AMPUTADOS

DEL MIEMBRO
SUPERIOR

MANUEL SANZ BARRERA

MARÍA VARGAS DUARTE
SARA SOLDÁN RUBIO

Fisioterapia en disfunciones del sistema musculo-esqulético

3ºB Grado en Fisioterapia.
14/11/2016 Sevilla.
ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………........1

1.1 Definiciones………………………………………………………………..1

2. ETIOLOGÍA……………………………………………………………………….2

3. REPERCUSIONESDE SOCIO-INDIVIDUALES DE LA AMPUTACIÓN…..2

3.1 Repercusiones funcionales…………………………………………………....2

3.2 Repercusiones psicológicas y estéticas……………………………………....3

3.3 Repercusiones socio-laborales………………………………………………..3

4. NIVELES DE AMPUTACIÓN…………………………………………………...4

5. COMPLICACIONES Y SECUELAS……………………………………………5

6. PARTES DE UNA PRÓTESIS…………………………………………………...6

7. CLASIFICACIÓN DE LAS PRÓTESIS………………………………………...6

8. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA………………………………………….7

8.1 Fase pre-quirúrgica………………………………………………………7

8.2 Fase de cicatricación cutánea……………………………………………7
8.3 Fase pre-protésica………………………………………………………...8
8.4 Fase protésica………………………………………………………..........9
8.5 Fase post-protésica……………………………………………………….10

9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… 11

ANEXO 1…………………………………………………………………………… 12

ANEXO 2…………………………………………………………………………… 13

ANEXO 3…………………………………………………………………………… 14

ANEXO 4…………………………………………………………………………… 14

ANEXO 5…………………………………………………………………………… 15
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1. INTRODUCCIÓN

La amputación del miembro superior, a cualquier nivel, repercute de forma decisiva en

todos los aspectos de la vida de la persona afectada por la nueva situación en la mayoría
de los casos inesperada, provocando graves repercusiones funcionales, psicológicas y
socio-laborales, especialmente si esta pérdida ocurre en edades tempranas o medias de
la vida, como sucede en el caso de las amputaciones traumáticas. La finalidad principal
del proceso de rehabilitación es mejorar la función residual para superar la minusvalía
física y el choque psicológico y para facilitar la integración social y profesional(1).

1.1 Definiciones

 Amputación: es la exéresis total de un miembro o segmento de miembro. La

amputación puede ser unilateral o bitaleral, cuando se realiza a través de una
articulación se denomina “desarticulación”. En relación al mecanismo de
producción puede ser de dos tipos:

a) Amputación Primaria, Traumática o avulsión: extirpación por tracción o

arrancamiento de una extremidad, generalmente debida a accidentes
laborales.

b) Amputación Secundaria o Quirúrgica: es aquella electiva o programada

para ser realizada por medio de un acto quirúrgico. Es un proceso
reconstructivo para dotar al paciente de un muñón que le permita un buen
equipamiento y con esto una buena calidad de vida.

 Protetización: es la sustitución o reemplazamiento de un segmento del cuerpo

humano por un ingenio mecánico. Comprende todo el proceso desde el
momento de la amputación hasta que se da de alta al paciente con un manejo
adecuado de la prótesis.

 Prótesis: Es una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo
que falta, el principal objetivo de una prótesis es sustituir una parte del cuerpo
que haya sido perdida por una amputación, también tiene fines estéticos.

 Muñón: Porción de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de

sección y la articulación proximal(2).

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2. ETIOLOGÍA(3)

 Traumáticas: son la causa más frecuente de amputación en miembro superior

(80%), predominado en hombres. Ocurren sobre todo en el ámbito laboral,
por instrumentos cortantes o compresivos. También en accidentes de tráfico
o por explosiones.

 Quemaduras: por la destrucción de la piel o tejidos profundos. Ej.:

electrocución, congelación.

 Tumorales: por tumores malignos del aparato locomotor o de la piel

(osteosarcoma, osteocodroma, etc).

