Personalidades psicopáticas

(antisociales) (McWilliams,
N. Diagnóstico
Psicoanalítico.
Comprendiendo la
estructura de personalidad
en el proceso clínico)
www.aperturas.org

Autor: de Celis Sierra, Mónica

Palabras clave

Personalidades psicopaticas, Psicopatia, Diagnostico psicoanalitico,

Mcwilliams n., Trastorno antisocial, Personalidad antisocial.

McWilliams, Psychoanalytic Diagnostic. Understanding

N.

Personality Structure in the Clinical Process. New York: The

Guilford Press (2011).

McWilliams comienza su capítulo dedicado a las personas con

personalidad básicamente psicopática, “los pacientes más
impopulares…”, haciendo algunas aclaraciones terminológicas.
Considera que la denominación “antisocial” ve el fenómeno desde
afuera, focalizando sobre aquellas características que son
objetivables, mientras que ella prefiere explorar “la experiencia
subjetiva y las dinámicas internas” de estas personas.

Parece que la concepción de Kernberg (1984) de que existen una gama

de condiciones narcisistas (desórdenes del self) que pueden llegar a la
psicopatía extrema está siendo apoyada empíricamente. Por otro lado,
autores como Hare distinguen a los verdaderos psicópatas de las
personas con tendencias antisociales. McWilliams opta aquí por usar
las palabras “psicopatía” y “psicopático” de manera amplia,
haciéndolas equivalentes a “antisocial”, mientras que descarta el uso
de “sociopático” por obsoleto, y reserva el sustantivo “psicópata” solo
para la versión extrema de este tipo de personalidad.

La autora considera que, aunque existe evidencia insoslayable de que

los psicópatas extremos no son tratables, muchas personas con
tendencias antisociales pueden beneficiarse de una psicoterapia.
Existe un continuo que puede ir desde lo neurótico, pasando por lo
borderline, hasta lo psicótico, pero se da una tendencia hacia el lado
más grave debido a que el diagnóstico descansa sobre una falta básica
de apego y el uso de defensas muy primitivas. A pesar de esto, hay
personas con rasgos predominantemente antisociales que tienen una
identidad bien integrada, buena prueba de realidad y defensas más
maduras, lo que las alejaría de poder ser consideradas borderline o
psicóticas. McWilliams hace una observación interesante: dada una
fuerza óptima del yo, la indiferencia hacia los otros característica de
las personalidades psicopáticas facilitaría alcanzar ciertos logros. La
consideración hacia los demás y la lealtad pueden llegar a ser
impedimentos a la hora de alcanzar algunos objetivos socialmente
valorados.

Bursten (1973) utiliza un criterio esencial para el diagnóstico de

psicopatía en una persona: “que su preocupación básica sea la de
pasar por encima o manipular conscientemente a los demás”. Desde
este punto de vista, la psicopatía caracterológica tendría más que ver
con la motivación interna que con la conducta francamente delictiva.

Pulsión, afecto y temperamento en la psicopatía

Las diferencias en temperamento en cuanto a nivel de actividad,

agresividad, reactividad, capacidad de ser consolado, etc., pueden
potenciar el desarrollo en la dirección psicopática, pero con los
conocimientos aportados por la investigación en las últimas décadas
es esencial no perder de vista que las disposiciones genéticas
interaccionan con la experiencia de forma compleja. Algunos
investigadores han encontrado que existen ciertos genotipos que
hacen a las personas más propensas a desarrollar patrones violentos y
antisociales cuando son objeto de maltrato. Este genotipo afectaría al
desarrollo del córtex orbitofrontal, que parece ser un centro cerebral
básico para el desarrollo moral. Otros estudios hablan de niveles bajos
de serotonina y de baja reactividad del sistema nervioso autónomo, lo
que podría ser la base para la búsqueda de estímulos intensos y la
dificultad para “aprender de la experiencia” características de las
personalidades psicopáticas.

