ACR

Introducción/Visión Tradicional
Analogía
Sospechosos, autopsia, confesión,
Crimen y evidencia enjuciamiento, juicio
Definición del Efectuar análisis del

Problema problema (ACR)
Identificar
Implementación
soluciones
de soluciones
efectivas
Deliberación Sentencia
Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

Resumen del Proceso de ACR
Impacto Esfuerzo
Primero Segundo
Problemas Crónicos de
Difícil
1-5 3-5 5-5 Rodillos de las Cintas
5
Transportadoras
ESFUERZO
Moderado
3 1-3 3-3 5-3 Objetos Pesados Cojinetes
Cojinete Sellos Acumulación
Corrosión Trabado Rotos de Materiales Caen sobre los Calientes
Fácil
Rodillos
1 1-1 3-1 5-1
BAJO MEDIO ALTO Cojinete dañado Grasa solidificada en el Hipótesis
1 3 5
(fracturado) rodamiento Raíz Física
IMPACTO
Se ha agregado Grasa Mal
seleccionada Raíz Humana
Paso 1 demasiada grasa
Formar el equipo natural de trabajo y
generar una lista de problemas/eventos ¿Es esto ,
y ubicarlos en la matriz de prioridades No hay No existe un o eso ?
entrenamiento procedimiento para Raíz latente
formal para el agregar grasa
engrasador
Recomendaciones Paso 2
Definir el problema y las evidencias físicas/
Paso 5 utilizar el árbol de lógica del ACR
Proponer recomendaciones
que minimicen, eliminen o mitigen Paso 3
las consecuencias de los eventos Formular las hipótesis para las
.
de fallas - soluciones sustentadas evidencias físicas encontradas
en Análisis Costo Riesgo Beneficio
Paso 4
Formular las causas raíces físicas, humanas. y
Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005 latentes para cada una de las hipótesis validadas
ESQUEMA GENERAL DE APLICACIÓN DE UN ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION
LOS PROBLEMAS DE LAS CAUSAS
RAICES
EVALUACION IDENTIFICACIÓN
DE LA EFECTIVIDAD IMPLANTACION
DE LAS DE LAS
SOLUCIONES SOLUCIONES

Equipos Naturales de Trabajo en un ACR
CONFORMACION
CONFORMACION BASICA
BASICA
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
OPERADOR Expertos en
Reparación y
Mantenimiento
Asesor de Sistemas y
Metodológico Equipos
FACILITADOR SUPERVISOR,
MANTENEDOR
Visión Global Visión Sistémica

de Procesos de la Actividad
INGENIERO DE PROGRAMADOR,
PROCESOS, ESPECIALISTAS, INGENIERIA, PREDICTIVO
SUPERINTENDENTE ASESORES
Expertos en Areas Especificas
Equipos Naturales de Trabajo
FACILITADOR ROLES DE
PROCESOS INTEGRANTES
• Asegura aplicación de
metodologías requeridas.
• Ayuda al equipo a obtener mejores
resultados.
• Centrado en el proceso
• Ayuda a construir sentido de DIFERENTES, PERO
equipo y de “ganar/ganar” COMPLEMENTARIOS
TOMA DE
DECISIONES
Team Work y
LIDER resultados
MIEMBROS
• Toma decisiones para • Aportan ideas y
implantación de resultados experiencias.
• Es dueño del problema • Ayudan al líder a llegar
• Centrado en el contenido donde quiere ir.
• Son los custodios del
proceso

TIPS PARA REUNIONES EFECTIVAS
AL FINAL DE LA REUNION
PREVIO A LA REUNION
• SIEMPRE TERMINA LA
REUNION CON UN PLAN DE
• PREPARA TU AGENDA
ACCION (QUE HACER Y
• NOTIFICA EL PROPOSITO CÓMO, QUIEN Y CUÁNDO)
POR ADELANTADO, ADEMAS 4 • REVISA CON EL EQUIPO SI
DE LA HORA DE INICIO Y LOGRARON SUS OBJETIVOS
FINAL. INICIALES Y CÓMO PUEDEN
• CONVOCA E INICIA TUS 1 MEJORAR LA PROXIMA
REUNIONES A HORAS NO REUNON
UNA REUNION ES EFECTIVA • TERMINA LAS REUNIONES
CONVENCIONALES, PARA
A TIEMPO. PROGRAMA
GARANTIZAR PUNTUALIDAD. CUANDO LOGRA LOS
PARA LA PROXIMA LO
OBJETIVOS EN EL MINIMO QUE FALTO.
TIEMPO POSIBLE Y DE ACUERDO

