ASPECTOS ESPECIALES DEL TRATAMIENTO DE LEUCEMIAS AGUDAS

SOPORTE TRANSFUSIONAL
Durante el tratamiento debe procurarse mantener una cifra de Hb superior a 70-80 g/L,
según contexto clínico y comorbilidad, mediante la transfusión de concentrados de
hematíes.
Para prevenir el riesgo hemorrágico asociado a la trombopenia, se recomienda la
transfusión de plaquetas profiláctica cuando el recuento plaquetario sea inferior a 10 ×
109/L.
Lógicamente, el umbral transfusional de plaquetas deberá ser superior (por encima de 30-
100 × 109/L) cuando exista una hemorragia activa, concurran factores de riesgo
hemorrágico (infección grave, coagulopatía, tratamiento anticoagulante) o se requiera
practicar una maniobra invasiva, como la colocación de un catéter o una punción lumbar.
El rendimiento transfusional deberá monitorizarse estrechamente para identificar
precozmente la aloinmunización por anticuerpos HLA, que requerirá la práctica de
transfusiones a partir de donantes compatibles.
Asimismo, en los enfermos que reciben tratamiento con gran potencial inmunosupresor
(como análogos de purinas o trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos) o
transfusiones a partir de donantes HLA relacionados, deberá prevenirse la enfermedad de
injerto contra el huésped transfusional mediante la irradiación (≥ 25 Gy) del producto
transfusional.
Determinadas formas de LA, en especial la leucemia promielocítica aguda (LPA) y las LMA
hiperleucocitósicas con diferenciación monocítica, se acompañan de una coagulación
intravascular diseminada (CID), complicación que constituye un riesgo vital inmediato.
En la LPA, el inicio precoz de tratamiento diferenciador con ácido all-transretinoico (ATRA)
constituye la medida más eficaz.
Además, la CID requiere un soporte transfusional intensivo durante los primeros días, con
transfusiones de plaquetas para mantener recuentos por encima de 50 × 109/L y
transfusiones de plasma fresco y/o crioprecipitados para corregir los déficits de factores de
coagulación debidos a la hiperfibrinólisis (por sobreexpresión de anexina II y elastasas por
parte de la célula tumoral), característica del cuadro.

PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES

El elevado riesgo de infecciones en la LA es debido a diversos factores, fundamentalmente
la neutropenia (menos de 0,5 × 109/L) habitual asociada a la enfermedad y agravada por la
quimioterapia, y a factores relacionados con el tratamiento, como la corticoterapia
prolongada en el tratamiento de la LAL o la terapia inmunosupresora utilizada en el
trasplante alogénico.
Respecto a las medidas ambientales actualmente recomendables para la prevención de las
infecciones, el lavado cuidadoso de manos del personal sanitario a cargo de los pacientes y
el cuidado minucioso de los catéteres intravenosos constituyen las medidas esenciales. Las
unidades con dispositivos de filtros de aire de partículas de alta eficacia (HEPA) pueden ser
útiles en fases del tratamiento de alto riesgo de infección fúngica.
El impacto de otras medidas, como la dieta con baja carga bacteriana, resulta en la
actualidad más controvertido.
La quimioprofilaxis antibacteriana en los pacientes neutropénicos con fluoroquinolonas ha
mostrado beneficio en la reducción de mortalidad por infecciones, aunque el empleo
generalizado de estos agentes puede favorecer la emergencia de resistencias múltiples en
bacilos gramnegativos, circunstancia que constituyen un auténtico reto en el momento
actual.
La neutropenia prolongada, la terapia con glucocorticoides y los fármacos
inmunodepresores predisponen al desarrollo de infecciones fúngicas invasivas, tanto por
levaduras como por hongos filamentosos, para las que el tratamiento con azoles como
fluconazol como profilaxis de candidiasis y, especialmente, azoles con actividad frente a
Aspergillus como posaconazol son las medidas actualmente más utilizadas.
Otras medidas de profilaxis recomendables son la prevención de infecciones por
Pneumocystis jirovecii (profilaxis con cotrimoxazol o alternativas) en pacientes que reciben
corticoterapia prolongada, como en el caso de la LAL, análogos de purinas o trasplante de
progenitores hematopoyéticos, que producen una depleción profunda y prolongada de
linfocitos CD4+.
Finalmente, debe valorarse el tratamiento profiláctico con aciclovir o agentes equivalentes
para la prevención de infecciones por virus herpes simple y varicela-zóster.
El uso sistemático de factores de crecimiento hematopoyético (G-CSF y pegfilgrastim) para
acortar el período de neutropenia posquimioterapia no ha demostrado tener un impacto
significativo en la mortalidad de causa infecciosa en la fase de inducción de la LMA, aunque
puede desempeñar algún papel en algunas otras fases del tratamiento de las LA.
Sin embargo, su uso es recomendable en situaciones especiales de alto riesgo, como medida
adyuvante ante una infección grave aparecida durante la neutropenia.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
La instauración precoz, ante el primer signo de infección emergente (fiebre y/o foco
infeccioso), de una terapia antibiótica de amplio espectro es una medida crítica en el
paciente neutropénico.
La cobertura empírica antibiótica inicial deberá cubrir las principales infecciones por
bacterias gramnegativas, asociadas a una elevada morbimortalidad en este contexto.
Los antibióticos de uso habitual son carbapenemes (imipenem, meropenem, doripenem),
b-lactámicos con actividad antiseudomónica como piperacilina y cefalosporinas de tercera
generación (ceftazidima, cefepime) y aminoglucósidos como amikacina.
La emergencia en los últimos años de infecciones por bacilos gramnegativos con adquisición
de múltiples resistencias bacterianas frente a los antibióticos más comúnmente utilizados
(b-lactámicos, carbapenémicos) constituye un reto clínico importante, con la necesidad de
adaptación de la pauta antibiótica a esta situación.
La cobertura antibacteriana inicial deberá adaptarse a la existencia de un foco infeccioso
específico, que oriente hacia una posible etiología, con necesidad de adición de antibióticos
con actividad específica frente a microorganismos grampositivos como glucopéptidos u
otros agentes como daptomicina o linezolid, como ocurre a menudo en las infecciones
asociadas a catéter, mucositis severa, o infecciones de piel y tejidos blandos.
En cualquier caso, la respuesta al tratamiento debe reevaluarse precozmente, a las 48-72h,
y ajustarse la pauta antibiótica en función de la evolución y los hallazgos microbiológicos en
los cultivos practicados.
Por otra parte, deberá considerarse la instauración de tratamiento antifúngico empírico en
los pacientes de alto riesgo en los que persiste la fiebre a los 5-7 días pese al tratamiento
antibacteriano empírico y cuando no se aíslen microorganismos en los cultivos practicados.
La implementación de medidas de detección precoz de infecciones fúngicas (determinación
seriada de antigenemia de Aspergillus
spp., TC torácica de alta resolución) es útil en este contexto.
Un problema recurrente es la emergencia en muchos centros de bacterias con múltiples
resistencias a antibióticos, que debe identificarse precozmente y tratarse de manera
adecuada.
El conocimiento de la ecología particular de cada institución y el historial de infecciones
previas del paciente son importantes en la toma de decisiones, para anticipar la posibilidad
de una infección por un germen multirresistente.