Algunas hipótesis sugieren que las personas con fuertes tendencias

antisociales no han aprendido sobre los sentimientos de la forma que
lo hace la mayoría de la gente, y esto se relacionaría con las
anomalías en el circuito cerebral subyacente a los procesos
lingüísticos y afectivos. El uso del lenguaje sería manipulativo y no
tanto para expresar estados internos. Kernberg (2005) describe a
estas personas como teniendo una regulación muy pobre de los
afectos y un umbral más alto de lo habitual para la excitación
placentera.

La dificultad para articular las emociones hace muy específico el tipo

de tratamiento psicoterapéutico necesario, ya que el clínico no puede
pretender crear una alianza terapéutica en base a mostrar al paciente
que comprende sus sentimientos.

Procesos defensivos y adaptativos en la psicopatía

Las defensas básicas de la personalidad psicopática son el control

omnipotente, la identificación proyectiva, la disociación y la
actuación.

La necesidad de ejercer el poder es el propósito preferente. En el caso

de la psicopatía grave, el valor de las demás personas queda reducido
a su potencial utilidad para permitir la demostración de poder. El
concepto de “ausencia de conciencia” del psicópata, introducido por
Cleckey en 1941, tendría que ver no sólo con un superyó deficitario,
sino también con déficit en los apegos primarios.

Las personas psicopáticas pueden presumir de manera totalmente

consciente de sus engaños y conquistas para impresionar a los demás
con su poder. Así, un criminal puede jactarse de un asesinato (que
expresa su poder) mientras oculta delitos menores (como robar a la
víctima) porque estos evidenciarían debilidad. Kernberg (1984) habla
de “grandiosidad maligna”.

McWilliams cree importante diferenciar bien la manipulación

psicopática y lo que a veces se llama “manipulación” en los pacientes
de personalidad histérica y borderline, reservando el uso propio del
término al primer caso, ya que se trata de un intento ego-sintónico de
servirse de los demás, deliberado y consciente. En el caso de los
pacientes histéricos o borderline, es cierto que pueden intentar
conseguir satisfacer sus necesidades de forma que los demás se
sientan usados, pero su motivación básica puede ser más la de
mantener las relaciones que la de manipular sin tener en cuenta al
otro.

Algunas personas psicopáticas pueden volverse más influenciables a

la terapia en la mitad de la vida, posiblemente como respuesta a la
debilitación de los sentimientos de omnipotencia. La pérdida de poder
físico, el descenso hormonal, las dificultades con la salud, la mayor
cercanía de la muerte, pueden tener el efecto de favorecer
adaptaciones menos omnipotentes y facilitar la maduración. La autora
considera que una de las razones que subyace a las diferencias de
género en la prevalencia de psicopatía es que las mujeres ven
frustrada antes su omnipotencia por límites realistas, como la
menstruación, el embarazo, la debilidad física relativa que las hace
más vulnerables a la violencia, o su papel como cuidadoras primarias
que las confronta con la dificultad de mantener una imagen ideal de
madre.

En relación a la identificación proyectiva, se puede pensar que el uso

de este mecanismo puede ser consecuencia de la inarticulación
emocional de estas personas. La dificultad para expresar emociones
por medio del lenguaje significa que la única manera que tienen para
hacer que otras personas entiendan lo que sienten es evocarlo en
ellas.

Las defensas disociativas pueden ir desde minimizar la propia

intervención en un error a la amnesia total en un crimen. La
“desmentida de la responsabilidad personal” es un indicador
diagnóstico crítico de psicopatía. La autora nos pone el ejemplo del
hombre que maltrata a su pareja y que explica que sólo fue una riña
en la que él “perdió los nervios”. McWilliams recomienda preguntar
entonces por los detalles: “¿Qué fue lo que hizo usted exactamente
cuando “perdió los nervios?”. Normalmente, la respuesta a estas
preguntas concretas muestra enfado por haber sido descubierto, no
remordimiento por intentar engañar.