DURANTE LA REUNION
AL INICIO DE LA REUNION A LA SATISFACCION DE LOS • EL LIDER DE LA REUNION
PARTICIPANTES ES UN FACILITADOR, ALGUIEN
QUE INTRODUCE CON
• RECUERDA A LOS 3 FRECUENCIA COMENTARIOS
PARTICIPANTES LOS OBJETIVOS
CORTOS PARA GUIAR EL FLUJO
DE LA REUNION 2 DEL DESARROLLO
• ACUERDA CON LOS • UTILIZA EL ROTAFOLIO:
PARTICIPANTES, COMO DEBE AYUDA A MANTENER LA
LUCIR EL RESULTADO ESPERADO CONCENTRACION, PROPICIA LA
(EL QUE INDICA QUE HAN TENIDO PARTICIPACION Y REGISTRA LA
EXITO). REUNION AUTOMATICAMENTE.

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
RAICES
DE LAS DE LAS

La Estructura del Árbol de Lógica
La Caja
Definición problema Superior
Evidencias Físicas
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
DEFINICION DE PROBLEMAS
El proceso de definición debe incluir las
siguientes preguntas:
preguntas
¿Qué? -¿Qué ocurrió?
¿Cuándo? - ¿Cuando ocurrió?
¿Dónde? - ¿Dónde ocurrió?
Frecuencia - # fallas / año
Impacto - ¿Cuál es la importancia del problema?

(Seguridad, Ambiental, Producción, Mantenimiento,
Frecuencia)
DEFINICION DEL PROBLEMA
El proceso de definición no debe incluir las

siguientes preguntas:
preguntas
¿Quién? - El objetivo es la prevención y no un

culpable
¿Por qué? - No aplica en la definición sino en el

análisis
¿Cómo? - No aplica en la definición sino en el

análisis

Definición de
Caja Superior -
problemas Ejemplos de Problemas Crónicos
Rodillos de las Cintas
Transportadoras
Problemas
Problemas
Recurrentes del
Secador

Definición de
problemas
Ejemplo de definición de un problema -

Árbol de lógica / Caja Superior
Problema
Paros imprevistos en el
horno de destilación

FASE DEL PROCESO
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
PASOS GENERALES:
1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SINTOMAS
2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS
3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS
4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A

COSTO Y PERDIDAS DE OPORTUNIDAD
5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EL

EQUIPO QUE LO ANALIZARA
6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10¨S (ALCANCE

DEL PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION

JERARQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS
¿Qué es el Análisis de Criticidad?

Es una metodología que permite jerarquizar sistemas,
instalaciones y equipos, en función de su impacto
global, con el fin de optimar el proceso de asignación
de recursos(económicos, humanos y técnicos).
Proceso
Proceso
Sub-proceso
Sub-proceso 11 Sub-proceso
Sub-proceso 22 Sub-proceso
Sub-proceso 33
Sistema
Sistema 11 Sistema
Sistema 22

JERARQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS
Análisis
Análisis de
de Criticidad
Criticidad
Problema 1 530
Problema 2 480
Problema 3 380
Problema 4 250
Problema 5 215
Problema 6 180
Problema 7 45
Problema 8 35

JERARQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS
Criterios Comúnmente Utilizados

Seguridad
Ambiente
Producción
Costos (Operaciones y
Mantenimiento)
Frecuencia de fallas
Tiempo promedio para reparar
JERARQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS
Modelo de Criticidad de factores ponderados / Basado en

la teoría del riesgo - Cualitativo
• Riesgo = Frecuencia x Consecuencia
Frecuencia = # de fallas en un tiempo

determinado (problemas)
Consecuencia = ( ( Impacto Operacional x

Flexibilidad) + Costos Mtto.
+ Impacto SHA )

JERARQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS CRITERIO PARA LA DETERMINACIÓN DE CRITICIDAD
Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias
Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)
Recurrencia de eventos: Costo de Mtto.

