Capacidad de los procedimientos de medida en el laboratorio

clínico: nivel sigma

Recomendación (2012)

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

Comité Científico
Comisión de Metrología

F.J. Gella Tomás, N. Alonso Nieva, B. Boned Juliani, F. Canalias Reverter, S. Izquierdo Alvarez,
R. López Martinez, N. Serrat Orús
jgella@biosystems.es

1. INTRODUCCIÓN en los resultados de un proceso (1). Burnett (2,3) fue el primero en

describir su aplicación a los procedimientos de medida del labora-
La capacidad de un proceso es una propiedad cualitativa que se torio clínico y el sistema ha sido luego ampliamente divulgado por
refiere a la aptitud del proceso para obtener productos de acuerdo Westgard y otros (4,5).
con los requisitos. La capacidad de un procedimiento de medida se
relaciona con la obtención de resultados que cumplan los requisitos 3.1. Conceptos generales y cálculo
de exactitud, es decir, que no contengan errores de medida superiores Los resultados obtenidos con un procedimiento de medida
al máximo permitido. muestran una distribución normal (gaussiana) de errores aleatorios
En ausencia de errores sistemáticos significativos, la capacidad de para un determinado valor de la magnitud (figuras 1 y 2). Si no hay
un procedimiento de medida depende de su imprecisión y del error de error sistemático, la distribución está centrada en el valor 0 (5,6).
medida máximo permitido y puede expresarse en valores numéricos El tamaño del error puede expresarse en forma de múltiplos de la
mediante el denominado “índice de capacidad” o “nivel sigma”. desviación estándar absoluta (sm) o relativa (CVm) del procedimiento
El concepto de capacidad de un procedimiento de medida es
prácticamente desconocido en el ámbito del laboratorio clínico.
No obstante, resulta de gran utilidad para la validación de los pro-
Figura 1. Distribución de errores (aleatorios) en un procedimiento de medida.
cedimientos de medida y para el diseño de los procedimientos de El error, incluido el máximo permitido (EMP), se expresa en múltiplos de sm
control interno de la calidad. o del CVm. La zona de errores más probables es el intervalo de + 2 x CVmi.
En este ejemplo, el EMP es de 2 veces el CVm (2 sigma).
2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN
El objeto de este documento es proporcionar unas recomen-
daciones para que los laboratorios clínicos puedan establecer la
capacidad o nivel sigma de sus procedimientos de medida, para su
interpretación en la validación y para su utilización en el diseño del
control interno de la calidad.
No se incluyen en el ámbito de este documento otro tipo de
exámenes de laboratorio como los que asignan valores a propie-
dades en escalas nominales u ordinales (propiedades cualitativas
o semicuantitativas).

3. CAPACIDAD Y NIVEL SIGMA

El sistema “sigma” o “6-sigma” es una herramienta de mejora de
la calidad que tiene como principio la reducción de la variabilidad

