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il. IáCÓTE A..M. CHA/ALIER A.

MIRANDA
. J¡P. BLEfON P. STEVENIN

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valoración
de la
función muscular
normal y patolóSica
M. LACOTE
4..M. CHEVAL¡ER
A. MIRANDA
J.-P. BLETON
P. STEVENIN

Traducción dirigida y revisada por el doctor

ruANPLAJAMASIP
Ue del Depoioñeñto de Rehobilítoción. Ciudod Sonitano de lo Sesuriddd Sociot "Votte de Hebrón'. Barcetono-

m
masson,s.a.
1984
MASSON. S. A.
Ballues, 151 - Bárcelooa-8
MASSON, S. A.
120. Bd. Saint Gemain. 75280 Pa¡is Cedex 06
MASSON PUBLISHING USA, Inc
133 E¿st 58th Steet, New York, N Y., 10022
MASSON EDITORES, S. de R. L. de C. V.
Dakot , 383 - 03810 Ménco, D.F.
EDITOM MASSON DO BRASIL LTDA.
Rua Dr. Cesfuio Motta J¡., 6l - Conj. 63
01221 - Sáo Paulo - SP
MASSON ÍTAIIA EDITORE, S.P A.
Vi¿ Giovaffii Pascoli, 55. 20133 Milano

Tltulo original d€ la obra: EVALUATION CLINIQUE DE LA FONCTION


MUSCULAIRE

@ para la edición española: Masson, S.A. Barcelo¡a-

Primera edición: septiembre 1984.


ISBN: 8+3ll-0350-7.
Depósito les¿l: B. 25.154 - 1984.

Pinted in Spain Impreso en España

L G. Socitra. S. A. - Arquímedes, 3 - Hospitalet de Llobregat


LOS AUTORES:

A. M. CHEVALIER M. K. A. MIRANDA M.C.M-K. J. P. BLETON M.C.M.K.


Responsable du secteur de rééducation. Responsable du service de rééducatio¡, sec- Responsable dela rééducation, service de neu-
Hdpital SnMichel (Paris) leur neuro-orthopédie lDr Du!al-Beaupérer, rologie du Pr Rondot, Hdpital Ste"Anne
service du Pr Held, Hópital R. Poincaré (Pari,
(Garches) Chargé de cours á l'A.D.E.R.F.. Ecole de ki'
Attaché au coms enseignant de I'A.D.E.R.F- nésithérapie. HóDital Necker - Enfants Mala-
Ecole de *inésithérapie. Hópital Necker-En- des et; IEcole de Cadres de Unésilhérapie
fants Malades (Paris) (I.N.K.) (Pari,

Coordinación: M. LACÓTE M.c.M.K.


Directrice de l'École de kinésithérapie de l'A.D.E.R.F.
Hópital Necker - Enfants Malades (Paris)

con la colaboración de Ph. STEVENIN M.c.M.K.


Directeur de l'Institul National de la Kinésithérapie et de I'Ecole de Cadres de
kinésithéraDie (Paris)
Chargé de cours á I'Ecole de kinésithérapie de I'A.D.E.R.F.
Hópital Necker - Enfants Malades (Paris)

Dibujos originales y fotografias: A. MIRANDA

5
Agradecimientos

Expreso mi gratitud a:
- El doctor J. P. Fombeur, jefe del servicio de otorrinolaringología y
cirugía maxilofacial y reparadora (Hópital Saint-Michel, Paris).
Que el instigador de este trabajo encuentre aquí el testimonio de mi
profundo respeto y mi agradecimiento por la enseñanza y los consejos
aclaratorios prodigados a lo largo de muchos años.
- La doctora Dobler, agregado O.R.L.
- La doctora Levistre, asistente audiomqtrista.
- El doctor Seguin, asistente O.R.L.
- El doctor Geneviéve, asistente O.R.L.
- El doctor Lecomte, agregado O.R.L.
por sus desvelos y gentileza.
A. M- CHEVALIER

Testimonio
- Mi reconocimiento a los profesores J. P. Held, jefe de servicio, titular
de la cátedra de rehabilitación del Hópital Raymond Poincaré en
Garches, y A. Grossiord, cuyos consejos y publicaciones me a1'udaron
a realizar una parte de esta obra.
- Mi profunda gratitud al doctor Duval-Beaupére, cuya competencia y
espíritu de investigación, permitiendo a cada uno progresar en su campo,
me estimularon particularmente a mejorar mis técnicas fisioterapéuticas.
A. MIRANDA

Doy las gracias al conjunto de médicos y personal del servicio de neurología


del Hdpital Sainte-Anne (Paris), que me atendieron de buen grado e hicieron
todo lo posible para facilitar la realización de este trabajo. Cito con especial
atención a:
- El profesor P. Rondot, cuyos consejos, la acción pedagógica de la que
hizo gala con cada uno, han sido una preciosa ayuda. La mayor parte
de las fotografias se han tomado en su servicio, y algunas pertenecen a
su propia colección.
- El profesor agregado J. de Recondo y el doctor M. Ziegler, que supieron,
con la atención que prestaron a mi trabajo, aconsejarme útilmente y
hacerme partícipe de sus conocimientos.
- La señorita N. Laboure, enfermera, supervisora general del servicio de
neurología, que me abrió su servicio y creó las mejores condiciones
para la realización de esta obra.
J. P. BLETON
Los autores dan las gracias particularmente a los señores C. Day y D. Mirabaud,
fisioterapeutas, del servicio del profesor Held, sección de neuroortopedia
(doctor Duval-Beaupére) del Hópital Raymond Poincaré en Garches, por su
preciosa y eficaz participación.
Igualmente, quedan muy ag¡adecidos a los numerosos pacientes que de
buena gana prestaron su colaboración a la realización de este libro.

'10
Indice de materias
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MoToRA DE LA CARA EN LAS ATECCIONES
PERIFÉRICAS Y CENTRALf,S,
por A. M. Chevalier y cols. t3
Vista lateral de los músculos de [a cara inervados por el facial 14
Tests analíticos l5
Introducción y pauta de los balances 17
P¡otocolo de examen 2t
- Puntos motores y referencias morfológicas 22
Hoja de balance 23
Ficha de examen del tono 24

I. - Músculos cutáneos o músculos de h mlmic{ 25


o Músculos motores de párpados y ceias 26
- Occipitofiontal 26
- Ciliar 31
- Piramidal de la na¡iz 35
- Orbicular de los párpados 38
- Elevador del prirpado superior 44
o Músculos motores de la nariz 46
- Transverso de la nariz 46
- Dilatador de los orificios nasales 50
- Mirtiforme 52
Músculos motores de los labios 55
- Elevadores del labio supenor y del ala de la nariz 55
- Canino 59
Cigomático menol 62
Cigomático mayor 64
Buccinador 67
Risorio 70
Cuadrado del mentón 73
Borla del mentón 75
Triangular de los labios 78
Cut¿íneo del cuello 80
Orbicular de los labios 82
Compresor de los labios 85

lI. - Mrlsculos que desplazan los órganos de las caüüdes de la car¡ 87


. Músculos motores oculares 89
o Músculos que mueven la lengua 92
o Músculos au¡iculares 96

1l
III. - Músculos que mueYen el maxil¡r infedor 97
o Músculos masticadores 99
¡ Músculos hioideos 104
- Tests rápidos 109
- Mímicas principales l1l
Puntos motores de la cara 115
Bibliografia ll6

VALORAC'IÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA DEL TRONCO


Y DE LOS MIEMBROS EN LAS AIECCIONES PERIFERICAS,
por A. Miranda y cols. 1t7
Introducción. Protocolo v material de examen ll9
Ficha de tests 121
Tests rápidos 137
Tests analíticos 149
Posiciones del paciente para las difelentes valoraciones 151

Músculos de cabeza y cuello 159


Músculos deI miembro suPerior 113
Músculos del tronco 273
Músculos del miembro inferior 311
- Bibliografia 400

VALORACIÓN DE LA TUNCIÓN MOTORA [N LAS AFECCIONES


CENTRALES.
por J. P. Bleton y cols. 401

- Valoración cualitativa del músculo y de su función en las afecciones


neurológicas deI adulto 402
- Valoración de la función de la mano 409
- Síndrome defrcitario en las afecciones p¡ramidales. Valoración clinica 431
- Hipertonía piramidal o espasticidad de origen cerebral. Valoración
clínica 436
- Contracturas de origen medular. Valoración clínica 442
- Sincinesias. Valoración clínica 444
- Valoración de la deambulación en las afecciones medulares 451
- Valoración de la postura y la deambulación en la hemiplejía 458
- Valoración de la movilidad del miembro superior del hemipléjico .... 465
- Valoración de la actividad motora en los síndromes parkinsonianos.
Consecuencias sobre la prensión 4'10

- Vatoración de la marcha en la enfermedad de Parkinson y de su


repercusión funcional 475
- Ataxias. Balance de los trastomos de coordinación motora y del
equilibrio 478
- Movimientos anormales. Valoración clínica 489
- Bibtiografia 497
- Puntos molores de miembros y lronco 499

12
Valoración de la función motora
de la cara en las afecciones
periféricas y centrales
A. M. CHEVALIER y colaboradores

13
Vista lateral de los músculos de la cata
inervados por el facial

Temporal
Fascículo ¡nterno del frontal

Fascículo medio
del frontal
--t Fascículo exterño
de' frontal
C¡l¡ar
Orbicular superior
del ojo
P¡ram¡dal de la nariz

Orbicular infer¡or
del ojo
Transverso
de la nariz

Dilatador
de los orif¡cios
nasales

UcctPltal Elevador profundo


del labio superior

Aur¡cular
Mirtiforme
superior
Canino
Auricular
posterior Elevador superficial
del labio superior

Auric-u lar Cigomát¡co menor


anter¡or
Orbicular
Masetero fr iangular super¡or
de los labros Orbicular
inferior
del labio
Bisor¡o
de Sántorini del labio
Borla del mentón
Cuadrado
del mentón

Cutánéo del cuello

Cigomático
mayor Büccinador

NOTA.- Esta repartición de las ramas del nervio facial varía de un individuo a otro, y coÍesponde al 40 de las
0/o

disposiciones anatómicas encontradas.

14
Tests analíticos

t5
I

Introducción y pauta de los balances

El estudio de los movimientos de la cara se subdivide en tres capitulos:


I Músculos que animan la piel de la cara o músculos cutáneos (músculos de la mímica).
II Músculos que mueven los órganos de las cavidades de la cara.
III Músculos que mueven el maxilar inlerior.

I. - MUSCULOS QUE ANIMAN LA PIEL DE LA CARA


(o músculos cutáneos o músculos de la mímica)

- Todos se agrupan alrededor de los orificios de la cara.


- Todos tienen una inserción hja ósea y una inserción móvil cuánea.
- Son constrictores o dilatadores.
- Exteriorizan las funciones mentales.
- Juegan un papel esencial en la mímica y en la expresión de la cara.
- [,a gravedad no actúa sobre estos músculos.
- Todos eslán inervados por el newio facial, excepto el elevador del párpado superior, que estii inervado por el
nervio motor ocular común.
- En comparación con otros nervios del organismo, el nervio facial, esencialmente motor, tiene posibilidades
de regeneración durante cuatro años.
- La caru posee un eje vertical, que no es eje de simetría, ya que el ser humano esá sujeto a la ley de la
asimetría.
- La afectación de los músculos de la cara puede ser de origen central o periférico. La valoración de los
músculos y la pauta de los balances están en función del origen de la afección.

PAUTA DE LOS BALANCES

A. - EN LAS AFECC'IONES CENTRALES


El nervio facial inferior se afecta más específicamente en las lesiones de la vía motora a nivel capsular y cortical, y
fascículo geniculado al pie de la via frontal ascendente.
Estas parálisis se recuperan por sí mismas, dejando escasa o ninguna secuela.
Balance: se efectuará 1o más tempranamente posible, y después cada l5 días.

B. - EN LAS AFECCIONES PERIFERICAS

El nervio facial puede sufrir una "agresión" en su recorrido a diferentes niveles.


EI trayecto del nervio facial se divide en tres porciones.

1." PORCION: trayecto intracraneal


Forma parte del trayecto acusticofacial.
El nervio facial se lesiona a menudo durante la exéresis de un neurinoma del acústico (VIII). Puede confundi¡se,
parcialmente seccionarse y suturarse, totalmente seccionarse y sulurafse, totalmente seccionarse y anastomosarse
con el hipoglosos, en la mayoría de casos. o anastomosarse con el facial contralateral.
La pauta de los balances estara en función de la naturaleza de la afección del nervio facial.

t1

t-
Si el nervio frcial está seccionado

a) Reparado y sutarado con segrrento distal


Balance: se efecluará 10 más tempranamente posible después de la intervención.
- Cada seis meses el primer año.
- Cada tres meses el segundo año.
- Cada mes el tercer año.
b) Anastomosado con el hipogloso
Balance: se efectuará lo más tempranamente posible después de la intervención.
- Cada tres meses el primer año.
- Cada mes el segundo y tercer año.
NOTA-- Elbalattce muscular de la cara tendrá en cuent¿ la movilidad de la lengua.

p) Anastomosado con el facial contmlateral


Balance: se llevará a cabo tempranamente después de la intervención.
- Cada tres meses el primer año.
- Cada mes el segundo y tercer año.

Si el nenio está contuso y elongado


Bqlance: se realizará tempranamente después de la intervención.
- Cada mes, hasta [a total recuperación.

2." PORCIÓN: trayecto intrapetroso

El nervio facial atraviesa el peñasco pasando por un canal óseo inextensible:


- Asiento de afecciones traumáticas (fractura del peñasco con fragmentación ósea).
- Asiento de afecciones víricas (zona).
- Asiento de afecciones otógenas.
- Asiento de afecciones llamadas "a frigore".
a) Afección tmumórtca
Balance: lo antes posible a partir de que el paciente recupere la conciencia (en las afecciones con fractura
del peñasco) y tras la intervención de descompresión del nervio facial.
- Cada mes el primer año, y eventualmente el segundo y tercer año si la parálisis no ha cedido.
b) Afección víica
' Balance:lo atfes posible después de la afección y después en función de su intensidad.
- Con preferencia, cada tres meses el primer año.
- Cada mes desde el segundo al cuarlo.
c) AÍección otógena
Balance: lo antes posible y después cada semana en los primeros meses de la afección.
t Si el balance aumetlta rcgularment¿.' los balances se efectuarán cada 15 días hasta la total recuperación,
que puede requerir de dos a tres meses.
o Si el balance permanece estaciond rio:los balances se efectuariín cada tres meses el primer año y cada mes
los años siguientes.
. Si el balance disminuye rcspecto al pñmero que se realizó: avisar al médico responsable, quien decidirá
intervenir o no para descomprimir el nervio facial.
1) Nemio facial no liberado quiairgicamente
Balance: se lleva¡á a cabo cada semana hasta la recuperación corhpleta, siguiendo un periodo que
Duede durar hasta cuaho años.

