Instituto Nacional Materno Perinatal

Evaluación Multiaxial según el DSM y la CIE-10

Sergio Ronald Valladares Meza

2017
 Evaluación Multiaxial según el DSM y la CIE-10

Introducción

El presente trabajo aborda el tema de la construcción de diagnósticos psicológicos en base a la

evaluación multiaxial. Se verán los diferentes sistemas clasificatorios, tanto la Clasificación
internacional de enfermedades, CIE-10, como el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, DSM V.

Se brindará una mirada historica a como se ha ido generando el concepto de diagnóstico, a la

vez que surge la necesidad de la creación de un sistema de evaluación y clasificación de
transtornos y enfermedades.

Se plantearán las características generales de cada clasificación, asi como una descripción
completa de los trastornos codificados y las instrucciones generales para poder construir un
diagnóstico a partir del mismo.

Finalmente, se mencionará críticas generadas ante los diferentes sistemas empleados

actualmente.
El diagnóstico

Según Camacho (2006) los diagnósticos son construcciones que nos permiten caracterizar
ciertas problemáticas humanas, los mismos se realizan mediante la observación, la recolección
y el análisis de ciertos datos. Es importante destacar que los diagnósticos no son la realidad,
son meras construcciones que tienen alguna utilidad, pero al diagnóstico no podemos tomarlo
como una realidad en sí, tal como los miedos, incertidumbres o deseos que las personas pueden
tener.

Los diagnósticos fácilmente son reificados, cosificados y tomados como verdades inamovibles,
en cuanto esto ocurre, los mismos pierden su funcionalidad original y comienzan a tener otros
usos cuestionables como la rotulación. Por eso es muy importante recordar que los diagnósticos,
son aproximaciones, más o menos precisas, pero siempre son construcciones que deben ser
revisadas, ya que las mismas cambian no sólo en cada paciente a nivel individual, sino que la
comunidad científica misma modifica los sistemas clasificatorios y por ende los diagnósticos o
los criterios que utiliza para delimitar las diferentes entidades clínicas.

Los diagnósticos psiquiátricos y psicológicos se establecen a partir de los signos y síntomas que
las personas manifiestan. Habitualmente se consideran síntomas a aquellos datos que las
personas refieren y no pueden ser observados directamente por el clínico, son las descripciones
subjetivas que da el paciente, tal como la sensación de vacío o el desgano por ejemplo y
llamamos signos a aquellos observables clínicos que no necesitan del relato de la persona y
pueden ser percibidos directamente, son hallazgos objetivos, ya sean hechos por un familiar, un
amigo o el terapeuta, como por ejemplo el llanto o la sudoración excesiva.

Los síndromes son un grupo de signos y síntomas que suelen aparecer juntos y son
identificables, pero que no tienen una entidad tan claramente definida como los trastornos o las
enfermedades; de hecho, en el campo psicológico y psiquiátrico, siendo rigurosos, la mayoría
de los cuadros son síndromes.
Desarrollo histórico

Antecedentes de intentos clasificatorios encontramos ya en Hipócrates, quien en el siglo V a.

C. planteó las entidades de “manía”, “histeria” y “epilepsia” para referirse a ciertas formas de
enfermedades mentales y también Asclepíades en el siglo I a. C. ya había divido a las
enfermedades en agudas y crónicas.

Diversos autores señalan a Griesinger, Kahlbaum y Kraepelin como los precursores de las
clasificaciones siquiátricas.

El trabajo de Kraepelin es considerado al tiempo que un compendio una propuesta clasificatoria.

Sobre su clasificación, Blashfield (1984) destaca la adherencia al modelo médico. Siguiendo
este modelo los trastornos mentales representan estados de enfermedad subyacente. El principio
fundamental de su clasificación es que las enfermedades mentales pueden ser aisladas
agrupando aquellos pacientes cuyos trastornos tengan un curso similar. El sistema de
clasificación de las enfermedades mentales de Kraepelin es en el que se basan los sistemas de
clasificación actuales de mayor influencia como lo son el DSM e ICD. Autores como Wernicke
habían defendido sistemas clasificatorios basados en causas supuestas, hipotéticas lesiones o
anormalidades cerebrales. Frente a esto, Kraepelin propone la creación de sistemas
clasificatorios basados en las manifestaciones clínicas de las alteraciones y no en sus supuestas
causas (Vázquez, 1990). Siguiendo este criterio, efectuó una clasificación con criterios
pragmáticos: Síntomas, Curso y Etiología. El curso de los pacientes era determinante para el
diagnóstico.

Blashfield (1984) señala lo interesante que es el modo en que presenta un acercamiento más
clínico hacia la psicopatología que sus contemporáneos. El interés que despertaron sus libros
fue principalmente por su claridad expositiva y el análisis cuidadoso del comportamiento de los
pacientes.

Kraepelin empleó en sus estudios métodos de la psicología de laboratorio de Wundt como

tiempos de reacción, habilidades mentales básicas y el efecto de la fatiga física y mental
(Blashfield, 1984). Estudió el funcionamiento normal de la mente para asentar líneas divisorias.
Pensaba que las funciones mentales podían medirse y la mente trastornada difería de una normal
en rasgos cuantificables (Coto, Gómez-Fontail y Belloch, 1995).

Dos conceptos revolucionarios para esa época le llevaron a extender su influencia: La locura
maníaco-depresiva (Actual Trastorno Bipolar en DSM 5) y Demencia Precoz (Actual
esquizofrenia). La locura maníaco depresiva era una fusión de dos conceptos descriptivos,
manía y melancolía. Hasta entonces se habían identificado únicamente por separado durante
más de dos mil años (Blashfield, 1984).

Las ideas de Kraepelin llegaron a los Estados Unidos en 1892 con la llegada al país del médico
suizo Meyer. Habla de una teoría holística de la psiquiatría e introduce por primera vez el
término psicobiología (Blashfield,1984). Meyer entendía el trastorno psiquiátrico como un
conjunto de reacciones. Estas, son reacciones psicobiológicas al estrés multicausal en la vida.
Rechaza la idea de las enfermedades mentales como entidades con cursos establecidos. En su
lugar, ve las enfermedades como la representación de una desviación en el proceso por el que
un individuo intenta adaptarse a un entorno cambiante. Puede entenderse como una formación
progresiva de hábitos, por lo que el tratamiento consistiría en enseñar nuevos hábitos y eliminar
aquellos que son defectuosos (Blashfield,1984).

En un principio, Meyer estuvo interesado en la clasificación Kraepeliana, pero más tarde fue
extremadamente pesimista sobre la utilidad de la clasificación. Recomendaba abandonar el
intento de clasificar a las personas como se hacía con las plantas (Blashfield,1984). Para él, el
diagnóstico es una etiqueta y ninguna etiqueta podría representar la complejidad del ser humano
y su ambiente psicológico. Este reducido interés por la clasificación y el diagnóstico, y el
creciente interés que mostró por una evaluación cuidadosa del paciente era consistente con los
principios del conductismo. No obstante, no rechazó conceptos como la personalidad o el
inconsciente que habían sido extendidos por los psicoanalistas. Su evaluación del individuo
comprendía examinar la personalidad, aspectos conscientes e inconscientes, así como el análisis
de conducta.

Durante el Siglo XX fueron propuestos varios sistemas de clasificación. Estos sistemas reflejan
la importancia concedida a los conceptos kraepelianos. Durante la primera guerra mundial los
profesionales de la salud mental de los Estados Unidos adoptaron un sistema clasificatorio que
incluía los conceptos demencia precoz, Trastorno maníaco-depresivo y paranoia. También
hacía la distinción kraepeliana fundamental entre síndromes orgánicos cerebrales, psicosis
funcionales y trastornos neuróticos.

En el período de entreguerras, la Asociación Americana de Psiquiatría adoptó un nuevo sistema

como parte de la Nomenclatura clasificada estándar de enfermedades. Esta clasificación incluía
veinticuatro categorías fundamentales, de las cuales diecinueve aparecían en la clasificación
kraepeliana. No obstante, esta nueva clasificación no fue popular y nunca ganó la aceptación
de la psiquiatría.

Tras la Segunda Guerra Mundial había cuatro principales sistemas clasificatorios que
competían en los Estados Unidos: El sistema estándar adoptado por la APA, el sistema del
ejército de los EEUU, El sistema de la marina de los EEUU y el sistema de Administración de
Veteranos. Ante esta situación caótica la APA decide formar una unidad especial para crear un
sistema estándar. El resultado fue la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (APA, 1952). El objetivo de esta edición era crear una clasificación
que fuera un consenso del pensamiento de la época (Blashfield,1984). Este objetivo es la razón
básica de la existencia de cualquier sistema clasificatorio: El uso de una nomenclatura que los
profesionales puedan emplear para comunicarse. Este énfasis en la comunicación llevó a un
movimiento organizador similar en el ámbito internacional. Un comité presidido por el
psiquiatra británico Stengel se creó para revisar los sistemas clasificatorios usados por varios
países. Encuentra una desorganización, por lo que en 1951 la OMS propone una clasificación
psiquiátrica internacional como parte de la clasificación internacional de enfermedades (ICD-
6,1948 citado en Balshfield, 1984). Es en la octava edición donde se adopta un sistema de
consenso. La versión estadounidense de la ICD-8 fue la segunda edición del DSM (APA, 1968).
Las diferencias entre ambos sistemas eran pequeñas (Blashfield, 1994).

En la década de 1960 tuvieron lugar tres acontecimientos que tenían una orientación negativa
hacia el proceso diagnóstico: La fiabilidad entre clínicos, el modelo médico y la perspectiva del
etiquetado en el diagnóstico (Blashfield,1984). Esto hizo que la clasificación se hiciese
impopular entre los profesionales de la salud mental.

