2.

4 DISTOCIA LABORAL

2.4.1 Definición

Distocia - trabajo de parto anormal o difícil

Dysgriego) - una forma combinada que significa difícil, doloroso, malo, desordenado, anormal; lo contrario de eu-

Tokos (griego) - nacimiento

Diccionario médico ilustrado de Dorland, 28th Edición, 199440

“La distocia significa literalmente un trabajo de parto difícil y se caracteriza por un progreso del trabajo de parto anormalmente lento”.

Obstetricia Williams 24th Edición, 201441

Otros términos que se usan igualmente para la distocia del trabajo de parto son trabajo de parto prolongado, trabajo de parto difícil,

trabajo de parto disfuncional, falta de progreso, desproporción cefalopélvica (DPC) y trabajo de parto obstruido. La definición de

distocia se debate y no hay consenso. La distocia se puede diagnosticar durante la fase activa de la primera etapa o en la segunda

etapa del trabajo de parto, incluidas las fases descendente y expulsiva.

Distocia en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto.

La distocia en la fase activa se ha dividido en trastorno de prolongación: progreso más lento de lo normal y
trastorno de detención: cese completo del progreso. Según los estudios de Friedman, la definición de fase activa
prolongada con el 95th El percentil ha sido una dilatación cervical de menos de 1,2 cm / h para nulíparas y de
menos de 1,5 cm / h para mujeres que han tenido hijos.11-13 Fase activa arrestar tradicionalmente se ha definido
como la ausencia de cambio cervical durante 2 horas o más en presencia de contracciones uterinas adecuadas
(Tabla 2.2). Estos plazos han sido el paradigma de la gestión laboral durante más de medio siglo.

Tabla 2.2: Definiciones tradicionales de distocia laboral en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto.

Patrones laborales durante la primera etapa activa del

Nulípara Parous
trabajo de parto

Trastorno de prolongación

Dilatación <1,2 cm / h <1,5 cm / h

Descendencia <1,0 cm / h <2,0 cm / h

Desorden de arresto

Sin dilatación >2h >2h

Sin descenso > 1 hora > 1 hora

10
Tabla 2.3: Definiciones e intervenciones recomendadas para la distocia laboral en Suecia, Reino Unido y EE.
UU.

Definición de la Sociedad Sueca de Obstetricia y Ginecología de los códigos ICD-10 para la distocia, 2014

Distocia primaria: progreso lento, dilatación del cuello uterino inferior a 1 cm / hora durante la fase activa,
dilatación cervical ≥ 3-4 cm.
Distocia secundaria: ningún progreso durante al menos 2 horas después del progreso inicialmente normal; la inclinación de la cabeza

hacia abajo también es un progreso.

Primera etapa prolongada del trabajo de parto: primer estadio (de 3-4 cm) de más de 15 horas en nulíparas y
11 horas en mujeres paridas.
Segunda etapa prolongada del trabajo de parto: (por ejemplo> 3 horas en mujeres nulíparas)

Directrices nacionales suecas: indicación para el aumento con oxitocina durante el trabajo de parto activo, 201126

Se recomienda iniciar el aumento del trabajo de parto con oxitocina si: *

Fase activa del progreso de la primera etapa: menos de 1 cm por hora durante 3 horas

Progreso de la segunda etapa: ha cesado durante la fase descendente durante 1 hora, la fase expulsiva durante 30 min

* Se deben cumplir las siguientes condiciones: Como máximo, 5 contracciones en 10 minutos, sin signos de asfixia fetal,
baja probabilidad de desproporción fetopélvica, rotura de membranas (espontánea o por amniotomía), se monitoriza el
progreso del parto, cardiotocografía continua (CTG) y información dada a la mujer

Directrices NICE del Reino Unido25

Segunda etapa del trabajo de parto: Nulípara: el retraso debe diagnosticarse cuando la segunda etapa activa ha durado 2
horas y se espera que la mayoría de las mujeres den a luz dentro de las 3 horas. La duración correspondiente para las mujeres

que han tenido hijos es de 1 hora y 2 horas, respectivamente. Sospeche de retraso para mujeres nulíparas y paridas si la rotación

y / o el descenso de la parte de presentación son inadecuados después de 1 hora y después de 30 minutos de pujar,

respectivamente.

Boletín de práctica del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), 200329

“Antes de que se pueda diagnosticar un trastorno de paro en la primera etapa del trabajo de parto, se deben cumplir
los siguientes dos criterios: 1) se completa la fase latente 2) un patrón de contracción uterina supera las 200 unidades
Montevideo durante 2 horas sin cambio cervical”
Se debe considerar el diagnóstico de una segunda etapa prolongada cuando la segunda etapa excede
las 3 horas si se ha administrado anestesia regional o 2 horas si no se usa anestesia regional. En mujeres
paridas, el diagnóstico se puede hacer cuando la segunda etapa excede las 2 horas con anestesia
regional o 1 hora sin: "

11
Tabla 2.3: Definiciones e intervenciones recomendadas para la distocia laboral en Suecia, Reino Unido y EE.
UU.

Recomendaciones para la prevención segura del parto por cesárea primaria

Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y Sociedad de Salud Materna y Fetal

Medicamento. Consenso de atención obstétrica, 2014.42

Primera etapa del trabajo de parto

“Una fase latente prolongada (por ejemplo, más de 20 horas en mujeres 1B. Recomendación fuerte,

nulíparas y más de 14 horas en mujeres que han tenido hijos) no debería ser evidencia de calidad moderada

un indicador de parto por cesárea”.