Pésimo mayor a 4 fallas/mes 4 Mayor o igual a 20.000$ 2
Malo 1 - 4 fallas/mes 3 Inferior a 20.000 $ 1
Regular 0,5 - 1 fallas/mes 2
Promedio 0,25 - 0,5 fallas/mes 1
Impacto operacional Impacto en Seguridad Ambiente Higiene
Afecta la seguridad humana/ambiente -
Parada inmediata de toda la producción 10 alto impacto 8
Parada del complejo planta y tiene Afecta las instalaciones causando 6
repercusión en otros complejos 8 daños severos
Impacta en niveles de producción o Provoca daños menores (Accidentes e
calidad 6 incidentes) / impacto ambiental bajo que
Repercute en costos operacionales viola normas ambientales 4
adicionales asociados a disponibilidad 4 Provoca molestias mínimas instalaciones
No genera ningún efecto significativo o al ambiente - limpieza 2
sobre operaciones y producción 1
Flexibilidad Operacional
No existe opción de producción y no
existe función de repuesto 4
Hay opción de repuesto compartido 2
Función de repuesto disponible 1

JERARQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS
Matriz de criticidad
4 SC SC C C C
F
R Leyenda:
E 3 SC SC SC C C
C C: Crítico
U
E 2 SC: Semi-
N NC NC SC SC C
C Crítico
I
A 1 NC NC NC SC NC: No
C crítico
Valor
10 20 30 40 50 máximo: 200.
CONSECUENCIAS

JERARQUIZACIÓN
DE LOS
PROBLEMAS
FASE I: DEFINICIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS - 1er semestre año 2001
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS FE IO FO CM ISHA Consec. Total Ranking
1 Sellos mecánicos, P12A Destilación 4 8 2 1 8 25 80 C
6 Fugas en sistemas de tubería, Vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC
3 Paros Compresor Gas Húmedo FCC 2 8 4 2 6 38 76 SC
4 Fallas en válvulas compres. Hidrógeno 4 6 2 1 2 15 60 SC
5 Fallas sistema soplado Hollín 2 6 4 1 4 29 58 SC
9 Taponamiento E-5113´s/14´s, Alq2 1 6 2 1 2 15 15 NC
7 Paros en torre C-5104, Alq2 1 6 4 2 6 32 32 SC
6 Fallas rodamientos - Azufre P 2A 4 6 1 1 4 11 44 SC
2 Alta Temperatura P-5101´s, Alq2 3 8 2 2 8 26 78 SC
8 Paros alta vibración Bomba PS1 Caldera 2 6 1 1 2 9 18 NC

Resultados de Criticidad
4 3 1
F
R
E 3 1 Leyenda:
C
U C: Crítico
E 2
N 1 1 1 SC: Semi-
C Crítico
I
A 1 NC: No
1 1
crítico
Valor
10 20 30 40 50
máximo: 200.
CONSECUENCIAS

La Caja
Evidencias Físicas
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
JERARQUIZACIÓN DE
LOS PROBLEMAS
Técnica de cuantificación del Riesgo (Dinero/tiempo: $/año, Bs /año

PROBLEMAS
IDENTIFICADOS FF CMO CM CAR TR IP PE PAF RTA
fallas/ MMBs MMBs MMBs/ horas MMBs/ MMBs MMBs/
MMBs/
año año hora año
año
1. Paros en, bomba P32A 13 2 15 221 16 1,5 24 312 533
2. Paros Motor eléctrico 10 1 10 110 10 2 20 200 310
3. Paros Intercambiador 3XA 10 1 5 60 10 2 20 100 160
4. Paros en Horno 11A 5 5 5 125 10 1 10 50 175
5. Paros en enfriador 23-X 8 4 5 72 8 1 8 64 136
6. Paros Válv. control FCC 5 1 20 105 5 1 5 25 130
• CAR = FF x (CMO + CM)

