FORMATO DE SEGUIMIENTO - REHABILITACIÓN PEDI

"FORMULARIO UNICO DE REHABILITACIÓN POST HOSPITAL

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

I. DATOS DEL PACIENTE

1.1 Número de DNI PENDIENT

1.2 Nombres ÁVALOS REV
1.3 Apellidos MARICIEL
1.4 Edad 1 MES
1.5 Teléfono Celular 98937117
1.6 Familiar Responsable MADRE: KATHERIN
1.7 Departamento / Provincia / Distrito LIMA, LIMA, SAN MIGUEL (POL
1.8 Diagnóstico / CIE-10 ICTERICIA NEO
1.9 Consentimiento Informado FAMILIAR DE ACUERDO CON L

II. EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO

2.1 Antecedentes Patológicos, Quirúrgicos y Familiares

2.2 Medicación Actual y Tratamientos Previos

2.3 Síntomas Principales

2.4 Examen Físico Remoto

2.5 Objetivos y Metas

2.6 Plan Terapéutico

2.7 TM Asignado
 REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA
BILITACIÓN POST HOSPITALARIA"
ARDO REBAGLIATI MARTINS

PENDIENTE
ÁVALOS REVILLA
MARICIELO
1 MES
989371177
MADRE: KATHERINE REVILLA
LIMA, LIMA, SAN MIGUEL (POLICLÍNICO LA MOLINA)
ICTERICIA NEONATAL
FAMILIAR DE ACUERDO CON LA TELEORIENTACIÓN
III. CONAI
IV. INFORME DE TERAPIA FÍSICA

DÍA FECHA

1 5/30/2020

5
V. INFORME DE TERAPIA OCUPACIONAL

DÍA FECHA

1 5/30/2020

VI. INFORME DE PSICOLOGÍA

DÍA FECHA

VII. INFORME DE SERVICIO SOCIAL

DÍA FECHA