EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNCIPIO DE

VILLAVICENCIO Vigencia:
Lista de chequeo documental para la entrega de Documento controlado
investigación de incidentes y accidentes de trabajo Página: 1

1. Información del Evento (Marque con una X según corresponda)

Tipo de evento: Incidente Accidente Accidente Grave Mortal

Nombre del trabajador:

Número de cedula:

Fecha del evento:

Cargo:

2. Lista de chequeo

A continuación, se relacionan los documentos que deben contener la investigación de los incidentes y
accidentes de trabajo que se presenten en la Empresa Social del Estado del Municipio de Villavicencio.

El área de Seguridad y Salud en el trabajo realizara la recepción y archivo de las investigaciones de los
incidentes y accidentes de trabajo solamente cuando la documentación esté debidamente diligenciada y
completa.

Recomendaciones:

1. Realizar descripción detallada del evento dentro de la investigación con la información recopilada.
2. No emitir juicios de valor.
3. Se deben tener claros los conceptos de causas básicas e inmediatas para el registro de la información en
el formato de investigación y árbol causal.
4. Los Planes de acción deben estar enfocados a la prevención de incidentes y accidentes de trabajo
5. Los soportes de la ejecución de los planes de acción deben encontrarse adjuntos a la investigación tales
como registros de capacitación, certificaciones, informes etc.

No No
N EVIDENCIA DESCRIPCION Cumple
cumple Aplica
(Formato Único de reporte de Accidentes de
trabajo):
Resaltar colorear o pintar datos importantes dentro
1 FURAT del documento para su fácil identificación tales
como: (Nombre/ fecha del Evento/ Cargo/
Documento de identidad)
Adjuntar todo soporte o documento (Registro
Fotográfico, Escritos, reportes, Audios, Videos
Soportes etc.) que aporte información y sirva como
2
adicionales
herramienta para la realización de la investigación
del evento
 El equipo investigador debe revisar la versión
Cuestionario para
inicial y evidencias del accidente para formular
4 investigación de
las preguntas a realizar antes de entrevistarse
incidentes y
con el accidentado.
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accidentes de  Realizar preguntas que logren identificar las

trabajo causas del accidente.
 Recolectar el suficiente material para realizar
una buena investigación
 El documento debe ser firmado por el
entrevistador y el entrevistado.
 El equipo investigador analiza las posibles
causas de condiciones o actos inseguros.
Análisis de  Definición de planes de acción
5 Causalidad  Firmas respectivas del equipo investigador
 Diligenciar Metodología de investigación

 Breve versión del evento

 Describir lo que estuvo bien hecho
 Describir lo que estuvo mal hecho
 Recomendaciones
 Registro fotográfico
Lección
6
Aprendida
La lección aprendida debe ser divulgada a todo el
personal y debe ser específica para cada caso,
debe incluir solo información correspondiente al
evento que sea de interés para los demás
trabajadores a razón de evitar situaciones iguales
o parecidas en los demás lugares de trabajo

3. Aceptación de la investigación

Información del trabajador que realiza la verificación de la lista de chequeo:

Nombre:

Número de Cedula:

Cargo:

Firma: _________________________________________

Información del trabajador quien realiza la entrega de la investigación de los incidentes y/o accidente de
trabajo:

Nombre:

Número de Cedula:

Cargo:

Firma: ________________________________________
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