18
2) Nervio facial liberado qutrutgtcamente
Balance: se seguirá la misma pauta que en la afección traumática.

d) Afección "a fiigore,,


Puede situa¡se en la segunda o tercera porción; el reflejo estapediano
confirma¡á la altura de ta lesión.
Balance: simtlat al de las parárisis faciales otógenas o ai de tas'afecciones de la tercera porción.

3.' PORCIÓN: trayecto extrapetroso o intraparoldeo


Fl nervio facial sale por el orificio_estilomastoideo para pasar entre los
dos lóbulos de la parótida. Es asiento de
afecciones por elongación del nervio facial en la exéiesis meticulosa del
tóbulo profund"áá]" p"ioiiá".
AfectaciÓn parcial y transitoria de la rama cervicofacial fundamentalmente, pero
sin dxclui¡ la afectación minima de
la temporofacial.
Bslance: se efect]uará al día siguiente_de la intervención y después cada
tres días hasta la total recuperación, que
se efechia en un plazo muy corto (alrededor de un me§.
Sin embargo, si hay un hematoma que tarda mucho tiámpo en resorbe¡se, los
balances se prolongariin y se
efectuarán cada semana durante tfes a seis meses.

CONCLUSIÓN

Los balances se efectuar¿ín lo antes posible desde la afectación del nervio facial.
Su pauta estará en función de la altura de la lesión y de su intensidad.
Sin embargo, la esperanza de recuperación de este nervio es de alrededor
de cuatro años.
Después, los cirujanos podrán efectuar una cirugía paliativa en función de las
secuelas restantes, excepto de las
sincinesias, que se atenuarán pe¡o que no desaparecárán totalmente.
facial cuyo balance permanece nulo o casi nulo du¡anre tres meses se recuperará, aunque
!!Il:,--):!:::r!:sis
perstsUtan las slnclnesns-

t9
-

Protocolo de examen

Los balances de los músculos de la cara se efectuarán preferentemente por la mañana, ya que los músculos de la
hemicara sana todavía no han puesto en posición de máxima elongación los músculos de la hemica¡a afectada.
Siempre serán practicados por el mismo examinador.
Se examinará al paciente en una habitación clara, tranquila, con pocos o ningún testigo (uno a lo sumo) y siempre
con la autorización de1 paciente.
El examinador explicará previamente los tests de la cara. Esta iniciación es indispensable para labuena marcha del
balance, ya que la mimica es innata. "Puede reemplazar al lenguaje o completarlo." La riqueza de eleñentos
mímicos eskí siempre en estrecha relación con la intensidad y sensibilidad del acto psíquico. La mimica es el reflejo
de las expresiones sensitivas, pasionales o intelectuales.

En el curso de la vida, el individuo se percibe a través de la mímica de los otros. El descubrimiento de su cara se
efectúa hacia la edad de dos o tres años, al mismo tiempo que descubre su cuerpo (frente al espejo). A continuación
olvida su cara, ya que no la ve, hasta [a pubertad (búsqueda de la personalidad).
El homb¡e tiene cierta idea de su identidad moral y fisica, y se determina respecto a los demás.
La mímica refleja las funciones mentales del individuo, sin que por ello él conozca los músculos que las realizan
(imposibilidad de verse hablando al prójimo).
En una afección integrada en este esquema, la representación de la personalidad del sujeto estí trastornada respecto
a los demás (cambio estético, imposibilidad de expresar sus funciones mentales mediante la mimica).

Toda tentativa de expresión aumenta la asimet¡ía de la cara.


El balance muscular estará, asimismo, en función del nivel de comprensión y de la posibilidad de concentración del
individuo.
Para recuperar una mímica global es necesario integrar todos los elementos esenciales y analíticos que la constituyen.

MATERIAL

Colocación: en una silla confortable, con el paciente


de cara al examinador, ambos sentados.
La habitación debe ser clara. Es necesario tener:
- Una lámpara orientable, a hn de tener una luz rasan-
te que detecte el meno¡ movimiento de la zona de
piel.
- Un espejo portiítil que el sujeto sostendrá entre é1 y
el examinador.
- Una hoja de balance para la gradación muscular.
- Una hoja de balance para la gradación del tono.
- Depresores de lengua.
- Guantes de goma desechables.
- Tubitos de cartón de distintos diámet¡os y compresas.

2t
Puntos motores
y referencias morfológicas

Cabeza de la ceja
Frontal
Ángulo nasal
C¡l¡ar del ojo

Piramidal Cola de la ceia


Temporal
Carúncula
Orbicular lagr¡mal

Transverso Angulo temporal


del ojo
Elevador de la
nar¡z y del I Pómulo
suPer¡or

Elevador
del labio
superior
Surco nasogeniano

Cigomáticos
Surco medial
Orbicular del labio nasolabial
,.."Í''-...'-.'r-
super¡or -,;.."..4é.€- r,'
Surco nasolabial
Buccinador

Orbicular de los labios Comisura lablal


Surco mentoniano
Trianqular de los labios
Borla d6l mentón Hoyuelo mentoniano

Orbicular inferior Miloh¡oideo


del labio Cútáneo
Cuádrado del mentón

22
Hoja de balance

Apellido Nombre Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Frente M. occip¡tofrontal
Párpados lvl. cil¡ar
v M. orbicular de los párpados
Cejas sup.
inf.

S¡gnos Sjgno de Charles Bell


en mm ¡noclus¡ón palpebra¡
Sí-No Ectrop¡ón
Signo de Dupu¡s Dutemps Cestan
S¡gno de las pestañas de Souques

Piram¡dal
Nariz Transverso
Dilatador de los orificios nasales

Orbicular sup.
¡nf.
Canino
Elevador de los labios
M ¡rt¡f orme
Labios Cigomát¡co menor (llorar)
mayor (sonreír)
Bisorio
Buccinador
Tr¡angular

lvl entón Cuadrado del rnentón


Borla del mentón

Cuello Cutáneo del cuello

23
ESTUDIO DEt fONO EN FASE FLÁCCIDA

Normal
Parálisis facial fláccida

Abolic¡ón de las arrugas frontales

Descenso de la punta de Ia ceja

Nariz desviada en coma hacia el lado sano

Abolición del surco nasogen¡ano

Abolición del surco nasolab ia I

Desv¡ación y hundimiento de la comisura labial


Labio superior engullido
Labio inferior engu llido

ej¡lla hund¡da colgando en saco

Parálisis con secuelas de hipertonía +1 +2 +3

Elevación anormal de la punta de la ceja

Exageraclón del surco nasogeniano


Atracc¡ón de la comisura labial hacia arriba
y afuera

S¡ncines¡as esenciales +l +2
BOCA/OJO
Mov¡miento del orbicular de la boca con part¡cipa-
ción del cierre ocular
OJO/BOCA
Mov¡m¡ento del orbicular de los ojos (voluntar¡o o
espontáneo) con atracción de la comisura labial
hac¡a arriba y afuera

SINCINESIAS EN/OCIONALES Sf NO

24
uuscur,os curÁNnos
r. -
o prúscr-¡Los DE LA nrfnncl

25
MUSü]LOS MOTORES DE PARPADOS Y CEJAS

OCCIPITOFRONTAL (Muscalus epiqanu§)


Es el músculo digástrico aplicado sobre la bóveda c¡a-
neal. Se compone de:
- el occipital por detrás,
- el frontal por delante.
Estos dos músculos esán unidos entre ellos por una
aponeurosis epicraneana.

OCCIPITAL (Musculus occipitalis)


Es un músculo perfectamente diferenciado del otro
occipital, al que se une por la prolongación de la apo-
A¡.] neurosis epicraneana.
Origen Dos tercios externos de la curva occipital
superior, por fibras aponeuróticas, así como región mas-
toidea del temporal.
Inserción En el borde posterior de la aponeurosis
epicraneana.
Inerv¡ción Rama horizont¿l del ramo auricular poste-
rior, que se origina en el facial, algunos milímetros por
debajo del agujero estilomastoideo.

E\presión.
FRONTAL (Mu s cu I u s fronr a I i s)
Es un músculo plano que forma una masa muscular
única con el otro frontal.
Formado:
- por fibras extemas que se entrecruzan con el orbicu-
lar superior de los párpados,
- por fibras medias que se entrecruzan con el orbicula¡
superior de los párpados y e1 ciliar,
- por fibras intemas que prolongan las fibras del pira-
midal.
Origen Borde anlerior de la aponeurosis epicranea-
na. Se une al otro ftontal en la línea media.
Inserción En la cara profunda de la piel de la región
ciliar e interciliar.
Inenación Rama superior del tronco temporofacial,
rama frontal.

Acción Eleva las cejas formando arrugas horizonta-


Erpresión. les, perpendiculares a las fibras musculares del front¿I.

26
Agonistas Fibras internas del frontal y occipitál con-
tralaterales-
Antagonist¿s Ciliar, orbicular del ojo y piramidal de la
nariz del lado examinado.
Expresión Traduce asombro, atención.

Posición dc partida.

I. - VALORACIÓN MUSCULAR

Posición de partida
Flexionar \a cabeza hacia delante (cabeza de carne-
ro), evit¿ndo la compensación de extensión de cabeza
y nuca.
Sujetar a ambos lados la piel de la región parietal del
cráneo con las palmas de las manos. Deslizarla hacia
delante para evitar, durante el intento de contracción
del frontal afecto, la atracción por el occipital sano
(oblicuamente abajo y atrás) por medio de la aponeu-
rosis epicraneana.

Yaloración
Pedir al paciente que intente el movimiento: elevar
muy lenta y progresivamente la frente.
Posición fin¡|. Si el test es dificil de comprender para el paciente,
puede aludarse mirando arriba.

Riesgo de error
El fascículo intemo del frontal sano puede llevar a la
piel hacia arriba oblicuamente.

Déficir
La piel no tiene ninguna movilidad activa.
las arrugas han desaparecido por completo.
La hemifrente afecta parece mayor en su diámetro
vertical.

Gradación
0 l,a contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
Tampoco es palpable sobre [a parte superior extema
de la ceja (a un t¡avés de dedo) en el fascículo extemo
del frontal examinado, cuando se ordena el movi-
Posición final. miento.

21
I Durante la contracción se observa una ligera movili-
dad de la zona de piel, particularmente a nivel de las
fibras externas del front¿I.

2 [,a piel se moviliza más. Ap¿recen las primeras amr-


gas horizontales en el iíngulo extemo de la ceja.
El movimiento debe repetirse cinco veces.
El músculo se agota rápidamente respecto al lado sano.
El movimiento se efectúa con lentitud y con amplitud
incompleta.

3 [a piel frontal moviliza más netamente. Aumen-


se
ta el número de arrugas, así como su profundidad.
El movimiento debe repetirse diez veces.
Debe efectuarse en toda su amplitud, pero presenta
una desincronización respecto al lado sano.

4 La piel de la frente se moviliza armoniosamente.


Grado 0 (P.F.: izquierda). El movimiento se efectúa de forma amplia, sincrónica
y simétrica respecto al lado sano.
Está integrado en la mímica global voluntaria.

Grado I (P.f.: izquierda).

II. - VALORACIÓN DEL TONO

-2 Atonía.
Las arrugas están completamente borradas. La frente
se amplía en su diiímetro vertical. El ángulo superior
de la ceja aparece hundido.

-I Hiporonia.
El ángulo superior de la ceja ya no se encuentra hun-
dido.
Se empiezan a formar las arrugas, pero su surco es
menos profundo que en el lado sano.

Normalización del tono.


Las arrugas son simétiicas, más profundas y parecidas
Grado 2 (P.F.: izquierda). a las del lado sano.

'to
1. I Hipenonia moderado.
La cara en reposo presenta ligera asimetda.
Las arrugas forman surcos más acentuados y sobre
todo más altos que en e[ lado sano.

+2 ipenonia mayor.
El frontal permanece contracturado.
La asimetría frontal es notori4 con arrugas muy marca-
das que no llegan a desaparecer.

Grado 3 (P.F.: izquierda).

III. - SINCINESIAS
Gr¡do ¿f.

0 Ausencia de sincinesia.
Ningún movimiento anárquico del frontal; se manifies-
ta principalmente:
- al cerrar los ojos,
- al mover la boca.
+I lnhibición voluntaria de la s¡ncinesia.
- Sincinesia que aparece con el cierre espontáneo del
ojo o con el cierre forzado.
- Sincinesia que aparece con el movimiento de dilata-
ción o de constricción de la boca.
El frontal se contrae. El paciente llega a dominar la
elevación mínima inconsciente del ángulo extemo de
la ceja por control voluntario delante de un espejo.

+ 2 Inhibición de la sincinesia por dpoyo d¡gital.


Al cerrar el ojo o mover la boca, para evidenciar una
posibilidad de corrección de esta anarquía.
Mantener las fibras musculares del frontal en posición
excéntrica máxima, mediante una presión digital que
Sincinesia + I en el cier¡e for¿ado del ojo (P.F,: izquierda). se oponga al movimiento patológico.

29
. Al cerrar los ojos, después de haber sujet¿do el fron-
tal.
Pedir al paciente, con la cara en reposo:
lntentar lentamente cerrar los ojos. El sujeto debe man-
tener el movimiento después de haber retifado progre-
sivamente la presión digital.
El paciente, que no puede controlarse delante de un
espqio estando sus ojos cerrados, mantiene su dedo
rozando el frontál como testigo de su inmovilidad.
I¿ sincinesia debe desaparecer.
¡ Al movilizar [a boca:
Después de haber sujetado el frontál.
Pedir al paciente, con la cara en ¡eposo, que intente
lentá y progresivamente la constricción de los labios
(boca en culo de g¿llina).
Retirar progresivamente la presión digital.
Se debe alcanzar un equilibrio entre el ftontal, que
Sincinesia + I ftontal, cuando el o¡bicular del labio se conhae
permanece en posición de reposo, y el intento de movi
(P.F.: izqrierdr).
miento de contracción de los labios.
El paciente se controla delante de un espejo.
La sincinesia debe desaparecer.

+ 3 Sincinesia iÜeprimible.
El frontal se conlrae tanto con el cierre de los ojos
como con la constricción de la boca. cualesquiera que
sean los intentos de inhibición.

Hemispasmo: I¿contracción involuntaria del front¿l


participa en el espasmo de la hemicara, atrayendo el
lado sano hacia el lado patológico.