Un tema controvertido es el de distinguir cuándo el individuo con

personalidad psicopática que afirma haber estado disociado en el
momento de cometer algún delito realmente ha sufrido una
disociación y cuándo está evadiendo la responsabilidad sobre sus
actos. Ya que es frecuente en las historias de las personalidades
psicopáticas el haber sido víctima de abuso grave, y dada la relación
entre abuso y disociación, no se puede atribuir siempre a una evasión
de responsabilidad una afirmación de ese tipo. Por otro lado, dada la
falta de confiabilidad de los relatos de las personas con tendencias
psicopáticas, resulta complicado para el clínico distinguir un caso del
otro

La actuación es una defensa definitoria de la psicopatía. Además de

sufrir una presión interna hacia la acción cuando están excitadas o
alteradas, estas personas no han tenido experiencia del incremento en
autoestima que se logra a través del control de impulsos. Hay una
controversia clásica sobre si las personas psicopáticas carecen de
ansiedad, o si simplemente esta no es visible. Greenwald (1974)
afirmaba que se sienten ansiosos pero que actúan con tanta rapidez
para liberarse de un sentimiento que sienten tan tóxico que el
observador no tiene la oportunidad de verlo (y ellos nunca admitirían
tener ansiedad si se les pregunta, porque sería reconocer una
debilidad). La investigación empírica, sin embargo, parece que apunta
a que su nivel de miedo y enfado es muy inferior al de otra gente. No
muestran más reacción ante una palabra como “violación” que ante
una como “mesa” y casi carecen de respuesta de sobresalto. Pero las
personas con tendencias psicopáticas dispuestas a hacer una terapia
sí pueden tener ansiedad, y esta ansiedad ser una motivación
importante para el tratamiento.

Patrones relacionales en la psicopatía

Con frecuencia, la infancia de la gente antisocial está plagada de
inseguridad y caos, mezcla de severa disciplina, sobre-indulgencia, y
negligencia. En los casos de psicópatas violentos es prácticamente
imposible encontrar figuras protectoras. Distintas condiciones han
sido relacionadas con la psicopatía: madres débiles, deprimidas o
masoquistas, padres explosivos, inconsistentes o sádicos, alcoholismo
y otras adicciones, mudanzas frecuentes, pérdidas y rupturas
familiares. La autora considera que en estas circunstancias es casi
imposible que se desarrolle con normalidad la confianza en los
sentimientos de omnipotencia temprana y en el poder de los otros.
Esto podría impulsar al niño a dedicar el resto de su vida a buscar los
sentimientos de omnipotencia.

La persona psicopática puede no reconocer frente a los demás que

siente ciertas emociones, aunque sea consciente de ellas, ya que las
asocia a debilidad y vulnerabilidad. Posiblemente nadie nunca le
ayudara a poner palabras a las emociones, entre otras cosas porque el
lenguaje pudo ser dentro de la familia únicamente un medio de
controlar a los demás.

Otro acuerdo entre clínicos es la observación de que los niños que

acaban desarrollando tendencias psicopáticas han sido
frecuentemente consentidos en lo material mientras eran deprivados
en lo emocional.

El pensamiento psicoanalítico más penetrante sobre psicopatía (por

ejemplo, el de Kernberg, 2004) hace hincapié en el fallo en el apego y
la internalización, frente al temperamento o eventos de la crianza. La
persona antisocial parece no haber estado nunca apegada
psicológicamente, incorporado objetos buenos, o identificado con
cuidadores. Meloy escribe sobre una “insuficiencia de identificaciones
profundas e inconscientes con, inicialmente, la primera figura
parental y, finalmente, las identificaciones arquetípicas con la
sociedad y cultura y la humanidad en general”.

A veces los niños adoptados que han sufrido situaciones de

negligencia o abuso pueden tener trastornos en el apego que los
incapaciten para amar, independientemente de cuánto se esfuercen
sus padres adoptivos. Suelen mostrar apegos desorganizados o una
aparente ausencia de una estrategia de apego organizada
internalizada, pudiendo ser el objeto de apego también una fuente de
terror o rabia, lo que se manifiesta en comportamientos paradójicos
como el de sonreír a la madre y luego morderla. El apego
desorganizado-controlador, una variante del estilo desorganizado, se
muestra en algunos niños maltratados, y parece consistente con la
dinámica psicopática.