“El trabajo de parto lento pero progresivo en la primera etapa del trabajo de parto no debería 1B. Recomendación fuerte,

ser una indicación de parto por cesárea”. evidencia de calidad moderada

“La dilatación cervical de 6 cm debe considerarse el umbral para la fase activa de la 1B. Recomendación fuerte,

mayoría de las mujeres en trabajo de parto. Por lo tanto, antes de alcanzar los 6 cm evidencia de calidad moderada

de dilatación, no se deben aplicar los estándares de progreso de la fase activa ”.

"El parto por cesárea para la detención de la fase activa en la primera etapa del 1B. Recomendación fuerte,

trabajo de parto debe reservarse para mujeres con una dilatación de 6 cm o más evidencia de calidad moderada

con rotura de membranas que no progresan a pesar de 4 horas de actividad uterina

adecuada *, o al menos 6 horas de administración de oxitocina con actividad uterina
inadecuada y sin cambios cervicales ”.

Segunda etapa del trabajo de parto

“No se ha identificado un tiempo máximo absoluto específico dedicado a la 1C. Recomendación fuerte,

segunda etapa del trabajo de parto más allá del cual todas las mujeres deben evidencia de baja calidad

someterse a un parto operatorio”.

“Antes de diagnosticar la detención del trabajo de parto en la segunda etapa, si las 1B. Recomendación fuerte,

condiciones maternas y fetales lo permiten, tenga en cuenta lo siguiente: evidencia de calidad moderada

Al menos 2 horas de pujar en mujeres con hijos

Al menos 3 horas de pujar en mujeres nulíparas.

Las duraciones más largas pueden ser apropiadas de forma individualizada

(por ejemplo, con el uso de analgesia epidural o con malposición fetal) siempre
que se documente el progreso ”.

* Más de 200 Unidades Montevideo

12
Al diagnosticar la distocia del trabajo de parto en la fase activa, generalmente se recomienda el aumento con
oxitocina. De acuerdo con las recomendaciones de la ACOG de 2003, el diagnóstico de parada de la fase activa solo
debe realizarse en la fase activa y cuando no hay cambio cervical durante un mínimo de dos horas con contracciones
uterinas adecuadas (≥200 unidades Montevideo en un período de 10 minutos) ( Mesa
2.3).29 En estudios de aumento prolongado de oxitocina en fase activa de 2 horas a 4 horas, las tasas de parto vaginal
aumentaron y parecieron ser seguras.29, 43, 44 En su estudio, Zhang y sus colaboradores encontraron una relación no
lineal, donde la ausencia de dilatación durante 4 horas puede ser normal al comienzo del trabajo de parto, pero
prolongarse después de la dilatación de 6 centímetros.19 Esto propone que no hay "una regla" para toda la fase
activa. Las recomendaciones para la prevención segura de la cesárea primaria, que reemplazan las guías anteriores
del ACOG para la distocia y la estimulación del trabajo de parto en 2003, se basan en parte en este estudio (Tabla 2.3).
29, 42 La oxitocina está indicada cuando la tasa de dilatación cervical es inferior a 1 cm / h durante 3 horas, de acuerdo
con las recomendaciones nacionales suecas para el aumento con oxitocina (tabla 2.3). Se recomienda la reevaluación
después de al menos 4 horas de aumento óptimo con oxitocina (es decir, 4-5 contracciones cada 10 minutos)26

Distocia en la segunda etapa del trabajo de parto

La siguiente definición de la segunda etapa prolongada del trabajo de parto se ha utilizado ampliamente:

más de 2-3 horas para nulíparas y 1-2 horas para mujeres que han tenido hijos; el límite superior se modifica con el
uso de analgesia epidural.29 Se discuten las intervenciones basadas únicamente en el tiempo, ya que esto podría dar
lugar a partos vaginales y cesáreas instrumentales sin indicación médica (Tabla 2.3). Las mujeres con analgesia
epidural, en comparación con el pujo inmediato, se asocia con una duración más prolongada de la segunda etapa
del trabajo de parto. Sin embargo, el empuje retrasado se asocia con una duración más corta del empuje y un
aumento del parto vaginal espontáneo, en comparación con el empuje inmediato.45, 46

De acuerdo con las recomendaciones suecas, se recomienda la estimulación con oxitocina si no hay
progreso durante la fase descendente durante 1 hora o durante 30 minutos en la fase expulsiva (Tabla
2.3).26

2.4.2 Prevención y tratamiento de la distocia laboral

El partograma

Un partograma, también conocido como partograma, se utiliza para evaluar la progresión del trabajo de parto y para
recopilar información sobre el estado materno y fetal durante el parto. Originalmente, el partograma se implementó para
prevenir el parto prolongado y obstruido, para aumentar la seguridad de las mujeres en trabajo de parto y sus bebés,
especialmente en los países en desarrollo. Friedman introdujo la primera herramienta presentada gráficamente para el
progreso laboral.10 Esto finalmente se convirtió en un partograma con dos líneas rectas paralelas diagonales.47 La línea de
alerta evolucionó y representó la tasa media modificada de dilatación cervical del 10% más lento de mujeres nulíparas en la
fase activa.48 Esto corresponde a una dilatación cervical de 1 cm por hora. La línea de acción generalmente se coloca de dos a
cuatro horas después de la línea de alerta para notar el progreso lento del trabajo de parto (Figura 2.3). El partograma es
ahora parte de la atención del trabajo de parto de rutina en la mayor parte del mundo.