30
r
CILIAR (Musculus corragator supercilii)

Es el músculo aplanado y delgado que va de la parte intema del arco ciliar á la pafe más intema del mismo-

Origen En el extremo intemo del arco, por fibras


camosas-

Inserción Después de pasar por debajo del frontal y


de la parte orbitaria del orbicular superior de los párpa-
dos, se inse¡ta en la cara profunda de la piel de la ceja,
en los dos tercios o en la mitad de la órbita-
Inervación Rama superior del tronco temporofacial.
Acción Eleva hacia delante la cabeza de la ceja; acen-
túa el promontorio del tercio intemo del arco ciliar y
ii lleva hacia abajo y adentro los dos tercios extemos de
la ceja.
':!
Agonista Piramidal del mismo lado y orbicular del
ojo (particularmente la porción supraorbitaria).

-t Ant¡gonist¡s Frontal del mismo lado (porciones inter-


na y media).

C¡ra en reposo. f,xpresión.

Expresión Traduceseveridad,desaprobación.
Origina la frente de pensador (Rouillé). Tiene un papel
oculomotor con luz brutat (deslumbramiento). Múscu-
lo del dolor patético, del sufrimiento (Duchenne de
Boulogne).

Expresión.

3l
I. - VALOMCION MUSCULAR

Posición de partida
Con la cara en reposo, sujelar el eje medio de la cara
en medio de la ruiz de la nariz, por presión digital,
inmovilizando el lado sano.

Yaloración
Pedir al paciente que apriete las cejas suave y progresi-
vamente hacia la raiz dela naiz.

Riesgo de error
Si no se sujeta el eje medio de la cara, la contracción
muy rápida e importánte de la ceja sana se proyecta
más allá de la línea media de la cara. Pasivamente,
aparece una arruga en el lado del ciliar afectado.

Posición de D¡rtid¡,

Posición linal.

,-: .
;1§..r-..r¡&§','.-

.'-:,rr;§mf
§§§§;;.,...:,§'

§ii§l }§X§:

Riesgo de error (P.F.: izquierda).

32
T

Déficit
La zona de la piel de la foseta supraciliar permanece
inmóvil.
No se forma ninguna arruga vertical junto al eje medio
de la cara.

Gradación
0 I¿ contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante. No se palpa ninguna contracción en la
cabeza de la ceja cuando se intenta un movimiento
voluntario-

En la contracción se percibe una ligera movilidad


de la zona de piel en la foseta supraciliar.

2 La piel se moviliza aún más. El hoyuelo se deprime


Crado 0 (P.[.: derecha). considerablemente. En la contracción aparece una pri-
mera arruga vertical sob¡e el ángulo nasal del ojo. El
movimiento debe repetirse cinco veces.
El músculo se agota con rapidez respecto al lado sano.
El movimiento se efectúa con lentitud y con amplitud
incompleta.

3 La piel de la ceja se moviliza más neta y fipidamen-


te. Aumenta el número de arrugas (dos o tres, general-
mente), así como su profundidad.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, aunque presenta una desincronización res-
pecto al lado sano.

4 La piel de la ceja se mueve armoniosamente. El


movimiento se realiza de forma amplia, sincrónica y
simétrica respecto al lado sano. Se integra en la mÍmi-
ca global voluntaria.

Grado I (P.F.: izquierda).

II. - VALORACIÓN DEL TONO

-2 Atonía.
No existen arrugas. La cabeza de la ceja no tiene su le-
lieve en promontorio. En algunos la cabeza eslá hun-
Grado 2 (P.F.: izquierda). dida y se sitúa por debajo de la del lado sano.

ll
-I Hipolonía.
La cabeza de la ceja afectada esá a la misma altura que
la det lado sano. I¿s alTugas empiezan a formarse,
pero su surco es menos profundo.

0 Normalización del tono.


En reposo las amrgas son simétricas, más profundas y
parecidas a las del lado sano.

+ IHipenonia moderada.
En reposo la cara presenta acentuación de la arru&
más cercana al eje medio de la cara.

+ 2 Hipenonid mayor.
El ciliar permanece conhacturado. Las arrugas muy
marcadas no llegan a desapatecer y pueden atraer la
piel de la zona interciliar dando una notoia simetría
Grado 3 (P,F.: izquierda). a la cara.

§}:*§.",'.'-'i'l§:§
-liA;
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ilI. - SINCINESI.AS
§$§.!
trf\t"' ,
r'1.''; '---''--) -.,1 Ausencia de sincines ia.
'".-;'.t(,;;.W
.$.t'--'i'r!.1.,.r1
Ningún movimiento anárquico del ciliar.
+ I lnhibición voluntaia de la sincinesia.
F,I sujeto llega a dominar la contracción inconsciente
del ciliar por control voluntario, delante de un espejo.
Grado 4.
+ 2 lnhibición por apoyo digital.
Sincinesia que aparece en la contracción del o¡bicular
de los oios.
Con la cara en reposo, mantener las fibras musculares
del ciliar en posición de mrixima elongación.
Dirigir la presión digital en sentido contrario al moYi-
miento patológico.
Pedir al paciente que cierre lent¿ y débilmente los
ojos.
Dejar progresivamente la presión digit¿I. El sujeto, que
no puede controlarse delante de un espejo. conserva
su dedo rozando imperceptiblemente la piel, testigo de
su inmovilidad.
La sincinesia debe desaparecer.
+ 3 Sincinesia irrepimible.
El ciliar se contrae tanto en el cieffe esponüíneo como
en el cierre forzado de los párpados, cualesquiera que
sean los intentos de inhibición.

Hemispasmo I¿ contracción involuntaria del ciliar par'


ticipa en et espasmo de la hemicara, atrayendo el lado
sano hacia el lado patológico.

l4
I

PIRAMIDAL DE LA NARIZ (Musculus procerus)

Es un músculo estrecho, alargado, que se sitúa a ambos lados de Ia línea media de la cara, en la parte superior del
dorso de la nariz-

Origen En la aponeurosis que recubre la parte infe-


rior del hueso propio de [a nariz.
Inserción En la cara profunda de la piel de la región
interciliar, después de haberse cruzado con las hbras
del front¿I.
.l Inervación Rama temporofacial, ramo palpebral sub-
!1 orbitario.
Acción Estira hacia abajo la piel del espac¡o inter-
ciliar. Eleva la piel d e la raíz de la naiz. Forma arrugas
.I horizontales.
¡/'--"?\ Agonistas Piramidal del otro lado, transverso de la
nariz, canino y elevador del labio superior contralateral.
Antrgonist¡s Frontal (fibras intemas) del mismo lado
y mirtiforme de los dos lados.

Expresión T¡aduce amenaza. Es el músculo de la agre-


sión (Duchenne de Boulog¡e).

C¡¡a en reposo. Expresión.

I. - VALORACIÓN PruSCU¡,,IN

Posición de partirh
Con la cara en reposo, sujetar luxando el eje medio de
la nariz por presión digital, evitando la tracción de la
piel por el lado sano.

V¡loración
Pedir at sujeto que eleve la piel de la nariz frunciéndo-
la lenta y progresivamente.
'l Si el paciente tiene dificultad en ¡ealizar el movimien'
to, puede ayudarse con el ciliar y el tlansverso de la
lxpresión, nariz, que son músculos facilitadores.

l5
Riesgo de error
El piramidal sano puede atraer la piel de la raiz de la
n2.i,z.

Déñcit
La piel del lado examinado no tiene ninguna movili-
dad activa.
Las arrugas han desaparecido por completo.

Gr¿d¡ción
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante. Tampoco es palpable en la cara lateral
intema de la nariz, por encima del ángulo nasal del
ojo, al dar la orden de movimiento.

I En la contracción se obsewa un ligero movimiento


de la zona de piel, particularmente en la cara lateral de
Posición de partida. la raiz de la nariz, por encima del ángulo nasal del ojo.

2 [,a piel se moviliza aún más. Aparecen las primeras


arrugas transversales en la raíz de la nariz dutante la
conhacción. El movimiento debe repettse cinco veces.
El músculo se agota con rapidez. El movimiento se
efectúa con lentitud en relación con el lado sano, y
se realiza con amplitud incompleta.

3 La piel se moviliza más netamente. Aumenta el


número de arrugas, así como su profundidad.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronización respecto al
lado sano.

4 La piel de la raíz de la nariz se arruga armoniosa-


mente. El movimiento se realiza de forma amplia, sin-
crónica y simétrica respecto al lado sano.
Es!á integrado en la mímica global voluntaria.
Posición final-

II. - VALORACIÓN DEL TONO

-2 Atonía.
Las arrugas han desaparecido completamente en el
lado del piramidal examinado-

-I Hipotonía.
E[ lado sano atrae menos la piel de la raíz de la nariz-
Grado I (P.F.: derecha). Las arrugas empiezan a formarse.

36
7

0 Normalización del tono.


Las amrgas son simétric¿s y parecidas a las del lado
sano.

+ I Hipertonía moderada.
Rara o excepcional.

+ 2 Hipeitonía mayor.
Rara o excepcional.

Grado 3 (P.F,: izquierda).

III. - SINCINESIAS

Ausencia de sincinesia.
No se nota ningún movimiento anárquico del piramidal.

+ I Inhibición voluntarid de la sincinesid.


Aparece en general durante el movimiento del dilat¿-
dor de los orificios nasales y del transverso de la nadz.

+2 Rara y excepcional.
+3 Idéntica.

Hemispasmo La contracción involuntaria del pirami-


dal de [a nariz participa en el espasmo de la hemicara,
atravendo el lado sano hacia el lado patológico.

37
ORBICLJLAR DE LOS PÁRPADOS (Musculas orbicularis oculi)

Es un músculo amplio, delgado, compuesto por fibras concéntricas, que comprende una parte palpebral y una
porción orbitáda.

PORCIÓN PALPEBRAL

Origen Porción lateral del ligamento palpebral inter-


no y cresta posterior del hueso lagrimal.
lnserción Rafe palpebral externo.

PORCIÓN ORBruARIA

Origen Parte nasal del hueso frontal, rama ascenden-


Cara en reposo. Em¡esión. te frontal del maxilar superior y cara anterior y borde
del ligamento lateral intemo.
I¡rserción Las fibras musculares forman una elipse
que se alarga hacia el rángulo extemo del ojo.
Inerv¡ción Orbicular superior: ramo superior de la
rama superior procedente del temporofacial.
Orbicular inferior: ramo inferio¡ de la rama superior
procedente del temporofacial.
Acción Ciena los párpados. Este cierre es posible en
e[ orbicula¡ superior cuando e[ elevador del párpado
está en reposo (parpadeo). Es un moümiento altemati'
vo y sucesivo cuya función es limpiar, humedecer y
proteger el ojo, así como un movimiento automático,
que puede realizarse voluntariamente.

Agonist{s
a) En cierre espontiineo: ninguno.
ó) En ciene forzado:'et ciliar, piramidal de la naiz,
transverso y los cigomáticos.

38
Antagonislas
a) Párpado superior: el elevador del párpado y el fron-
tal se oponen al ciere forzado.

á) Párpado inferior: para el cierre forzado actúa el o¡bi-


cular de los labios en posición concéntrica.
Expresión Traduce el movimiento espontá¡eo de pro-
tección ante un deslumbramiento o agresión. Indica
inquietud y preocupacíón (Rouillé).

Cierre normal.

I. - VALORACIÓN MUSCULAR

Posición de partida
Cabeza en posición neutra, c¿ra en ¡eposo y ojos abier-
tos, mirando recto hacia el frente.

Valoración
a) Para examinar Ia porción palpebral:
Pedir al sujeto que cierre los ojos progresivamente.
Las pestañas deben moverse hacia el ángulo nasal del
oJo.
b) Para examinar la porción orbitañd:
Pedir al paciente que cierre los ojos con fuerza. Los
párpados se amrgan, formando pliegues profundos en
Cierre for¿rdo.
el ángulo temporal del ojo.
[,as pestañas deben desaparecer c¿si totalmente en el
pliegue de [a hendidura palpebral.
Comparar con el lado sano. Observar la diferencia de
fuerza entre el orbicular inferior y el orbicular supe-
rior. Las dos porciones se examinan por separado.

Gradación

0 o Párpado superior:
I-a cont¡acción no es visible a simple vista ni con luz
rasante. La palpación se hace por encrma del ¡ángulo
temporal del ojo.
oPárpado inferior:
conracoon no es visible
La contracción slmple vista
vlslDre a simple m con luz
vlsül nt
rasante. La palpación se efectúa por debajo del áneulo
temporal del ojo.
Inoclusión palpebral mayor: se mide en milímet¡os.
Test que muestra la diferencia entre los dos orhiculares
superior e inferior (P.F.: izquierda). En el grado 0 Superior a 5 mm.

39
I o Párpado superior:
En la contracción se observa un lisero movimiento de
la zona de piel por encima de la hendidu¡a palpebral.

o Párpado inferior:
En la contracción se observa un lise¡o movimiento de
lnoclusión superior a I cm. la zona de piel. Aparece fasciculación bajo las pestañas
inferiores.

En el grado I Inoclusión: 5 mm.

2 o Párpado superior:
bl
lt;

La piel se moviliza aún más. Forma pequeñas arrugas
(pliegues) oblicuas hacia abajo y adentro en el tercio
extemo del ángulo del ojo. Unas pesiañas se mueven
lnoclusión suDe¡ior a 5 mm. respecto a las otras. Se dirigen hacia el ángulo nasal del
oj o.
El movimiento debe repetirse cinco veces. El músculo
se agota rápidamente y el movimiento se efectúa con
lentitud respecto al lado sano y con amplitud incom-
plet¿.
'¡.1
Cuando el orbicular del ojo se agota, predomina el
elevador del párpado y el piímado superior se eleva
ligeramente (signo de Dupuis, Dutemps y Cestan$.

o Párpado inferior:
; La piel adquiere más movilidad y las arrugas se fornan

4 en el ángulo tempo¡al del ojo.


En el ángulo nasal del ojo son muy finas, pero nume-
rosas.
Este se cierra cubriendo el orificio del canal lac¡imal.
Las pestañas se movilizan aún más, y se dirigen hacia
el ángulo nasal del ojo.
Inoclusión Cuando los dos orbiculares estiín en grado 2, el ojo se
cierra sin fuerza y las pestañas se tocan. El paciente ya
no percibe la claridad del día cuando su ojo se cierra.

En el grado 2 Inoclusión: 0 mm.

3 o Párpado superior:
El pámado se moviliza más netamente.
Las arrugas son más profundas.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronización respecto
al lado sano.

o Párpado inferior:
El párpado inferior se moviliza muy netamente; el orbi-
cular inferior hace relieve. El ángulo nasal del ojo es
simétrico respecto al otro.
El movimiento debe iepetirse diez veces y presenta
desincronización respecto al lado sano.