COMPLICACIONES ESPECIALES: SÍNDROME DE LISIS TUMORAL Y LEUCOSTASIS

Las LA de presentación marcadamente hiperleucocitósica (habitualmente, superior a 100 ×
109/L) y/o cinética de duplicación celular acelerada pueden dar lugar, de forma espontánea
o desencadenada por el tratamiento, a un síndrome de lisis tumoral (SLT), cuadro clínico
debido a la rápida producción de ácido úrico como principal metabolito de purinas y paso
de electrolitos intracelulares como potasio y fósforo al espacio extracelular.
Las manifestaciones clínicas fundamentales son la nefropatía úrica debida a la limitada
solubilidad del ácido úrico en la orina, trastornos del ritmo cardíaco por hiperpotasemia e
hipocalcemia, e hiperexcitabilidad muscular secundaria a la hipocalcemia compensadora de
la hiperfosfatemia.
La gravedad de esta complicación metabólica exige la adopción inmediata de medidas de
prevención ante el diagnóstico de una LA con riesgo de desarrollarla.
Las medidaspreventivas habituales consisten en la hiperhidratación endovenosa (2500-
3000 mL/m2) y el empleo de dosis altas de alopurinol para prevenir la formación del ácido
úrico (10 mg/kg).
Sin embargo, la medida más eficaz para la eliminación de ácido úrico en los casos de alto
riesgo de SLT o cuando este ya está instaurado es el empleo de rasburicasa (0,2 mg/kg ×1-
5 días), forma recombinante de la enzima urato-oxidasa que convierte eficazmente el ácido
úrico en alantoína, lo que facilita su rápida eliminación urinaria.
A diferencia del alopurinol, la rasburicasa permite la eliminación del ácido úrico ya
sintetizado y la eliminación de mediadores del metabolismo de las purinas como
hipoxantinas, que también pueden precipitar en los túbulos renales.
Además, cuando están presentes, es crítica una rápida corrección de la hiperpotasemia e
hipocalcemia para prevenir complicaciones asociadas como arritmias cardíacas,
potencialmente mortales.
La leucostasis es otra complicación potencialmente mortal asociada a la LA de inicio
hiperleucocitósico, especialmente en la LMA.
Es debida a la formación de agregados y trombos constituidos por blastos y obstrucción del
flujo sanguíneo en los capilares de determinados organos.
La hiperleucocitosis puede manifestarse por una disfunción pulmonar aguda, como
síndrome de distrés respiratorio del adulto, afección del sistema nervioso central (síndrome
confusional, focalidad neurológica debida a áreas de hemorragia) y CID.
En consecuencia, la leucostasis constituye una emergencia médica que exige medidas
terapéuticas de instauración inmediata. Estas medidas tienen como objetivo fundamental
una rápida reducción de la cifra de leucocitos, mediante el inicio de la quimioterapia o la
práctica de sesiones de leucaféresis.
El inicio de la quimioterapia intensiva puede precipitar la CID o un SLT, por lo que se ha
sugerido que la utilización previa de dosis altas de hidroxiurea (hasta 2-3 g/día) unos días
antes del inicio de la quimioterapia intensiva puede prevenir estas complicaciones.
La leucaféresis, por otra parte, es una herramienta potencialmente útil para lograr una
rápida reducción de la leucocitosis y disminuir la mortalidad precoz asociada a la leucostasis,
aunque no existen evidencias firmes del beneficio a largo plazo. En cualquier caso, el
tratamiento de la hiperleucocitosis en la LA exige un entorno con infraestructura y
personalmente altamente capacitados.