• PAF = FF x PE, PE = TR x IP
• RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallas(fallas/año), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs),
CAR: costos anuales de reparación (MMBs/año),TR: tiempo de reparación (horas,
IP:impacto producción(MMBs/hora) , PE: penalización x evento falla (MMBs/falla),
PAF: penalización anual por evento de fallas(MMBs/año), RTA: riesgo total anualizado(MMBs/año)

JERARQUIZACIÓN
DE LOS
PROBLEMAS
Paros Bomba P32 A:

Evento: fallas en sellos mecánicos
1.Frecuencia fallas 13 fallas / año

2.Costos Mano obra 2 MMBs
3.Costos Materiales 15 MMBs
4.Costos anuales reparar
(2+3) x (1) 221 MMBs/año
5.Tiempo de reparación 16 horas
6.Impacto producción 1,5 MMBs/hora
7.Penalización evento(5x6) 24 MMBs
8.Penalización anual x fallas
(7x1) 312 MMBs/año
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 533 MMBs/año

Ejercicio:
•Jerarquizar un grupo de problemas

utilizando la metodología de
cuantificación del Riesgo total anualizado(RTA):
 CAR = FF x (CMO + CM)

 PAF = FF x PE, PE = TR x IP
 RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallas(fallas/año), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs),
CAR: costos anuales de reparación (MMBs/año),TR: tiempo de reparación (horas,
IP:impacto producción(MMBs/hora) , PE: penalización x evento falla (MMBs/falla),
PAF: penalización anual por evento de fallas(MMBs/año), RTA: riesgo total anualizado(MMBs/año)

La Caja
Evidencias Físicas
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
Evidencias Físicas
Son las evidencias reales encontradas una

ves que ocurre el incidente o evento de paro
imprevisto.
Paros imprevistos en el Problema
Alarma de baja Temperatura

se mantiene encendida en Evidencia Física
SC / salida del Horno
¿Cómo
Puede
Problema en Válvula Problema del Ocurrir?
de entrada de gas Sensor de
combustible al horno temperatura

Evidencias Físicas
Ejemplo Bomba P12A -

Caja Superior
Son las evidencias reales encontradas una ves que
ocurre el incidente o evento de paro imprevisto.
Paros en la bomba Problema
Fugas en Sellos
Rodamiento travado
Evidencias físicas
Evidencias físicas Analizar los síntomas

Caja Superior -
Evidencias Físicas Ejemplos de Problemas Recurrentes
Transportadoras
Corrosión Objetos Pesados

Cojinete Fugas Acumulación
Caen sobre los
Travado Sellos de Materiales
Rodillos
Posibles Evidencias
Problemas físicas
Recurrentes del
Secador
Rotura del Corona

Llama Engranajes Fugas Falla en
Rotor de dañada Explosión
Apagada dañados Cadena
Sellos Descarga

Evidencias Físicas
Transportadoras
90% 5%
Objetos Pesados
Cojinete Fugas en Acumulación
Corrosión Caen sobre los
Trabado Sellos de Materiales
Rodillos
Se debe aclarar con presición cual(es) es(son) la(s) evidencia(s)

física(s) real(es)
• Observación Directa
• Un Promedio de Tres Opiniones de
Fuentes/Personas Respetadas en el Tema
• Recolectar información de una Fuente de Datos
Resumen de Información inicial a ser recolectada para
definir la(s) evidencia(s) física(s) real(es)
• La Ubicación Física de los Problemas

• La Ubicación Física de las Partes
• La Hora del Problema (Análisis por Correlación)
• Los Operadores de Turno durante el Problema
• Los Mecánicos que Repararon el Equipo la Última Vez
• Lecturas de los Instrumentos
• Condiciones del Ambiente y de la Atmósfera
• El Tamaño del Derrame
• La Ubicación del Personal en el Momento del Problema
• Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes
Desgastadas
• La Distribución Física de la Planta

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
RAICES
DE LAS DE LAS

FASE DEL PROCESO
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LA CAUSA RAIZ
 ANALIZAR LAS EVIDENCIAS FÍSICAS
 IDENTIFICACION DE CAUSAS PROBABLES - HIPÓTESIS
 VERIFICACION DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)
 PRESENTACION AL EQUIPO NATURAL DE LOS

HALLAZGOS ENCONTRADOS

La Caja
Definición del problema Superior
Evidencias Físicas
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
Hipótesis
Hipótesis
Lista de posibles mecanismos que

provocan los eventos de falla / modo
de falla.
Al ser verificada una Hipótesis, ésta

se convierte normalmente en una
causa raíz física.