40
Cuando los dos orbiculares están en grado 3:
- En cierre esponüineo: ningún déficit.
- En cierre fo¡z¿do: hay una diferencia de penetración
de las pestañas ¡especto al lado sano (signo de las
pestañas de Souques).
4 o Párpado superior:
El párpado se arruga de la misma forma que el del lado
sano. Las arrugas del lado temporal del ojo forman
una pata de ganso común con las formadas por el
orbicular inferior.
o Párpado inferior:
El párpado inferior se pliega con fuerza arrastrando el
pómulo de arriba abajo y haciéndolo más saliente. Este
movimiento se efectúa simétdc¿mente, de una mane-
ra amplia y sincrónica respecto a[ lado sano.
rtt!.-,
Grado:0. Está integrado en la mímica global volunt¿ria.
Oclusión Dalpebr¡1. Cuando los dos orbiculares estiín en grado 4:
Las pestañas desaparecen en la hendidura palpebral,
con la misma penetración que las del lado sano.

II. - VALORACIÓN DEL TONO

-2 Atonía.
o Párpado superior:
Los pliegues han desaparecido por completo.
El párpado caído recubre el borde de implantación de
las pestañas, estorbando la visión.
1."'tiempo: cierre del ojo. o Párpado inferior:
Las arrugas han desaparecido. El pámado inferior for-
ma una glan bolsa, fláccida, que gir¿ el borde ciliar
del prírpado inferior hacia abajo, formando ect¡opión.
ectropión.
- I Hipotonía.
r Párpado superior:
El pámado superior ya no recubre el borde de implan-
tación de las pest¿ñas. A1 certar el ojo, el párpado
superior lucha con mayor fuerza contra el elevador del
pámado.
r Párpado inferior:
El párpado inferior ya no presenta ectropión; y empie-
zan a fo¡marse amrgas.

4\ Signo de Dupuis Dutemps Cestanl


2.' tiempo: elevación del párpado superior tras el
ciene del ojo.

4l
0 Normalización del tono.
. Párpado superior:
Las amrgas son simétricas, parecidas a las del lado
sano.
o Párpado inferior:
Idéntico.

+I Hipertonia moderada.

Afecta tanto al pámado suDerior como al inferior.


El ojo se hace más pequeño en sus dos diámetros
respecto al lado sano.

t 2 Hipertonía mayor.

Afecta tanto al párpado superior como a[ párpado


Signo de las pestañas de Souques. inferior.
El ojo es net¿mente más pequeño, dejando sólo algu-
nos milímetros de abertura en altura y, en general, un
centímetro en anchura, estorbando considerablemen-
te el campo visual del paciente.

Atonía del orbiculaf inferior con ectropión.

III. - SINCINESIAS

Ausencia de sincinesia.

§
§ No se percibe ningún movimiento anárquico de los
orbiculares.
§
Hipolonia de los párpados superior e inferior. + | Inhibición voluntaria de la s¡ncinesia.

El cigomático mayor establece la unión entre el orbicu-


lar inferior del oio y el orbicular superior de 1os labios,
fijándose este último en posición concéntrica (boca en
culo de gallina).
Esta posición provoca el máximo estiramiento del cigo-
mático mayor.
[¿ sincinesia del orbicular del ojo está completamente
yugulada en esta posición de partida.

+ 2 Inhibición de la sincinesia por mdntenimiento


digital.

En la posición de partida que hemos visto previamen-


te, hay que ejercer una presión digital dirigida abajo y
adentro, por encima del surco nasogeniano y mante-
ner en posición de estiramiento mríximo las fibras del
cigomático mayor.
Se pedirá al paciente que mantenga abierto el ojo,
del Dárpado inferior. suprimiendo progresivamente la sujeción digit¿l.

42
Debe alc¿nzarse un equilibrio entre el orbicular del
ojo y el de los labios.
El paciente debe controlarse delante de un espejo. Se
evit¿rá que el ojo se ciere y que el labio superior
ascienda.

+ 3 Sincinesia ineprimible.

Llamada sincinesia boca-ojo.


El orbicular se contrae totalmente, con un considera-
ble cierre del ojo, creando un estorbo funcional des-
agradable para el paciente.

Hemisprsmo [¿ contracción involuntaria global del


orbicular ar¡astra pasivamente al cigomático mayor,
que a su vez atlae al labio superior.
Sincinesia irreprimible + 3. Este movimiento participa en el espasmo de la hemi-
cára.

43
E

ELEVADOR DEL PARPADO SUPERIOR


(Musculus levator palpebrae saperioris)
Es un músculo plano de forma trapezoidal.

Origen En [a cara inferior del esfenoides, por delante


y encima del agujero óptico.

Inserción En tres capas:


- Superrtcial: qte se confunde con el tabique orbitarío
y se prolonga por encima del tarso superior hasta la
cara profunda de [a piel del piírpado superio¡.
- Media: qreparte del borde superior del tarso superior.
- hofunda: qu,e desemboca en el fondo del saco supe-
&§ t/-\ rior de la conjuntiva.
?li .§,
Inerv¡ción Motor ocular común (III).
ra

, Acción Eleva el párpado superior.


Permite la abertura del ojo cuando el orbicular de los
ojos esá en posición de descanso.
Es un movimienlo allemativo y sucesivo.

Agonist¡s Los músculos lisos de Müller.


Antagonistas En cierre esponláneo, el o¡bicular su-
perior del párpado; en ciere forzado, el orbicular
superior e inferior del párpado, ciliar, piramidal de la
nariz y cigomáticos mayor y menor.

Expresión Traduceterror.

Cara en reposo Expresión.

I. - VALORACIÓN PTUSCUT,M

Posición de partid¡
Ojo cerrado de forma espontánea sin forzar.

Valoración
Pedir al sujeto que eleve progresivamente los párpados
hasta que los ojos miren totalmente hacia arriba.

Riesgo de enor
(V. plg. 88). Ninguno.

44
Déficit
Cuando el motor ocular común está afectado, es impo-
sible elevar el párpado superior en su totalidad (ptosis).

Gradación
0 La contracción no es visible; no se percibe ningin
intento a niyel del párpado superior.

I La misma posición de partida.


lntento de contracción percibido.

2 El pámado se moviliza aún más.


El movimiento debe repetirse cinco veces. Se hace con
lentitud respecto al lado sano y con amplitud incom-
plet¿.

Posicióñ de parlida. 3 El párpado superior se moviliza más rápidamente.


El movimiento puede repetirse diez veces en toda su
amplitud, presentando desinc¡onización respecto al lado
sano.

4 El párpado superior se eleva normalmente; el movi-


miento se realiza de forma amplia, sincrónica y simétri-
ca ¡especto al lado sano. Estl integrado en la mímica
global. El parpadeo se hace sin desfase, responde ins-
tant¿íneamente al reposo y después a la acción del o¡-
bicular del ojo.
El movimiento puede hacerse de forma automática o
voluntaria.

Posiciór linal. II. - VALORACIÓN DEL TONO

-2 Atonía.

ftosis mayor del párpado superior, que aparece caído y


sin pliegue.

-I Hiporonia.

El párpado estí menos caído. El sujeto puede elevarlo


hastá la mitad del iris.

Normalización del tono.

El párpado se eleva normalmente y tiene el mismo


aspecto que el párpado sano.

Hipenonía Nunca se encuentra. Sólo afecta a los


músculos inervados por el facial.
En las sincinesias y hemispasmos ocurre lo mismo.

45
MUSCULOS MOTORES DE LA NARIZ

Se distinguen tres músculos:


- Dos son dilat¿dores:
- Músculo transverso de la nariz.
- Dilatador de los orificios nasales.
- Uno es constrictor: músculo mififorme.

TRANSVERSO DE LA NARIZ (Musculus pan transversa)

Es un músculo aplanado, delgado y triangular. Parte del eje longitudinal de la nariz, en su pafe media, hasta la fosa
canma.

Origen En la línea aponeurótica del dorso de la nariz.


Inserción l¿s lib¡as inferiores se dirigen y se insertan
en la cara profunda de la piel.
Las fibras superiores se funden con las fibras extemas
del mirtiforme.
Inervación Rama del transverso, ramo suborbit¿rio
de la rama temporofacial.

Acción Dilat¿ los orificios nasales con el dilatador.


Estira el ala de la nariz hacia amiba y adelante con sus
Iibras alares. Puede llegar a ser compresor de los orifi-
; cios de la nariz por sus fibras transversas, actuando
entonces con el mirtifo¡me.

¿
fuonistas
De las fibras dilatadoras : canino, drlatador de los orifi-
cios nasales, elevador del labio, homo y contralaterales.
,.
De las fibras constricrorar .' mirtiforme homolateral (fi-
bras extemas).
Anhgonistrs Mirtiforme homo y contr¿lateral.
Expresión Participa en el olfateo (actria sinérgicamen-
te con el diafragma). Marca el final de una apnea pro-
funda en el límite de la asfxia.

C¡ra en re0o§o. Expresión.

46
I. - VALORACIÓN MUSCULAR

Posición de p¡rtida
Luxar el músculo transverso del lado sano hasta el eje
medio de la cara y sujetárlo por presión digital.

Valoración
Para examinar las Jibras slares:
Elevar ligeramente las alas de la nariz aspirando por la
nariz muchas veces consecutivas.
NOTA. - El transverso de la nariz se examina como
dilatador.
Para examinar las Jibrus transeersdles:
Descender las alas de 1a nariz.
Erpresión.
Riesgo de error
El transverso puede atraer totalmente la piel de la
nariz hacia el lado sano.

Déficit
Si las fibras alares esán paralizadas:
La piel situada por encima del orihcio nasal se adhiere
a lo largo del tabique nasal ocasionando molestias
respiratorias.
El extremo de la nariz se desvía en forma de coma
hacia el lado sano, adhiriéndose y disminuyendo el
diámetro transversal del orificio nasal.

Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante, Cuando se ordena el movimiento no se
patpa en la parte media de la cara dorsolateral de la
Posición de pafida. naftz.

I En [a contracción se observa un ligero movimiento


de la zona de piel, particularmente en la parte media
de la cara lateral de la nariz, formando pequeños plie-
gues poco profundos.

2 l-a piel se moviliza aún más. Durante la cont¡ac-


ción, las arugas se marcan más netamente en la parte
dorsolateral de la nariz.
El movimiento debe repetirse cinco veces. E[ músculo
se agota rápidamente; el movimiento se efectúa con
lentitud respecto al lado sano y con amplitud incom-
pletá.

3 La piel se moviliza más netamente. Aumenta el


número de amrgas, así como su profundidad.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, presentando desincronización respecto al lado
Posición hnal, sano.

47
4 La piel dorsolateral de [a nariz se moviliza armonio-
samente. El movimiento se efectúa de forma amplia,
sincrónica y simétrica respecto al lado sano.
Está integrado en la mímica global voluntaria.

II. - VALORACIÓN DEL TONO

Gr¿do 0 (P.F.: izquierda).


-2 Atonía.
No existen arrugas. La piel lateral de la nariz está adhe-
rida a lo largo del tabique nasal. El surco situado por
encima del orificio nasal no existe. I¿ nariz se encuen-
tra desviada en forma de coma hacia el lado sano.

-I Hipotonio.
Empiezan a forma¡se las arrugas. La piel dorsolateral
de la nariz tiene menos atracción hacia el lado sano. La
nariz se endereza, reintegrándose el eje de simetría de
la cara.

0 Normalización del tono.


[,as arrugas son simétricas, más profundas y parecidas
a las del lado sano.

+ I Hipertonia moderado.
La cara en reposo presenta una elevación del orificio
nasal, con moderada acentuación de las arrugas del
Atotrí¡ - 2 (P.f.: derecha). lado afectado.
Está hipertonía moderada ocasiona un ligero aumento
del surco nasogeniano por encima de la fosa canina.

+2 ipertonid mayor,
El transverso aparece contracturado. Las arrugas están
muy marcadas. Hay un aumento del cuadro preceden-
te, con elevación del labio superior del lado afectado.

Normaliz¿ción del tono 0 (P.f.: izquierd¡).

48
T-

ilI. - SINCINESIAS
Ausencia de sincinesia

Ningún movimiento anárquico del lransverso.

+ I Inhibición voluntaria de Ia sincinesia.


El sujeto llega a controlar voluntariamente el músculo
delante de un espejo.

+ 2 Inhibición de la sincinesia por presión digital.

Muy dificil de realizar ya que, en general, participa el


canino. Sin embargo, esta sincinesia todavía es rara y
excepcional.

HiDertonla mayor + 2 (P.F.: izquierda).


+ 3 idcm.

Hemispasmo La contracción involunt¿ria del trans-


verso participa en el espasmo de la hemicara, atrayen-
do el lado sano hacia el lado patológico.

49
DILATADOR DE LOS ORIFICIOS NASALES (Musculus pars alqris)

Es un músculo triangular, pequeño y plano. Parte del surco nasolabial, abriéndose en el espesor de la nailz y
llegando al borde extemo del orificio nasal.

Origen Cartílago lateral del ala de la nariz.


Inserción En la cara profunda de la piel del surco
nasolabial, en el extremo inferior del ala de la nariz.
Inervación Rama del dilatádor. tamo suborbitario de
la rama temporofacial.
Acción Atrae el ala de la nariz hacia arriba y afuera,
aumentando el diámetro transversal del orificio nasal.
Agonistas Fibras alares del transverso de la nariz, ca-
nino y elevador del labio homolaterales.
Ant¡gonistas Fibrastransve¡sales inferio¡es deltrans-
verso de la nariz y mirtiforme homolaterales.
Expresión Traduce sorpresa alegre, envidia y deseo.

C¡ra en reDoso. Expresión.

I. - VALORACIÓN VTUSCUIIN

Posición de partida
Coger las alas de la nariz por encima de los orificios
nasales, entre el pulgar y el índice de la misma mano,
sin hacer presión.
Yalor¿ción
Pedir al paciente que inspire profundamente, dilatan-
do al máximo los orificios nasales.
Riesgo de error
El sujeto puede hacer intervenir su canino, que eleva
pasivamente el orificio nasal homolate¡al.

Déficit
No se percibe ninguna presión del orificio nasal del
Posición de paíid¡. lado examinado contra el dedo.

50
Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasaRte. Tampoco es PalPable.
I Durante la contracción, se ahonda el surco por en-
cima del orificio nasal.
2 Debajo del dedo se percibe una ligera elevación del
ala de la nartz.

3 El ala de la nariz se abre y se dilata considerable-


mente, pero sin sincronismo respecto al lado sano.
4 El ala de la nariz se separa armoniosamente. El
movimiento se realiza de forma amplia, sincrónica y
simétrica respecto al lado sano.
Está integrado en la mímica global voluntaria.

Posición Iinal.

II. - VALOMCIÓN DEL TONO


:'

' K.f.
2 Atonía.
t:-'.'' t -l -'--'¡ El orificio nasal ha perdido su relieve.

Alonia - 2 (P,F.: derech¡).