Un origen alternativo de una personalidad organizada alrededor de

las fantasías omnipotentes y el comportamiento antisocial, es el caso
en que los padres han investido excesivamente la omnipotencia del
niño, y le han dado continuos mensajes en el sentido de que la vida no
debería ponerle barrera alguna. Identificándose con el desafío del
niño y actuando sus propias dificultades con la autoridad, estos
padres reaccionan con rabia ante cualquiera que intente poner límites
a sus chicos. Como ocurre con cualquier tipo caracterológico, el
psicopático puede “heredarse” mediante la imitación por parte del
niño de las modalidades defensivas de sus cuidadores. McWilliams
opina que cuando este aprendizaje de los rasgos psicopáticos es la
fuente principal de la psicopatía, el pronóstico es más favorable que
cuando el origen es la negligencia y el desorden. Al menos, el niño se
ha podido identificar con alguien, puede conectarse con otros. Se
podría pensar que este tipo de familias tal vez críe a las
personalidades psicopáticas más sanas, mientras que los ambientes
más traumatizantes darían lugar a personalidades psicopáticas más
perturbadas.

El self psicopático

Si pensamos que un temperamento que predispone a la psicopatía

puede hacer a un niño más difícil de calmar, confortar y especular,
estos niños necesitarían padres más activos e implicados de lo que es
habitual en nuestras sociedades. McWilliams opina que dado que en
nuestra cultura occidental contemporánea se asume que un solo padre
es adecuado para criar un hijo, se podrían estar criando más niños
con tendencias psicopáticas de lo que se vería en otro caso.

Aparte de estas consideraciones, un niño que ha sido siempre visto

como problemático, puede tener dificultades para encontrar
autoestima de la manera convencional a través del amor y orgullo de
su cuidador. Y si el objeto externo falla, se inviste emocionalmente el
self y el poder de éste, polarizándose su representación entre la
omnipotencia deseada y la debilidad temida. Los comportamientos
antisociales pueden así restaurar la autoestima a través de insuflar
poder a la representación del self.

David Berkowitz, el asesino en serie, comenzó sus asesinatos de

mujeres después de saber que su madre biológica era algo así como
una pordiosera. Como adoptado, había basado su autoestima en la
fantasía de tener una madre “real” superior. Esta relación entre el
frenesí criminal y el revés a la grandiosidad se ha descrito en muchos
casos parecidos, pero el patrón no se limita a los asesinos psicópatas.
Cualquiera con una imagen del self sustentada en nociones no
realistas de superioridad, puede intentar restaurar su autoestima
ejerciendo poder sobre otros cuando la realidad le hace caer en la
evidencia de que sólo es humano.

Por otro lado, cuanto más caótico sea el medio en que se cría un niño,
y cuanto más inadecuados sus cuidadores, más probable es que no se
den los límites necesarios para que el niño tenga que tener en cuenta
las consecuencias de sus actos impulsivos.

Otro rasgo de la experiencia del self en el paciente psicopático que

merece atención es la envidia primitiva, el deseo de destruir lo que
uno más desea (Klein, 1957)). Aunque la gente antisocial raramente
reconoce la envidia, muchos de sus comportamientos la demuestran:
“Uno probablemente no puede crecer incapaz de amar sin saber que
hay algo ahí fuera que otra gente disfruta y de lo que uno carece”. La
devaluación y desprecio de cualquier manifestación de ternura en la
vida humana caracteriza a la gente psicopática; algunos psicópatas
psicóticos matan precisamente lo que los atrae.

Transferencia y contratransferencia con pacientes

psicopáticos

La transferencia básica de una persona psicopática hacia el terapeuta

es una proyección de su depredación interna: supone que el clínico
intenta utilizar al paciente para propósitos egoístas. No habiendo
tenido ninguna experiencia emocional donde haya primado el amor y
empatía, el paciente antisocial no tiene manera de entender los
aspectos generosos del interés del terapeuta. Si el paciente cree que
el terapeuta le puede beneficiar (por ejemplo, dando un buen informe
a un juez) puede ser tan encantador que llegue a engañar a un clínico
con poca experiencia.