La Técnica de Y/O - Validación de Hipótesis
Problemas del Secador
¿Cómo
Se Apaga la Desgaste de Fugas en Fallas de la Rotura del Rotor Desgaste de Puede
Llama Engranajes los Sellos Cadena de Descarga la corona Ocurrir?
Evidencias físicas
¿Cómo
Puede Cadena
Ocurrir? 20% suelta
Cadena Rota 80%
Hipótesis
Válida

Información inicial para Validar de Hipótesis
• Dibujar un mapa (medir las distancias)

• Asegurar el Área
• Adquirir los datos necesarios de una forma segura
• Sacar fotos (filmar si es posible)
• Tomar nota de las posiciones (por ejemplo, válvula
abierta o cerrada)
• Embolsar e Identificar todas las partes dañadas

Información técnica para Validar de Hipótesis
•Capturar las variables de operación (información del sistema

automatizado de control, temperatura, presión, flujo, etc.)
•Historiales de mantenimiento
•Libros diarios de los eventos en cada turno
•Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
•Resultados del laboratorio (químico y metalúrgico)
•Datos de vibraciones Especificaciones
•Información de Compras
•Procedimientos de Mantenimiento
•Procedimientos Operacionales
•Datos y Modificaciones sobre los Diseños
•Registros de Entrenamiento del personal

Las Personas a Entrevistar
• Observadores
• Trabajadores Calificados en Mantenimiento
• Operadores
• Técnicos de Electricidad e Instrumentación
• Ingenieros / Técnicos
• Vendedores / Proveedores
• Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
• Departamentos con Procesos Similares
• Personal del Depósito y de Recepción
• Agentes de Compras
• Personal de Seguridad
• Personal de Calidad
• Expertos Externos

Paradigmas a enfrentar en el proceso de validación de hípótesis
• Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo,

“Dicen que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los
costos realmente son #1”).
• Observaciones de las costumbres de las personas (por

ejemplo, cuando se realizan un bypass de alarmas
“molestas”)
• Observaciones de cómo trabaja la gente (por ejemplo, la

práctica conduce a la permanencia... no a la perfección)
• Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas

excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los
depósitos, etc.)

Hipótesis
Ejemplo Bomba P12A
Paros de Bomba P12A
Fugas en Sellos ¿CÓMO PUEDE

Rodamiento travado OCURRIR?
Evidencias físicas
Analizar los síntomas
Hipótesis Sellos ¿CÓMO PUEDE

desgastados OCURRIR?
Válida

Hipótesis
Evidencias
físicas Alarma de baja Temperatura
Analizar los
síntomas
en SC / salida del Horno
¿Cómo
Puede
Problema del Ocurrir?
Problema en Válvula
Falla del ¿Cómo Problema de

Sensor Puede los Cables Hipótesis
Ocurrir?
Hipótesis
Válida

Hipótesis
Ejemplo del O-Ring
Daños repetitivos de sistema

de O-rings del compresor
reciprocante CR-561
Masilla Aislante ¿Cómo

O-ring Primario Puede
deteriorada
dañado Ocurrir?
Rotura de la O-ring pierde su

Hipótesis
Unión - base Elasticidad -
soporte fragilizado

Ejercicio:
•De los problemas jerarquizados en el

ejercicio anterior, definir las evidencias
físicas y las hipótesis – Árbol de lógica del ACR:
Paros en la bomba
Problema
Fugas en Sellos
Rodamiento travado
Evidencias físicas
Evidencias físicas Analizar los síntomas

La Caja
Definición del problema Superior
Evidencias Físicas
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
Analisis Causa Raíz
Los Tres Niveles de la Causa
En este nivel se
paran los sistemas
integrales de
mantenimiento y
de proceso !!!!
Raices Fisicas
Aná
An lisis Causas, los Componentes, las
de Falla evidencias físicas
”Caceria Raices Humanas
de Bruja"
Inapropriada intervención Humana
A.C.R Raices Latentes

Deficiencia en los procesos de
trabajo y/o sistemas gerenciales
QUEREMOS LLEGAR AQUI
Causas
TIPOS DE CAUSAS
Causa Raíz Física: aquellas que envuelven materiales o

cosas tangibles
Causa Raíz Humana: aquellas que generan fallas debido a

una intervención inapropiada de un ser humano
Causa Raíz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas

gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos,
guías, etc.) o “normas culturales” que permiten que una
falla ocurra

Causas
Problemas del Secador
¿Cómo
Se Apaga la Desgaste de Fugas en Fallas de la Rotura del Rotor Desgaste de
Puede
Llama Engranajes los Sellos Cadena de Descarga la corona Ocurrir?
¿Cómo
Se sale la Se Rompe la
Hipótesis
5% Cadena Cadena 95% Puede
Ocurrir?
Raíz Física
Hipótesis
Válida

Causas
Cadena Raíz Física

rota
Cadena mal Mala ¿POR

Diseño
Cadena mal Operación - QUÉ?
original seleccionada -
instalada sobrecarga
inadecuado material
Raíz
Humana
Falta de un
procedimiento de Raíces
revisión durante el Latentes
proceso de compra

Causas
Alarma de baja Temperatura

SC / salida del Horno
¿Cómo
Puede
Problema del Ocurrir?
Problema en Válvula
Falla del ¿Cómo Problema de

Sensor Puede los Cables Hipótesis
Ocurrir?
Sensor Contactos Contactos Falla a Cable

Cortocircuito
Equivocado Dañados Bloqueados Tierra Equivocado
Hipótesis/
Raíz Física

Causas
Contactos
Bloqueados Raíz Física
Raíz
¿POR Instalación
Inadecuada Humana
QUÉ?
Raíces
Latentes
Mal Control Ningún Falta de
de Calidad Procedimiento Entrenamiento

Causas
Ejemplo Bomba P12A
Paros de Bomba P12A
Rodamiento travado Fugas en Sellos ¿CÓMO PUEDE

OCURRIR?
Evidencias físicas
Analizar los síntomas
Hipótesis/ Sellos ¿CÓMO PUEDE

desgastados OCURRIR?
Mala Instalación Mala Arrastre de Falta de

Corrosión
Selección sólidos lubricación

Causas
Sellos
desgastados Raíz Física
Raíz
¿POR Mala
Instalación Humana
QUÉ?
Raíces
Latentes

IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Causas
Paros de Bomba P32A
Fallas en Fugas en Sellos ¿CÓMO PUEDE

OCURRIR?
Rodamientos
OCURRIR?
Raíz Física desgastados
Mala Raíz Arrastre de Falta de

Mala Instalación
Selección humana sólidos lubricación
Diseño original erróneo /

Capacidad por debajo del Raíz latente
estándar de operación real

Causas
Falla de Sistema de Enfriamiento

de Enfriadores de Planta de H2S
¿CÓMO
Falla de Sistema Falla del Sistema PUEDE
Dinámico Estático OCURRIR?
Falla de Falla de Fallas del Falla Motor Falla Falla Falla

Poleas Aspas Eje Eléctrico Chumacera Instrumentos Correas
Contacto ¿CÓMO
PUEDE Rodamiento Raíz Física Arrancador Sobrecarga
Eléctrico
OCURRIR? desgastado dañado Eléctrica
dañado
Ausencia de
Alineación Raíz humana
aceite de
Defectuosa
Lubricación
No existe
Raíces Latentes Falta de
procedimiento
Entrenamiento
de alineación
Causas
Fallas Crónicas de los Rodillos

de la Cinta Transportadora
Cojinete Sellos Acumulación Objetos pesados caen Cojinete

Corrosión
Travado Rotos de Materiales sobre los rodillos Caliente
Cojinete dañado Grasa solidificada en el Hipótesis