I Hipotonía.
El o¡ificio nasal aparece menos hundido y adherido.
Se forma el su¡co por encima del orificio nasal.

Normalizacíón del tono-


El orificio nasal es simétrico al otro, así como su relieve.

+ | Hipertonía moderada.
Ram.

Hipotonir -I (P.F.: derecha). +2 Hipertonía mayor.


Rara.

,1
:,
§

Normeliz¡ción del tono 0.

rII. - SINCINESIAS

0 Ausencia de sincinesia. Ningrin movimiento anár-


quico del orificio nasal.
No existen los grados + l, +2 y +3.
Hemispasmo El ala de la nariz se levanta pasivamen-
Hemispasmo. te, atraída por el espasmo del canino.

5l
MIRTIFORME (Masculus myrtus)

Es un músculo cuadrilátero plano, que se extiende desde el arco alveolar hasta el borde posterior del orificio nasal.

Origen Foseta mirtiforme del maxilar superior y de


la protuberancia alveolar del canino.
Inserción Tabique nasal y borde posterior del ala de
la naiz.
Inervación Ramo del mirtiforme, rama inferior del
tempo¡ofacial.

¡i1 I Acción Desciende el ala de la nariz y estrecha el orift-


cio nasal en su diámetro transversal. Desciende el la-
bio superior.
,
t§v, Agonistas Mirtiforme contralatelal y fibras extemas
ll del tránsverso de la nariz lfibras transversales homola-
terales).
Anlagonist¡s Canino, elevador de los labios, dilatador
de los orificios nasales v transverso de la nariz (libras
alares), homolaterales.
Expresión Permite contomear el labio superior con
la navaja de afeitar: "músculo del barbero".

Cara en reposo. Expresión.

I. - VALORACIÓN MUSCULAR

Posición de pafida
Con la cara en reposo, sujetar por presión digital, por
encima del labio superior sano, la zona media de la
cara que se pone en posición de luxación. Las ltbras
musculares que se examinan están en posición de
acortamiento.

Valoración
Pedir al paciente que descienda progresivamente el
Acción. labio superior, metiéndolo debajo de los dientes.

52
Riesgo de error
Si el surco nasolabial no se sujeta bien, la contracción
muy rápida y fuerte del mirtiforme contralateral ahae-
rá el lado examinado. El movimiento de piel aparenta
contracción.

Délicit
La zona de piel que se extiende por la parte lateral
subnasal en el labio superior no se moviliza de abajo
arriba.

Gr¡dación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante. No aparece ninguna contracción palpable
en la parte anterior lateral del labio superior frente al
orificio nasal exam ¡nado.
Posición de partida.
I Se percibe un ligero movimiento de la zona cutí-
nea durante la contracción, dirigiéndose hacia abajo.

2 Aumenta el espacio intemasolabial superior.


La piel se moviliza aún más.
El movimiento debe repetirse cinco veces. El músculo
se agola rápidamente, y cuando llega al final de su
agotamiento, el músculo sano lo atrae.
El movimiento se hace con lentitud y amplitud incom-
pleta.

3 La piel del espacio nasolabial superior se moviliza


más neta y rápidamente.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, presentando desincronización con respecto
al lado sano.

4 La piel del espacio nasolabial superior se moviliza


armoniosamente.
Posición final-
El movimiento se hace de forma amplia, sincrónica y
simétrica con respecto al lado sano. Estri integrado en
la mímica global voluntaria.

II. - VALORACIÓN DEL TONO

-2 Atonía.
Ya no existe el relieve que bordeaba el hoyuelo situa-
Gr¡do 0 (P.¡'.: izquierda). do en el centro del espacio nasolabial supefior.

5l
-I Hipoto íd.
El relieve que bordea el hoyuelo es aparente y menos
marcado que el del lado sano.
- '§&§i
-dilál

,§' 0 Normalización del tono.

rr#i
KIlrt
El relieve es simétrico.

+ I Hipertonía moderuda.
Rara. incluso inexistente.

+ 2Hipertonía mayor
Lo mismo.

Grado 1 (P.F,: derecha).

III. - SINCINESIAS

Las sincinesias a nivel del mirtiforme son inexistentes-

Hemispasmo Ninguno.

Hipotonía - I (P.F.: derecha).

54
MUSCULOS MOTORES DE LOS LABIOS
A. - Músculos dilatadores:
- Elevado¡es del labio superior y del ala de la naflz.
- Canino.
- Cigomático menor.
- Cigomático mayor.
- Buccinador.
- Risorio-
- Cuadrado del mentón.
- Borla del mentón.
- Triangular de los labios.
- Cutáneo del cuello.
B. - Músculos constrictores:
- Orbicula¡ de los labios: superior e inferior.
- Compresor de los labios.

ELEVADORES DEL LABIO SUPERIOR Y DEL ALA DE LA NARIZ


(Musculus levator labii superioris alaeque nasi)
Los elevado¡es son dos:
- Elevador superficial.
- Elevador profundo.

ELEVADOR SUPERFICIAL

Es un músculo delgado, alargado, situado en el surco


nasogeniano desde el reborde intemo de la órbit¿ has-
ta el labio superior.

Origen En la cara extema de la apófisis ascendente


del maxilar superior, cubierto este último por el orbicu-
lar inferior de los párpados.
Inserción En la cara profunda de la piel del borde
posterior del ala de la nariz, así como en la cara profun-
da del labio superior.
Inervación Ramo del elevador, rama suborbitaria del
temporofacial.

Acción Atrae hacia ariba el ala de la nariz, así como


el labio superior que se eleva con anticipación, descu-
briendo los incisivos superiores hastá la encía.
Agonistas Elevador profundo homolateral y orbicular
Car¡ en reposo. ExD¡esión, superior del labio.

55
Antagonistas Mirtiforme homolateral y orbicular de
los labios en posición de m¿íxima contracción.

Expresión La de disgusto e insatisfacción.

Posición de partida.

ELEVADOR PROFUNDO

Eslá cubierto por el superficial.


Origen En la mitad interna del borde infe¡ior subor-
bitario.
Inserción Después de haber cru:ado las fibras del
canino, se inserta en la cara prof.,rnda de la piel, en el
borde inferior del ala de la nariz y del labio superior.
Inerv¡ción Idéntica a la del elevador superficial.

Acción Idéntica a la del elevador superflrcial.


Agonishs Elevador superficial y orbicular superior de
los labios homolaterales.
Posición ñnal.
Antagonistas Mirtiforme homolateral y orbicular de
los labios en posición de mríxima contracción.
Expresión Idéntica a la del elevador supefficial.

NOTA. - Los dos elevadores se examinan conjunta-


mente-

Acción-

56
I. - VALORACION MUSCULAR

Posición de pafida
Con la cara en reposo, sujetar el elevador contralateral
en posición de estiramiento máximo mediante presión
digital. Presión situada por encima del labio superior y
dirigida hacia abajo y adentro, hacia el eje medio de la
cafa-

Valoración
Pedir al paciente que eleve el labio superior, levantán-
dolo a fin de liberar los incisivos, que pueden hacerse
visibles.

Riesgo de error
Gr¡do 0 (P.F.: izquierda).
El labio superior puede ascender late¡almente sin le-
vantarse por el músculo canino, que recubre el diente
canlno.
El labio superior puede estirarse hacia a¡riba v afuera
por la contracción del cigomático menof.

Délicit
La piel y el borde del labio superior no tienen ninguna
movilidad.

Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante. Cuando se ordena el movimiento en el
lado examinado no se palpa ninguna contracción por
encima del labio superior.
§' El labio superior debe empujar el dedo hacia delante
t t' y alriba.
t
Grado 2 (P.F.: izquierda).
I Durante la contracción se percibe una ligera movili-
dad de la zona de piel a nivel del vello del bigotq:
erección del pe1o.

2 El labio superior asciende, propulsándose conside-


rablemente.
El movimiento debe efectuarse cinco veces. El múscu-
1o, que se agota rápidamente, es atraído por el lado
sano cuando llega al final de su ¿gotamiento. El movi-
miento se hace con lentitud y amplitud incompleta.

3 El labio superio¡ se propulsa más rápidamente.


El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desinc¡onización respecto al
lado sano.
t
4 El labio superior se moviliza armoniosamente. E1
movimiento se realiza de forma amplia, sincrónica y
.,,. simétdca respecto al lado sano.
Grado 4 (P.F.: derecha). Esá integrado en la mímica global voluntaria.

5',t
II. - VALORACIÓN DEL TONO

-2 Atonía.
La altura del labio superior del l¿do examinado es
menor (labio engullido) y estrí completamente adheri-
do a los i¡cisivos del lsdo afectado.

-I Hipotoaía.
El relieve del labio superior se eleva. El vello que bor-
dea la mass camosa es más marc¿do.

0 No¡malimción del tono.


El relieve es simétrico.

+ | Hipenonía moderada.
Muy rara. No hay que confundirla con la del canino,
que es frecuente.

+ 2 Hiperlonía mayor.
Todavía más rara.

III. - SINCINESIAS

Las sincinesias a nivel de los elevadores del labio son


excepcionales.

Hemisprsmo Participa a veces en el hemispasmo de


la cara.

58
CANINO (Musculus leyator anwli oris)

Músculo que va de la fosa canina al labio superior.

Origen Por debajo del agujero suborbitario, en la fosa


canlna.
Inserción En la cara profunda de la piel comisural y
t' del labio superior. Las fibras musculares se mezclan
con las de los cigomáticos, triangular y orbicular de los
/?-;y> labios.
I. Inervación Ramo del canino. rama inferior suborbit¿-
ri: ria del temporofacial, formando un plexo nasogeniano.

\,\
t I

Acción Eleva la comisura del labio superior, ahond¿n-


do el surco nasogeniano y descubriendo el diente
canino.
Agonistas Transverso de la nariz, cigomáticos y eleva-
dores del labio superior.
Antagonistas O¡bicul¿rde los labios en contracción,
así como el mirtiforme.

Expresión La de fiereza, amor propio, burla y risa


burlona.

Cora en reposo. Expresión.

I. - VALORACIÓN ITUSCUMN

Posición de partirla
Con la cara en reposo, sujetar el canino contral ateral
baio el orificio nasal por presión digit¿I.
Presión dirigida hacia abajo y adentro, hacia el eje me-
dio de la cara.

Valoración
Pedir al paciente que eleve lateralmente el labio supe-
Exprcsión. rior. a fin de liberar el diente canino.

59
Riesgo de error
El labio superior puede elevarse, pero levantándose
hacia delante, señalando la contracción de los eleva-
dores.
El labio superior puede ser ¿traído lateralmente hacia
arriba sin levantarse por ello, señalando la contrac-
ción de los cigomáticos.
§;

Déficit
El labio superior está inmóvil y permanece adherido a

t los dientes superiores. Ya no está marcado el ángulo


formado por el pliegue nasogeniano y el ala de la nariz.
Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante. No aparece ninguna contracción palpable
lateralmente por encima del labio superior.
Posición de partida-
I Durante la contracción se percibe una ligera movili-
dad de la zona de piel a nivel del ángulo formado por
el pliegue nasogeniano y el ala de la nariz, atrayendo
ligeramente el labio superior hacia atriba.

2 El labio superior se eleva más conside¡ablemente,


descubriendo el diente canino.
El movimiento debe efectuarse cinco veces. El múscu-
lo se agota rápidamente y cuando llega a su agotamien-
to final es atraído por el músculo sano.
El movimiento se efectúa con lentitud y amplitud
incompleta.

3 El labio superior se moviliza más rápidamente.


La altura del diente canino descubierto es más impor-
tánte. El movimiento debe repetirse diez veces en toda
su amplitud, pero presenta desincronización respecto
al lado sano.

Posición final. 4 El labio superio¡ se moviliza armoniosamente, des-


cubriendo el diente canino.
El movimiento se hace de forma amplia, sincrónica y
simét¡ica con respecto al lado sano. Eslí integrado en
la mímica global voluntaria.

II. - EVALUACION DEL TONO

-2 Atonia.
A menudo esá asociada a la atonía de los elevadores
'
del labio superior.
El labio estí adherido más específicamente a nivel del
diente canino.

-I Hipotonia.
El ángulo que forma el surco nasogenrano v el ala del
Gr¡do 0 (P.F.: derecha). orificio nasal empieza a ahondarse-

60
0 Normalizac¡ón del tono.
Simetría de los surcos nasogenianos.
+ | Eipexonía moderada.
L¿ cara en reposo muestra una elevación lateral del
labio examinado y una ligera acentuación del ringulo
limiudo por el orificio nasal y el surco nasogeniano.
Este último esá más elevado que el del lado sano.
+ 2 Hipertonía mayor.
La asimetría es notoria, arrasttando el lado sano hacia
el lado patológico.
El ángulo de la nariz aparece muy cerrado, profundo y
cerrado con respecto al lado sano.

III. - SINCINESIAS
Atonía - 2 (P.F.; izquierda).

0 Ausencia de sincinesia.
No se evidencia ningún movimiento anárquico del
canrno:
- Ya sea durante la constricción de los labios.
- Ya sea durante su dilatación.

+ I Inhibición voluntaria de la sincinesia.


t
El sujeto llega a dominar la elevación mínima del labio
por control delante de un espejo, tanto durante la cons-
tricción como en la dilatación de la boca.
+2 Inhibición de la sincinesia por presión digital.
Con la cara en reposo, sujetar las fibras musculares del
canino en posición de estiramiento máximo por pre-
sión digital. [¿ fijación se apoyará en la parte superior
lateral del labio superior, dirigiéndose en sentido con-
"*" trario al movimiento patológico.
Pedtu al paciente:
Hipertonfa + 2 (P.F.: izquierda).
Que apriete progresivamente los labios (boca en culo,
de e¿llina).
Solta¡ progresivamente la presión digital. Se debe al-
canzar un equilibrio entre el orbicular de los labios y el
canino, que no debe elevarse.
Se realiz¿rá la misma hiación para la dilatación de los
labios.
+ 3 Sincinesia ¡rrcprimíble.
El músculo canino se contrae totalmente desde el mo-
vimiento de [a boca.
Hemispasmo I¿ contracción involuntaria global del
músculo canino participa en el hemispasmo de la cara.

6l
CIGOIIIIJ(IICO MENOR (Masculus rygpmaticus mirur)
Se sitria paralelamente al borde extemo del elevador profundo.

Orlgpn En la parte media de h cara extema del hue-


so malar.

Irse¡dón En la cara profunda de la piel del labio


superior, pero fuera del elevador.
I¡erv¡dón Ramo suborbitario de la rama temporofa-
cial.
Acdón Atrae el labio superior hasia arriba y afuera.
fuonishs Cigomático mayor y orbicul¿ir inferior de
los párpados.
Anhgonlstrs O¡bicular de los labios y miÍiforme, am-
bos homolaterales.

nryroslOn De pesadumbre, llanto moderado @uchen-


ne de Boulogne), actuando sinérgicamente con el trian-
gular de los labios y de la risa, actuando sinérgiiamen-
te con el cigomático mayor.