En los sistemas diagnósticos anteriores al DSM-III había problemas que eran comunes:
Descripción y etiología eran confundidas, lo que llevaba a usar etiquetas con referencias a una
etiología no demostrada y la subdivisión de categorías según la supuesta etiología (Vázquez,
1990c). También había una falta de criterios objetivos para cuantificar y sopesar síntomas. A
esto se le sumaba la falta de definición de los síntomas y los síndromes. Sobre la escasa
fiabilidad y validez de estos sistemas, Hersen y Turner (1984) argumentaron que parecía
deberse más a las limitaciones de construcción de estos sistemas que a las dificultades propias
de la actividad clasificatoria. Spitzer et al. (1974) demostraron que la fiabilidad diagnóstica del
DSM-II era inaceptablemente baja.
El acuerdo entre jueces oscilaba entre 0.06 para trastornos de personalidad y 0,48 para el grupo
de las esquizofrenias. La respuesta a esta situación de descontento con el diagnóstico en
psicopatología fue el movimiento Neo-kraepeliano. Este movimiento promovía un resurgir de
muchas de las ideas de Kraepelin y su visión. Fue un intento de volver a las bases de la disciplina
(Blashfield, 1984).

El artículo ``Criterios Diagnósticos para usar en la investigación psiquiátrica´´ (Feighner et al,

1972) era un breve documento que contenía criterios diagnósticos que definían dieciséis
categorías diagnósticas. Feighner et al. desarrollaron una serie de reglas operativas y precisas
que señalaban qué síntomas son necesarios y cuántos bastan para efectuar el diagnóstico de una
categoría (Vázquez,1990c). Estos criterios eran bastante estrictos. No obstante, los criterios
Feighner no pueden entenderse como operacionales al no especificar las operaciones a realizar
para formar juicios clínicos (Lemos, 1995).

Las comparaciones con las dos primeras ediciones del DSM mostraron una importante mejora
en la consecución de este objetivo. La segunda aportación fue el desarrollo de los criterios
diagnósticos de Investigación, (Research Diagnostic Criteria, RDC). Fueron inspirados por el
reducido, aunque preciso sistema de Feighner et al. Conceptualmente son el antecedente directo
e inmediato del DSM-III (Vázquez, 1990). Estos criterios se mueven en el terreno descriptivo,
evitando entrar en explicaciones etiológicas y básicamente delimitan una sintomatología
fundamental, una sintomatología asociada y unos criterios de exclusión para las entidades
diagnósticas que recogía (Lemos, 1995).

En los criterios diagnósticos de investigación al menos la mitad de los índices Kappa para los
trastornos afectivos y Esquizofrénicos se sitúa en 0,90 para el acuerdo inter-jueces. Es un
sistema diseñado para evitar más falsos positivos que falsos negativo, por tanto, es importante
el parámetro de especificidad. El modelo es mixto: categorial y dimensional. Su objetivo es
llegar a una categoría diagnóstica, pero la presencia o ausencia de los síntomas se determinan
dimensionalmente (Vázquez, 1990).

Tanto el sistema del grupo de investigación de Feighner et al. Como el de criterios diagnósticos
de investigación señalan los síntomas necesarios para el diagnóstico, establecen una duración
mínima y presentan criterios de exclusión (Vázquez, 1990). Los dos sistemas tienen pocas
categorías. Aproximadamente un 40% de los pacientes que solicitan ayuda tienen cabida en
ellos. Esto hace que el uso de estos sistemas fuera limitado a las áreas diagnósticas a las que
son aplicables.
Paralelamente a la aparición de los sistemas anteriores se llevó a cabo un proyecto en el que
colaboran Gran Bretaña y EEUU. Durante los años 60 se descubrió que las frecuencias de
algunos diagnóstica eran diferentes en Europa (especialmente Gran Bretaña) y en EEUU
(Vázquez, 1990). Los norteamericanos diagnosticaban nueve veces más esquizofrenia que
trastornos afectivos mientras que los británicos diagnosticaban ambos trastornos en una
proporción similar. La OMS creó una comisión con expertos de ambos continentes para
descubrir el origen de estas diferencias. La conclusión a la que llegaron fue que no existían
diferencias en las cifras epidemiológicas reales, eran los clínicos quienes diagnosticaban de un
modo diferente los mismos casos. Esta investigación señala la importancia de emplear reglas
diagnósticas claras y precisas, ya que de esta manera se puede conseguir una concordancia
diagnóstica muy alta. También puso de manifiesto la necesidad de un cambio radical en el modo
de proceder en el diagnóstico psicopatológico.

CIE

En reunión efectuada en Viena en 1891, el Instituto Internacional de Estadística, encargó a un

comité dirigido por Jacques Bertillón (1851-1922) la preparación de una clasificación de causas
de defunción, esto es el primer antecedente de lo que hoy denominamos Clasificación
Internacional de la Enfermedades.

El Listado CIE-10 tiene su origen en la «Lista de causas de muerte», cuya primera edición editó
el Instituto Internacional de Estadística en 1893.

Esta clasificación recibió aprobación general y fue acogida por varios países y numerosas
ciudades. Su primera aplicación fue en América del Norte y ya en 1898 la Asociación
Estadounidense de Salud Pública, recomendó que los registros civiles de Canadá, México y
Estados Unidos, adoptaran la Clasificación de Bertillón y sugirió además su revisión cada 10
años.

En agosto de 1900 se dispuso la primer revisión y así es que nace lo que entonces se llamó fue
llamado CIE 1. La OMS se hizo cargo de la misma en 1948, en la sexta edición, la primera en
incluir también causas de morbilidad. En ese momento se tomó la determinación de que se
revisaría cada 10 años, esto se llevó a cabo hasta 1979, cuando es publicado el CIE 9.
Al principio de la década de los sesenta, el programa de Salud Mental de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) participó activamente en un proyecto destinado a mejorar el
diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales. Durante ese período la OMS organizó
una serie de reuniones para revisar la situación en este terreno. En ellas participaron
representantes de distintas disciplinas y de varias escuelas del pensamiento psiquiátrico de todo
el mundo. Esto sirvió para estimular y llevar a cabo investigaciones sobre criterios de
clasificación y sobre fiabilidad diagnóstica y para diseñar y publicar instrumentos para
evaluaciones conjuntas, entrevistas videograbadas y otros métodos prácticos de investigación.
Hubo muchas propuestas para mejorar la clasificación de los trastornos mentales, que surgieron
de este gran número de consultas. Todas ellas se mantuvieron en cuenta en el borrador de la
Octava Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-8). En paralelo
con estas actividades, se hizo un glosario que definia cada una de las categorías de los trastornos
mentales. A continuación, el propio programa de la OMS constituyó una red de personas y
centros que continuaron trabajando en el perfecccionamiento de la clasificación en psiquiatria.

En la década de los setenta creció aún más el interés por mejorar la clasificación psiquiátrica a
nivel mundial, tendencia que se vio favorecida por el aumento del número de encuentros
científicos internacionales, por el desarrollo de varios estudios de colaboración internacional y
por la disponibilidad de nuevos tratamientos. Sociedades priquiátricas de muchos países
impulsaron el desarrollo de criterios específicos para la clasificación y para mejorar la fiabilidad
diagnóstica. En concreto, la Asociación Psiquiátrica Americana de los EEUU de Norteamérica
hizo y publicó su Tercera Revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico, el cual incorpora
criterios operativos de clasificación.

En 1978, la OMS se incorporó a un proyecto de colaboración a largo plazo con la

Administración para Salud Mental y Abuso de Alcohol y Drogas en los EEUU, con el objeto
de facilitar mejoras posteriores de la clasificación y el diagnóstico de los trastornos mentales y
de problemas relacionados con el alcohol y las drogas. Una serie de grupos de trabajo reunió a
investigadores de diferentes escuelas psiquiátricas y culturales. Estos grupos de trabajo
revisaron la situación en áreas concretas y dieron recomendaciones para investigaciones
futuras. En 1982 se celebró en Copenhague (Dinamarca) un importante Congreso Internacional
sobre Clasificación y Diagnóstico para revisar las recomendaciones de estos grupos de trabajo
y para esbozar un programa de investigación y las directrices del trabajo a seguir.
A partir de ahí, surgieron esfuerzos de investigación tan diversos como importantes para llevar
a la práctica las recomendaciones del Congreso de Copenhague. Uno de ellos, que implicó a
centros de 17 países, tuvo como objetivo el desarrollo de un instrumento adecuado para llevar
a cabo estudios epidemiológicos sobre trastornos mentales en grupos de población general en
diferentes países. Otro esfuerzo importante ha sido el desarrollo de un instrumento de
evaluación para la utilización clínica (Escala de Evaluación Clínica de Neurosiquiatria, SCAN).
También se ha iniciado un estudio en diferentes países para lograr un instrumento para la
evaluación de los trastornos de personalidad (Examen Internacional de Trastornos de
Personalidad, IPDE).

Además, se ha preparado o están en preparación varios glosarios de los términos empleados en

la CIE-9 y CIE-10. Todas estas actividades se han llevado a cabo en conexión con los trabajos
de definición de los trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-10 y de sus pautas
para el diagnóstico. La conversión de las pautas diagnósticas en criterios individualizados y
algoritmos diagnósticos ha sido muy útil para detectar y corregir inconsistencias, ambiguedades
y solapamientos de la clasificación. El proceso de perfeccionamiento de la CIE-10 ha sido de
gran ayuda para la evaluación de estos mismos instrumentos diagnósticos. De esta manera, el
resultado final ha sido un conjunto claro y homogéneo de normas e instrumentos de evaluación,
para obtener datos necesarios para la clasificación de trastornos, de acuerdo con las pautas del
Capítulo V (F) de la CIE-10.

A partir del año 1995 se ha ido implementado en forma gradual en el resto del mundo. En la
Conferencia Internacional para el CIE 10 auspiciada por la OMS llevada a cabo en 1989 se
tomó la determinación de definir un mecanismo de actualizaciones que permitiera incorporar
cambios entre las diferentes revisiones.

DSM

La APA crea en 1974 una comisión para elaborar un nuevo sistema de clasificación que
superase las limitaciones de los anteriores. Fue designado Spitzer, psiquiatra especialista en
problemas diagnósticos. Vázquez (1990c) señala que Spitzer había trabajado en el pasado en
investigaciones sobre psicoterapia junto a Zubin, importante psicólogo clínico en la época. Este
hecho pudo explicar en cierta medida la apertura hacia la psicología en el DSM-III.
En 1980 se publica el DSM-III. Este manual representa la culminación del trabajo de
clasificación del movimiento Neo-Kraepeliano. Vázquez (1990) afirma: ``El DSM-III es
heredero directo de este <<espíritu Kraepeliano>> en la medida que se enfatiza el
descriptivismo ateórico y la observación como elementos básicos de dicho sistema´´. El manual
mostraba una preocupación por la fiabilidad y el proceso de entender la psicopatología
(Blashfield, 1994).

El DSM-III fue una clasificación consensuada, un intento de que cualquier clínico,

independientemente de su orientación teórica, pudiese adoptar una nomenclatura y unas reglas
de clasificación uniformes. Se convirtió en un instrumento de comunicación entre los clínicos,
una de las principales funciones de las clasificaciones (Vázquez, 1990). En su elaboración se
mezclaron intereses muy diversos. Intentó cubrir a toda la población de personas que solicitaban
ayuda, lo que hizo que se clasificaran a personas que no presentan alteraciones
psicopatológicas, pero acuden a resolver problemas personales, como aquellas que acudían por
problemas en la pareja. También se incluyen para algunas categorías las cifras de prevalencia e
incidencia, curso y diagnóstico diferencial.

Una de las razones de su expansión fue la exigencia por parte de compañías de seguros médicos
de emplear una nomenclatura oficial para reembolsar gastos de psicoterapia. Este motivo
hipertrofió el número de trastornos cubiertos en la clasificación, alejándolo de ser una
clasificación científica. En comparación al DSM-II, se pasan de 182 categorías a 265 en el
DSM-III en 17 grandes áreas.

No obstante, este aumento no se debe tanto al aumento de las principales entidades nosológicas
como a un desglose de las ya existentes (Vázquez, 1990).

La revisión de esta edición introdujo cambios menores respecto a los criterios de algunos
cuadros, la reagrupación de algunos cuadros, la inclusión tentativa de algunos trastornos de
personalidad y la introducción a un sistema propio de los trastornos del sueño. También incluye
varios apéndices como un glosario en el que se definen los términos técnicos, un índice donde
se señalan todos aquellos cuadros en los que está presente un síntoma o un apéndice con algunos
árboles de decisión diagnóstica.

Las novedades que aportó el DSM-III según Vázquez (1990c) fueron:

1. Definición viable de trastornos mentales.

2. Criterios diagnósticos explícitos de inclusión y exclusión.

3. Enfoque diagnóstico multiaxial.

4. Enfoque descriptivo empírico y ateórico

5. Pruebas de fiabilidad previas a la publicación definitiva y fiabilidad significativamente

mayor.

En la definición de trastorno mental, el DSM-III-R reconoce que no existe una definición

satisfactoria que especifique límites precisos del concepto de trastorno mental. Este concepto
es conceptualizado como: ``Un síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente
significativo, que aparece en un individuo y que se encuentra asociado de forma típica con un
síntoma perturbador (distress) a deterioro en una o más áreas principales de actividad o con un
riesgo significativamente mayor de padecer dolor, incapacidad, pérdida de libertad o muerte.
No es algo esperable a un acontecimiento particular. La conducta socialmente desviada, sea
política, religiosa o sexual, o los conflictos del sujeto con la sociedad no son trastornos
mentales, a menos que la desviación sea un síntoma perteneciente a una disfunción´´. (APA,
1988)

Esta definición deja de lado el modelo médico estricto en el que no tendrían lugar cuadros poco
asimilables por un modelo organicista como la onicofagia, alteraciones en lectura y escritura o
tics (Vázquez 1990). Como contrapartida al ateoricismo del DSM-III, encontramos una
ausencia no sólo de hipótesis etiológicas, sino también en la ausencia de recomendaciones
terapéuticas (Vázquez, 1990)

Los criterios diagnósticos operativos consisten en una indicación estricta de criterios, lo que
ofrece la ventaja de reducir la ambigüedad en el proceso de clasificación y aumenta la fiabilidad
diagnóstica. La desventaja es la pérdida de información idiosincrática potencialmente útil sobre
el paciente (Vázquez,1990c). En estos criterios se especifican mínimo de síntomas requeridos
para formular el diagnóstico y en ocasiones edad de comienzo y criterios de exclusión. No se
conoce el procedimiento en el que se basaron para determinar estos criterios debido a la
ausencia de referencias bibliográficas en la publicación del manual (Schacht y Nathan, 1977;
Sprock y Blashfield, 1984). Para que un sujeto reciba un diagnóstico no se requiere que cumpla
todos los elementos que componen un criterio (clasificación politética), lo que aumenta la
fiabilidad, pero facilita la existencia de grandes diferencias en personas agrupadas bajo la
misma etiqueta Diagnóstica. Como señala Vázquez, para el trastorno paranoide de personalidad
podría haber 2.866 combinaciones posibles de síntomas. Por su parte, el empleo de un sistema
multiaxial permite cubrir diversos parámetros importantes para la descripción y pronóstico
adecuados de la condición del paciente. Se incluyeron cinco ejes diagnósticos:

1. Síndromes clínicos.

2. Trastornos de personalidad y Trastornos de la infancia y la Adolescencia.

3. Enfermedades y Condiciones Físicas.

4. Gravedad de los estresores psicosociales.

5. Evaluación Global del Funcionamiento.

Los tres primeros ejes son categoriales y los dos últimos dimensionales. De los mencionados
ejes, sólo se requieren los tres primeros para realizar un diagnóstico formal, esto es, atribuir un
caso a una categoría de un sistema diagnóstico de clasificación (American Psychiatric
Association, 1987). La decisión de incluir los ejes referidos a estresores psicosociales y el
funcionamiento global recoge el enfoque biopsicosocial de la descripción y explicación de los
trastornos mentales (Engel, 1977; Schwartz, 1982). Atendiendo a la agrupación, la decisión
jerárquica en el DSM-III consiste en otorgar el diagnóstico principal al problema por el que se
solicitó ayuda. Esto lleva a problemas teóricos no resueltos como el tratar cuadros como si
fuesen independientes, ya que en el manual no se menciona el tipo de relaciones entre múltiples
diagnósticos (Vázquez, 1990c). El establecimiento de jerarquías se establece mediante
principios de exclusión con el fin de homogeneizar las muestras, pero las bases teóricas del
establecimiento de un sistema jerárquico en psicopatología distan de estar claras.

Para su siguiente edición la APA tenía la intención de dar prioridad a resultados de

investigaciones sobre otros criterios de decisión en la elaboración de la nueva taxonomía
(Widiger, Frances, Pincus, Davis y First, 1991). Con esto se pretendía darles más peso a los
datos empíricos que al consenso entre experto. Spitzer (1991) anticipaba que el DSM-IV (APA,
1994) se basaría fundamentalmente en el criterio de expertos debido a la dificultad de
derivardecisiones de la revisión de la literatura científica por ausencia de datos fundamentales
respecto a algunos criterios diagnósticos. También consideró que varios cambios dependieron
más de decisiones conceptuales que de cambios empíricos.

Entre los cambios más relevantes se encuentran la desaparición de trastornos mentales

orgánicos y la inclusión de las categorías delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros
trastornos cognitivos. En los trastornos del estado de ánimo se añaden categorías para aquellos
debidos a alteraciones médicas generales y aquellos inducidos por sustancias. En los trastornos
Bipolares se distinguirá entre tipo I y tipo II, y también según su presentación. Otro de los
cambios es la distinción entre obsesiones y compulsiones (Lemos, 1995).

En los últimos años han tenido lugar cambios en las demandas terapéuticas de la población. Se
tiende a consultar además de cuadros clínicos tradicionales, por problemas menores derivados
de una mayor intolerancia al sufrimiento por parte de los pacientes (Echeburúa, Salaberría,
Corral y Cruz-Sáez, 2012). En las clasificaciones psiquiátricas se refleja la psicopatologización
de las dificultades de la vida cotidiana y los efectos de una sociedad individualista que favorece
la soledad y la incomunicación (Cruz-Saéz, Echeburúa, y Salaberría, 2014). Las personas se
sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para hacer frente a las dificultades
cotidianas y frecuentemente carecen de una red de apoyo sólido.El volumen de estas consultas
puede suponer entre un 20% y un 30% de las demandas asistenciales en un centro de Salud
Mental (Ortiz, González y Rodriguez, 2006). En el DSM-5 (APA, 2013) hay varios cambios
con respecto a su anterior edición. En primer lugar, incorpora un enfoque más dimensional al
analizar la severidad mayor o menor de los síntomas en diversos cuadros clínicos. El sistema
multiaxial se eliminó y en su lugar se incluyen anotaciones separadas en cada categoría para las
condiciones médicas asociadas, los factores psicosociales y ambientales, y otras áreas
significativas de la vida. También incluye una escala autoadministrada de la Organización
Mundial de la salud que es más clara y rigurosa que la Escala Global del Funcionamiento del
DSM-IVTR(2000).

Uno de los cambios es el cambio de los trastornos de inicio de la infancia, niñez o adolescencia
a trastornos del neurodesarrollo. En esta sección el retraso mental pasa a llamarse discapacidad
intelectual para evitar el estigma asociado y se insiste en la necesidad de evaluar el grado de
adaptación a la vida cotidiana además del funcionamiento cognitivo. Los trastornos
generalizados del desarrollo desaparecen como tales y se integran en trastornos del espectro
autista, en el que se incluye el trastorno autista, el Asperger, el Desintegrativo infantil y el
Generalizado del desarrollo no especificado. En el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, se contempla la posibilidad de su diagnóstico junto a un trastorno del espectro
autista y en adultos se reduce el número de síntomas. Entre las insuficiencias del DSM 5 hay
que destacar la permeabilidad en los límites de las categorías diagnósticas. Hay un mínimo de
pacientes con un diagnóstico puro, siendo la comorbilidad más la regla que la excepción y muy
frecuente se emplea el recurso de diagnósticos no especificados, en los que se puede incluir un
caso que no cumple todos los criterios necesarios (Cruz-Saéz, Echeburúa, y Salaberría, 2014).
También se presentan nuevos trastornos diagnosticados que no cuentan con apoyo empírico
sólido y pueden implicar una medicalización de conductas normales como el trastorno disfórico
premenstrual o el trastorno por atracón (Cruz-Saéz, Echeburúa, y Salaberría, 2014).

ALTERNATIVAS A LOS SISTEMAS CATEGORIALES

En la segunda mitad del siglo XX y a raíz de la publicación de la sexta revisión de la

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS, se oficializa la adopción de un
sistema que permita la comunicación especializada con criterios estadísticos y diagnósticos más
o menos uniformes.

Con respecto a la siquiatría infantil, Hewitt y Jenkins son los autores de las primeras
sistematizaciones en la especialidad.

En 1966, Achenbach y el GAP (Group for the Advancement of Psyquiatry), proponen nuevos
enfoques conceptuales.

Los sistemas multiaxiales han sido en Siquiatría infantil una necesidad que ha ido cobrando
fuerza desde Rutter en 1969.

Al abordar las bases históricas de la Siquiatría infantil vimos como ya Emminghaus en 1887
daba una visión de conjunto de las diferentes enfermedades mentales que eran objeto específico
de la Siquiatría infantil.

Antes de Emminghaus; las nosografías siquiátricas infantiles hacían parte de los adultos y no
sólo constituían un mero apéndice sino que eran nosografías enanas (en el sentido adulto
mórfico del niño), más que infantiles.

En 1975 Rutter, Shaffer y Shepherd realizaron la evaluación de una propuesta de clasificación

multiaxial para la OMS que incluía cuatro ejes:

1: síndrome clínico psiquiátrico;

2: nivel intelectual;

3: factores biológicos y

4: influencias psicosociales.

Pero en la historia más reciente de los sistemas clasificatorios en particular del DSM, el hecho
más inmediato y significativo fue la primera clasificación Norteamericana hecha en 1869 en el
encuentro anual de la Asociación Americana MédicoPsicológica, que luego sería la Asociación
Americana de Psiquiatría.
Este manual surgió de la necesidad de contar con un sistema de clasificación de los trastornos
mentales consensuado y aceptado ampliamente, debido al escaso acuerdo que había respecto
de los criterios diagnósticos y las diversas patologías en aquellos años.

La primera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el DSMI
fue publicado en 1952 por el Comité de nomenclaturas y estadísticas de la Asociación
Americana de Psiquiatría. Este manual fue revisado, ampliado y actualizado desde ese entonces,
encontrándose diversas versiones desde aquella primera edición, en 1968 apareció el DSM-II;
en 1980 el DSM-III, en 1987 se publicó la revisión de la tercera edición llamada DSM-III-R y
actualmente el DSM-IV que fue editado en 1994.

En las nuevas actualizaciones se trabaja permanentemente, a partir de las investigaciones,

avances y nuevos descubrimientos en el ámbito de la psicopatología en todo el mundo, con
profesionales que colaboran y grupos que se encargan de grandes áreas temáticas y a su vez se
subdividen en grupos más específicos, tales como Trastornos de ansiedad y dentro de ellos los
diferentes tipos: Trastorno obsesivo-compulsivo, Fobia específica, Trastorno por estrés
postraumático, etc.

Para realizar el DSM-IV, se formaron 13 grupos de trabajo, cada uno de ellos fue responsable
de una sección del manual. A su vez cada grupo estuvo constituido por 5 o más miembros, y
los planteos de ellos eran analizados por entre 50 y 100 consejeros que representaban diferentes
orientaciones, perspectivas y experiencias. Estos grupos informaron a un comité elaborador,
que fue compuesto por 27 miembros.

Los profesionales que elaboraron la CIE-10 y el DSM-IV han trabajado en colaboración para
intentar compatibilizar ambos sistemas, por esa razón existe mucha influencia entre ellos, sin
embargo, si bien todas las categorías que se encuentran en el DSM-IV tienen su equivalente en
la CIE-10, en esta última existen varias categorías que no tienen su equivalente en el DSM-IV.

Evaluación Multiaxial

El diagnóstico psiquiátrico involucra necesariamente diferentes elementos. De esta forma, es

aconsejable determinar el tipo de trastorno mental, si existe o no un retraso mental o una
alteración orgánica cerebral. En la mayoría de los casos no existe un único término diagnóstico
que incluya todas estas variables, por lo que es necesario emplear varios códigos. Por supuesto,
la ClE tiene en cuenta este problema, pero no especifica cuántas categorías se deben emplear o
el orden en que deben ser usadas. Se ha visto que los psiquiatras, en la práctica, varían
ampliamente en su uso de las múltiples categorías, lo cual conlleva que cuando una condición
clínica no ha sido codificada pueda ser porque no estaba presente, porque existía pero se pensó
que no era importante o porque no se codificó a pesar de que se pensó que era importante.
Además, no existe forma para determinar por el código de qué caso se trata.

El esquema multiaxial fue diseñado para remediar estas deficiencias. De hecho, no es más que
el desarrollo lógico del esquema de múltiples categorías de la CIE en el que se han introducido
modificaciones para evitar específicamente las dificultades antes reseñadas. Para conseguir una
recogida completa de datos y permitir posteriores comparaciones se requieren tres normas: 1)
se debe codificar un número uniforme de elementos diagnósticos (teniendo cada elemento un
eje diferente); 2) estos códigos deben referirse siempre a los mismos elementos diagnósticos, y
3) deben aparecer siempre en el mismo orden.

Una variedad infinita de elementos diagnósticos puede ser incluida en este esquema multiaxial,
pero para que sea útil en la práctica debe existir un número restringido de ejes. Éstos deben ser
escogidos con el criterio de que proporcionen una información clínica lo más completa y con
la menor ambigüedad posibles en la mayoría de los casos. Con respecto a la psiquiatría del niño
y del adolescente, los ejes elegidos se refieren a los síndromes psiquiátricos clínicos (anorexia
nerviosa, autismo infantil, etc.), a la presencia o ausencia de un trastorno específico del
desarrollo psicológico (trastorno de la expresión del lenguaje, trastorno específico de la lectura,
etc.), al nivel intelectual (normal, retraso mental leve, etc.), a las condiciones médicas (parálisis
cerebral, asma, etc.), a las situaciones psicosociales anómalas asociadas (abuso físico del niño,
crianza en instituciones, etc.) y a la evaluación global de la discapacidad psicosocial
(funcionamiento bueno o superior, discapacidad moderada, etc.). Todos los códigos de los cinco
primeros ejes se encuentran ya en la ClE, por lo que el esquema multiaxial simplemente
reagrupa las categorías bajo encabezamientos denominados "ejes". El sexto eje es una
adaptación de un eje de la DSM-I1I-R, y sigue los mismos principios.

La base de la clasificación multiaxial es que cada uno de los elementos principales del
diagnóstico sea sistemáticamente recogido en un eje diferente y que al menos se emplee un
código en cada eje para todos los casos. Existe un código que especifica la ausencia de patología
para cada eje: en los cuatro primeros ejes debe codificarse como "XX", en el Eje V como "00"
y en el Eje VI como "O". Esto asegura que siempre habrá un código en cada uno de los seis ejes
para todos los pacientes y que datos comparables de los seis elementos del diagnóstico se
codificarán de la misma forma y en el mismo orden en todos los casos, por lo que la
recuperación sistemática de datos será más sencilla.

Este esquema es esencialmente descriptivo y ateórico, por lo que puede ser empleado por los
clínicos de diferentes orientaciones teóricas de un modo comparable. Su fin es el de señalar la
presencia o ausencia de diferentes condiciones o situaciones, independientemente de que el
clínico considere que pueden tener relación con la causa del problema psiquiátrico. Este
procedimiento es algo diferente del que se emplea habitualmente para las formulaciones
diagnósticas, pero es necesario con el fin de continuar las discusiones teóricas acerca de la
importancia de los factores biológicos, psicosociales y cognitivos en la etiología. Hay que
resaltar que los códigos se refieren sólo a una situación o problema actual y no a la persona en
sí misma. No conllevan implicaciones acerca de la cronicidad o irreversibilidad y son bastante
inadecuados para etiquetar a las personas (a diferencia del trastorno o situación actual del
individuo). Más aún, los códigos diagnósticos no deben ser nunca la base de decisiones
administrativas o de empleo de recursos institucionales (que requieren información acerca de
la disponibilidad de un tratamiento adecuado y otros factores).