 Congénitas: pueden tener su origen en productos teratogénicos durante el

embarazo (radiaciones, medicamentos…)

 Infecciosas: la incidencia es muy baja actualmente en países desarrollados

(osteomielitis, gangrena, etc).

 Vasculares: Es la causa más frecuente de amputación en miembro inferior,

siendo poco frecuente en el superior.

3. REPERCUSIONESDE SOCIO-INDIVIDUALES DE LA AMPUTACIÓN

Suponen únicamente un 14% del total(4), pero las amputaciones del miembro superior
tienen grandes repercusiones socio-individuales debido a las funciones tan específicas
que realiza, que son diferentes a las del miembro inferior:

3.1 Repercusiones funcionales(5)

 Una de las funciones principales del miembro superior es la de agarrar y

alcanzar objetos desde cualquier lugar en el espacio, fundamentalmente
en el entorno del propio cuerpo. Para ello es necesario que la mano
desarrolle, no sólo funciones motoras, sino también táctiles (exteroceptivas,
propioceptivas) y reflejas . La función de alcanzar un objeto se realiza en la
siguiente secuencia:

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1. En primer lugar el alcance del objeto.

2. Después la prensión del mismo.
3. Posteriormente el transporte del objeto.
4. Y por último la liberación del mismo.

 Otra de las funciones que se ven afectadas es la motricidad fina que forma
parte de las tareas que implican movimientos precisos, como puede ser
peinarse, comer, atarse los cordones, etc.
 La simetría corporal y el centro de gravedad también se ven afectados,
produciéndose estrategias automáticas de compensación que conllevan una
marcha y una postura anómalas.
 La mano está dotada de sensibilidad térmica y presora que nos permite
realizar un gran número de funciones.
 Se pierde la integración sensitivo-motora de las funciones y destrezas
corporales previamente desarrolladas
 A través de las manos desarrollamos funciones de comunicación,
expresividad y manifestación de nuestro estado emocional y psicológico.

3.2 Repercusiones psicológicas y estéticas:

 Las consecuencias psicológicas se deben, sobre todo, a lo inesperado de la

situación (causa traumática) y al cambio estructural y funcional que supone,
además del periodo de adaptación posterior.
 Dependen de la personalidad del amputado.
 A nivel estético, hay que tener en cuenta la importancia de la imagen, sobre
todo en etapas como la adolescencia.

3.3 Repercusiones socio-laborales:

 La amputación modifica el desempeño ocupacional de los trabajadores y

reduce sus posibilidades dentro del ámbito laboral.

 Deben hacer algunas modificaciones para su correcto desempeño.

 Deben integrarse de nuevo socialmente aceptando su nueva situación(6).

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4. NIVELES DE AMPUTACIÓN

Los niveles son los lugares donde se produce la amputación, en las quirúrgicas se hará
con el fin de obtener el muñón más útil y funcional para la colocación de una prótesis.
El nivel de amputación tiene que ser lo más distal posible ya que la función de los
muñones se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación(4).

Por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea
compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la
amputación. En general, el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la
lesión.

La mano es de manera incuestionable el segmento más importante de la extremidad

superior. A continuación se revisan las amputaciones del miembro superior en sentido
distal – proximal(7):

 Amputación de los dedos: la retención de un dedo anestésico o parte del mismo

en las mismas condiciones, frío y tieso, no sirve de nada al paciente.

 Amputación de la muñeca: puede ser transcarpiana, o la desarticulación misma

de la articulación. Estos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación
a través del antebrazo, porque, debido a que no se modifica la articulación
radiocubital, se conserva la pronación y la supinación. Ante todo, es preciso
conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y
raramente de los metacarpianos, siempre que estén recubiertos por piel viable
pueden ser útiles, puesto que también pueden conservar los tendones extensores
y flexores de la muñeca.