C¡rr en reDoso, Ew¡tstón.

I. -VALORACIÓN MUSCIjLAR

Posidón de p¡liü
Con la cara en reposo, sujetar luxando la zona media
de la cara en el lado sano. [a presión se situará en
medio del surco nasogeniano, dirigda hacia abajo y
sdentro.
El músculo examinado aparece contraldo.
Vdor¡dón
Pedir al paciente que eleve ligeramente la mejila, imi-
t¿ndo el llanto moder¡do.
I¿ contr¿cción del cigomático menor está marcada por
el horuelo eacima y afuera del ángulo de la nariz.

62
Riesgo de error
La mejilla puede elevarse por acción del cigomático
mayor y atraer el labio superior hacia arriba y afuera.
Por otra parte, el hoyuelo puede ahondarse por la atfac-
ción pasiva del cigomático menor, cuando se contrae
muy fuerte el orbicular del ojo.

Déficit
La mejilla permanece inmóvil. No se percibe ningún
movimiento de la zona de piel a nivel supedor del
surco nasogeniano.

Gradación
Se hará junto con [a del cigomático mayor en la fun-
ción de la risa, por lo que es dificil aislarlos.
Sin embargo, se consignará la presencia o ausencia del
hoyuelo subyacente al cigomático mayor.
Posición de pafida.

II. - VALORACION DEL TONO

Se hará asociada a la del cigomático mayor.

III. - SINCINESIAS

Al igual que en el apartado anterior, se estudiaránjunto


con las del cigomático mayor. Igualmente se procede-
rá con el hemispasmo.
Posición linal.

ExD¡esión.

63
!

CIGOMÁTICO MAYOR (Musculas qgomaticus maior)

Se encuentra situado po¡ fuera del cigomático menor.

Origen Por fibras aponeuróticas, en la cara extema


del hueso malar, por debajo y detrás del cigomático
menor,
Inserción Después de un trayecto oblicuo hacia abajo
y adentro, cruza el buccinador, que es un músculo
profundo.
,,
Se inserta en la cara profunda de la piel y en la mucosa
"§ de la comisura labial.
Inerv¿ción Ramos de los cigomáticos, rama suborbita-
ria del temporofacial.
Acción Atrae la comisura labial hacia arriba y afuera.
Agonistas Cigomático menor y orbicular inferior del
oJo.

Antrgonistas Orbicular de los l¿bios, mfttiforme, trian-


gular de los labios y cut¡íneo del cuello.

.i, Expresión Expresa risa, amplia sonrisa y alegría (Du-


chenne de Boulogne).

Carr en reposo. Expresión.

I. - VALORACION MUSCTJLAR

Posición de p¡rtida
Con la cara en reposo, sujel¿r la zona media de la cara
por presión digital, situada por encima de [a comisura
labial del lado sano.
Las llbras musculares del músculo a examinar aparece-
rán entonces en contracción.

Yaloración
Pedir al paciente una amplia sonrisa enseñando los
dientes.

Riesgo de error
El risorio puede ariastrar la comisura labial únicamen-
Posición de partid¿. te hacia fuera.

64
Déficit
No se detecta ningún movimiento de la comisura 1a-
bial del.lado examinado.
El pómulo permanece inmóvil y ya no existe el hoyue-
lo que forma el surco nasogeniano.

Gradación
0 La cont¡acción no es visible a simple vista nl con
luz ras¿nte.
Ausencia de contracción palpable bajo el hueso malar,
por debaio del pómulo.
I Durante la contracción, se percibe un ligero moü-
miento de la zona de piel a nivel de la comisura labial.
Empieza a dibujarse el surco nasogeniano.
2 La comisura labial se eleva más netamente hacia
arriba y afuera.
Posición final. El movimiento debe efectuarse cinco veces. Se hace
con lentitud respecto al lado sano y con amplitud
incompleta.
El surco nasogeniano es más profundo. l¿ comisu-
ra labial se eleva aún más y el pómulo de ta mejilla,
más rápidamente.
El movlmrenlo oeoe lepell$e
movimiento debe toda su
olez veces en Iooa
repetirse diez.
amplitud, pero presenta desincronización respecto al
lado sano.
4 La mejilla se eleva con movimiento annonioso,
que se hace de forma amplia, sincrónica y simétrica
respecto al lado sano y que está integrado en la mímica
global voluntaria.

II. - VALORACION DEL TONO

-2 Atonía.
La mejilla ha perdido su relieve. Pende en saco, fot-
mando un moflete. El surco nasogeniano esá hundido.
La comisura labial aparece descendida.

-1 Hipotonía.
El relieve de la mejilla se eleva ligeramente; el moflete
ha disminuido. La comisura labial eslá menos descen-
dida. Empieza a lormarse el surco nasogeniano.
0 Normalización del tono.
El relieve de la mejilla es simétrico. El surco nasogenia-
no vuelve a formarse. La altura de la comisura labial es
Grado 2 (P.[.: izquierda). idénticá á la del lado sano.

65
+ I Hipertonía moderada.
El relieve de la mejilla es más saliente. El surco nasoge-
niano, más profundo y se eleva ligeramente hacia
fuera.
La comisura labial permanece más alta que la del lado
sano, ocasionando un estiramiento de los labios en el
lado examinado.
+ 2Hipertonia mayor.
El lado patológico atrae al lado sano.
La hipertonia del cigomático mayor ocasiona eleva-
Atonia - 2 (P,F.: derecha). ción del pómulo y cierra parcialmente el ojo.

III. - SINCINESIAS

0 Ausencia de sinc¡nesia.
No se percibe ningún movimiento anárquico del cigo-
mático mayor al ceÍar esponláneamente el ojo.
-r I lnhibición wluntarid de lo sificines¡d.
Se efectúa por la f,jación de la abertura y el cierre del
ojo, sin que haya atracción de la comisura labial.
+ 2 lnhibición de la síncinesia por presión digital.
Dirigida hacia abajo y adentro, a nivel del ho¡ruelo
Hipotonía -I (P.F.: izquierda).
supracomisural, poniendo las fibras del cigomático
mayor en posición de estiramiento miíximo. Esta posi-
ción permite contraer lo mejor posible el orbicular de
los labios, que podrá inhibir la contracción del cigomá-
tico mayor.
+ 3 Si cinesia iÜeprimible.
El cigomático mayor se conhae en su totalidad desde
la abertura hasta el cierre automático o volunt¿rio del
ojo.
Hemispasmo La contracción involuntaria global de
los cigomáticos participa en el hemispasmo de la cara.
t

Hipertonía + I (P.F.: izquierda).

ineprimible + J,

66
I
BUCCINADOR (Musculus buccinator)

Es un músculo profundo de la mejilla situado entre los dos maxilares, en forma de U abierta hacia delante.

Origen ¿) Detrás: en el borde alveolar de los maxila-


res superior e inferior, a lo largo de los tres últimos
molares.
á) En el borde anterior del ligamento pterigomaxilar.
Inserción Las fibras superiores e inferiores se enhe-
cruzan a la altura de la comisura labial, inserándose,
así como en [a cara profunda de la piel, en el tercio
extemo del vestíbulo bucal.
Inerv¿ción Ramo det buccinador, rama bucal suDe-
) rior del cervicofacial.
'1
Acción Atrae la comisura labial hacia atrás, ala¡gando
la hendidura bucal.
Comprime la cavidad bucal y se apoya fuertemente en
la cara extema de los molares. Es el músculo que
ayuda a masticar y que permite el silbido estridente.
Agonistas Risorio y maseteros.
Ant¡gonistrs Orbicular de los labios.

Expresión Expresión de satisfacción (Duchenne de


Boulogne).

Cara en reposo. ExDresión.

I. - VALORACIÓN MUSCULAR

Posición de partida
Con la cara en reposo, empujar el lado sano de los
labios Do¡ presión digital (hacerlo con ayuda de dos
dedos), luxando el lado sano hacia el eje medio de la
cara. El lado sano se inmoviliza contrayendo el múscu-
lo a examinat.

V¿lor¿ción
Pedir al paciente que pince los labios, comprimiendo
las mejillas contra los molates.

Riesgo de error
El risorio puede atraer a la comisura labial estrictamen-
te hacia fuera y atrás. Los maseteros pueden aparen-
tff contrácción.

67
Délicit
Se aprecia por tia enútbutol. Deslizar el índ¡ce entre la
cara interna de la mejilla y los dos maxilares, que de-
ben permanecer apretados. La mejilla está fláccida y es
imposible pulpar del dedo.
"omprimirla sobre la cara
Este hecho se aprecia pidiendo al paciente que hinche
las mejillas y que después las comprima. La mejilla
esá distendida respecto al lado sano: "signo del fuma-
dor".

Gradación

0 La contracción no es visible a simple vista ni con


luz rasante. No se aprecia ninguna contracción palpa-
ble por vía endobucal. El paciente no puede concen-
trar el bolo alimenticio en el centro de la cavidad bu-
cal. Los alimentos permanecen entre la cara intema de
Silbido estridente. la mejilla y los maxilares y la lengua interuiene impe-
riosamente para evacuar los alimentos.

Durante la contracción se forma una ligera depre-


sión en el eje de la comisura.
Los labios están ligeramente estirados y comprimidosl
se percibe una ligera contracción por vía endobucal.
No siempre puede concentrarse el bolo alimenticio en
el cent¡o de la cavidad bucal, siendo necesario que
intervenga la lengua para mantener la higiene bucal.

2 La mejilla se comprime con más fuerza contra los


molares; contracción netamente percibida en la pulpa
del índice, por vía endobucal.
El movimiento debe ejecutarse cinco veces. Se efectúa
con lentitud respecto al lado sano y con amplitud
incompleta.
El bolo alimenticio se concentra mejor en el centro de
Inflado de mejillas. la cavidad bucal. Sin embargo, persiste una ligera mo-
lestia. El suieto es capaz de emitir un silbido est¡idente.

3 Los labios se comprimen con más fuerza, así como


las mejillas. E1 hoyuelo es más profundo por fuera de
la comisura.
Por vía endobucal, la presión de la meiilla es fuerte,
resistiendo el estiramiento que el índice le imprime.
El movimiento debe ejecutarse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronización respecto al
lado sano.
El bolo alimenticio puede colocarse enteramente en el
centro de la cavidad bucal. sin recurrir al barrido de la
lengua.

a
4 Las mejillas se comprimen armoniosamente.
Sus hoyuelos son simétricos. El paciente puede emitir
un silbido estridente. El movimiento se efectúa de for-
ma amplia, sincrónicá y simétrica respecto al lado sano.
T esl endobuco l: l.' cstiramiento. Está integrado en la mímica global voluntaria.

68
-

II. - VALORACIÓN DEL TONO

-2 Atpnía.
La mejilla se hincha considerablemente en cada espira-
ción bucal. llamada "signo del fumador". Es imposible
comprimir 1os labios estirados.
-I Hipotonía.
La mejilla está menos distendida durante la espiración
bucal. El "signo del fumador" siempre existe, pero en
mínima proporción.
El sujeto es incapaz de poder emitir un silbido estriden-
te. Es posible sólo comprimir Ios labios débilmente.

0 Normalización del tono.


Se pueden comprimir los labios. El paciente es capaz
de comprimir sus mejillas y de emitir un silbido estri-
dente.
Tesl itrtr¿bucal: 2.' compre\ión.
+ I Hipertonía moderada.
La comisura de los tabios del lado examinado está más
estirada hacia fuera, alargando ligeramente la pulpa de
los labios. El surco nasogeniano es más profundo.
[¿ hipertonía del buccinador se nota particularmente
en la palpación endobucal. A nivel del surco nasogenia-
no, aparece una ligera cuerda interna que se deja esti-
rar fácilmente.
+ 2 Hiperto ía mayor-
§ t¿ comisura tabial se halla francamente estirada hacia
fuera. La mejitla está considerablemente adherida a los
dientes. El individuo llega a morderse la cara interna
de la mejilla al masticar. La cuerda endobucal es muy
importante, estorbando la apertura de la boca.

Hipotonia - l.
III. - SINCINESIAS

Debido a que el músculo es profundo, resulta difícil


percibir su sincinesia y clasificarla.
Durante la contracción del orbicular de los labios, apa-
rece una sincinesia irreprimible en la palpación endo-
bucal.
Hemispasmo La contracción involuntaria global del
buccinador participa en el hemispasmo de la cara.

69
RISORIO (Musculus risorius)

Es un músculo situado en la parte media de la meiilla.

Origen Detrás. en las fibras aponeurót¡cas del mase-


tero.
Inserción En la piel de la comisura labial.
Inervación Ramo del risorio, rama bucal inferior del
cervicofacial.

Acción Atrae la comisura labial hacia fuera y atrás.


Agonista Fibras superiores del cutáneo del cuello
homolateral-
:i
Anlagonista Orbicular de los labios.

Expresión De regateo.Indicaironia.
De la sonrisa enigmática de la "Gioconda"

Ca¡¡ en teposo. Expresión.

I. - VALORACION MUSCULAR

Posición de partida
Con la cara en reposo, luxar el lado sano de los labios
con ayuda de dos dedos y sujetarlo hasta la zona media
de la cara. El lado sano se inmoviliza poniendo en
contracción el músculo a examinar.

Vdoración
Pedir al paciente que estire sus labios hacia fuera y
atrás, en el plano horizontal.

Riesgo de error
Puede atraerse la comisura labial hacia arriba y atrás,
señalando la contracción del cigomático mayor.
[¿ comisura labial puede estirarse ligeramente y las
mejillas adherirse a los molares. señalando la contrac-
ción del buccinador.
La comisura labial ¡iuede retraerse hacia abajo y atrás,
Expresión. señalando la contracción del triangular de los labios.

10
Déficit
No se aprecia ningún desplazamiento horizontal de la
zona de piel a nivel de la comisura labial-
Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
No hay ninguna contracción palpable por detrás del
pliegue nasogeniano, en el eje de la comisura.
I Durante la contracción, se percibe un ligero movi-
miento hodzontal de la zona de piel por fuera de la
comisura labial.
2 La comisur¿ labial se estira mucho más netamente.
formando una pequeña arruga en el extremo inferior
del surco nasogeniano. El movimiento debe ejecutarse
cinco veces. Se hace con lentitud respecto al lado sano
y con am plitud incompleta.
Posición de pafida.
3 La comisura se moviliza más rápidamente. El ho-
yuelo que se forma en el pliegue nasogeniano es más
profundo.
El movimiento debe ejecuurse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronización respecto al
lado sano.
Está integrado en Ia mímica global voluntaria.
4 La comisura labial se estira armoniosamente.
El hoyuelo es simétrico respecto al lado sano.
El movimiento se efectúa de forma amplia, sincrónica
y simétrjca. Está integrado en la mímica global volun-
laria.