(fracturado) rodamiento Raíz Física
Se ha agregado Grasa Mal Raíz Humana

demasiada grasa seleccionada
No hay
No existe un El engrasador no
entrenamiento Raíz latente
procedimiento entiende los pelígros de
formal para el
para agregar demasiada grasa
engrasador
grasa

Causas
Ejemplo del O-Ring

Daños repetitivos de sistema de
O-rings del compresor
reciprocante CR-561
¿Cómo Puede
Masilla Aislante deteriorada Ocurrir?
O-ring Primario dañado
O-ring perdió su
Rotura de la Elasticidad - fragilizado Hipótesis / Raíz Física
base de soporte por temperatura
O-ring mal O-ring mal

instalado Raíz Humana
diseñado
Las condiciones de cambios drásticos Raíz latente

de temperatura no fueron contempladas
en el diseño oringinal +- 15 grados C

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
RAICES
DE LAS DE LAS

IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES FASE DEL PROCESO
GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS
JERARQUIZACION RELACION COSTO

SOLUCION RIESGO BENEFICIO
MANEJAR
RESISTENCIA
CAMBIO
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
DISEÑAR PLAN DE
IMPLANTACION
APLICACION DE LA
SOLUCION

IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Selección de las Soluciones

Evidentemente las soluciones a un problema
deben seleccionarse si éstas evitan o al menos
reducen la recurrencia de la falla o problema. Por
otro lado, la solución debe soportarse en un
Análisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su
aplicación. Esto significa que a menos que la
recurrencia de la falla genere problemas Legales o
de SHA, la solución planteada solo desde el punto
de vista técnico no es suficiente. Por último, la
solución debe verificarse que tenga vigencia en el
tiempo.
IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Tipos de solución.
.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raíz física y

latente, resolviéndose totalmente la contribución de esa rama a la
ocurrencia de la falla. Este tipo de recomendaciones debe ser la más
común.
Ejemplo:
CRF: Torque de Apriete Inadecuado – Solución: Aplicar torque

adecuado
CRH: Incumplimiento Procedimiento
CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusión – Solución: Adiestrar
persona, Difundir procedimiento, Charlas.

IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Paros de Bomba P12A
¿CÓMO PUEDE
Fallas en OCURRIR?
Fugas en Sellos
Rodamientos
¿CÓMO PUEDE
Hipótesis/ Sellos OCURRIR?
Mala Mala Instalación Arrastre de Falta de

Selección Corrosión
Raíz Humana sólidos lubricación
Soluciones:
•Desarrollar un procedimiento
de instalación y de control de
calidad
•Adiestrar al personal de
Raíces
mantenimiento
Latentes
IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Tipos de solución.
•En algunos análisis se identifican varias alternativas

de soluciones, por lo cual es necesario determinar cual
de las posibles soluciones es la más rentable para la
organización - Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).
•Se pide cuantificar la situación actual y compararla

con la situación futura - después del cambio propuesto.
•Se propone utilizar la metodología de Evaluación de

Riesgo expresado en Costos Anuales Equivalentes.

IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Paros de Bomba P32A
Fugas en Sellos ¿CÓMO PUEDE

OCURRIR?

OCURRIR?
Raíz humana Selección

inadecuada
Solución: modificar el
Diseño original erróneo /
Raíz latente diseño por un sello de
Capacidad por debajo del
mayor capacidad -
estándar de operación real
2 posibles fabricantes

Evaluación de la
situación actual
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
Paros Bomba P32 A:

Evento: fallas en sellos mecánicos
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallas 9 13 fallas / año
2.Costos Mano obra 1 2 MMBs
3.Costos Materiales 10 15 MMBs
(2+3) x (1) 99 221 MMBs/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 MMBs/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 MMBs
(7x1) 72 312 MMBs/año
(4) + (8) 171 533 MMBs/año
Evaluación de la
situación Futura -
Sello A
Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual
Opción 1: Sello A
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallas 1 2 fallas / año
(2+3) x (1) 16 44 MMBs/año
(7x1) 8 48 MMBs/año
(1) x (8) 24 92 MMBs/año
Evaluación de la
situación Futura -
Sello B
Paros Bomba P32 A:
Opción 2: Sello B
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallas 0,5 1 fallas / año
(2+3) x (1) 13 32 MMBs/año
(7x1) 4 24 MMBs/año
(1) x (8) 17 56 MMBs/año
Resumen de resultados:
Selección de
opciones
Paros Bomba P32 A:
Opciones 1 y 2:
Mínimo Máximo
Escenarios después
del cambio:
Sello A:
Costos anuales reparar 16 44 MMBs/año
Penalización anual x fallas 8 48 MMBs/año
Riesgo total esperado 24 92 MMBs/año
Sello B:
Riesgo total esperado: 17 56 MMBs/año

Beneficios del cambio

Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B
Mínimo Máximo
Situación actual:
Riesgo total : 171 533 MMBs/año
Situación futura Sello B:

Riesgo total esperado: 17 56 MMBs/año
Beneficios del cambio:

Costos de reparación 86 189 MMBs/año
Penalización por fallas 68 288 MMBs/año
Beneficios totales: 154 477 MMBs/año
IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
IMPLANTACION DE LA SOLUCION
LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS
• Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema
- Prevenir problemas similares
- No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables
• Controlar
- El control puede ser la compañía, suplidor o cliente
• Satisfacer las metas y objetivos

- Los objetivos de la organización
- Los objetivos del grupo
- Sustentada en un análisis técnico económico

IDENTIFICACIÓN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
IMPLANTACION DE LA SOLUCION
COMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA
• COMENZAR PRIMERO EVALUANDO LAS POSIBLES

SOLUCIONES DE LAS CAUSAS LATENTES MÁS
PROBABLES CONSEGUIDAS.
• IDENTIFICAR SI LOS CAMBIOS QUE PODEMOS HACER

SON DE CONTROL O DE PREVENCION.
• OFRECER POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIONES

PARA CADA CAUSA Y REALIZAR ACRB.

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
RAICES
DE LAS DE LAS

EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES FASE DEL PROCESO
EVALUAR EL
PROCESO DE FUNCIONAMIENTO
AUDITORIA DEL EQUIPO/
SISTEMA
SOLUCION NO DESARROLLAR
EFECTIVA? NUEVAS TEORIAS
SI
GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL ESTANDARIZACION
EQUIPO GUIA DE LA MEJORA
DEFINCION DEL
PLAN FUTURO

ACR

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Introducción/Visión Tradicional

Definición del Efectuar análisis del

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

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Visión Global Visión Sistémica

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

TIEMPO POSIBLE Y DE ACUERDO

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

¿Cuándo? - ¿Cuando ocurrió?

¿Dónde? - ¿Dónde ocurrió?

Frecuencia - # fallas / año

Impacto - ¿Cuál es la importancia del problema?

El proceso de definición no debe incluir las

¿Quién? - El objetivo es la prevención y no un

¿Por qué? - No aplica en la definición sino en el

¿Cómo? - No aplica en la definición sino en el

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

Ejemplo de definición de un problema -

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS

3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS

4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A

5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EL

6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10¨S (ALCANCE

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

¿Qué es el Análisis de Criticidad?

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

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Criterios Comúnmente Utilizados

Modelo de Criticidad de factores ponderados / Basado en

• Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia = # de fallas en un tiempo

Consecuencia = ( ( Impacto Operacional x

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias

Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)

Recurrencia de eventos: Costo de Mtto.

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

Análisis Causa Raíz , Antamina Noviembre 2005

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Técnica de cuantificación del Riesgo (Dinero/tiempo: $/año, Bs /año

• CAR = FF x (CMO + CM)

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Paros Bomba P32 A:

1.Frecuencia fallas 13 fallas / año

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•Jerarquizar un grupo de problemas

 CAR = FF x (CMO + CM)

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Son las evidencias reales encontradas una

Alarma de baja Temperatura

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Ejemplo Bomba P12A -

Paros en la bomba Problema

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Se debe aclarar con presición cual(es) es(son) la(s) evidencia(s)

• La Ubicación Física de los Problemas

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