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Figura 2. Distribución de errores (aleatorios) en un procedimiento de medida. El error,
incluido el máximo permitido (EMP), se expresa en múltiplos de sm o del CVm. La
zona de errores más probables es el intervalo de + 2 x CVmi. En este ejemplo, el EMP
es de 5 veces el CVmi (5 sigma).
de medida estable. La mayor parte de los resultados individuales (el
95,5 %) tendrán un error (aleatorio) de medida comprendido en el
intervalo de ± 2sm ó ± 2CVm, aunque existe también una pequeña
probabilidad (4,5 %) de obtener resultados con errores aleatorios
superiores (positivos o negativos), siendo la probabilidad menor
cuanto mayor sea el tamaño del error.
En las medidas realizadas en las muestras de los pacientes, el
tamaño del error aleatorio es desconocido, pero se pretende que en
todo caso sea inferior al error de medida máximo permitido (EMP).
El EMP es un concepto que atañe a los laboratorios certificados o
acreditados por normas ISO o a los laboratorios de paises como
Estados Unidos o Alemania que han establecido por ley un EMP.
El EMP es un requisito distinto a las llamadas “especificaciones de
calidad analítica” y, a diferencia de estas, se suele establecer en base
al estado de la tecnología en lugar de la variabilidad biológica (7).
En los laboratorios que se encuentran en las circunstancias mencio-
nadas, cualquier evidencia de error superior al EMP, detectada en
controles internos o externos, debe generar una “no conformidad”
de los resultados y las acciones pertinentes, además de los efectos
legales que el incumplimiento pueda ocasionar en algunos países.
El error máximo permitido (EMP) debería estar alejado del área
principal de la curva de distribución de errores, de tal forma que la
probabilidad de que ocurran errores aleatorios superiores a ese límite
sea muy baja (figuras 1 y 2). Denominamos resultados incorrectos1
a aquellos que tienen un error de medida superior al máximo per-
mitido. Existe una zona entre el área principal de la curva y el EMP
que corresponde a tamaños de errores aleatorios poco frecuentes y
tolerables. Las zonas de errores tolerables y de resultados incorrectos
se repiten de forma simétrica en ambos lados de la curva.
1
Equivalente a los “defectos” en la nomenclatura 6-sigma
2
En la industria se emplea más frecuentemente la desviación estándar (o sigma) que
el CV. De ahí las denominaciones 6-sigma y nivel sigma.
3
En estos casos aplicaría también la escala de la izquierda de la tabla (ES=0)
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Capacidad de los procedimientos de medida en el laboratorio clínico: nivel sigma
Cuanto más alejado se encuentra el EMP del área principal de
la curva de distribución de errores, mejor es la capacidad del pro-
cedimiento de medida, porque menor es la probabilidad de que se
obtengan resultados incorrectos. Este grado de separación puede
expresarse de forma cuantitativa mediante el “índice de capacidad”
o “nivel sigma”2, que es la relación entre el EMP y la desviación
estándar absoluta (sm) o relativa (CVm) del procedimiento de medida
estable. En el laboratorio clínico es preferible utilizar el CVm en
lugar de la sm, porque es más frecuente expresar el error máximo
permitido en términos relativos porcentuales.
nivel sigma = EMP(%) / CVm
Por ejemplo, si el error máximo permitido para la medición
de colesterol en suero humano es del 10 %, un procedimiento de
medida cuya imprecisión interserial es 2 % tiene un nivel sigma
de: 10 .. 2 = 5,0.
Dado que el nivel sigma depende del EMP, si se utilizan diferen-
tes criterios para establecer el EMP, se obtendrán distintos niveles
sigma. Los criterios de capacidad y las reglas de control propuestas
en este documento son adecuados sólo si el EMP ha sido establecido
siguiendo las recomendaciones de esta Comisión (7).
La imprecisión de los procedimientos de medida varía según
el valor de la magnitud (heterocedasticidad). En consecuencia, el
nivel sigma es distinto a diferentes concentraciones. Los laborato-
rios clínicos suelen controlar internamente sus procedimientos de
medida empleando al menos dos materiales de control de distinta
concentración. Por ello disponen de la estimación del CVm y pue-
den calcular fácilmente el nivel sigma para dos concentraciones
distintas de la magnitud.
3.2. Probabilidad deseable de resultados
incorrectos
Conociendo el nivel sigma de un procedimiento de medida y
utilizando las tablas de la distribución normal, es fácil calcular la
correspondiente probabilidad de obtener resultados incorrectos (5).
La tabla I contiene datos para niveles sigma crecientes.
En la práctica diaria de un procedimiento de medida es posible
que ocurran pequeños errores sistemáticos que no son detectados en
el control interno. Por este motivo, la probabilidad real de obtener
resultados incorrectos es mayor que la establecida para condiciones
de ausencia de error sistemático. En el sistema 6-sigma utilizado por
la industria se cubre este aspecto considerando que pueden ocurrir
errores sistemáticos indetectados con un tamaño de hasta 1,5 veces
el coeficiente de variación (4, 5). En la tabla I se muestra la proba-
bilidad de obtener resultados incorrectos en ambas situaciones: en
ausencia de error sistemático y en presencia de un error sistemático
equivalente a 1,5 veces el CVm.
En el laboratorio clínico muchas veces se utilizan reglas
complejas de control interno o algoritmos que permiten detectar
(y corregir) errores sistemáticos incluso de tamaño moderado
con cierta facilidad. En estos casos aplicaría la escala de la
izquierda en la tabla (ES = 0).
En otros casos se utilizan reglas de control menos exigentes, que
tienen la ventaja de ocasionar muy pocas falsas alarmas pero que
difícilmente detectan errores sistemáticos moderados. En estas si-
tuaciones aplicaría la escala de la derecha en la tabla (ES = 1,5CVm).
En el caso de que exista un error sistemático conocido, es práctica
frecuente restarlo del EMP para calcular el nivel sigma3.
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 Tabla I. Nivel sigma y resultados incorrectos.
nivel sigma result. incorr. por millón capacidad
(EMP/CVm) ES = 0 ES = 1,5CVm ES = 0 ES = 1,5CVm
1,0 317.400 697.700 insuficiente insuficiente
2,0 45.000 308.637 insuficiente insuficiente
3,0 2.700 66.807 baja insuficiente
4,0 63 6210 alta baja
5,0 0,570 233 óptima alta
> 6,0 < 0,002 < 3,4 óptima óptima
EMP: error máximo permitido
CVm : imprecisión interdiaria
ES: error sistemático
La columna ES=0 aplica cuando se resta el ES en el cálculo del nivel sigma o cuando se utilizan reglas de control estrictas (algoritmos).

