento social de la especie y la proporción de cada

60 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

Neurotransmisión no adrenérgica no colinérgica en uretra. La noradrenalina produce

Péptido intestinal vasoactivo. El VIP se ha encontrado formando parte de vesículas pre-

Neuroquininas. Las terminaciones nerviosas sensibles a capsaicina liberan una serie de

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 61

62 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

simpático y del reflejo miccional.

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 63

Los fármacos inhibidores de la captación de serotonina, como los antidepresivos tricíclicos

• -adrenérgicos: 1 (A, B y C), 2

64 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 65

66 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

Capsaicina, resinferantoxina, receptor vaniloide y fibras C

Fibras Aδ Aferentes mielinizadas

Eferentes medulares Fibras C aferentes Vejiga

3. NEUROFISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 67

Receptores sensoriales vesicales

pudiera influir en determinadas inflamaciones vesicales como la cistitis intersticial58.

68 LESIÓN MEDULAR Y VEJIGA NEURÓGENA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN