República Bolivariana de Venezuela

Universidad de las Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Frías”

Escuela de Medicina “Carlos Aponte”
San José de Guanipa-Estado Anzoátegui

Generalidades de la Fiebre Amarilla

Tutor: Bachilleres:

Dalia Arzolay. Samuel Guerra, CI: 28.560.200

Ronniel Aray, CI: 28.560.200
2do año del PNFMIC

13-12-2019
 Generalidades de la Fiebre Amarilla

Tutor: Bachilleres:

Dalia Arzolai Samuel Guerra, CI: 28.560.200

Ronniel Aray, CI: 28.560.200
2do año del PNFMIC

13-12-2019
 República Bolivariana de Venezuela
Universidad de las Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Frías”
Escuela de Medicina “Carlos Aponte”
San José de Guanipa-Estado Anzoátegui

Generalidades de la Fiebre Amarilla

Resumen
Índice
Introducción
 Tema I
Objetivos específicos:
 Describir el comportamiento epidemiológico de la Fiebre Amarilla en
Latinoamérica y en Venezuela.
 Identificar los factores que han intervenido en la variabilidad de su incidencia
en Venezuela.
 Contenido
Concepto:
La fiebre amarilla (FA) es una enfermedad infecciosa aguda, potencialmente
epidémica, muchas veces gravísima, producida por un flavivirus y que se caracteriza
por fiebre de grado variable, ictericia, hemorragias y albuminuria en ocasiones
intensa.
Reseña histórica:
La fiebre amarilla ya era conocida en el continente americano antes de la llegada
de los españoles; los aborígenes mexicanos la llamaban cocolitze. Fue propagada
por las Antillas por los indios caribe y causó serios quebrantos al conquistador
español; este, a su vez, la llevó a España y a otros lugares de Europa. Por otra
parte, España y otros países europeos la introdujeron en África en sus quehaceres
esclavistas, donde aún persiste. En Cuba se reportan las primeras manifestaciones
de fiebre amarilla en 1620, y un poco más tarde, en 1649, se produce una gran
epidemia en La Habana, la cual se extendió por toda la isla. Así se mantuvo de
forma endemoepidémica por más de 250 años. Por ser Cuba un lugar clave en la
navegación interamericana y a otros continentes, y su puerto de La Habana
importantísima plaza comercial y política, a través de sus costas se exportó la fiebre
amarilla a muchos lugares donde se desataron grandes epidemias, tanto en América
como en Europa; pero después de muchas vacilaciones se implantó la Doctrina
Finlay, con lo cual se logró erradicar la enfermedad en todas las áreas urbanas del
mundo. El gran benefactor de la humanidad, Carlos J. Finlay, nació en Camagüey el
3 de diciembre de 1833 y aunque ejerció como oftalmólogo a partir de 1857, no
abandonó la investigación, sobre todo del cólera y la fiebre amarilla. Ya en el mes de
febrero de 1881, había comunicado de manera oficial en la Conferencia Sanitaria
Internacional en Washington, la necesaria existencia de un agente intermediario
(vector) para la transmisión de la fiebre amarilla; y en agosto del propio año precisó
en la Academia de Ciencias de La Habana que tal trasmisor era el mosquito Aedes
aegypti. Desde entonces continuó con la prédica de esta verdad por muchos años.
El gobierno norteamericano, cuyas tropas interventoras eran diezmadas por la fiebre
amarilla en Cuba, envió a nuestro país una comisión médica al mando del
comandante médico Walter Reed para estudiar el grave problema. Es bien conocido,
y en aquel entonces tergiversado, que la comisión solo después que decidió estudiar
y poner en práctica lo ya definido por Finlay (este, en prueba de grandeza científica,
puso en manos de la comisión todo el material y método para resolver el problema),
pudo obtener el éxito. Es también histórico que Reed, sin la menor honradez ni ética
científica, se apropió del descubrimiento. Como contraste, un médico
norteamericano honrado, John W. Ross, director médico de la marina de guerra de
EE. UU. En Cuba, propuso al doctor Finlay como candidato al Premio Nobel de
Medicina en 1905. La verdad pudo ocultarse por un largo tiempo, pero no siempre, y
en 1954, en el XIV Congreso Internacional de Historia de la Medicina, Finlay fue
reconocido mundialmente como el genial descubridor del agente trasmisor de la
fiebre amarilla.
Extensión de la infección por Latinoamérica:
Resumen de la situación en las Américas En 2019, tres países de la Región
(Bolivia, Brasil y Perú) notificaron casos confirmados de fiebre amarilla que
ocurrieron entre diciembre de 2018 y febrero de 2019. En tanto que durante 2018
fueron cinco los países y territorios de la región de las Américas que notificaron
casos confirmados de fiebre amarilla: Bolivia, Brasil, Colombia, Guayana Francesa y
Perú. A continuación, se presenta un resumen de la situación los países que
notificaron casos confirmados de fiebre amarilla en 2019.