Lo usual es que la contratransferencia refleje el impacto y la

resistencia a la sensación de que la identidad básica del terapeuta, la
de estar ahí para ayudar al paciente, está siendo atacada o destruida.
El clínico ingenuo intenta mostrarse capaz de ayuda. Luego, al no
lograrlo, aparecerán la hostilidad, el desprecio y la rabia moralista.
Estos sentimientos contratransferenciales en clínicos habitualmente
empáticos son entendidos por McWilliams como una forma de
empatía paradójica con la persona psicopática. El terapeuta puede
llegar a odiar francamente al paciente, lo que no debe preocuparle,
según la autora que, siguiendo a Bollas, entiende el odio como un tipo
de apego. Al tolerar esos sentimientos en él mismo, el terapeuta
puede acercarse a entender cómo se siente la persona psicopática.

Otro tipo de reacciones pueden ser complementarias en vez de

concordantes, siguiendo la terminología de Racker (1968). Suele
tratarse de un miedo de corte siniestro. El clínico está preocupado
porque el paciente lo domine, comenta sobre “sus ojos fríos y sin
remordimiento”, tiene “presentimientos inquietantes”. Es importante
poder tolerar, más que negar o compensar, estas sensaciones. No se
debe minimizar la amenaza de un psicópata verdadero. En primer
lugar porque la amenaza puede ser real, pero también porque se
puede empujar al cliente a demostrar su poder destructivo.

Es importante también que el clínico entienda que los mensajes

devaluadores del cliente hacia él pueden ser una defensa frente a la
envidia, aunque no por ello resulten menos duros de sobrellevar.

Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de psicopatía

McWilliams quiere romper una lanza a favor de los pacientes

psicopáticos: a pesar de la mala reputación de la que gozan, muchos
de ellos pueden ser ayudados por una psicoterapia. Eso sí, el
terapeuta tiene que apoyarse en una evaluación cuidadosa, ya que
algunos están tan dañados que su único objetivo sería el de derrotar
al clínico. Mely propone que se diferencie entre los papeles de
evaluador y los de terapeuta, tomándose en la evaluación en
consideración las diferencias individuales y la gravedad de la
psicopatología. Este autor cree que muchas reacciones prejuiciosas de
los clínicos frente a estos pacientes suponen una “identificación
concordante” con el psicópata, haciéndole a este lo que el clínico cree
que el paciente hace a los demás: devaluarlos y deshumanizarlos.

Otros autores hacen críticas parecidas en cuanto a los pacientes con

esquizofrenia. Así pues, los psicópatas con organización psicótica de
la personalidad tienen dos prejuicios en su contra.

Por otra parte, la mayoría de los programas de formación para

psicoterapeutas no instruyen sobre las habilidades necesarias para
tratar con este grupo especial de pacientes, y los clínicos noveles
fracasan estrepitosamente al aplicar las mismas herramientas que
usan con otras personalidades, culpando finalmente al paciente
psicopático de las limitaciones en su formación.

McWilliams confía en la entrevista estructural de Kernberg (B.L.

Stern y col., 2004) para la evaluación de la idoneidad de la
psicoterapia con una persona de rasgos psicopáticos. El DSM-IV, sin
embargo, es descartado porque no recoge los estados subjetivos
internos (con excepción de la falta de remordimientos). Por ello,
sobrediagnostica a gente que viene de ambientes muy desfavorecidos
y que puede tener una mala relación con las normas por razones que
no enraízan en su psicología individual, infradiagnosticando, por el
contrario, a psicópatas que son exitosos socialmente.