Es así que en la Clasificación de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento en

niños y adolescentes se incluyen

Eje I. Síndromes psiquiátricos clínicos

Eje II. Trastornos específicos del desarrollo psicológico

Eje III. Nivel intelectual

Eje IV. Condiciones médicas

Eje V. Situaciones psicosociales anómalas asociadas

Eje VI. Evaluación global de la discapacidad psicosocial

Un sistema multiaxial implica: una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales. concierne
a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del trata miento
y en la predicción de resultados.

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática. de los distintos
trastornos mentales y enfermedades médicas de los problemas psicosociales y ambientales, y
del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se
centrara en el simple problema objeto de la consulta- Un: sistema multiaxial proporciona un
formato. adecua do para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad
de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el
mismo diagnóstico. Además, el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo
biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

A su vez, en la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:

Eje I Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

Eje V Evaluación de la actividad global

En el caso del DSM-5, este sigue evaluando las mismas áreas de funcionamiento que DSM-IV
y CIE-10 pero en formato no axial. Es decir, no tiene ejes.

A pesar del amplio uso del sistema multiaxial del DSM-IV, éste no era necesario para el
diagnóstico de ningún trastorno mental. Se incluía también un sistema de evaluación no axial
que simplemente enumeraba los trastornos y afecciones apropiados de los ejes I, II y III sin
designaciones axiales (DSM-5, 2014).

El DSM-5 ha evolucionado hacia la documentación no axial de los diagnósticos (antes eje I, II

y III) con notaciones separadas para los importantes factores contextuales y psicosociales (antes
eje IV) y la discapacidad (antes eje V). El que los diagnósticos estén separados de los factores
contextuales y psicosociales es también coherente con las guías de la CIE de la OMS ya
consolidadas, que consideran el estado funcional del individuo aparte de sus diagnósticos o de
su situación sintomatológica (DSM-5, 2014).
Eje 1.: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

El Eje. l describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la
personalidad y el retraso mental (que se han incluido. en el Eje II). Se anotan en el Eje I otros
trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.

Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos. Cuando
se presenta mas de un trastorno del Eje I, debe indicarse en primer lugar el diagnóstico principal
o el motivo de consulta. Cuando una persona presente un trastorno del Eje I y otro del Eje Il, se
supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de consulta corresponde al Eje I, a menos que
el diagnóstico del Eje II vaya seguido de la frase «(diagnóstico principal)» o «(motivo de
consulta)». En el caso de no presentarse ningún trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse
como Z03.2.

Lista de categorías

XX Sin trastornos psiquiátrico

F84 Trastornos generalizados del desarrollo

F90-F98 Trastornos de la conducta y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia

F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos

F10-F-19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias

psicoactivas

F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes

F30-F39 Trastornos del humor (afectivos)

F40-F48 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores

somáticos

F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto

F99 Trastorno mental sin especificar y problemas que no cumplen los criterios para trastornos
mentales específicos

Eje II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental

El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. También puede utilizarse
para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad.
Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso menta en un eje separado asegura que
se tomará en consideración la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso
mental, anomalías éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a
trastornos del Eje I, habitualmente más floridos. La codificación de los trastornos de la
personalidad en el Eje II no implica que su patogenia o la índole de la terapéutica apropiada
sean fundamentalmente diferentes de las implicadas en los trastornos codificados en el Eje I.

Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II, situación relativamente frecuente,
deben hacerse constar todos los diagnósticos. Cuando un individuo presenta simultáneamente
un trastorno del Eje I y otro del Eje II, y el diagnóstico del Eje II es el principal o el motivo de
consulta, este hecho –debe indicarse añadiendo la frase «(diagnóstico principal)» o «(motivo
de consulta)» tras el diagnóstico del Eje II. Cuando no se presenta ningún trastorno del Eje II,
este hecho debe codificarse como 203.2.
El Eje II también puede utilizarse para indicar ciertas características desadaptativas de
personalidad que no cumplen los mínimos necesarios para constituir un trastorno de la
personalidad (en estos casos no debe utilizarse ningún número de código) También pueden
indicarse en el eje II el uso habitual de mecanismos de defensa desadaptativos.

Lista de categorías

XX Ausencia de trastornos específicos del desarrollo psicológico

F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje

F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar

F82 Trastornos específicos del desarrollo psicomotor

F83 Trastornos específicos mixtos del desarrollo

F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico

F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificar

Nivel intelectual

Este eje proporciona una descripción del nivel de funcionamiento intelectual general del
individuo en ese momento. Si una persona funciona con un nivel intelectual retrasado debe ser
codificado en el código correspondiente, con independencia de que el retraso sea parte de un
trastorno generalizado del desarrollo, consecuencia de una privación o deprivación
sociocultural o resultado de una condición médica como el síndrome de Down. En resumen, el
código es descriptivo y no conlleva necesariamente implicaciones respecto a su etiología o
pronóstico. En los códigos F70-F79 del Capítulo V de la CIE-10, las distintas categorías de
retraso mental se definen en términos de funcionamiento social. Los códigos de este eje son
paralelos a los de F70-F79, pero se diferencian de aquéllos en que estos se definen estrictamente
en términos de nivel intelectual (medidos clínica o psicométricamente). Esto es así porque, por
múltiples razones, es deseable tener una medida del nivel intelectual que sea independiente del
funcionamiento social, ya que éste último puede estar influido por afecciones comórbidas del
Eje I, y además el Eje VI proporciona una evaluación global del funcionamiento social.

Lista de categorías

XX Nivel intelectual dentro del rango normal

F70 Retraso mental leve

F71 Retraso mental moderado

F72 Retraso mental grave

F73 Retraso mental profundo

F78 Otros retrasos mentales

F79 Retraso mental sin especificar

Eje III: Enfermedades médicas

El Eje III incluye las enfermedades médicas actuales que son, potencialmente relevantes para
la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto Estos: estados están clasificados-
fuera del capítulo «Trastornos mentales»- de la CIE-10 (y, fuera del cap v de la CIE-9-MC).

Tal como se indicó en la «Introducción la distinción multiaxial entre trastornos de los Ejes I, II
y III no implica que existan diferencias fundamentales en su conceptualizacion ni que tos
trastornos mentales dejen de tener relación con factores o procesos físicos o biológicos, ni que
las enfermedades médicas no estén relacionadas con. factores o procesos comportamentales o
psicológicos. La razón para distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad
de la evaluación y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental. Las
enfermedades- médicas pueden relacionarse con: los trastornos mentales de diferentes modos-
En algunos casos. es evidente que la enfermedad: médica constituye un factor causal directo
para el desarrollo o empeoramiento de: síntomas. mentales, y que los mecanismos implicados
en este efecto son- fisiológicos. Cuando ser supone que un trastorno mental es consecuencia
fisiológica directa: de la enfermedad médica en. el Eje L debe diagnosticarse un trastorno
mental debido a enfermedad médica y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I come
en el Eje: IR. Por ejemplo, cuando, un hipotiroidismo es causa directa de- síntomas depresivos,
su designación en: el Eje L es F06.3' Trastorno del estado de- ánimo debido- a hipotiroidismo
con síntomas depresivos [293.83]; y- se hace constar de nuevo el hipotiroidismo en el Eje III
como E03.9 [244.9].

Cuando la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales esté
insuficientemente probada para garantizar un diagnóstico en el Eje I de trastorno mental debido
a enfermedad médica, debe codificarse en el Eje 1 el trastorno mental apropiado (p.ej. trastorno
depresivo mayor), y la enfermedad médica sólo se codificará en el Eje III.
Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades médicas en el Eje III a causa de
su importancia para la comprensión general o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno
mental. Un trastorno del Eje 1 puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del
Eje III (p.ej., la presencia de un F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
[309.0) como reacción al diagnóstico de carcinoma de mama). Algunas enfermedades médicas
pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener
implicaciones importantes para su pronóstico o tratamiento (p.ej., cuando el diagnóstico en el
Eje I es F32.9 Trastorno depresivo mayor [296.2) y en el Eje III es 149.9 Arritmia {427.9), la
elección de farmacoterapia está influida por la enfermedad médica; o cuando una persona con
diabetes mellitus ingresa en un hospital por una exacerbación de una esquizofrenia y debe ser
controlada la administración de insulina).

Cuando una persona tiene más de un diagnóstico clínicamente relevante en el Eje III, deben
hacerse constar todos ellos. Para ejemplo, véase la página 35. Si no hay ningún trastorno del
Eje III, este hecho debe indicarse anotando «Eje III: ninguno». Si hay que aplazar un
diagnóstico del Eje III, a la espera de recoger alguna información adicional, este hecho se
indicará anotando «Eje III: aplazado».
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

En el Eje- IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el

diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico- de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un,
problema. psicosocial o. ambiental puede ser un- acontecimiento vital negativo, una dificultad
o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social
o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han
desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los denominados estresantes
positivos, como una promoción laboral, sólo deben hacerse constar si constituyen un problema
o conducen a él como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situación
nueva Además de desempeñar un papel en el inicio o exacerbación de un trastorno mental, los
problemas psicosociales también pueden aparecer como consecuencia de la psicopatología, o
pueden constituir problemas que deben tomarse en consideración en el planeamiento de la
Intervención terapéutica general.

Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales múltiples, el clínico debe
tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes. En general, el clínico sólo debe hacer
constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el
año anterior a la evaluación actual. Sin embargo, el clínico puede decidir el registro de
problemas psicosociales y ambientales acaecidos antes del año anterior si han contribuido
claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo terapéutico (p:ej.,
experiencias previas de combate conducentes a un trastorno por estrés postraumático).