En Bolivia se reportó un caso confirmado de fiebre amarilla en un hombre de 17
años, no vacunado, que inició síntomas el 11 de febrero de 2019 y con lugar
probable de infección en el municipio de Villa Tunari, departamento de Cochabamba
(área considerada de riesgo para fiebre amarilla). No se han reportado epizootias
asociadas a este caso. El caso fue confirmado por medio de pruebas de laboratorio,
IgM y PCR positivas para fiebre amarilla, realizadas por el Centro Nacional de
Enfermedades Tropicales (CENETROP). El último caso confirmado de fiebre
amarilla fue reportado en la provincia de San Ramón, departamento de Beni, en el
año 2018. En los últimos 5 años, Bolivia notificó 6 casos confirmados, la mayor parte
de ellos ocurrieron en el departamento de La Paz.
Brasil se encuentra actualmente en el periodo reconocido históricamente como
de mayor transmisión (periodo estacional) que se extiende de diciembre a mayo. La
expansión del área histórica de transmisión de la fiebre amarilla hacia áreas
consideradas previamente sin riesgo había ocasionado dos olas de transmisión
(Figura 1), una en el periodo estacional 2016-2017 con 778 casos humanos
confirmados incluidas 262 defunciones y otra en el periodo estacional 2017-2018
con 1.376 casos humanos confirmados incluidas 483 defunciones. En el presente
periodo estacional (2018-2019) se han confirmado 50 casos humanos, incluidas 12
defunciones, en los estados São Paulo (46 casos) y Paraná (4 casos). En São
Paulo, los municipios considerados como lugar probable de infección son: Eldorado
(15 casos), Iporanga (12 casos), Cananeia (4 casos), Cajati (3 casos), Barra do
Turbo (2 casos), Jacupiranga (2 casos), Caraguatatuba (1 caso), Registro (1 caso),
Pariquera-açu (1 caso), Serra Negra (1 caso), Sete Barras (1 caso), Juquiá (1 caso),
Vargem (1 caso) y en un caso se encuentra en investigación el sitio probable de
infección. Con excepción de los municipios de Serra Negra, Vargem (fronterizos con
el estado de Minas Gerais) y Caraguatatuba, el resto de los municipios están
localizados en el sur del estado de São Paulo.
Los 4 casos confirmados en el estado Paraná tienen como lugar probable de
infección los municipios Guaraqueçaba (2 casos) y Adrianópolis (2 casos). El 90%
(45/50) de los casos confirmados son hombres, con mediana de edad de 43 años
(rango 18 a 87 años). Todas las muertes ocurrieron entre los casos confirmados del
estado São Paulo. Hasta el momento, el número de casos reportados en el periodo
estacional 2018-2019 es significativamente menor a lo observado en los dos
periodos anteriores cuando el número de casos superó a lo notificado en varias
décadas. No obstante, la ocurrencia de casos y epizootias en el sur del estado de
São Paulo y en el estado de Paraná indican la progresión del brote hacia el sudeste
y sur del país con posibilidad de alcanzar a países fronterizos como Argentina y
Paraguay. Durante el periodo estacional 2018-2019, el mayor número (90%) de
epizootias confirmadas se registraron en la región Sudeste (27/30); aunque en la SE
4 de 2019 también se reportó una epizootia confirmada en la región Sur en el estado
de Paraná, en áreas donde no se detectó circulación del virus durante la
reemergencia iniciada en 2014.
En Perú, entre la SE 1 y la SE 8 de 2019, se notificaron 9 casos, uno de ellos
confirmado para fiebre amarilla y 8 casos probables que están bajo investigación. En
los últimos 5 años (2014-2018) se notificaron 121 casos de fiebre amarilla de los
cuales 21 fueron confirmados y 100 clasificados como probables.
Fiebre amarilla en Venezuela:
El 13 de noviembre de 2019, el Centro Nacional de Enlace para el Reglamento
Sanitario Internacional (RSI) de Venezuela y la Oficina de la OPS/OMS en
Venezuela notificaron un caso confirmado de fiebre amarilla en el estado de Bolívar.
El paciente era un hombre de 46 años residente en el municipio de Gran Sabana
(estado de Bolívar). Durante los 19 días previos a la aparición de los síntomas
estuvo en la localidad de Urimán (municipio de Gran Sabana). El 14 de septiembre
de 2019 aparecieron los síntomas, a saber, fiebre, escalofríos, náusea, vómitos,
epistaxis, petequias y diarrea. El 26 de septiembre de 2019, el paciente acudió a un
hospital público del municipio de Heres, donde su condición se deterioró. El paciente
presentaba deshidratación moderada, sangrado gingival, ictericia, coluria, dolor
abdominal y hepatomegalia. Permanece hospitalizado con insuficiencia renal crónica
y anemia moderada desde el 13 de noviembre de 2019.
El 26 de septiembre de 2019, la primera muestra de suero fue enviada al
laboratorio de referencia nacional, el Instituto Nacional de Higiene «Rafael Rangel»