En un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la introducción del partograma redujo el trabajo
de parto prolongado y la proporción de trabajos que requieren aumento, las tasas de cesáreas de
emergencia y mortinatos y, por lo tanto, se recomendó.49 En el partograma de la OMS, menos de 1 cm / h
durante un mínimo de 4 horas exige acción.

Es probable que el uso, los beneficios y los riesgos potenciales de las intervenciones innecesarias de un partograma estén

influenciados por los proveedores de atención médica, los entornos socioeconómicos y las diferencias culturales. La

13
Los beneficios y daños del partograma se evaluaron en una revisión Cochrane en 2014. Se comparó el uso versus no
uso de un partograma, así como diferentes diseños de líneas de acción. El uso en comparación con el no uso del
partograma no demostró diferencias en las tasas de cesáreas, partos vaginales instrumentales o puntuación de
Apgar infantil <7 a los 5 minutos.

En comparación con las mujeres del grupo de línea de acción de cuatro horas, las mujeres del grupo de línea de acción de
dos horas tenían más probabilidades de recibir un aumento de oxitocina. Cuando se compararon los grupos de línea de
acción de tres y cuatro horas, las tasas de cesárea fueron más bajas en el grupo de línea de acción de cuatro horas. No se
hizo ninguna recomendación explícita sobre el uso del partograma.50

Otros ensayos han concluido los posibles beneficios del partograma.51, 52 El partograma es una herramienta simple
y objetiva, bien implementada en la práctica obstétrica. En cambio, la discusión se refiere a cómo debe diseñarse
para optimizar la seguridad de la madre y el bebé, así como para no aumentar las intervenciones innecesarias.

Figura 2.3: Un partograma con una primera etapa prolongada del trabajo de parto. La estación de la cabeza fetal y la dilatación

cervical se trazaron contra el tiempo.

Amniotomía

La amniotomía es una ruptura artificial intencionada de las membranas amnióticas. Es una de las intervenciones que se
realizan con más frecuencia durante el trabajo de parto. El procedimiento se puede utilizar para la inducción del trabajo de
parto. En el trabajo de parto activo, la amniotomía se puede realizar para prevenir una duración prolongada o
terapéuticamente cuando ya se ha establecido un progreso lento. Una posible explicación de los efectos de la amniotomía
es la liberación de prostaglandinas y oxitocina endógenas, que influyen en el cuello uterino y el útero. Esta intervención ha
sido recomendada como un procedimiento de rutina durante el trabajo de parto bajo el concepto de manejo activo del
trabajo de parto.53

Un metanálisis de trabajos de parto espontáneos, que comparó la amniotomía de rutina con el mantenimiento de las membranas

intactas durante el mayor tiempo posible, no mostró diferencias significativas en la duración de la primera etapa entre los grupos.

Cuando se restringe a mujeres nulíparas, una duración no significativamente más corta de 58 minutos

14
(IC del 95%: -153 a 37 minutos) se encontró en el grupo de amniotomía.54 Al analizar solo los tres estudios más
grandes que incluyeron mujeres nulíparas, se observó una duración significativamente más corta.55-57

Los resultados adicionales, incluida la cesárea, la puntuación de Apgar a los 5 minutos <7, el uso de analgésicos y la
experiencia del parto no variaron entre los grupos. En mujeres con trabajos de parto espontáneos con progreso
normal, hubo una reducción significativa del aumento de oxitocina en el grupo de amniotomía.54

En un pequeño estudio se evaluó el efecto de la amniotomía, en comparación con las membranas preservadas en trabajos de parto
espontáneos con progreso lento durante la etapa activa. En el grupo de amniotomía, se encontró una duración del trabajo de parto
no significativamente disminuida en 57 minutos. No se demostró ninguna diferencia en los riesgos de la cesárea por sufrimiento fetal
o trabajo de parto prolongado.58 Rouse y colaboradores asignaron al azar a mujeres con una primera etapa prolongada a oxitocina
con membranas intactas u oxitocina después de la amniotomía y encontraron una duración del trabajo de parto no significativamente
más corta hasta el nacimiento (-44 minutos, p = 0,11)59

Con un retraso leve en el progreso, la amniotomía preventiva temprana junto con la oxitocina se asocia con una duración
más corta del trabajo de parto (diferencia de medias promedio -1,28 horas [IC del 95%: -1,97 a -0,59]) y una reducción de las
tasas de cesáreas en comparación con el manejo expectante .60 La amniotomía temprana aumenta las desaceleraciones
variables graves de la frecuencia cardíaca fetal sin efectos adversos sobre los resultados neonatales.61

Oxitocina

La oxitocina endógena es una hormona neuropéptida y desempeña un papel importante en una amplia gama de
funciones humanas, incluido el proceso de parto, la expulsión de la leche durante la lactancia y la facilitación de la
interacción social. La hormona se produce principalmente en el hipotálamo y se libera pulsátil en la sangre circulante a
través de la glándula pituitaria.