Una vez que se ha decidido trabajar con un psicópata, el rasgo más

crítico del tratamiento es la incorruptibilidad: del terapeuta, del
encuadre y de las condiciones que hacen la terapia posible. Es mejor
pasarse de inflexible que mostrar lo que esperamos sea visto como
empatía, pero que el cliente psicopático entenderá como debilidad.
Las personas psicopáticas no comprenden la empatía. Sólo entienden
de hacer uso de los demás, y sentirán que triunfan sádicamente sobre
un terapeuta que duda de los límites del contrato terapéutico.
McWilliams nos recuerda a través de la interpretación de Antony
Hopkins en El Silencio de los Corderos, el talento del psicópata para
encontrar el talón de Aquiles de alguien.
La autora les dice a los clínicos que no deben esperar amor de sus
pacientes antisociales, y que lo que tienen que tratar es de ganarse su
respeto, con firmeza y severidad. Nos cuenta que cuando trabaja con
pacientes psicopáticos, insiste en cobrar sus honorarios al comienzo
de cada sesión, despidiendo al paciente si no lleva el dinero sin tomar
en consideración si la explicación que éste da es razonable o no.
“Como la mayoría de los terapeutas que fueron enseñados a hacer lo
imposible para adaptarse a las necesidades especiales de cada cliente,
tuve que aprender de la experiencia que no ceder de ninguna manera
es la respuesta correcta ante las necesidades del cliente antisocial”.
En las primeras fases de la terapia, tampoco analiza las razones que
pueda tener su cliente para poner a prueba la solidez del contrato
terapéutico, simplemente le recuerda cuál fue el trato económico y le
dice que ella cumplirá su parte (ayudarle a comprenderse mejor) si él
cumple la suya.

También hay que mantener la honestidad de manera inflexible:

“hablar claro, mantener las promesas, cumplir las amenazas, y
continuamente remitirse a la realidad”. La honestidad también se
aplica a uno mismo: el clínico tiene que admitir ante sí mismo los
intensos sentimientos negativos hacia el paciente, tanto los que serían
contratransferenciales, como los que se relacionan con la percepción
realista de peligro. Si uno no es honesto en este sentido, las
contratransferencias pueden ser actuadas y los miedos legítimos
pueden ser minimizados. Aceptar las tendencias antisociales propias
nos da la base para identificarnos con la psicología del cliente
antisocial. A la hora de discutir sobre los honorarios, deberíamos
poder admitir de forma no defensiva el egoísmo y la codicia. Algunos
terapeutas no pueden trabajar con gente psicopática porque no
pueden encontrar en ellos mismos suficientes rasgos antisociales
como para poder empatizar con el cliente.

Sin embargo, salvo en los casos comentados, la honestidad no

significa auto-revelación, que sólo sería interpretada como debilidad.
Tampoco significa moralizar, ni pretender que el cliente exprese
supuestos sentimientos de culpa o maldad cuando ha realizado
acciones destructivas. Dado que su superyó no es normal,
seguramente cometió esas faltas para sentirse bueno (omnipotente),
más que malo (débil). El clínico debe limitarse a abordar los posibles
resultados realistas del comportamiento inmoral.

Sin moralizar, el terapeuta acaba haciendo que el cliente tenga un

comportamiento más responsable siendo un objeto consistente, no
punitivo, no explotador. Greenwald (1958, 1974) describe
elocuentemente cómo conectaba con psicópatas en términos que ellos
pudieran entender. Su premisa es clara: ya que el poder es la única
cualidad que los antisociales respetan, el poder es la primera cosa que
el terapeuta tiene que demostrar. El siguiente ejemplo, tomado del
autor, es esclarecedor:

“Un proxeneta vino a verme y empezó a discutir su modo de vida: (…)

‘Después de todo, es una buena manera de vivir y muchos tíos
querrían vivir así, como un chulo. No es malo, tienes chicas
trabajando para ti, ¿por qué no habrías de hacerlo? (...)’. Yo le dije.
‘Eres un imbécil.’ Él preguntó por qué. Contesté ‘Mira, yo vivo a costa
de las prostitutas. Escribí un libro sobre ellas, conseguí respeto con él,
me hice famoso, hicieron una película sobre el libro. Gané mucho más
dinero con las prostitutas que el que tú hayas ganado nunca, y a ti,
estúpido, te pueden detener cualquier día y encarcelar por diez años,
mientras yo consigo respeto, honor y admiración’. Esto lo entendió.
Vio que alguien a quien consideraba parecido a él tenía una manera
superior de conseguir los mismos fines”.