(IHRR), en Caracas. El 13 de noviembre de 2019, la muestra dio positiva para fiebre
amarilla en una prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa (RCP-RT), y negativa para dengue el 14 de noviembre de 2019 en una
prueba de RCP-RT. El 10 de octubre de 2019 se tomó una segunda muestra de
suero y se envió al IHRR; todavía se esperan los resultados.
Se considera que en la mayor parte del territorio de Venezuela existe el riesgo de
fiebre amarilla selvática y este caso constituye el primer caso autóctono confirmado
de fiebre amarilla diagnosticado en Venezuela desde 2005.
 Principales especies de microorganismos causales:
La fiebre amarilla, causada por un flavivirus como ya se apuntó, es trasmitida,
según se trate de la modalidad urbana, por el mosquito Aedes aegypti, o la rural o
selvática, por el mosquito Haemagogus y otras especies infectadas, ambos por
picaduras a monos. La fiebre urbana se adquiere al picar el mosquito a alguna
persona enferma y trasmitirla por picadura a otra.
Patogenia:
El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentación
aproximadamente 1.000 partículas virales en el tejido subcutáneo. La replicación
viral se inicia en el sitio de la inoculación y se disemina a través de vasos linfáticos a
linfonodos regionales donde se replica especialmente en monocitos-macrófagos. Por
vía linfática el virus alcanza a otros órganos, incluidos bazo e hígado, donde se
replica intensamente produciéndose la viremia y con ella, la siembra a otros tejidos.
La fase virémica ocurre entre los días 3 y 6 de iniciada la sintomatología. Durante
este período los mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan.
La fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia hepática, falla renal,
coagulopatía y shock. La injuria del hepatocito es caracterizada por una
degeneración eosinofílica y en los casos no fatales se produce una recuperación
completa sin fibrosis postnecrótica. El daño renal se caracteriza por degeneración
eosinófilica y grasa del epitelio tubular, probablemente por daño directo del virus en
estas células y también por cambios no específicos secundarios a hipotensión y
síndrome hepatorenal. Se han descrito también alteraciones del miocardio. La
diatesis hemorrágica se debe a una disminución en la síntesis hepática de los
factores dependientes de vitamina K, coagulación intravascular diseminada y a
disfunción plaquetaria.
La fase tardía, caracterizada por un colapso circulatorio está mediada
probablemente por desregulación en la producción de citokinas como FNT-a, IL-1,
INF g, factor activador de plaquetas y otras.
Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral
probablemente como resultado de la disfunción microvascular, sin que se haya
demostrado la presencia de partículas virales en el encéfalo.
Cuadro clínico:
La enfermedad decursa muchas veces asintomática o de forma leve, con cuadros
febriles bruscos y fugaces que se interpretan como fiebre de origen desconocido; sin
embargo, cuando se desarrolla el cuadro clásico, bien sea grave o moderado, se
distinguen tres periodos después de una incubación de 3-6 días. Fiebre amarilla 534
Temas de Medicina Interna. Tomo III El primer periodo o de infección dura alrededor
de 3 días y se caracteriza por fiebre, cefalea intensa, dolor lumbar y en todo el
cuerpo, así como postración. Los enfermos se quejan de fotofobia, la cara aparece
congestionada y los ojos inyectados. Se describe una lengua enrojecida en los
bordes y gran saburra central; la fiebre se eleva a 40 ºC y se acompaña de un pulso
lento (signo de Faget). Las náuseas y los vómitos son habituales. Los leucocitos
disminuyen y se observa albuminuria. En el segundo periodo o de remisión, la fiebre
desciende por crisis, lo cual dura algunas horas; en este caso el paciente casi
siempre evoluciona bien. En los casos graves el cuadro no cede y se pasa al periodo
de intoxicación o tercera fase, donde aparecen los síntomas y signos típicos. La
ictericia se hace evidente, el pulso enlentece y se presentan sangramientos
frecuentes, en forma de hematemesis (el clásico “vómito negro”, que antaño dio
nombre a la enfermedad). La albuminuria es la regla y el corazón suele afectarse en
forma de miocarditis. Por último, se presenta delirio y agitación antes de la muerte,
que ocurre en línea general entre 4 y 6 días. Los casos moderados acusan un
periodo de convalecencia corto y una recuperación sin secuelas.
 Tema II
Exámenes diagnósticos, medidas de prevención y control de la Fiebre
Amarilla.
Exámenes complementarios:
Llama la atención que al inicio de la enfermedad se observa leucopenia intensa a
expensas de los neutrófilos, aunque puede presentarse leucocitosis en los casos