La oxitocina intravenosa se usa comúnmente durante el trabajo de parto y se puede aplicar en todas las etapas. La
oxitocina se puede administrar para la inducción en la fase latente, para el aumento en la primera y segunda etapas
y para la profilaxis o el tratamiento de hemorragias en la tercera etapa del trabajo de parto (es decir, después del
nacimiento del bebé hasta el parto de la placenta). Durante la fase activa del trabajo de parto, el objetivo de usar
oxitocina es producir suficiente actividad uterina para el cambio cervical y el descenso fetal mientras se evita la
hiperestimulación uterina (más de 5 contracciones en 10 minutos, contracciones que duran 2 minutos o más, o
contracciones dentro de un minuto de entre sí con duración normal) y compromiso fetal.29

La vida media de la oxitocina es de 10 a 15 minutos. Después de un aumento en la velocidad de perfusión, la dosis de equilibrio se
alcanza después de aproximadamente 40 minutos. Para realizar contracciones efectivas, la dosis requerida de oxitocina varía
ampliamente.62 La oxitocina se administra durante el trabajo de parto para el 33-75% de las mujeres nulíparas y el 14-38% de las
mujeres que han tenido hijos en Suecia, según estudios previos a la implementación de las recomendaciones nacionales de
aumento con oxitocina.26, 63-65

El aumento con oxitocina y la hiperestimulación se asocian con sufrimiento fetal.66, 67 El trabajo de parto hiperactivo, más
comúnmente con el aumento de oxitocina, y el uso indebido de oxitocina están fuertemente asociados con la academia al
nacer.68, 69 En un estudio de mujeres que buscaban una compensación económica debido a la sospecha de negligencia en
relación con el parto, los eventos más comunes de negligencia fueron la negligencia en la supervisión del bienestar fetal,
incluidos los signos de asfixia y el uso imprudente de oxitocina.70

Se realizó una revisión de la literatura para las "Recomendaciones nacionales suecas para la oxitocina durante el trabajo de
parto activo". Se extrajeron las siguientes conclusiones:

  Cuando la dilatación del cuello uterino es <1 cm / hora durante dos horas en la fase activa, la administración de
oxitocina reduce significativamente la duración del trabajo de parto y duplica el riesgo de hiperestimulación en
comparación con la administración de oxitocina después de 3-8 horas.26

15
Manejo activo del trabajo de parto

El concepto de "gestión activa del trabajo" fue defendido por primera vez en Irlanda por O'Driscoll y sus colegas en la
década de 1970.53 El propósito de este protocolo de la sala de partos para mujeres nulíparas de bajo riesgo fue reducir la
duración del trabajo de parto y, posteriormente, además, las tasas de cesáreas.71 Desde entonces, el concepto se ha
adoptado en formas modificadas en todo el mundo. Un trabajo de parto prolongado se definió como más de 12 horas, una
duración máxima de 10 horas para la primera etapa y 2 horas para la segunda etapa.

El concepto original incluía:

  Apoyo uno a uno durante el trabajo de parto (apoyo continuo por parte de la enfermera / partera durante el trabajo de parto)

  Amniotomía de rutina temprana

  Uso de oxitocina, temprano si progresa lentamente

  Criterios estrictos para el diagnóstico del trabajo de parto.

  Criterios estrictos para identificar el progreso del trabajo de parto (usando el partograma)

  Criterios estrictos para identificar el progreso lento y el compromiso fetal

  Revisión por pares de entregas asistidas

Un metanálisis de estudios que compararon el "tratamiento activo del trabajo de parto" con la atención de rutina encontró
una reducción no significativa en las tasas de cesáreas en el grupo de tratamiento activo (RR 0,88; IC del 95%
0,77-1,01). Después de la exclusión de un estudio con una gran proporción de exclusiones posteriores a la asignación al
azar, este efecto fue estadísticamente significativo (RR 0,77 [IC del 95%: 0,63 a 0,94]). El riesgo de trabajo de parto
prolongado se redujo en un 50% y la duración de la primera etapa del trabajo de parto fue 1,5 horas más corta en el grupo
de tratamiento activo. La duración de la segunda etapa no se vio significativamente influenciada. Los resultados neonatales
no se vieron afectados.72 En otro metanálisis, el apoyo continuo solo en comparación con la atención de rutina, redujo
significativamente la duración del trabajo de parto y el riesgo de tener una cesárea.73

2.4.3 Fisiopatología
Históricamente, las causas de la distocia se han atribuido y descrito como las cuatro "P":

Energía:Fuerzas expulsivas anormales del útero. Las contracciones uterinas pueden serhipotónico: las
contracciones son sincrónicas pero la presión durante una contracción es insuficientemente fuerte, o
hipertónico: o el tono basal está elevado o las contracciones se coordinan de manera inadecuada para borrar y
dilatar el cuello uterino. El esfuerzo materno voluntario durante la fase de pujar también puede resultar ineficaz.

Pasajero:Anormalidades de la presentación, posición o desarrollo fetal. Esto incluye

macrosomía, malposición y malformaciones congénitas.

Paso:La pelvis. Anomalías de los tejidos blandos del tracto reproductivo. Las anomalías de la pelvis ósea
pueden crear una pelvis contraída.

Psique:El estado psicológico de la madre.