En la práctica, la mayor parte de los problemas psicosociales y ambientales se indicarán en el

Eje IV. No obstante, cuando un problemapsicosocial o ambiental constituya el centro de- la
atención clínica, se hará constar también en el Eje I, con un código derivado del apartado «Otros
problemas- que pueden ser objeto de atención clínica».

Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:

 Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo. fallecimiento de un

miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por
separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los
padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño,
disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos: nacimiento de un hermano.
 Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un
amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura,
discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la
jubilación).
 Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas académicos,
conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado.
 Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo
estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo,
conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo.
 Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad
insaludable, conflictos con vecinos o propietarios.
 Problemas económicos: por ejemplo, pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas
socieconómicas insuficientes.
 Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios
médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro
médico inadecuado.
 Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: por ejemplo,
arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.
  Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposición a desastres,
guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros,
asistentes sociales, o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.

A1 utilizar el registro de evaluación multiaxial, el clínico debe identificar las categorías

relevantes de problemas psicosociales y ambientales e indicar los factores específicos
implicados en ellos. Si no se utiliza un formulario de registro con un listado de categorías de
problemas, el clínico simplemente puede enumerar los problemas específicos del Eje IV.

Eje V: Evaluación de la actividad global.

El Eje V incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta
información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para

predecir la evolución. E1 registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando

la escala de evaluación de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente útil
al seguir la evolución del progreso clínico de los sujetos en términos globales utilizando,
utilizando una. medida simple. La EEAG sólo debe ser cumplimentada-. en relación. a. la.
actividad. psicosocial, social y laboral. Las instrucciones especifican: «no incluir alteraciones
de la, actividad debidas a limitaciones, físicas; (ambientales)» En la mayoría de los casos las
evaluaciones de la EEAG deben referirse al, periodo actual (es decir, el nivel de actividad en el
momento de, la evaluación puesto que las evaluaciones de la, actividad actual reflejarán
generalmente la necesidad de tratamiento o intervención. En algunos centros clínicos puede ser
útil complementar la EEAG tanto en el momento de la admisión como en el del- alta: La EEAG
*también puede cumplimentarse en otros periodos de tiempo (p: ej., mejor nivel de actividad
alcanzado pon lo menos en algunos meses dura el último año). La EEAG. se hace- constar en
el Eje V del modo siguiente: «EEAG =», seguido. por la puntuación de la- EEAG de 1 a 100
anotando a continuación entre paréntesis el periodo dé- tiempo reflejado en la evaluación, por
ejemplo, «(actual)», «(mayor nivel en el último año)», «(en el alta›.

En algunos centros clínicos: puede: ser útil evaluar, la incapacidad social y laboral y, verificar
los progresos en la rehabilitación, independientemente de la gravedad, de los síntomas
psicosociales. Con esta intención, en el apéndice B se ha, incluido una escala de evaluación de
la actividad social y laboral (EEASL). Se han propuesto dos escalas adicionales que también
pueden ser útiles en algunos centros: la: escala de. evaluación global, de la actividad relacional
(EEGAR) y la escala de mecanismos de defensa.
Se asigna un único valor (entre 0 a 100), teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y el
nivel de actividad. Refleja el período de tiempo al que se refiere la evaluación.

- 100 a 91: Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus
abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
- 90 a 81: Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen),
buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/ de su vida, sin más
preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con
miembros de la familia).
- 80 a 71: Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una
discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o
escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
- 70 a 61: Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente
o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas.
- 60 a 51: Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis
de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o
escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).
- 50 a 41: Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en
tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin
amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
- 40 a 31: Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej.,
el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias
áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el
estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia
y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es
desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
- 30 a 21: La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinantes
o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es
incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o
 incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo
el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
- 20 a 11: Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de
suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación
maníaca u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con
manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy
incoherente o mudo).
- 10 a 1: Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia
recurrente) o incapacidad persistente para manteneer la higiera personal mínima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
- 0: infomación inadecuada.

CIE-10 & DSM

En esta actividad se van a comparar dos manuales diagnósticos: la décima edición de la

Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) y la cuarta revisión del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV R).

Por un lado, tal y como menciona la Organización Mundial de la Salud (OMS), la CIE es la
herramienta de diagnóstico estándar para la epidemiología, la gestión de la salud, y utilizada
con fines clínicos. Esto incluye el análisis de la situación sanitaria general de los grupos de
población.

Por otro lado, tal y como asegura la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), el DSM es la
clasificación de trastornos mentales, el cual se pretende que sea aplicable en una amplia gama
de contextos y utilizado por los clínicos y los investigadores de diferentes ámbitos.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE CADA MANUAL DIAGNÓSTICO

La siguiente tabla muestra el año de publicación, el organismo que aprueba cada manual, la
población a la que se refiere, y los objetivos principales de cada manual diagnóstico:
ESTRUCTURA DE CADA MANUAL DIAGNÓSTICO

A continuación se exponen las características estructurales y el contenido de la CIE-10 y del

DSM-IV.
CODIFICACIÓN DE CADA MANUAL DIAGNÓSTICO

La siguiente tabla muestra el tipo de código utilizado por cada uno de los manuales diagnósticos
para referirse a los trastornos mentales, además de sus principales características:
DSM IV

El DSM-IV propone una descripción del funcionamiento actual del paciente a través de 5 ejes
con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

- Eje I: se describen los trastornos psiquiátricos principales o sintomatología presente, si no

configura ningún trastorno, y que pueden ser objeto de atención clínica (por ejemplo: trastorno
depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc).

- Eje II: se especifica si hay algún trastorno de personalidad de base, algún trastorno del
desarrollo, o retraso mental (por ejemplo: trastorno de personalidad límite, trastorno autista,
retraso mental moderado, etc).

- Eje III: se especifican afecciones médicas que presente el paciente. La enfermedad física
puede ser causa, consecuencia o no estar relacionada con el trastorno mental.

- Eje IV: se describen tensiones psicosociales y ambientales en la vida del paciente que
contribuyen, de manera significativa, al desarrollo o exacerbación del problema actual
(desempleo, problemas conyugales, duelo, etc).

- Eje V: se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional),

facilita el diseño del plan terapéutico y ayuda a evaluar los resultados.
CIE-10

La CIE-10 define a la enfermedad excluyendo todo aquello que, aunque conlleva un riesgo o
vulnerabilidad para padecer un trastorno, no es en sí mismo un trastorno. Por otro lado, excluye
de la definición de enfermedad la discapacidad que produce ya que considera que ésta depende
del soporte social y las características ambientales que varían de un país a otro .De los 21
capítulos de la CIE-10, el capítulo V sobre trastornos mentales y del comportamiento salió a la
luz en 1992 en su versión definitiva. Este instrumento fue el fruto de un amplio consenso de los
profesionales de la psiquiatría de todo el mundo realizado bajo los auspicios de la OMS.

Características de los 3 ejes de la CIE-10:

- Eje I: Diagnósticos clínicos. Engloba toda la patología, psiquiátrica, médica en general y de

la personalidad. No hace distinción entre psiquiatría con el resto de la medicina y la asistencia
psiquiátrica con el resto de la asistencia sanitaria.

- Eje II: Discapacitación social. Valora cuatro áreas de funcionamiento social (personal,
familiar, laboral, social amplia). Hay una relación inversa entre la discapacitación y la calidad
de vida.

- Eje III: Factores ambientales y relativos al estilo de vida que hacen referencia a la enfermedad.
Abarca tanto circunstancias del pasado como del momento actual. A diferencia del DSM-IV no
codifica el grado de estrés. Es un eje de mucha importancia para la salud pública que permite
identificar circunstancias que son susceptibles de programas de prevención primaria, secundaria
o terciaria.

Para la CIE 10 Para el DSM- IV TR

 » Diagnósticos clínicos: mentales y no
mentales. Todos los problemas del
individuo deben enumerarse de acuerdo a
los capítulos I al XX.
» Incapacidades: Valora cuatro
dimensiones o áreas.
1. Cuidado personal
2. Actividades ocupacionales (trabajo
remunerado, escolaridad o actividades
domésticas)
3. Actividades familiares (regularidad y
calidad de las interacciones con familiares
y miembros de la casa) y
4. Comportamiento social más amplio
(interacción con otros individuos, la
comunidad y actividades del tiempo libre)
» Factores contextuales: problemas
relacionados con la familia o el grupo de
apoyo primario, ambiente social en
general, educación, empleo, vivienda y
circunstancias económicas, temas legales,
antecedentes médicos familiares. Enfoque
de la existencia y estilo de vida. Su
estructura se fundamenta en el capítulo
XXI de la CIE 10 (12)
Tabla 4: Ejes en la CIE-10 y DSM IV
EJE I: Trastornos clínicos. Otros
problemas que puedan ser objeto de
atención médica.
EJE II: Trastornos de la personalidad.
Retraso mental. Rasgos y mecanismos
de defensa particulares
EJE III: Enfermedades médicas, que
son potencialmente relevantes para la
comprensión o abordaje del trastorno
mental del sujeto. Se codifica por CIE.
Pueden estar en ejes I y III.
EJE IV: Problemas psicosociales y
ambientales que contribuyen de manera
significativa al desarrollo o
exacerbación de los síntomas. (Ver
tabla 1)
EJE V: Es la opinión del clínico sobre
el nivel general de actividad del sujeto.
Puede realizarse utilizando la escala de
evaluación de la actividad global
(EEAG) Tabla 2. (9)

Todas aquellas personas que han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV han trabajado en
estrecho contacto para coordinar sus esfuerzos, lo cual ha dado lugar a una recíproca influencia.
La CIE-10 consiste en un sistema oficial de códigos y en una serie de documentos e
instrumentos relacionados con la clínica y la investigación. Los códigos y los términos del
DSM-IV son totalmente compatibles con los de la CIE-9-MC y la CIE-10. Los borradores
clínicos y de investigación de la CIE-10 han sido revisados por los grupos de trabajo del DSM-
IV y han proporcionado temas importantes para las revisiones de la literatura y los re-análisis
de datos. El borrador de las versiones de los criterios diagnósticos para la investigación de la
CIE-10 se ha utilizado como alternativa de comparación en el DSM-II1 y en el DSM-III-R. y
ha sugerido también una serie de criterios para los estudios de campo del DSM-IV. La enorme
cantidad de consultas entre los autores del DSM-IV y de la CIE-10 ha sido muy útil a la hora
de au_mentar la congruencia y reducir las diferencias poco significativas entre los términos de
los dos sistemas.
En el DSM hay una única versión diagnóstico (la CIE tiene versiones diferentes). En la CIE 10
en su versión inicial hay un solo eje (se propuso desde su edición la publicación de un esquema
multiaxial para ser utilizado en atención primaria) a diferencia del DSM que originalmente es
un sistema de evaluación multiaxial.