terminales. La hemoglobina se mantiene más o menos normal, excepto en los casos
muy graves y en aquellos con sangramientos. Las plaquetas permanecen normales
en las primeras 72 h, luego se observa trombocitopenia. El tiempo de protrombina y
el de coagulación están prolongados. La albuminuria se observa en el 90 % de los
casos. La bilirrubina se encuentra moderadamente aumentada en la sangre.
Aislamiento viral. El virus de fiebre amarilla puede ser cultivado en líneas
celulares específicas o en cerebro de ratón lactante. Puede ser aislado desde la
sangre durante la primera semana de la enfermedad después de la cual disminuye
considerablemente la viremia, en coincidencia con la aparición de IgM específica.
Reacción de polimerasa en cadena. Este método de diagnóstico amplifica el
genoma viral en sangre y tejidos. Su máximo rendimiento en sangre es durante la
primera semana de síntomas, coincidente con una mayor viremia.
Medidas para prevenir y controlar la Fiebre Amarilla:
Protección contra picadura de mosquito. En países endémicos el vector se
encuentra en áreas urbanas dentro y fuera de las viviendas. Para personas que
viajan a zonas endémicas se sugiere el uso de insecticidas como permetrina en la
ropa, cuyo efecto es de larga duración resistiendo 4 a 5 lavados y repelentes de uso
tópico que contengan DEET en concentraciones entre 30 a 35%. Este tipo de
repelente no se encuentra actualmente en Chile por lo que se recomienda su
adquisición en los países de destino. Debe ser aplicado en la piel expuesta con la
precaución de evitar contacto con conjuntiva y otras mucosas debido a su toxicidad.
En niños se recomiendan concentraciones no mayores de 30%. Los perfumes atraen
a los mosquitos por lo que al evitar su uso se contribuye a prevenir las picaduras. El
uso de aire acondicionado controla la circulación del mosquito.
Inmunización activa. La vacunación es el método más práctico y seguro para
prevenir la fiebre amarilla en personas con riesgo. La vacuna 17D, es una de las
vacunas atenuadas de mayor éxito que se hayan desarrollado, es inmunogénica y
altamente protectora. Una dosis de 0,5 ml induce una inmunidad duradera en más
del 95% de los casos a partir del décimo día de su aplicación y es aceptada
internacionalmente como prevención de enfermedad por un período de 10 años
(certificación internacional) aunque probablemente deje inmunidad de por vida. Rara
vez se observan reacciones adversas serias siendo lo más frecuente fiebre
moderada, decaimiento y dolor en el sitio de inoculación. Estos síntomas aparecen
entre 5 y 10 días después de la vacunación.
 Se recomienda a toda persona mayor de 9 meses de edad que viaja a zonas
donde existe el riesgo de transmisión de la enfermedad o a aquellas provenientes de
zonas endémicas que ingresan a países donde existe el vector, según la normativa
de regulación internacional de salud de la OMS.
Está contraindicada en mujeres embarazadas y en lactantes bajo 9 meses de
edad a menos que el riesgo de contagio sea muy elevado. En lactantes bajo de 4
meses de vida está formalmente contraindicada la inmunización debido al riesgo de
encefalitis secundaria. La vacuna es elaborada en embriones de pollo por lo que las
personas alérgicas al huevo deben realizarse un test cutáneo previo a la vacunación.
Los pacientes portadores de VIH asintomáticos pueden ser inmunizados aunque
su respuesta inmune puede ser menor.
Esta vacuna puede ser administrada en conjunto con vacuna oral o parenteral
para fiebre tifoidea, hepatitis A y B, sarampión, polio y vacuna anti meningocóccica.
La administración conjunta a otra vacuna con virus vivo atenuado idealmente debe
ser simultánea. Si esto no es posible se recomienda un intervalo de al menos 30
días para evitar interferencia en la respuesta inmune. La vacuna del cólera debe ser
aplicada al menos con 3 semanas de intervalo.

Principales fármacos utilizados para la quimioprofilaxis y tratamiento

curativo:
Tratamiento preventivo: Lo más importante es la lucha contra el mosquito
Aedes aegypti en las zonas urbanas y la protección contra los mosquitos en las
zonas selváticas.
Tratamiento de la enfermedad: Es necesario un tratamiento de sostén para
aliviar los síntomas mayores. La tendencia a los sangramientos se trata con
gluconato de calcio, 1 g intravenoso, una o dos veces al día con fitonandiona. Puede
ser necesario el uso de transfusiones y hay que considerar el de heparina en caso
de coagulación intravascular diseminada. Si se presentan vómitos, se usará
dimenhidrinato (gravinol). La fiebre se combatirá con baños de agua fría o
compresas. La aspirina está contraindicada.
 Tema III
Estrategias de intervención.