 Amputaciones del antebrazo: es deseable conservar la mayor longitud de

extremidad posible. En caso de que la articulación de la muñeca esté muy
afectada, es menos probable que curen bien el muñón en la zona del tercio distal
con respecto al proximal, debido a que la piel distal suele ser más delgada, tiene
menos tejido subcutáneo y hay estructuras poco vascularizadas. Por esta razón
en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputación en la unión de
los tercios medio y distal del antebrazo. En las amputaciones a través del tercio
proximal del antebrazo es preferible dejar un muñón muy pequeño por debajo

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del codo de 3.8-5 cms de largo. Siendo muy importante conservar la articulación
del codo.

 Desarticulación del codo: nivel excelente de amputación porque el encaje de la

prótesis puede agarrarse con fuerza a los cóndilos humerales.

 Amputaciones del brazo: se define como aquella realizada a cualquier nivel

deseado entre la región supracondílea del húmero y el nivel del pliegue axilar.
Cuando es a nivel del cuello del húmero se aconseja dejar un muñón mínimo a 3
traveses de dedo por debajo del pliegue axilar, salvo que se trate de neoplasia
maligna.
 Amputaciones del hombro: puede ser la amputación inter-escapulotorácica ó
amputación de Littewood o cuarterectomia, y la desarticulación del hombro (ver
anexo 2).

5. COMPLICACIONES Y SECUELAS(4)

● Inmediatas: necrosis de la herida causada principalmente por una excesiva

tensión de la sutura, infecciones principalmente en vasculopatías y hemorragias.
● Crecimiento óseo excesivo.
● Contracturas y rigideces articulares: el paciente señala el área de dolor por
debajo del nivel de amputación.
● Miembro fantasma: percepción de una parte o el total de una extremidad
amputada de percepción suele ser de tipo parestésico-dolorosa y se considera
normal cuando es de corta duración y se ha producido la amputación
recientemente.
● Neuromas dolorosos: se forma en el extremo del nervio seccionado. El
disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra
adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse,
éste se esconde en partes blandas normales.
● Problemas en la cicatriz: alteraciones cutáneas, como una cicatriz viciosa.
adherida.
● Trastornos de las partes blandas: producidos por ulceraciones, hiperhidrosis,
eczemas y alergias a las vendas…
● Alteraciones del esquema corporal.

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6. PARTES DE UNA PRÓTESIS(8)

Una prótesis es un elemento que reemplaza un miembro o una porción del mismo. Las
del miembro superior pueden llegar a reproducir movimientos complejos como el
posicionamiento de la mano en el espacio para permitir actividades específicas de
manipulación y prensión. Constan de las siguientes partes:

1. Mecanismo de suspensión: se consigue por aspiración o mediante un arnés axilar

que también supone un punto de unión para el cable que controla el dispositivo
terminal.
2. Encaje.
3. Unidad articular.
4. Unidad o efector terminal: parte más distal, con distintas variables según el tipo
de prótesis (mano artificial, gancho o pinza).
5. Esqueleto: para conectar entre sí esas partes.

7. CLASIFICACIÓN DE LAS PRÓTESIS(8)

7.1 Prótesis estéticas o pasivas

No tienen capacidad funcional y están indicadas para mejorar la imagen corporal.
7.2 Prótesis funcionales
Permiten ciertos movimientos funcionales, entre los que destaca la realización de la
pinza. A su vez, se distinguen:
i) Prótesis convencionales o cinemáticas: de tipo mecánico, impulsadas
por la musculatura activa del paciente.
ii) Prótesis movidas por fuerzas externas: hay diferentes tipos, como las
neumáticas, hidráulicas, eléctricas y mioeléctricas. Estas últimas utilizan
electrodos superficiales colocados en el interior del encaje, contactando
directamente con el músculo apropiado. Así, cuando el músculo se
contrae, el motor se acciona y se mueve la prótesis. En el caso de las
eléctricas, el movimiento de las articulaciones se acciona y controla
mediante interruptores eléctricos y baterías externas que proporcionan
energía eléctrica.

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8. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA(8)

Se pueden distinguir 5 fases encaminadas a conseguir que el paciente alcance una

adaptación lo más funcional posible, lo cual le puede permitir una reinserción
sociolaboral.