Desporporción cefalopélvica: el término se introdujo antes del 20th siglo para describir el trabajo de parto obstruido
resultante de la divergencia entre las medidas de la cabeza fetal y la pelvis materna. Para entonces, la principal indicación
para la cesárea eran las raquetas. Hoy en día, la pelvis ósea rara vez limita los partos vaginales. Hoy en día, la mayoría de los
casos de desproporción cefalopélvica se deben a una mala posición como asinclitismo, feto macrosómico o contracciones
uterinas ineficaces. El descenso del feto ocurre principalmente después de que el cuello uterino está completamente
dilatado. Por lo tanto, la desproporción generalmente se diagnostica en la segunda etapa.

dieciséis
2.4.4 Proporción de incidencia

La incidencia acumulada (proporción de incidencia) de distocia durante el parto es intrínsecamente difícil de evaluar
debido a las diferentes definiciones, poblaciones de estudio y prácticas clínicas relacionadas con la afección. Según
estudios recientes, alrededor del 21-37% de las nulíparas y el 2-10% de las mujeres que han tenido hijos se ven afectadas
por la distocia.63, 74-77

En una población de mujeres de bajo riesgo, el 20% experimentó una fase activa prolongada del primera etapa
basado en los criterios de Friedman.14 Según un estudio danés de mujeres nulíparas, la incidencia acumulada de
distocia fue del 37% y el 61% de los casos se diagnosticaron en el Segunda etapa de trabajo.75 Otros estudios
recientes han demostrado una incidencia de Segunda etapa del trabajo de parto en 7-15% en nulíparas y 3-6% en
mujeres que han tenido hijos Segunda etapa.78-81 En las mujeres nulíparas estratificadas por el uso de epidural, el
16,2% con y el 31,1% sin epidural se vieron afectados. Los números correspondientes para mujeres con hijos fueron
7,7% y 18,9%, respectivamente.82

Los estudios sobre poblaciones contemporáneas informan duraciones más largas de primero y segundas etapas para las
mujeres nulíparas que los informes anteriores.14, 16, 19, 78, 82, 83 Esto podría deberse a varios factores. Las mujeres que dan a luz
hoy en día son mayores y tienen un IMC más alto. La práctica obstétrica ha cambiado considerablemente durante el último
medio siglo. El uso de oxitocina y analgesia epidural se ha vuelto mucho más común. La práctica actual implica tasas más
bajas de partos vaginales de nalgas, partos vaginales instrumentales, especialmente con fórceps medios, y tasas más altas
de cesáreas. Además, la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es parte de la práctica habitual en la actualidad.dieciséis

2.4.5 Factores de riesgo

La mayoría de los estudios a los que se hace referencia en esta tesis se derivan de poblaciones de embarazos a término y

postérmino (algunos de las semanas 35 y 36 de gestación).

Paridad

Es bien sabido que la distocia del parto es más común entre las nulíparas que entre las mujeres que han tenido hijos.74, 77, 84, 85
En consecuencia, las mujeres que han tenido hijos sin un parto vaginal previo tienen un mayor riesgo de distocia que otras
mujeres que han tenido hijos.74, 86 No progresar en primera etapa que lleva a una cesárea, así como a una prolongada
Segunda etapa, afecta principalmente a mujeres nulíparas.87, 88 La nuliparidad también se asocia con un mayor riesgo de
intervenciones debido al paro durante la fase de empuje de Segunda etapa.89 La proporción de paro secundario, en
comparación con el trabajo de parto disfuncional primario, es mayor entre las mujeres paridas que entre las nulíparas con
distocia del trabajo de parto.90

Edad materna

La edad materna avanzada está asociada con la distocia del parto.87, 91, 92 Un estudio encontró que las mujeres nulíparas
mayores tenían duraciones más largas y tasas más altas de distocia en ambos primero y segundas etapas,
en comparación con las mujeres más jóvenes. Para las mujeres paridas, no hubo relación entreprimera etapa y edad
materna después de los ajustes. Sin embargo, existe un mayor riesgo deSegunda etapa fue visto entre las mujeres mayores
paridas.84 Algunos estudios no han encontrado ninguna asociación entre la edad materna y la duración del trabajo de parto.
27, 93 En un estudio reciente, sin embargo, la duración de primera etapa del trabajo de parto disminuyó con el avance de la
edad materna tanto en mujeres nulíparas como en parejas. LaSegunda etapa del trabajo de parto aumentó con la edad en
mujeres nulíparas con y sin epidural. Para las mujeres que han tenido hijos, la edad no influyó en la duración deSegunda
etapa.94

17
Índice de masa corporal materna

En un estudio realizado por Kominiarek y colaboradores, las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) alto mostraron un mayor
primera etapa, especialmente entre mujeres nulíparas. Para las mujeres que han tenido hijos, se encontró que la entrada a la fase
activa de 6 cm se retrasó entre las mujeres obesas.95 Estos resultados están respaldados por otros estudios de partos nulíparas y
mixtas, que demuestran una progresión más lenta del trabajo de parto en primera etapa en mujeres obesas y con sobrepeso.96-98 Sin
embargo, las mujeres obesas y de peso normal son igualmente capaces de alcanzar ≥ 200 unidades Montevideo.97 Tasas de partos
por cesárea debido a prolongadas primera etapa del trabajo de parto además de la distocia en general, aumenta con el IMC.99-101

La duración de Segunda etapa no parece variar para diferentes categorías de IMC en mujeres nulíparas.95, 102 En un estudio, la
duración de la segunda etapa para las mujeres que han tenido hijos incluso disminuyó a medida que aumentaba el IMC.95

Factores maternos adicionales

La etnia parece influir en la duración de la Segunda etapa y el riesgo de distocia en Segunda etapa
en contraste con la duración de primera etapa.103 Cuando se ajustó por posibles factores de confusión, el tratamiento
de fertilidad, los trastornos hipertensivos, la diabetes gestacional, el polihidramnios y la rotura prematura de
membranas (PROM) se asociaron con la falta de progresión en primera etapa del trabajo de parto que conduce al
parto por cesárea, en un estudio.87 Además, el polihidramnios, la enfermedad hipertensiva, la diabetes gestacional y
la PROM también se han asociado con Segunda etapa.88 El intervalo entre embarazos y la baja estatura materna se
asocian con la distocia del trabajo de parto en una forma de dosis-respuesta.85, 92 El miedo materno al parto también
se ha asociado con una mayor duración del trabajo de parto.104