nivel sigma = (EMP(%) - ES(%)) / CVm
No obstante, muchas veces se trata de errores sistemáticos mode-
rados que no son estadística o clínicamente significativos y que no
deberían tenerse en cuenta. Por otra parte, en caso de que el error
sistemático sea significativo debería corregirse.
En el ejemplo mencionado anteriormente para el colesterol (nivel
sigma = 5), se obtendrían 0,57 resultados incorrectos por cada millón
de resultados, con un sistema de control interno estricto, y podrían
llegar a 233 resultados incorrectos por cada millón con un sistema
de control menos exigente, por los pequeños errores sistemáticos
no detectados.
La capacidad de un procedimiento de medida es mejor cuanto
mayor es su nivel sigma, ya que la probabilidad de obtener resulta-
dos incorrectos es cada vez menor. Ahora bien, ¿cuántos resultados
incorrectos son admisibles para un laboratorio clínico?. Por supuesto
que los menos posibles. Tomando como referencia las áreas indus-
triales donde se aplica el sistema sigma, se suele considerar que la
calidad óptima de nivel internacional es tener como máximo unos
pocos defectos por millón4, considerando solo los defectos que han
causado efectos adversos en los usuarios.
En el ámbito del laboratorio clínico habría que tener en cuenta
entonces 2 probabilidades: la de obtener resultados incorrectos y
la probabilidad de que el resultado incorrecto ocasione una acción
médica equivocada. Aunque no hay datos al respecto, es razonable
considerar que esta última es bastante baja, seguramente inferior a
1/100 (6). Teniendo en cuenta este último dato, se puede establecer
que la probabilidad de obtener resultados incorrectos debería ser
del orden de 100 por millón (1/10.000). En estos supuestos, la
probabilidad de obtener un resultado incorrecto que ocasione una
acción clínica equivocada es de 1/100 x 1/10.000 = 1/1.000.000.
De acuerdo con las consideraciones anteriores, se puede establecer
la escala de categorías de capacidad que se muestran en la tabla I. En
ausencia de error sistemático, bien sea porque se dispone de un sistema
de control interno estricto o porque se ha restado en el cálculo del nivel
sigma, la capacidad del procedimiento de medida es más elevada para
el mismo valor sigma que en presencia de posibles errores sistemáticos
moderados.
4
Unos pocos defectos por millón corresponden a un nivel sigma de 6 en la columna
que contempla la presencia de errores sistemáticos moderados (ES = 1,5CVm). De
ahí la denominación “6-Sigma”.
3.3. Nivel sigma y reglas de control
Para seleccionar las reglas que se van a utilizar en el control
interno deben tenerse en cuenta los siguientes objetivos:
- Sencillez: Utilizar el menor número posible de materiales y de
reglas de control.
- Baja probabilidad de falsos rechazos.
- Elevada probabilidad de detectar aumentos importantes del error.
Es imposible evitar los falsos rechazos, así como pretender detec-
tar cualquier aumento del error. La idea es tener muy pocos falsos
rechazos y una elevada capacidad de detectar errores importantes,
entendiendo que pueden ocurrir errores de menor tamaño (errores
tolerables) sin que sean detectados.
El error es importante cuando aumenta significativamente la
probabilidad de obtener resultados incorrectos (con error de medida
superior al máximo permitido). Para una probabilidad del 5 % de
resultados incorrectos, el error sistemático correspondiente puede
calcularse según (figura 3):
ESi = nivel sigma – 1,65
La regla de control debe establecerse para que exista una elevada
probabilidad (> 90 %) de detectar este tamaño de error. Para reglas
del tipo 1ns:
n = nivel sigma – 1,65 – 0,5
n = nivel sigma – 2,15
Por ejemplo, para un nivel sigma de 5,0, la regla de control
adecuada sería 12,85s, ya que 5 – 2,15 = 2,85.
Con la regla de control resultante del cálculo anterior, la probabili-
dad de detectar el ESi es del 69 % para cada resultado de control. Si
se utilizan 2 materiales de control, la probabilidad aumenta al 91 %.
De esta forma, puede establecerse con facilidad la regla de control
más adecuada en función del nivel sigma (6,8). En la tabla II se
proponen reglas (con valores de n redondeados) para distintos inter-
valos de nivel sigma. En los niveles sigma bajos, no es conveniente
utilizar reglas de control con valores de n inferiores a 2,5, por la
elevada probabilidad asociada de falsos rechazos. Es preferible usar
algoritmos o multireglas (por ejemplo, el algoritmo de Westgard
para 2 materiales de control) por su elevada capacidad de detección
de errores y baja probabilidad de falsos rechazos.