Greenwald no es el único terapeuta que ha descubierto la utilidad de

“timar al timador” como forma de demostrar que merece respeto. Él,
dice McWilliams, puede reconocer suficientes impulsos psicopáticos
dentro de sí mismo como para no sentirse completamente alienado en
el mundo emocional psicopático. E informa desde su experiencia de
que entre el segundo o tercer año de trabajo intensivo con ellos, los
pacientes psicopáticos a menudo entran en depresión severa, incluso
psicótica. Greenwald lo entiende como evidencia de que han
empezado a tomarle en consideración de manera genuina (no como
objeto para manipular) y, al darse cuenta de ello, han empezado a
sufrir por su dependencia. Esta depresión la compara McWilliams con
la “descripción de Klein de los sentimientos de los bebés en los
segundos 6 meses de vida, cuando el niño hace el doloroso
descubrimiento de que la madre existe como persona separada fuera
del control del bebé”.

De forma muy diferente a como se hace con otro tipo de clientes, el

clínico puede que tenga que adoptar una actitud que raye con la
indiferencia, ya que si se muestra interesado emocionalmente en el
cambio del paciente, éste puede sabotear la psicoterapia para
demostrar la impotencia del terapeuta. Lo adecuado es insistir en el
simple incremento en la auto-comprensión, dejando claro que uno va
a hacer su trabajo de forma competente, y comunicar al paciente que
es asunto suyo aprovecharlo o no. Esta lección la aprenden pronto los
oficiales de policía: nunca mostrar la sospecha de que es importante
para ellos conseguir una confesión.

La autora nos habla a continuación del jefe de detectives de su ciudad,

un experto en conseguir confesiones de crímenes horrendos
cometidos por psicópatas. Sus interrogatorios estaban presididos por
el respeto y la convicción de que todo el mundo tiene la necesidad de
contarle la verdad a alguien. A pesar de saber que iban a ser
procesados, las personas a las que arrancaba la confesión sentían
haber sido tratadas con justicia.

Esto hace plantearse si la legendaria insensibilidad del psicópata es

una respuesta a ambientes abusivos (primero en la infancia, luego en
una subcultura) o incomprensible (como lo es el deseo de ayudar de
un terapeuta). Que alguien se sienta aliviado de confesar un crimen
puede apuntar a que tiene un sentimiento de responsabilidad, aunque
sea primitivo, y puede obtener algún beneficio de una relación. Pero
la autora aclara que esto no debe ser entendido como una petición de
indulgencia hacia los psicópatas peligrosos. Que sean seres humanos
que puedan ser ayudados en algún grado no significa que una terapia
pueda transformar a un asesino compulsivo en un ciudadano
modélico. La protección de los demás es prioritaria más allá de que
los crímenes sean psicodinámicamente comprensibles y la terapia
posible.

“El objetivo global del trabajo con un individuo psicopático es ayudar

al paciente a moverse hacia la posición depresiva de Klein, en la que
los otros son vistos como sujetos separados que merecen
consideración (…). En el curso del tratamiento, en una atmosfera de
consistencia y respeto, según se examinan desapasionadamente el
control omnipotente, la identificación proyectiva, la dominación por
envidia y las actividades autodestructivas, el paciente cambiará.
Cualquier cambio desde usar las palabras para manipular a usarlas
para la expresión honesta de los propios sentimientos es un logro
substancial, que puede ocurrir simplemente a través de la exposición
repetida de la persona antisocial a la relación con alguien íntegro.
Cualquier ejemplo en que el cliente inhibe un impulso y aprende algo
acerca del orgullo en el autocontrol puede ser visto como un hito.
Dado que incluso un movimiento pequeño hacia la relación humana
en un psicópata puede evitar una cantidad inmensa de sufrimiento
humano, tal progreso vale cada gota de sudor que el clínico segregue
a su servicio”.