Características de entrega

Características clínicas presentes al ingreso en la sala de partos, como estar en fase latente (<4
cm), tener un cuello uterino tenso, una estación de la cabeza fetal alta y un contacto deficiente entre el cuello uterino y la
cabeza se asocian con distocia.105 La posición posterior del occipucio y la estación de la cabeza fetal alta en la dilatación
completa del cérvix se relacionan con Segunda etapa de trabajo.27, 106-108 Una fase latente prolongada aumenta el riesgo de
distocia del trabajo de parto, incluida la primero y segundas etapas.109, 110 El aumento de la duración de la gestación y el
embarazo prolongado se asocian con la distocia del trabajo de parto en ambos primero y
segundas etapas de trabajo.74, 78, 111 Los estudios sobre la inducción del trabajo de parto y la asociación con la distocia del
trabajo de parto demuestran resultados diferentes. Se ha descrito la inducción del trabajo de parto asociada con la distocia
del trabajo de parto.87, 88 Sin embargo, en las mujeres con partos vaginales, la parada de la fase activa fue menos común en
los partos inducidos en un estudio.86 El trabajo de parto inducido de forma electiva con maduración cervical se ha asociado
con una fase activa temprana más lenta y un mayor riesgo de cesárea durante la primera etapa. Sin embargo, la inducción
electiva sin maduración cervical se asoció con una duración más corta de la primera etapa del trabajo de parto y sin un
mayor riesgo de parto por cesárea en comparación con el parto espontáneo.112 La duración de la segunda etapa no difirió
según el estado de inducción en un estudio.113 Al comparar los partos inducidos con los partos a una edad gestacional
mayor, las mujeres inducidas a las 39 semanas tenían un riesgo menor de distocia del parto.114

Características fetales

Las madres de lactantes macrosómicos (peso al nacer> 4000 go> 4500 g) tienen mayores tasas de trabajo de parto
prolongado115 y riesgo de distocia laboral.74, 75, 116 En comparación con los lactantes de peso normal, el peso al nacer de
> 4000 g está asociado con la duración de primera etapa de mano de obra mayor que el 95th percentil.111
Además, el riesgo de no progresar en el primera etapa que conduce a una cesárea, aumenta.87
Tasas y riesgos de una prolongada Segunda etapa del trabajo de parto se asocian significativamente con el peso al nacer

> 4000 g.81, 88

18
Primera y segunda etapa del trabajo de parto.

La longitud del Segunda etapa está asociado con la duración de primera etapa, independientemente de los posibles
factores de confusión. En un estudio, el 16% de las mujeres conprimera etapa duración mayor que la de los 95th

percentil tenía un Segunda etapa excediendo 95th percentil, frente al 4% en partos con un primera etapa
de menos de 95th percentil.117 Estos resultados están respaldados por otro estudio con un correspondiente aumento del
riesgo de 2,5 veces.118

Mujeres con prolongada primera etapa de trabajo de parto tuvo embarazos de alto riesgo más comúnmente en un estudio
que comparó el riesgo de falla en el progreso en el primero versus el Segunda etapa de trabajo. En comparación con las
mujeres con prolongadaSegunda etapa de parto, mujeres con prolongada primera etapa eran mayores, pares, tenían
embarazos postérmino y bebés macrosómicos. También eran más propensas a tener antecedentes de muerte perinatal,
aborto habitual y tratamiento de infertilidad que las mujeres con una enfermedad prolongada.Segunda etapa.
Las inducciones y complicaciones como enfermedad hipertensiva, diabetes, PROM, líquido amniótico teñido con
meconio, poli y oligohidramnios y monitorización no tranquilizadora también fueron más comunes entre las
mujeres con primera etapa en comparación con las mujeres con prolongada Segunda etapa de trabajo.119

El empuje retrasado, en comparación con el empuje inmediato, se ha asociado con una mayor duración general de
la segunda etapa. Sin embargo, con el pujo retrasado, la duración total del pujo disminuye y las tasas de parto
vaginal espontáneo aumentan.45

2.4.6 Analgesia epidural

La analgesia epidural es un bloqueo nervioso central en el que se inyectan anestésicos locales en la parte distal del espacio
epidural espinal. Al cruzar el espacio epidural, la anestesia inhibe los impulsos nerviosos dolorosos. Los anestésicos locales
tienen un efecto dosis-respuesta sobre las funciones sensoriales y motoras. Una dosis más baja bloquea parcialmente los
estímulos dolorosos de forma selectiva, mientras que las dosis más altas también afectan las funciones motoras. El bloqueo
de los nervios simpáticos produce vasodilatación e hipotensión. Anteriormente, se usaban concentraciones más altas de
anestesia con un bloqueo motor denso que conducía a una movilidad reducida, disminución del tono pélvico e influencia en
elSegunda etapa de trabajo. Actualmente se utiliza una menor concentración de anestesia local combinada con diferentes
opiáceos, lo que no influye en las funciones motoras.120