II. - VALORACION DEL TONO

-2 Atonía.
Posición final- En general, la comisura labial estí hundida.

-I Hipotonia.
La comisura labial se eleva ligeramente y el surco naso-
geniano se reforma en su parte inlenor.
0 Normalización del tono.
La comisura labial es simétrica a la del lado sano. El
surco nasogeniano es idéntico.
*1 Hipertonía moderada.
L¿ comisura labial esá ligeramente estirada hacia el
lado examinado. El hoyuelo nasogeniano aparece acen-
tuado. Los labios pierden su altura y se estiran hacia
fuera.
+ Z H¡pertonía mayot.
La comisura labial se encuentra netamente estirada
hacia fuera. El relieve inferio¡ de Ia mejilla sobresale,
ahondando considerablemente la parte inferior del sur-
co nasogeniano. Los labios son muy delgados y estira-
Aloni¡ - 2. dos, en comparación con el lado sano.

7t
III. - SINCINESIAS

0 Au.sencia de .sincinesia.

+I Inhibición voluntaria de la sincinesía.


En general, aparece durante la contracoión del orbicu-
lar de los labios.
El risorio impide totalmente su contracción, ocasionan-
do asimetía bucal.
El paciente debe intentar la contracción del orbicular
de los labios y encontrar la posición de equilibrio entre
éste y el risorio.

+ 2 Inhibición de la sincinesia por presión digital.


En posición de reposo, ejercer una presión digital apli
cada por fuera del surco nasogeniano y dirigida hori-
zontalmente hacia el eje medio de la cara del lado
Hipertonía + 2, examinado.
Pedir al paciente que contraiga ligeramente el orbicular

'l
de los labios.
Retirar progresivamente la presión aplicada; debe al-
canzarse un equilibrio entre el orbicular de los labios y
el risorio.
+ 3 Sinc¡nesia irrepimible.
El risorio se contrae considerablemente desde el inten-
to de contracción del orbicular de los labios.

,l Hemispasmo La contracción inv,,tunt¿ria global del


risorio participa en el hemispasmo de la cara.

lntento de equilibrio entre el orbicular y el risorio.

Sincinesia irreprimible + 3

12
CLJADRADO DEL n/mNTÓN (Muscalus depressor labii inferioris)

Es un músculo que se sitúa en el borde lateral del mentón y del labío inferior.

Origen En el lercio anterior del borde externo del


maxilar inferior.
Inserción En la cara profunda de la piel del labio
inferior. Se une al otro cuad¡ado en [a línea media de
la cara.
Inervación Ramo mentoniano,ramacervicofacial.
Acción Atrae el labio inferior hacia abajo y afuera,
girando ligeramente el rodete extemo del labio infe-
rio¡ hacia fuera.
Agonistas Borlas del mentón, triangulares del labio y
cutáneos del cuello, tanto homo como contralaterales.
Ant¡gonistas Cigomático mayor, orbicular de los la-
bios homolateral.
Expresión De ironía y de mohín.

Cara en reposo. ExDresión.

I. - VALORACIÓN ITUSCUT,,IN

Posición de partida
Con la cara en reposo, sujetar luxando la zona media
mentoniana del lado no examinado, empujándola hori-
zontalmente hacia dentro.

V¡loración
Pedir al paciente que adelante y descienda el labio
inferior del lado examinado.
Riesgo de error
El triangular de los labios y el cut¿ineo del cuello pue-
den arrastrar oblicuamente hacia abajo y ahás la comi-
sura labial. Asímismo, la borla del mentón puede ele-
varla, girando pasivamente el labio inferior hacia fuera.

13
Délicit
El borde del labio inferior permanece inmóvil y no gira
hacia fuera.

Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
No aparece ninguna contracción palpable lateralmen-
te, por fuera de la borla del mentón.
1 Durante la contracción se percibe un ligero movi
miento de la zona de piel a nivel del labio inferior, por
dentro de la comisura labial.
El labio inferior se adelanta y desciende ligeramen-
te. El movimiento debe efechrarse cinco veces' Se hace
con lentitud respecto al lado sano y con amplitud
incompleta.
.Expresión, 3 El labio inferior se adelanta más ampliamente,
creando un hoyuelo lateral más profundo, que delimi-
ta la borla del mentón.
..-,f§ El movimiento debe efectuarse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronización respecto al
&§.t* l.xl lado sano.
4 El labio se adelanta armoniosamente Los hoyue-
los laterales son simétricos respecto a la borla del
mentón.
El movimiento se hace de forma rmplia, sincrónica y
simétrica respecto al lado s¿no. Está integrado en la
mímica global voluntaria.

II. -VALORACIÓN DEL TONO


Gr¡do 0: ninquna contracción (P.F-: izquie¡da)'
Es dificil poderlo evaluar, ya que es un músculo peque-
ño cuya tonicidad estií enmascarada por la de los otros
(triangular y borla del mentón, homolaterales)'

III. - SINCINESIAS

La sincinesia es rara.
Hemispmmo Muyinfiecuente.

(P'F':
Grarlo 2: giro afuera y descenso del l¡bio inferio¡
izquie¡da).

14
BORLA DEL MENTÓN (Masculus mentalis)
Es un pequeño músculo situado a ambos lados de la línea media de la cara. entre los cuadrados del mentón.

Origen Salientes alveolares de 1os dos incisivos y ca-


ninos inferiores.
Inserción En forma de borla en [a cara profunda de la
piel del mentón.
Inervación Ramo mentoniano de la rama cervicofacial.
Acción Eleva el mentón v después el labio inferior.
Agonistas Cuadradosdel mentón, homo y contrala-
terales y borla del mentón contralateral.
,.
Atrt gonistas Triangulares y cutáneos del cuello, homo
y contralaterales.
Expresión Expresa duda, indecisión y enojo.

Cara en reposo. ExDres¡ón.

I. - VALORACIÓN UUSCUT,,AN

Posición de partirla
Con la cara en reposo, sujetar luxando la zona media
de la cara, empujando la borla sana por preslon digital
transversal.

Valor¡ción
Pedir al sujeto que eleve su mentón hacia el labio
inferior, propulsándolo hacia arriba.

Riesgo de error
Puede intent¿rse parcialmente el movimiento por el
Pmición de partida. cuadrado del mentón-

75
Délicif
Se borra el relieve muscular del mentón. La borla del
mentón sana arrastra al otro.

Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
No se aprecia ninguna contracción palpable en la parte
anterior del mentón, cerca del eje medio de la cara.
I Durante la contracción, se forma una ligera depre-
sión muy cerca del eje medio del mentón.
2 El mentón se deprime lateralmente. Se percibe ne-
tamente la contracción debajo del dedo. El labio infe-
rior se eleva. El movimiento debe ejecutarse cinco
veces. Se efectúa con lentitud respecto al lado sano y
con amplitud incompleta.
Posición fin¿I.
3 El mentón se eleva más netamente, así como el
labio inferior. El pliegue supramentoniano es más pro-
fundo. El movimiento debe repetirse diez veces en toda
su amplitud, pero presenta desincronización respecto
al lado sano.
4 El mentón se eleva armoniosamente. El movimien-
to se efectúa de forma amplia, sincrónica y simétrica
respecto al lado sano. Está integrado en la mímica
global voluntaria.

II. - VALORACION DEL TONO


Grado 0: ninguna contracción (P.¡'.: izquierd¿).

-2 Atonía.
El relieve muscular paramediano del lado examinado
esá borrado, así como desviado y atraído por la borla
del mentón sana. La arruga supramentoniana que se
encuentra frecuentemente en los hombres ha desapa-
recido.

-I Hipotonia.
El relieve muscular paramediano del lado examinado
se hace más saliente y tiene menos atracción por la
borla sana. Empieza a formarse la amrga mentoniana.
0 Normalización del tono.
La arruga supramentoniana aparece ahondada. En al-
gunos sujetos, un surco vefical individualiza las dos
borlas.
+ I Hipertonía moderada.
La borla del mentón'se eleva ligeramente, formando
GI¿do 3: pliegue menfoniano (P.f,: de¡echa). depresiones moteadas en la pafe inferior de la bo a.

76
+ 2 Hipertonía mayor.
La borla del mentón del lado examinado estií elevada.
arrastrando a la del lado sano. La aruga supramento-
niana es muy profunda. La masa muscular de la borla
sobresale mucho. El relieve mentoniano es asimétrico.

IlI. - SINCINESIAS

Las sincinesias aparecen en la movilidad de los labios.


0 Ausencia de sincinesia.
+ I Inhibición volunt¿ria de la sincinesia: lmposible.
+ 2 Inhibición de la sincinesia por presión digital:
Normalización del lono 0 (P.F.: derecha). Imposible.
+ 3 Sincinesia irreprimible: La borla del mentón se
contrae considerablemente ante la movilidad de los
labios.
Hemispasmo La borla participa en el hemispasmo de
la cara.

Sincinesia irreprimible + 3 (P.F.: izqüierda).

77
TRIANGULAR DE LOS LABIOS (Masculus depressor anguli oris)
Es un músculo triangular. amplio y aplanado. que va del maxilar inferior a la comisura labial.

Origen Por debaio del cuadrado del mentón, en la


parte anterior de la línea externa del maxilar inferior.
Inserción
a) En la comisura labial, las fibras se entrecruzan en
superficie con las de los cigomáticos.
á) Sus fibras profundas con las fibras del buccinador.
c) A veces sus fibras ascienden hasta el cartílago del
i ala de la nariz.
I

Inerv¡ción Ramo mentoniano de la rama cervicofacial-

Acción Atrae la comisura labial hacia abajo y afuera.


,l
Agonistas Cutáneo del cuello y cuadrado del mentón.
Antágonistas Orbicular de los labios y cigomáticos.
Expresión Las de teror, sollozo y llanto profundo.

Cara en reposo, Expresión.

I. - VALORACION MUSCULAR

Posición de partida
Con [a cara en reposo, sujetar luxando por presión
digital la zona de la cara, a nivel del mentón, más
cercana al eje medio del rost¡o.

Valoración
Pedir al paciente que descienda la comisura labial ha-
cia abajo y afuer¿. El movimiento debe modularse de
Expresión. t¿l forma que el cutáneo del cuello no ent¡e en acción.

78
I
I

Riesgo de error
At¡acción de la comisu¡a por el cutáneo del cuello
homolateral.
Descenso de la comisura por el cuadrado del mentón.

Déficif
La comisura labial no puede dirigirse hacia abajo.

Gr¡dación
0 I¿ contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
No aparece ninguna contracción palpable por debajo
ni fuera de la comisura labial.
I Durante 1a contracción se percibe una ligera movili-
dad de la zona de piel en la parte inferior de la comisu-
ra labial. El extremo camoso del labio baja, aumentan-
Posición de partida.
do la altura de la pulpa del labio inferior.
2 I¿ comisura labial desciende más considerablemen-
te y pueden aparecer ligeras arrugas bajo el maxilar
inferior.
El movimiento debe efectuarse cinco veces. Se hace
con lentitud respecto al lado sano y con amplitud
incompleta.
3 l¿comisura labial desciende apreciablemente y con
mayor rapidez.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronización respecto al
lado sano.
4 I¿s comisuras de los labios descienden armoniosa-
mente. El movimiento se hace de forma amplia, sincró-
nica y simétrica respecto al lado sano. Eski integrado
en la mímica global voluntaria.

Posición linal.

II. - VALORACIÓN DEL TONO

Su tonicidad est.¿l enmascarada por la de las fibras me-


dias del cukíneo del cuello. Es diñcil poderla valorar.

ilI. - SINCINESIAS

La sincinesia y el hemispasmo son raros y pennanecen


Gr¿do 0: déncit. asociados a los del músculo cutiineo del cuello.

79
CUTANEO DEL CLIELLO (Platysma)

Es un músculo grande, plano y delgado, que va del tórax (cara anterior) al maxilar inferior y a la mejilla.

Origen
En la cara profunda de la piel, por libras carnosas que
recubren el acromion y las regiones deltoidea y clavicu-
lar, así como el pectoral mayor.

Inserción
I¿s fibras anúeriores se enhecruzan con las fibras opues-
tas y se dirigen hacia la piel de la eminencia mentoniana.

Las ñbras medias se insertan, por una parte, en el bor-


de inferior de1 maxilar inferior y, por otra, se entrecru-
zan con las fibras del triangular de los labios y del
cuadrado del mentón.
Las libr¡s posteriores o extemas se continúan con las
fibras camosas del triangular; otras van directamente a
la cara profunda de la piel de la comisura labial y de la
mejilla.
Inen¡ción Ramo cutáneo procedente de la rama cer-
vicofacial.
Acción Atrae la piel del mentón hacia abajo, descien-
de la comisura labial, estira transversalmente la piel
del cuello y la eleva.
Agonistas Triangular de los labios y cuadrado del
mentón.
Anlegonislas Orbicular de los labios.
Expresión Las de torlura y tenor.
Cara en reposo. Expresión.

I. - VALORACIÓN VTUSCUI,IN

Posición rle p¡fid¡


Con el rostro en reposo, sujet¿r la zona media de la
cara por presión digital, en el lado no examinado, a
nivel del mentón.
Luxar el lado sano poniendo en contracción el triangu-
lar de los labios, posición que favorece la contracción
del cuáneo del cuello.

Velor¡ción
reor paclenre que descienda
Pedir al paciente oescrenoa lo
ro maxlmo
r posible la
comisura labial hacia abajo y afuera.
Posición de pafida. Riesgo de error Ninguno.

80
Déficit
La piel del cuello permanece inmóvil y no se estira.
No se aprecia aumento del diámetro transversal del
cue11o.

Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante. No aparece ninguna contracción palpable
por debajo del triangular de los labios, en la parte infe-
rior del maxilar.

I Durante [a contracción, se percibe una ligera movi-


lidad de la zona de piel en la parte inferior lateral del
cuello-

2 La piel del cuello se eleva más considerablemente.


Algunas fibras anteriores, medias o inferiores pueden
sobresalir bajo la piel. El movimiento debe efectuarse
Posición lin¿1.
cinco veces. Se efectúa con lentitud respecto al lado
sano y con amplitud incompleta.

3 Aumenta el diámetro ttansversal del cuello. Las


fibras musculares sobresalen mucho más. El movi-
miento debe repetirse diez veces en toda su amplitud,
pero presenta desincronización respeclo al lado sano.

4 Las libras musculares fbrman verdaderas cuerdas


que se individualizan, levantando la piel del cuello.
El movimiento se hace de forma amplia, sincrónica y
simétdca respecto al lado sano. Está integrado en la
mímica global voluntaria.