Diagnóstico diferencial

No es difícil reconocer los rasgos antisociales de un cliente, pero

distinguir si esos rasgos son lo suficientemente centrales para definir
a la persona como psicópata caracterológico es una cuestión más
sutil. Otro tipo de personalidades que se pueden confundir con la
antisocial son la paranoide, la disociativa y la narcisista. El
comportamiento de los individuos con adicciones a menudo imita la
psicopatía. Además, algunas personas con personalidad histérica
pueden ser erróneamente diagnosticadas como psicopáticas.

Personalidad psicopática frente a personalidad paranoide

Hay una considerable superposición entre la psicología

predominantemente psicopática y la que es más paranoide; mucha
gente tiene mucho de las dos. Ambos tipos de persona están muy
preocupados con los temas de poder, pero desde perspectivas
diferentes. Al contrario que los psicópatas, la gente con estructura de
carácter esencialmente paranoide sufre una culpa profunda, cuyo
análisis es crítico para su recuperación.

Personalidad psicopática frente a personalidad disociativa

Existe también considerable superposición entre las condiciones

psicopática y disociativa. Es crítico en la evaluación distinguir cuándo
una persona tiene una personalidad básicamente psicopática que usa
algunas defensas disociativas y cuándo se trata de un caso de
personalidad disociativa con más de un patrón de personalidad,
alguno de los cuales sería antisocial. El pronóstico para el primer caso
es reservado, mientras que mucha gente esencialmente disociativa, si
es correctamente diagnosticada, responde favorablemente a la
terapia. Desafortunadamente, esa evaluación puede ser muy difícil,
incluso para un experto. Los dos tipos de personalidad comparten una
desconfianza profunda hacia los otros, y también ambas pueden
utilizar el disimulo y la obediencia aparente, aunque las razones de
base para tales comportamientos (el temor al abuso frente al triunfo
omnipotente) sean distintas.

La autora nos advierte de que no es recomendable tratar de hacer ese

diagnóstico diferencial cuando éste trae consecuencias importantes –
como que un trastorno disociativo se convierta en un eximente de
asesinato-. El diagnóstico diferencial es suficientemente difícil
cuando no se dan ese tipo de circunstancias. La distinción es tan
importante desde el punto de vista legal que se está trabajando para
desarrollar procedimientos para hacerla más confiable.

Personalidad psicopática frente a personalidad narcisista

Existe una conexión cercana entre las condiciones psicopática y

narcisista: hay un continuo desde el narcisismo leve a través del
narcisismo maligno hasta la psicopatía franca. Tanto la gente
predominantemente narcisista como la predominantemente
psicopática tienen un mundo interno subjetivamente vacío y depende
de eventos externos para lograr autoestima. McWilliams vuelve a
traer a Kernberg (1984) y su formulación dimensional como
referente, señalando que además ha conseguido apoyo empírico,
aunque plantea que existen suficientes diferencias entre los tipos de
carácter como para plantear un continuo para cada uno.

La mayoría de los individuos psicopáticos no idealizan

repetitivamente, y la mayoría de los narcisistas no dependen del
control omnipotente. Se pueden dar rasgos de ambos tipos
caracterológicos y la sobrevaloración del self puede caracterizar a
cualquiera de ellos, pero el pronóstico empeora por el lado de la
psicopatía. Por otro lado, como las condiciones del tratamiento no son
iguales (por ejemplo, la especularización empática consuela a las
personas narcisistas, pero contraría a las psicopáticas) a la autora le
parece clínicamente útil diferenciar cuidadosamente entre los dos
tipos de personalidad.

Psicopatía frente a adicción

Las personas que sufren trastornos por abuso de sustancias son

manipuladoras y explotadoras, dado que la sustancia adictiva es más
importante para ellos que las relaciones interpersonales o la
integridad personal. Su conducta es, por tanto, antisocial, pero eso no
autoriza a inferir que siempre su personalidad lo sea. Hasta que no se
conozca el comportamiento previo a la adicción o la persona no se
haya recuperado suficientemente de ella, habiendo resurgido su
personalidad básica, no se deberían sacar conclusiones.

Bibliografía citada del artículo original

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