En una revisión Cochrane de 2011, que incluyó 38 ensayos controlados aleatorios, la analgesia epidural se comparó con
opiáceos en todos los estudios, excepto en cinco, con respecto a los resultados obstétricos. Las mujeres tratadas con
epidurales experimentaron un mejor alivio del dolor, una reducción en la necesidad de un alivio adicional del dolor y un
riesgo reducido de la administración de naloxona. Las madres del grupo epidural tenían un riesgo significativamente mayor
de fiebre y retención urinaria. El uso de analgesia epidural no afectó significativamente la duración de la
primera etapa pero se asoció con una duración prolongada de Segunda etapa de trabajo. La diferencia media
fue de 13,7 minutos (IC del 95%: 6,7-20,7) y también hubo un mayor riesgo de parto vaginal instrumental
(1,42 [IC del 95%: 1,28-1,57]) y administración de oxitocina. El riesgo general de cesárea o cesárea debido a
distocia no aumentó significativamente en el grupo epidural. Sin embargo, hubo un mayor riesgo de cesárea
por sufrimiento fetal (RR 1,43 [IC del 95%: 1,03 a 1,97]). No se encontró que la analgesia epidural estuviera
asociada con resultados neonatales adversos, y el riesgo de acidosis incluso se redujo significativamente. Una
heterogeneidad sustancial a lo largo deprimero y segundas etapas del trabajo de parto y para la estimulación
con oxitocina en los estudios, se informó en la revisión.121

En otros estudios y revisiones, incluidos ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales,
la asociación entre analgesia epidural y una prolongada Segunda etapa es similar al

19
Análisis Cochrane. La influencia de la analgesia epidural en la duración deprimera etapa del trabajo, sin embargo, sigue
sin estar claro. Parece que los ECA tienden a subestimar las verdaderas diferencias mientras que los estudios
observacionales sobrestiman las diferencias en la duración del trabajo de parto.122-124

No hay evidencia de un mayor riesgo de cesárea o parto vaginal instrumental con inicio temprano versus inicio
tardío de la epidural. La duración deSegunda etapa del trabajo de parto no se ve afectado por el momento de la
analgesia epidural. No hay consenso sobre los efectos sobre laprimera etapa de trabajo. Los resultados neonatales
adversos, como las puntuaciones de Apgar bajas y la acidosis, no difirieron con el momento de la epidural.125,
126 En el estudio del Consortium on Safe Labor, la duración media de Segunda etapa para las mujeres nulíparas
sin analgesia epidural fue de 36 minutos (95th percentil: 2 horas y 48 minutos). La duración mediana
correspondiente para mujeres nulíparas con epidural fue de aproximadamente 1 hora (95th percentil: 3 horas y
36 minutos).19

2.4.7 Modo de entrega

La distocia es la indicación más común de una cesárea primaria. Dado que muchas cesáreas repetidas son el
resultado de cesáreas previas por distocia, el trabajo de parto prolongado conduce a un gran número de cesáreas.
127 29, 128 El aumento de las tasas de cesáreas de emergencia en Suecia durante las últimas décadas se debe en parte a
la distocia.129

En mujeres que experimentan un paro de la fase activa en el primera etapa, El 67% nacieron por cesárea
utilizando la regla de aumento de 2 horas.86 En otro estudio con aumento de oxitocina durante dos horas después
del diagnóstico de parada de la fase activa, las tasas de parto vaginal fueron 74% y 91% para mujeres nulíparas y
paridas, respectivamente. Después de 4 horas de aumento con oxitocina, las tasas correspondientes fueron 56% y
88%, respectivamente.43, 44 Las tasas de cesárea durante primera etapa del trabajo de parto dependen en gran
medida de la definición y las pautas clínicas para la distocia en primera etapa.

Como la duración de la Segunda etapa del trabajo de parto y los pujos aumenta, la proporción de partos vaginales
espontáneos disminuye progresivamente.79, 130, 131 En mujeres nulíparas que alcanzan el Segunda etapa,
Las tasas de parto vaginal espontáneo fueron de alrededor del 60% con un Segunda etapa de 2-3 horas, y el 25% con un
Segunda etapa de 3- <5 horas. La tasa correspondiente para una duración de 5 horas o más fue del 9%.80
Según otro estudio de mujeres nulíparas con prolongada Segunda etapa, El 80% de las mujeres con epidural y el 87% de las
que no tienen parto vaginal. Las tasas correspondientes para las mujeres con hijos fueron 89% y 96%, respectivamente.79 En
un estudio de mujeres que han tenido hijos, alrededor del 60% tuvo un parto vaginal espontáneo después de una Segunda
etapa de 2-3 horas.132

Con pujos activos en mujeres nulíparas con analgesia del trabajo de parto, las posibilidades de parto vaginal espontáneo de
un bebé sin signos de asfixia fueron aproximadamente del 20% después de 2 horas y después de 3 horas o más
aproximadamente del 10%.131 Las tasas correspondientes de parto vaginal espontáneo en otro estudio fueron del 40%
después de 3-4 horas de puja activa.130

2.4.8 Consecuencias maternas

Un prolongado primera etapa del trabajo de parto se asocia con fiebre materna, corioamnionitis y endometritis,
también cuando se limita a partos vaginales.43, 44, 86, 111, 118 Con la parada de la fase activa, en comparación con los
partos vaginales, los partos por cesárea están fuertemente asociados con un mayor riesgo de corioamnionitis,
endometritis y hemorragia posparto.86 En un estudio de partos vaginales con prolongada primera etapa de mano de
obra, tasas de 3rd y 4th-grado de laceraciones perineales, hemorragia posparto y