Para llevar a cabo una reeducación lo más completa y exitosa posible, es esencial la
participación de un equipo multidisciplinar.

8.1 Fase pre-quirúrgica

Es posible cuando la intervención es programada. Incluirá:

● Movilizaciones de las articulaciones suprayacentes.

● Ejercicios de potenciación del miembro superior.
● Ejercicios respiratorios.
Estos ejercicios se realizan varias veces al día. Es esencial también en este periodo la
preparación psicológica.

8.2 Fase de cicatrización cutánea(9)

Es una fase indispensable que debe conducirse de manera precisa. En general, la

evolución es favorable para las amputaciones quirúrgicas (traumáticas, neoplásicas),
pero el cuidado de miembros carbonizados es complejo.

Éstos presentan varios factores desfavorables:

 fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la presenciade ágrafes olvidados);

 hiperestesia dolorosa inicial;

 tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculizala instrumentación;

 bridas, tardías y frecuentes, que limitan la amplitud y seasocian ocasionalmente

con osteomas y/o algodistrofia.

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Otro de los aspectos básicos de esta fase será el cuidado del muñón:

Como consecuencia de la cirugía aparece un edema `postraumático, es decir un edema

residual, que debe ser eliminado y la mejor forma de hacerlo es con:

 El vendaje del muñón:

Se realiza nada más quitados los puntos. Sus funciones son:

o Eliminar el edema residual.

o Mejorar el retorno venoso.
o Dar consistencia al muñón.
o Dar propiocepción.
o Evitar el enrrollamiento de las fibras musculares.
o Protección del muñón.

 El Masaje del muñón, cuyas funciones son:

o Mejora el retorno venoso.

o Evacua el edema.
o Evita adherencias.
o Tonifica los músculos sanos.
o Desensibiliza al muñón.

8.3 Fase pre-protésica

Puede durar desde 4 a 10 semanas. Incluye:

● Ejercicios respiratorios (sobre todo en el caso de amputaciones altas)

● Movilizaciones suaves activo-asistidas e isométricos de las articulaciones
restantes a partir de las 48 horas, varias veces al día.
● Cuando la herida cicatrice, se inician los ejercicios libres y más adelante se
aplican resistencias progresivas.
● Potenciar la musculatura de la cintura escapular y llevar a cabo una reeducación
postural para evitar compensaciones (elevación de escápula, actitud
escoliótica…).
● Ejercicios flexibilizantes del raquis y la movilizaciones en el agua.

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● Respecto al muñón, es muy importante colocar precozmente un vendaje elástico

para disminuir el edema del muñón, moldearlo y proteger la herida. También es
preciso realizar masajes que eviten adherencias y faciliten la reabsorción del
edema, además de golpeteos, de forma progresiva en intensidad y duración. El
objetivo es conseguir el endurecimiento del muñón para facilitar una buena
adaptación a la prótesis. También se debe lavar el muñón diariamente con agua
tibia y jabón neutro.
● Tratamiento postural desde el 1º día para evitar rigideces articulares y
contracturas. así, En los amputados a nivel del brazo, el muñón debe adoptar la
posición de abducción y rotación neutra. Cuando se conserva la articulación del
codo, el muñón se coloca en pronación si es corto y en supinación si es largo,
con flexión de 65-70º. Si la muñeca está conservada, se debe mantener en una
flexión dorsal de unos 30º.