La CIE-10 y DSM-IV parecen ser dialectos diferentes del mismo lenguaje. Existen diferencias
entre los criterios diagnósticos de investigación de algunas categorías, ya que, entre otras
particularidades, el sistema CIE10 permite codificar más subtipos y definir un mayor número
de especificaciones que la DSM-IV. [El capítulo que trata de los trastornos mentales en la CIE-
9 sólo tiene treinta categorías de tres caracteres (299-319) mientras que en el capítulo V (F) de
la CIE-10 hay cien categorías].

En el DSM tiene mayor importancia la evidencia empírica que el consenso de expertos, al revés
que en la CIE.
La CIE es una clasificación de todas las enfermedades, siendo el capítulo V ó F sólo una parte.
Respeta los mismos criterios que para enfermedades orgánicas.

Ambos sistemas diagnósticos presentan un vínculo histórico. El DSM-I es una adaptación del
CIE-6 que incluyó por primera vez trastornos mentales; existió una coordinación en la
elaboración del DSM-III con el CIE-9; y el DSM-IV con el CIE-10 mantienen un diálogo con
menciones explícitas en sus respectivas ediciones. Sin embargo se pueden marcar de forma
general algunas diferencias.

El DSM presenta claros fines clínicos (criterios explícitos, sistema multiaxial) y la CIE busca
clasificar morbilidad para estadísticas de salud. El DSM se sustenta en la investigación empírica
por revisión de literatura, mientras que la CIE en estudios de campo internacionales recogidos
estadísticamente.
Algunas trastornos no figuran con el mismo nombre y en el DSM pueden directamente no
figurar (Ej.: neurastenia, los términos neurosis y psicógeno, etc.)
La CIE es un texto realizado por la OMS, por lo que la realizó un grupo de expertos de distintos
países. El manual diagnóstico y estadístico es de EUA. Esto produjo que el primero tuviese
definiciones más amplias para poder ser compatibilizadas con las situaciones de diversos países.

CIE-10 Y CLASIFICACION MULTIAXIAL DE LOS TRASTORNOS

PSIQUIATRICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Presenta la clasificación psiquiátrica de la CIE-10 de una manera multiaxial adaptada para el
fácil manejo de aquellos que tratan las enfermedades mentales en niños y adolescentes.

Las descripciones han sido agrupadas en ejes que se han elegido para proporcionar información
precisa de la mayor utilidad clínica en el mayor número de casos. Las clasificaciones
multiaxiales hacen posible combinar el diagnóstico y las intervenciones de distintos
profesionales y, lo que es más importante, considerar la evolución aislada de cada uno de esos
ejes a lo largo del tratamiento.

Los cuatro primeros ejes emplean precisamente las mismas categorías diagnósticas que la CIE-
10 y el mismo código numérico, pero las categorías se han ordenado de forma algo diferente en
la estructura multiaxial, para que los códigos que se pueden aplicar a los niños y adolescentes
aparezcan antes. El eje V (situaciones psicosociales anómalas asociadas) comrpende un
conjunto de características que se incluyen en la CIE-10 como varios códigos “Z”, pero que se
describen con mayor detalle en este libro. El eje IV (evaluación global de la discapacidad
psicosocial) es el único que no está incluido como tal en la CIE-10. Se incluye aquí, sin
embargo, debido a que la evaluación de la discapacidad ha sido reconocida por la OMS como
una manifestación fundamental en Psiquiatría.

El eje se basa en la Escala de la Evaluación Global de discapacidades que se incluye en el

campó de los ensayos de la CIE-10 que, de hecho, se desarrolló a partir del quinto eje de la
DSM-III-R. La escala se ha modificado ligeramente para hacerla más apropiada para los niños
y los adolescentes. Su inclusión en este libro debe ser considerada como el primer paso hacia
el desarrollo de un esquema sistemático para determinar la discapacidad social en niños y
adolescentes con trastornos psiquiátricos.

Hay que tener en cuenta que existe una clasificación multiaxial de la OMS diferente para los
trastornos psiquiátricos en adultos que incluye sólo tres ejes.

Todos los códigos de los cinco primeros ejes se encuentran ya en la CIE, por lo que el esquema
multiaxial simplemente reagrupa las categorias bajo encabezamientos denominados “ejes”. El
sexto eje es una adaptación de un eje de la DSM-III-R, y sigue los mismos principios. Las
únicas modificaciones son que las referencias a síntomas específicos han sido eliminadas (ya
que son tratadas en el Eje I) y que se describen con más detalle las circunstancias sociales a
tener en cuenta para la codificación.
CIE-10 Y CIE-11

El procedimiento de generación de la CIE-11 tendrá en cuenta los procedimientos para la

inclusión de las clasificaciones en la Familia de Clasificaciones Internacionales, liderado por el
Comité de Desarrollo de la Familia internacional de clasificaciones de la OMS.

La generación de la CIE-11 tiene dos fases de desarrollo: alfa y beta.

La fase Alfa inicio en mayo de 2011 con el desarrollo y prueba de un boceto preliminar para
asegurarse de que la clasificación es aceptable para las partes interesadas. Los interesados
incluyen proveedores y usuarios de información, investigadores, académicos, gobiernos y
organismos de estadística, la OMS y la ONU.

Por su parte la fase Beta inicio a partir de mayo de 2012 con la participación de algunos de los
estados miembros de la OMS para verificar la validez, accesibilidad, implicaciones económicas
y aplicabilidad de la clasificación en desarrollo a diferentes contextos.

Al final de la fase beta, una vez la CIE-11 cuente con el aval del Comité de Desarrollo de la
Familia internacional de clasificaciones de la OMS y el respaldo de la Secretaría General de la
OMS, será presentada a la Asamblea Mundial de la Salud para su aprobación. El cronograma
de la CIE-11 que OMS tiene previsto, es que esa aprobación internacional ocurra en mayo de
2017.

La OMS utiliza diferentes metodologías durante las fases alfa y beta. Las principales novedades
que plantea la OMS para la CIE-11 son:

1. Utilizar un contenido estandarizado para cada enfermedad que incluya: Nombre, definición
concisa y comprensible, localización corporal, temporalidad, severidad, etiología,
discapacidad, criterios diagnósticos y tratamiento.

2. Software de codificación para historias clínicas electrónicas.

3. Plataforma basada en internet actualizada permanente y supervisada por expertos.

4. La CIE-11 no será traducida del inglés sino construida simultáneamente en los seis idiomas
oficiales de la Organización de Naciones Unidas (inglés, francés, español, ruso, chino y árabe)
con verificación por expertos de la equivalencia lingüística.

5. Alinear las CIE con la CIF manteniendo la estructura de la CIE pero dando prioridad a los
términos de la CIF cuando exista duplicidad.
6. Darle a los códigos de extensión su propio capítulo incorporando y optimizando los có- digos
de daga y asterisco.

La OMS está invitando a los interesados en participar en la elaboración de la CIE-11, a realizar

comentarios, proponer categorías, participar en pruebas de campo (verifican que diferentes
profesionales seleccionen el mismo código y comparan códigos CIE-10 y CIE-11) y ayudar en
la construcción multilinguística.

Según resultados preliminares de la fase Beta del CIE-11 se muestra las siguientes
modificaciones y resultados:

- Las descripciones clínicas y las guías diagnósticas de la CIE-11 no contienen criterios

diagnósticos. La intención de estas es proveer a los clínicos de una guía para establecer
el diagnóstico.
- La selección de Características Esenciales describe las características que el clínico
razonablemente esperaria ver en todos los casos con el trastorno.
- En general, con las guías de la CIE-11 se tomaron decisiones diagnósticas más
consistentes que con los lineamientos de la CIE-10.
- El TEPT Complejo y el Trastorno de Duelo prolongado fueron agregados a la CIE.
- Se obtuvo información necesaria para el mejoramiento de las guías para el TOC, como
la distinción entre obsesiones y preocupaciones de otro típo.
- Se agrego el Trastorno por Acumulación, así como el Trastorno Dismórfico Corporal.

Críticas

En psicología y psiquiatría se ha discutido muchas veces e incluso actualmente se suele

preguntar sobre la utilidad o necesidad de los diagnósticos.