II. - VALORACIÓN DEL TONO

Su tonicidad es diñcil de valolar. ya que es un músculo


en forma de sábana. Sólo puede señalarse su posibili
dad de contracción.

III.. SINCINESIAS

La sincinesia v el hemispasmo son raros y permanecen


asociados a los del músculo triangular del labio.

Grado 4.

8l
ORBICULAR DE LOS LABIOS (Musculus orbicularis oris)

Es un músculo en forma de elipse, constrictor principal, que ocupa el espesor de los dos labios.
Comprende dos partes: una extema (periférica) y otra intema (central).

A) Fibras ertemas Compuestas por fibras efrínse-


cas e intrinsecas.

l)Fibras er-fiínsecas Esán formadas por las fibras


t
terminales de los músculos angular, buccinador y
canino, esencialmente y de todos los músculos peribu-
cales.

2) Fibras intrinsecas Forman parte de los músculos


incisivos, dos para cada labio.
a) Incisivos superiorcs, que se insertan hacia dentro,
a nivel de la foseta del mirtiforme.
b) lncisivos inferiores, que se insertan hacia dentro,
en la prominencia alveolar del diente canino inferior.
Estos dos incisivos se insertan por fuera de la piel de la
comisura labial-

B) Fibras intemas Siguen el borde libre de los labios


y se mezclan con las fibras del compresor de los labios.

Inerv¿ción
Para el labio superior, ramo bucal superior, proceden-
te de la rama cervicofacial.
Para el labio inferior, ramo bucal inferior, procedente
de la rama cervicofacial.

Agonista Compresor de los labios.


Anlagonistas Canino, elevador de los labios, cigomáti-
cos, risorio, triangular de 1os labios, cuadrado del men-
Car¡ en feposo. Expresión. tón, borla del mentón y cuuíneo del cuello.
Todos estos músculos son dilatadores de la boca, en
particular el risorio.

Acción Acerca y comprime los labios.

Expresión Expresa reserva.

Expresión.

82
I

I. - VALORACIÓN VruSCUIAN

Posición de partida
Con la cara en reposo, sujeiar luxando la zona media
de la cara.
Ejercer presión digital, por encima y por debajo de los
labios superior e inferior, dirigiendo el lado sano hacia
el lado patológico.

Yaloración
Pedir al paciente que acerque sus labios compnmlen-
dolos: "boca en culo de gallina".

Riesgo de error
Ninguno.

Po\icirin de pdrl¡da. Déñcit


La comisura labial permanece inmóvil en el lado exa-
minado.
No se acerca al eje de simetría.

Gradación
0 La contracción no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
No se aprecia ninguna contracción palpable en la pul-
pa de los labios superior o inferior, o en ambos.

I Durante la contracción, la comisura presenta una


ligera movilidad y se acerca al eje de simetría. La pulpa
del labio superior o inferior aumenta ligeramente de
volumen, mientras que el eje horizontál se encoge.
:aw
. . -'¡_'t; 2 La comisura labial se acerca al eje medio de la
boca. Las arugas que rodean el borde del labio supe-
rior o inferio¡ se ahondan más.
Posición tinal. El movimiento debe efectuarse cinco veces. Se hace
con lentitud respecto al lado sano y con amplitud
incompleta.

3 La comisura se acerca considerablemente al eje


medio de la cara. La pulpa de los labios se hace más
voluminosa a nivel del labio superior o inferior. El
movimiento debe repetirse diez veces en toda su ampli-
lud, pero presenl'a des¡ncronización respecto al lado
sano.

4 Los labios superior e inferior se movilizan armonio-


samente. El movimiento se efectúa de forma amplia,
sincrónica y simétdca respecto al lado sano. Está inte-
grado en la mímica global volunt¿ria.

Grado 0: déIicit (P.¡.: izquierd¡).

83
II. - VALORACIÓN DEL TONO

t -2 Atonía.
El relieve muscular de la pulpa de los labios eskí dismi-
nuido. Los labios parecen engullidos, en lelación con
el lado sano. La comisura labial est.¿í más alejada del
eje medio de la cara.

-I Hipotonia.
El relieve muscular se hace más prominente. La comi-
sura esá menos alejada del eje medio de la cara. La
altura de la pulpa labial se hace más import¿nte.
0 Normalización del tono.
EI relieve bucal es simét co respecto al lado sano.
Gr¡do 2: orbicular superior (P.l'-: derecha).
GI.do 1: orbicular inferior (P.F.: derecha). + I Hipertonía moderada.
Teniendo en cuenta el número de músculos antagonis-
I¿s, no se encuentra nunca.

+ 2 H¡pertonia mayor.
Inexistente.

III. - SINCINESIAS

En el músculo orbicular de los lahios no aparecen


sincinesias ni hemispasmos.

Grado 2: orbicular superior (P.t'.: izquierda).


Gr¡do 3: o ricular inferior (P.F.: izquierda).

Grado 4: orbicular superior (P.l'.: derecha).


orbicular inferior (P.F.: derecha).

84
COMPRESOR DE LOS LABIOS

Nombre dado a las hb¡as musculares que tiran de delante atrás alrededor del orihcio bucal. Estas fib¡as se mezclan
con las del orbicular interno de los labios.
Es un músculo particularmente desarrollado en el lactante (succión).

K§§,i
Acción Compresión de los labios de delante atrás;
actúa sincrónicámente con: otbicular de los labios, buc-
cinador, maseteros y músculos de la lengua.
,§'1
Its '' Inenación Idéntica al orbicular de los labios.

Ill' .§
w _!t Expresión La de saborear.
7 Gradación El examinador notará si existe la posibili
dad de mamar, de succionar.

\:-§':.

85
Ir. - MúscLJLos eIJE DESpLAZAI{ Los óncnNos
DE tAS CAVIDADES DE LA CARA

87
Elevador del párpado superior

Saco lagrimal

farso suPer¡or

Tarso inferior
Tabique orbitário

Elevador del párpado superior.

Elevador del párpado


superior

Oblicuo mavor

Becto super¡or

Tendón de Zinñ

Recto interno

Recto externo

Recto inferior

Oblicuo menor

Músculos de la órtifa.

88
MUSCULOS MOTORES OC['LARES

Estos músculos intervienen en los movimientos conjugados que coresponden a las seis direcciones principales
de
la mirada.
Son seis en total y todos ellos est¿in inervados po¡ el motor ocular común, excepto dos:
1) Oblicuo superior, inervado por el patético (IV).
2) Recto extemo. inervado por el motor ocular extemo (VI).
Todos estos músculos permiten mover los globos oculares, ampliando el campo visual sin mover la cabeza.
En cada movimiento participan dos músculos.
Cada ojo posee cuatro rectos y dos oblicuos.

RECTO SUPERIOR
(Musculus rectas supertot)

Es un músculo aplanado y acintado.


Origen Vértice de la cavidad orbitaria (tendón co-
mún a los otros rectos: tendón de Zinn).

,.'---<:¡l§ Inserción A 8 mm en la esclerótica, detrás de la


cómea.
Inervación Motor ocular común (IID.

.,
Acción [¿ cómea se dirige hacia arriba y ligeramente
hacia dentro.
,á §

89
RECTO INFERIOR
(Musculas rectus inÍertor)

Origen En la parte inferior del tendón de Zinn.


Inserción A 6 mm en la esclerótica, detrás de la
comea.
Inervación Motor ocular común (III).

Acción t¿ córnea se dirige hacia abajo y ligeramente


hacia dentro.

REC'TO INTERNO
(Rectus medialis)

Origen En la parte intema del tendón de Zn¡.


Inserción A 5 mm en la esclerótica, detrás de la
comea.
Inervación Motor ocular común (III).

Acción La cómea se dirige hacia dentro.

RECTO EXTERNO
(Rectus lateralis)

Origen En la parte extema del tendón de Zinn.

Inserción A 7 mm en la esclerótica, en la cara extema


t§ del globo ocular, detrás de la cómea.
Inervación Motor oculal extemo (VI).
.§i
- *§'
Acción La córnea se dirige hacia fuera.
.]; :§ñt
- ,¡t.'

'''. ,

90
OBLIü.]O SUPERIOR
(Musculus oblicus superior)

Origen Nace del tendón de Zinn, en la parte superior


interna del can¿l óptico.
Inserción Después de pasar por su polea de refleúón
(tróclea), se dirige hacia atrás y afuera, para insertarse
en la parte posterior superior extema del globo.
lnervación Nervio patético (IV).

Acción Atrae el globo ocular hacia delante, abajo y


adentfo.

OBLICTJO INFERIOR
(Masculus oblicas inferior)

Origen Detrás y fuera del canal lacrimonasal (orificio


superior).
Inserción Después de pasar por detrás y fuera, ro-
deando el glóbulo ocular por debajo, se inserta en la
cara posterior inferio¡ extema del globo.

Inervación Motor ocular común (lll).

Acción Atrae el globo ocular hacia arriba. adelante y


adentro-

Recto sup€rlor derecho Oblicuo ¡nfer¡or derecho

Oblicuo lnfer¡or ¡zqu¡erdo Eecto superior izquierdo


Derecha lzquierda

Fecto externo derecho


Recto Interno lzqu¡erdo e ffi
Becto externo derecho
Becto externo izqu¡erdo

Posrcion in¡cial
Becto ¡nferlor derecho Obl¡cuo superior derecho
Becto inferior izquierdo
Oblicuo super¡or lzquierdo

Según CHUSID J.G. Corelative Neuroanatomy and Functional Neurology, 14 ed. Los Altos, Calif. Lange Medical Publicatio¡s
19'10, páe.94.

9t
MUSCUTOS QUE MUEYEN LA LENGUA
La lengua es una masa carnosa, móvil, que rellena la cavidad bucal, apoyándose contra el paladat cuando la boca
est'á cerrad¿.

Es el órgano esencial del gusto y el h¿bla, j ugando un gran papel en la succión, masticación, insalivación, confección
del bolo alimenticio, deglución, fonación y prensión.
Est¡í compuesta por 17 músculos: ocho pares simétdcos y uno impar transversal y superficial. Están recubiertos por
una mucosa (prolongación de la mucosa bucal, que forma en la parte inferior de [a lengua un repliegue o frenillo de
la lengua).

Esta mucosa, que recubre la parte superior de la lengua, posee papilas áctiles y gustativas.

La gran variedad de movimientos de la lengua se debe al nervio hipogloso mayor (XI), mientras que su sensibilidad
gustativa depende del glosofaríngeo (IX) y su sensibilidad üíctil del nervio lingual (YII).

GENIOGLOSO
Está situado a ambos lados de la línea media sagital en el centro de la lengua, formando el tabique lingual con su
homólogo.
Origen Apófisisgenisuperior.
Sus fibras anteriores forman la punta de la lengua.
Sus fibras medias se adelantan hacia la mucosa dorsal de la lengua.
Sus fibras inferiores se insertan en el cuerpo del hueso hioides (borde superior).

Acción Desciende y atrae a la lengua hacia delante retrayendo la punta de la lengua hacia atrás y elevando el
hueso hioides.
Inervación Hipogloso mayor (XII).

HIOGLOSO

Es un músculo situado lateral y posteriormente respecto al geniogloso.

Origen Asta mayor del hueso hioides.


Inserción Borde lateral de [a lengua, donde se extiende en abanico.

Inervación Hipoeloso mayor ()OD.

Acción Desciende y retrae la lengua.

92
ESTILOGLOSO
Es un músculo situado por fuera y lateralmente al hiogloso.

Origen Apófisis estiloides.


Inserción Borde lateral de la lengua. Con las fibras del hiogloso, con las que se junta, forma e[ borde lateral de
la lengua.
Inervación Glosofaríngeo (IX).

Acción Eleva la base de la lengua y la ensancha.

LINGUAL INFERIOR

Es un músculo lateral intrínseco, situado- en un plano sagital.

Acción Retrae la lengua, volviendo su punta hacia abajo.


Inervación Hipogloso mayor (XII).

FARINGOGLOSO
Es un músculo intrínseco que se sitúa por debajo y lateralmente ¿l geniogloso.

Acción Aplana y ensancha la lengua.

Inervación Glosofaríngeo (ID y neumogástrico (X).

GLOSOSTAFILINO O PALATOGLOSO

Es el músculo más extemo y lateral.

Acción Retrae la lengua hacia arriba y atrás, estrechando el istmo de las fauces.
Inen¡ción Hipogloso mayor (XI).

AMIGDALOGLOSO

Es un músculo situado en un plano sagital, que nace de la cápsula lateral amigdalina. Se trata de un músculo
inconstante.

Inerv¡ción Hipogloso mayor ()OI).

93
. TNANS\trRSO DE LA LENGUA

Bt el ñús.ulo tr.slvcrlsl quc tÚ¡vicsa al gcnioglo3o, lingual inferior, hiogloso y estiloglo§o'


Incndóa Hipogloúg DlYor (X[).
Acdór A¡rrglyotocürhhogu!"

LINGUAL ST.IPERION

Bs u¡ mrl¡cr¡lo impar riindo por dobqio dc la mucosa lingual; rccubre tod¡ ls car& donal de la lengua.
h¡¡r¡dó¡ Hiporloco m¡yor Q(tr).
Acdói Ele ls pu¡t¡ y los bodcs dc la lengu& Retrae l¡ lo¡gua-

%
BALANCE DE LOS MUSCULOS DE LA LENGUA
La valoración de los diferentes músculos se efectúa a partir de los movimientos globales de la lengua, que son:

proyectarse hacia fuera, sacar la lengua (protracción),


meterse adentro (retracción),
ensancharse, alargarse y dirigirse a la derecha y a la izquierda,
ahuecarse en canal o abombarse en espalda de burro.

Protr¿cción. Relracción.

Desvío lateIal derecho. Elevación de la Du[t¡ de l¡ lengua. Desvío lateml izquierdo,

':

Retr¿cción de la lengua Lengua en canal.


v elevación de su base.

95
prúscul,os AURICLTLARES

Son tres en total y de naturaleza extrínseca.

Se trata de músculos poco desarrollados en el ser humano; sólo alSunos sujetos son capaces de mover su pabellón
auricular y especlficamente hacia atrás.
Estos músculos son:
Auricular anterior: Situado por delante del pabellón, nace de la aponeurosis epicraneana; se inserta en la espina del
hélix y en el borde anterior de la concha.
Auricular superior: Situado por encima del pabellón auricular, se fija a la aponeurosis epicraneana; se inserta en la
convexidad áe h cara intema del pabellón auricular, correspondiente a la foseta del antehélix.
Auricular posterior: Se origina en la base de la apóhsis dastoides, en su base, por debajo y fuera de las inserciones
del occipit¿l; se inserüa en la convexid¿d de la concha del pabellÓn auricular.

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