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Figura 3. Regla de control y nivel sigma. La curva de trazos muestra la
distribución de errores (aleatorios) en un procedimiento de medida en
condiciones de estabilidad. El error, incluido el máximo permitido (EMP),
se expresa en múltiplos del CVm. En este ejemplo, el EMP es de 5 veces el
CVmi (5 sigma). La curva contínua muestra la distribución de errores cuando
existe un error sistemático importante (ESi = 5 – 1,65 = 3,35CVm). Con este
error, la probabilidad de obtener resultados incorrectos (pRI) es del 5%.
La regla de control adecuada para detectar este error con una probabilidad
del 69% es la regla 12,85s (5 – 2,15 = 2,85). Para simplificar, en la figura se
muestra la regla de control y el EMP solo en un lado.
Tabla II. Nivel sigma y reglas de control (2 materiales de control)
nivel sigma regla control pFR
(EMP/CVm) n=2
3,0-3,9 AW 2%
4,0-4,9 AW ó 12,5s 2%ó3%
5,0-5,9 13s 0,6 %
> 6,0 13,5s < 0,1 %
EMP: error máximo permitido, CVm : imprecisión interdiaria, AW: algo-
ritmo de Westgard para dos materiales de control, pFR: probabilidad de
falso rechazo
Los procedimientos de medida con un nivel sigma inferior a 3,0
son de muy dificil control ya que para detectar errores importantes
con una elevada probabilidad deben emplearse reglas con un ele-
vado número de resultados por serie y frecuentes falsos rechazos.
Es preferible sustituir el procedimiento de medida por otro con
menor imprecisión. Otra alternativa es la de realizar duplicados o
triplicados de cada muestra y calcular el valor medio. Se reduce así
el CVm y se aumenta el nivel sigma.
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Capacidad de los procedimientos de medida en el laboratorio clínico: nivel sigma
En caso de que solo se disponga de un material de control, pueden
también aplicarse las reglas recomendadas en la tabla 2, obteniendo
2 resultados del mismo material en cada serie.
4. RECOMENDACIONES
a) Los laboratorios clínicos deberían conocer el índice de capacidad
o nivel sigma de sus procedimientos de medida.
b) La capacidad o nivel sigma se calcula dividiendo el error
máximo permitido (EMP) por el CVm. Para este cálculo, el EMP
debe haber sido establecido siguiendo las recomendaciones de esta
Comisión (7) basadas en un consenso de sociedades (9,10).
c) La capacidad o nivel sigma debería ser establecida al menos para una
concentración del mensurando cercana a los valores de decisión clínica
y preferiblemente para dos concentraciones distintas del mensurando.
d) La capacidad o nivel sigma establecida debería ser revisada
periódicamente (al menos una vez al año) y siempre que ocurran
cambios importantes en el procedimiento de medida.
e) Los procedimientos de medida con nivel sigma inferior o
igual a 3,0, deberían ser sustituidos por otros con mejor precisión.
f) Las reglas utilizadas para el control interno de la calidad
deberían ser establecidas teniendo en cuenta el nivel sigma del
procedimiento de medida.
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