8.4 Fase protésica

● Es aconsejable poner la prótesis lo antes posible como tratamiento al dolor del
miembro fantasma ya que permite el reaprendizaje del nuevo esquema sensitivo-
motor. También se pueden emplear la crioterapia, ultrasonidos y TENS.
● Al colocar una prótesis, hay que tener en cuenta que el muñón presente una
buena cicatrización de la herida, movilidad y fuerza adecuadas y el paciente una
capacidad intelectual conveniente para el buen uso de la misma.
● Rigideces importantes, falta de motivación o malas condiciones físicas generales
del paciente, lo convertirán en mal candidato para la utilización de prótesis.
● En amputaciones de mano y dedos, la protetización es excepcional salvo en el
caso de las prótesis estéticas.
● En desarticulaciones de muñeca se utiliza un encaje supracondíleo. La muñeca
protésica es el sistema de unión entre el encaje y el dispositivo terminal y
permite realizar prono-supinación y flexo-extensión. El dispositivo terminal es
una mano ortopédica con función cosmética o de tipo funcional (se pueden
hacer pinzas, etc).
● A nivel del antebrazo, la prótesis consta de un encaje supracondíleo y una mano
mioeléctrica, o de un encaje supracondíleo más un sistema de correas para
ambos hombros, y una mano o pinza-gancho de propulsión muscular.

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● En la amputación de brazo, la prótesis mecánica consta de un encaje más un

codo protésico con mecanismo para la flexión-bloqueo de codo y una pinza-
gancho con un mecanismo de apertura y cierre de la pinza. También están las
prótesis mixtas, con un codo mecánico y una mano mioeléctrica, es el tipo más
corriente.
● En las grandes ablaciones del miembro superior, la prótesis suele ser cosmética
o mioeléctrica con encaje amplio con correas de sujeción torácica, articulación
de hombro pasiva, y codo y mano eléctricos.

8.5 Fase de post-protésica

● Es necesario enseñarle al paciente a ponerse y quitarse la prótesis, para después
enseñarle el manejo de la misma.
● En prótesis para amputaciones de brazo, se comienza con ejercicios de flexo-
extensión de codo. posteriormente se entrena la apertura del gancho-pinza,
primero con bloqueo del codo a 90º y luego en distintos grados de flexo-
extensión para simular actividades de la vida diaria.
● También se le enseña el manejo del gancho manipulando objetos de distintas
características (volumen, forma, peso, etc).
● No hay que olvidar que la realización de ejercicios de fuerza y destreza del
miembro sano, que pasa a ser el dominante.
● Hacer un seguimiento del paciente en cuanto al mantenimiento de una correcta
higiene postural y a la consecución de la integración de la prótesis en el esquema
corporal.
.

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9. BIBLIOGRAFÍA

1. Spencer EA. Recuperación Funcional. En: Hopkins HL, Smith

HD.Terapia Ocupacional Willard & Spackman. 8 ª ed. Madrid: Médica
Panamericana; 1998. p. 657-659.
2. González Más R. Fisioterapia del paciente amputado. En: González Más
R, Rehabilitación médica. Barcelona: Masson; 2004. p. 417-41.
3. Sánchez I, Ferrero A, Aguilar JJ, Climent JM, editores. Manual
SERMEF de rehabilitación y medicina fiś ica. Editorial Médica
Panamericana; 2006
4. Delgado A. Cirugía ortopédica y traumatología.
Barcelona:Panamericana; 2008. p. 348-354.
5. Winter D. Human balance and posture control during standing and
walking. Gait Posture. 1995 Dec;3(4):193–214
6. E.Marquardt. ”Colocación de prótesis en el miembro superior” en
Rehabilitación, Protetización y Reinserción Laboral de los Amputados.
Editorial Fundación Mapfre. Madrid, 1990 pg 2-13
7. Ovadia SA, Askari M. Upper extremity amputations and prosthetics.
Semin Plast Surg. 2015 Feb;29(1):55–61.
8. Arcas Patricio MA. Manual de fisioterapia: Traumatología, afecciones
cardiovaculares y otros campos de actuación. Editorial Mad; 2004
9. O’Keeffe B. Prosthetic rehabilitation of the upper limb amputee. Indian J
Plast Surg. 2011 May;44(2):246–52

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ANEXO 1

NIVELES DE AMPUTACIÓN:

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ANEXO 2: PRÓTESIS CINEMÁTICAS:

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ANEXO 3: UNIDADES TERMINALES:

mano
gancho

ANEXO 4 PRÓTESIS ESTÉTICAS:

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ANEXO 5: PRÓTESIS MIOELÉCTRICAS:

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