Los diagnósticos pueden hacerse con diversos fines, que podemos identificar como positivos
o negativos. Entre los fines positivos las utilidades principales de un diagnóstico en el campo
de la psicología y psiquiatría son:

1) Establecer una terapéutica particular en función del cuadro que el paciente presenta, esto
requiere que contemos con tratamientos específicos para patologías específicas. Ej.: en el caso
de que el paciente presente una depresión, son más útiles las técnicas de reestructuración
cognitiva, mientras que en el caso de las fobias son más útiles las técnicas de exposición, pero
antes de saber que técnica utilizar tenemos que tener establecido un claro diagnóstico.
2) Evaluar la funcionalidad y gravedad de un paciente, identificando potenciales riesgos en
función de la evolución y el pronóstico que ese trastorno puede llegar a tener. En algunos casos
conocer el cuadro y tener un diagnóstico claro posibilita la derivación para una interconsulta.
Ej.: si una paciente tiene un trastorno depresivo mayor, es importante sugerir una consulta con
un médico clínico para realizar un chequeo general, fundamentalmente descartando algún tipo
de baja en las defensas debido a alguna enfermedad médica, como neoplasias o problemas
hormonales, como hipotiroidismo, ya que ambas pueden cursar con trastornos del estado de
ánimo.

3) Investigar, ya que en toda investigación es muy importante la homogeneización de la

muestra, poder agrupar a los pacientes que tienen determinada patología, para eso deben poder
establecerse diagnósticos fiables. Ej.: si en una investigación para probar la eficacia de un
tratamiento para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, la muestra no se selecciona en
función de criterios diagnósticos bien establecidos, podemos pensar que en ese grupo puede
haber pacientes que no tengan dicho trastorno y por lo tanto los resultados de esa investigación
no serán muy válidos. Por eso es importante contar con diagnósticos y criterios precisos y claros
que no sean objeto de interpretaciones subjetivas y controversias.

4) Tener un lenguaje común, al contar con diagnósticos universalmente aceptados, podemos

compartir trabajos, investigaciones e información científica en donde estemos de acuerdo en un
código común consensuado, que permita unificar criterios y diagnósticos. Ej.: es importante si
leemos un artículo que trata sobre el trastorno de conversión, saber de que entidad clínica
específicamente se está hablando, independientemente de si ese texto fue escrito en Japón,
España o Sudáfrica o si el investigador tiene una orientación biológica, cognitiva psicoanalítica,
o sistémica.

5) Permitir tomar decisiones relacionadas con campos específicos, en muchas oportunidades se

realizan psicodiagnósticos o entrevistas para evaluar a una persona, ya sea a pedido de la
escuela, la justicia o una empresa. En estos casos los diagnósticos, no tanto en el sentido de
circunscribir a un cuadro determinado, sino en el de conocer ciertos rasgos de personalidad o
problemáticas específicas pueden ser útiles para áreas particulares. Ej.: los diagnósticos pueden
servir para orientar a los padres y maestros, en el ámbito escolar; dar en adopción a un nene o
apartar a un marido golpeador de su hogar, en el ámbito de la justicia; o tomar un empleado con
un perfil en donde se priorice la toma de riesgos y decisiones bajo situaciones de estrés, en una
empresa u organización.
Los fines negativos que un diagnóstico puede tener en el campo de la psicología y psiquiatría
son:

1) Rotular a las personas, tomando a las mismas por el diagnóstico en sí, tratándolas como
meras patologías, esto es no sólo un mal uso del diagnóstico, sino una forma de discriminación.
Esta cosificación, es frecuente en la práctica de la psicología y la psiquiatría, fundamentalmente
con los pacientes con patologías crónicas, a veces surge por mala formación profesional, en
otros casos por deformación profesional debido al burnout y en general por una
deshumanización de la práctica clínica en donde se privilegia la técnica y la teoría por sobre el
genuino encuentro humano. Ej.: a veces a los pacientes en vez de llamarlos por el nombre y
pensarlos en función de su persona, se los llama por su patología o diagnóstico y entonces se
habla de la anoréxica, la histérica, el adicto o el psicótico y de esta manera se les borra su
subjetividad, ubicándolos en el lugar de objetos o subsumiéndolos en una patología que
pareciera agotar su persona.

2) Explicar los hechos, respuestas o situaciones mediante los diagnósticos. Esto hace que los
diagnósticos obturen la posibilidad de pensar, entender y reflexionar ya que se justifica todo en
función de un diagnóstico, en vez de ampliar la mirada se establecen círculos cerrados que nada
explican. Ej.: si un paciente tiene dificultades en aceptar el régimen terapéutico, se explica esto
diciendo: “es una border” o “es un adicto” y de esa manera no se cuestiona o reflexiona nada
más.

3) Atribuir sentidos o rótulos que funcionan como profecías autocumplidoras. Esto ocurre con
frecuencia, en cuanto a alguien se lo encasilla en un lugar, se lo trata de esa manera y
obviamente la persona tiende a responder a esa atribución significativa con un patrón que
responde a la adjudicación previa. Ej.: una paciente mía fue tratada por sus padres, en
complicidad con su psiquiatra como una psicótica, incluso se la medicó con antipsicóticos
durante varios años, se le decía el diagnóstico, se la ubicaba constantemente en el lugar de
enferma y la misma psiquiatra la amenazaba diciéndole que si dejaba la medicación se iba a
brotar. La paciente no sólo no era psicótica, sino que dejó la medicación y el tratamiento y hace
más de 7 años que no tiene ninguno de los supuestos síntomas atribuidos por el sistema. Es
importante, más allá de cualquier diagnóstico, tratar a las personas como personas y no como
patologías

Bonhäffer criticó la idea de trastorno mental como especie morbosa, proponía cambiar el
concepto por el de tipo de reacción. Se basaba en que no existía sintomatología específica para
cada causa orgánica ya que, ante distintas causas externas, el organismo respondía con idéntico
tipo de reacción psicopatológica. Otra de las críticas que recibió Kraepelin fue debido a que sus
experimentos solían realizarse con un sujeto único, que podía ser el propio experimentador.
Esto hizo que las conclusiones derivadas de ellos no resistieran bien a las críticas (Maher y
Maher 1985 y Talland, 1968).

Conclusiones

Los sistemas clasificatorios son de gran utilidad para los clínicos. Los criterios de clasificación
específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico, y su uso
puede aumentar el entendimiento entre clínicos e investigadores. Además, aunque reflejan un
consenso a partir de los conocimientos actuales en este campo, no incluyen todas las situaciones
que pueden ser objeto de tratamiento o investigación.

El fin es es proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que
los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y
tratar los distintos trastornos mentales. La clasificación contiene, además, un manual de uso
para el profesional que detalla los criterios que ha de considerar para las especificaciones sobre:
la gravedad y el curso de la enfermedad, la recidiva, la consideración de diagnóstico principal
frente al motivo de consulta, el diagnóstico provisional, la utilización de categorías no
especificadas, etc., que no deja de ser una guía para la expresión diagnóstica.

Por otra parte, la clasificación contempla que no todos los individuos que padecen el mismo
trastorno son completamente iguales, son heterogéneos, y la presentación y curso de la
enfermedad va a depender no sólo del paciente sino también de aspectos culturales y sociales
que le rodean. Los casos límite son difíciles de diagnosticar, y son clasificados en la categoría
de “no especificadas”, reservada para la diversidad de las presentaciones clínicas y que se
incluirán según los criterios establecidos.

Es de señalar que la correcta aplicación de estos sistemas de clasificación requiere un

entrenamiento especial que proporcione conocimientos y habilidades clínicas. La metodología
de los informes de alta de psiquiatría es consecuencia de la particularidad en el diagnóstico de
la enfermedad mental y sigue directrices propias. Por esto, y a diferencia de los informes de
otras especialidades hay un apartado específico para la “historia anterior “que no es comparable
a los “antecedentes personales” de otras especialidades. En ocasiones es útil reconstruir la
historia de los criterios cumplidos por el trastorno. El factor tiempo y duración de la
sintomatología es, con mucha frecuencia, uno de los criterios diagnósticos que permiten realizar
un diagnóstico diferencial. El resto se asemeja a cualquier informe de otra especialidad,
señalando que en el apartado de “antecedentes personales” se describen las “enfermedades
médicas”. También siguen las pautas del manual para posicionar correctamente el diagnóstico
principal y los diagnósticos secundarios en el informe de alta.

Bibliografía

American Psychiatric Association. DSM. Disponible en: http://www.psych.org/practice/dsm

Blashfield, R. (1984) The Classification of Psychopathology. Neo-Kraepelinian and
Quantitative Approaches. New York: Plenum Press.

Camacho, M. (2006). Los diagnósticos y el DSM-IV. Recuperado de

http://www.fundacionforo.com/pdfs/archivo15.pdf
Clasificación internacional de enfermedades. CIE-10. (1992). Descripciones clínicas y pautas
para el diagnóstico. Meditor. Madrid.

Gutiérrez Miras, MG., Peña Martínez, L., Santiuste de Pablos, M., García Ruipérez, D.,
Ochotorena Ramírez, M, San Eustaquio Tudanca, F & Cánovas Martíne, M.
Comparación de los sistemas de clasificación de los trastornos mentales: CIE-10 y
DSM-IV. Recuperado de
http://www.atlasvpm.org/documents/10157/22354/Comparaci%C3%B3n+de+los+sist
emas+de+clasificaci%C3%B3n+de+los+trastornos+mentales+CIE-10+y+DSM-IV.pdf

Maher, B. A., y Maher, W. B. (1985). Psychopathology: II. From the eighteen century to
modern times. En G. A. Kimble y K. Schlesinger (Eds), Topics in the history of
psychopatology. Nueva Jersey: LEA.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV. (1995). Masson.

Barcelona.

Vázquez, C. (1990). Historia de la psicopatología. En F. Fuentenebro y & C. Vázquez (Eds.)

Psicología médica, psicopatología y psiquiatría. (vol. 2, pp. 415-448). Madrid: S.A.
Mcgraw-Hill.
World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). Disponible
en: http://www.who.int/classifications/icd/en/