20
la endometritis aumentó, pero dejó de ser estadísticamente significativa después de los ajustes.86 Estos resultados están
respaldados por otros estudios.111

Un prolongado Segunda etapa del trabajo de parto se asocia con resultados maternos adversos como hemorragia
posparto, fiebre e infección, que incluyen corioamnionitis, retención urinaria, laceraciones de tercer y cuarto grado,
partos vaginales instrumentales y episiotomía en mujeres nulíparas y paridas.75, 78-80, 131-136 Desde un prolongado
Segunda etapa se asocia con partos instrumentales y complicaciones maternas asociadas, la causalidad entre el real
prolongado Segunda etapa y la morbilidad materna aún no está clara.31, 137-139 En un estudio de mujeres nulíparas
realizado por Allen y colaboradores, el riesgo de morbilidad materna compuesta aumentó con la duración de
Segunda etapa, en partos vaginales espontáneos e instrumentales. Sin embargo, los riesgos fueron
considerablemente más altos entre los partos instrumentales en comparación con los partos vaginales espontáneos.
78

En el estudio de Allen y colaboradores, no hubo asociación en los partos vaginales espontáneos entre la duración de
Segunda etapa y corioamnionitis. En los partos por cesárea, sin embargo, se encontró un mayor riesgo de
corioamnionitis para todas las duraciones en comparación con la duración de 2 horas o menos en los partos
vaginales.78 El trabajo de parto más prolongado puede aumentar el riesgo de coriomnionitis, pero por otro lado, tener
corioamnionitis puede aumentar el riesgo de contracciones disfuncionales y provocar un trabajo de parto
prolongado.111

Las complicaciones adicionales pero raras que se asocian con el trabajo de parto prolongado son la rotura uterina, especialmente
entre las mujeres que han tenido hijos con cesárea previa.140 En los países de bajos ingresos, las fístulas pueden verse como un
efecto secundario de la necrosis por presión después de un período muy prolongado. Segunda etapa.141

La lesión de la columna lumbosacra y del nervio de las extremidades inferiores, que generalmente afecta al nervio peroneo común,
es más común en mujeres con Segunda etapa de trabajo.142 Un trabajo de parto prolongado también se asocia con un dolor de
parto peor de lo esperado y una experiencia laboral negativa en comparación con una duración normal del trabajo de parto.143, 144

2.4.9 Consecuencias neonatales

Primera etapa del trabajo de parto

Comparado con un primera etapa más corto que el 95th percentil, una duración superior al 95th En un estudio, el percentil se
asoció con un riesgo ajustado aumentado casi el doble de un resultado neonatal compuesto (distocia de hombros, ingreso
en la sala de recién nacidos de nivel 2-3, puntuación de Apgar a los 5 minutos <3, pH del cordón arterial <7.0, exceso de la
base del cordón -12 o menos). Distocia de hombros, ingreso en UCIN y puntaje de Apgar a los 5 minutos <3 (con 97th percentil
cut off) también se incrementaron en análisis no ajustados.118 En otro estudio, el riesgo ajustado de ingreso a la UCIN se
incrementó cuando la duración excedió los 95th percentil.111

Otros informes de resultados neonatales adversos y distocia del trabajo de parto en el primera etapa se basan en las
definiciones de Friedman. En un estudio estratificado por partos vaginales o cesáreas, prolongadasprimera etapa
se asoció con un riesgo significativamente mayor de distocia de hombros en los partos vaginales. Independientemente del
modo de parto, no se encontró asociación con otras complicaciones neonatales.86 Esto fue apoyado por otro estudio44,
mientras que la tasa de primera etapa del trabajo de parto no se asoció con la distocia de hombros en un estudio de casos y
controles.145 Se ha informado un aumento de la incidencia de una puntuación de Apgar de 1 minuto, pero no de 5 minutos de
<8 en mujeres nulíparas y una puntuación de Apgar de 1 minuto y 5 minutos <7 en partos mixtos.75, 87 En estudios de
aumento prolongado de oxitocina (más de 2 horas) para la detención de la fase activa, no se encontraron resultados
neonatales adversos en comparación con la práctica estándar, aunque estos hallazgos se basaron en pocas observaciones.43,
90

21
Segunda etapa del trabajo de parto

Asociaciones entre la duración prolongada de Segunda etapa y los resultados neonatales adversos se han
investigado en numerosos artículos, pero los resultados siguen sin estar claros. En el contexto de la monitorización
fetal disponible, varios estudios no han encontrado ninguna asociación entreSegunda etapa y resultados
neonatales adversos en partos nulíparas y mixtas.133-135, 146, 147

Otros estudios demuestran una asociación entre prolongada Segunda etapa y resultados neonatales adversos entre
mujeres nulíparas. Se ha demostrado un mayor riesgo de complicaciones neonatales, incluida la admisión a la UCIN,
asfixia al nacer, traumatismo al nacer, puntuación de Apgar baja a los 5 minutos, sepsis, convulsiones y mortalidad
perinatal.78, 79, 81 Rouse y sus colaboradores encontraron una mayor necesidad de admisión a la UCIN, pero no de
otros resultados adversos.80 Cheng y sus colaboradores encontraron riesgo de trauma al nacer en el estudio, pero no
se informaron otros resultados neonatales.82

En mujeres que han tenido hijos, se ha informado un aumento en la puntuación de Apgar a los 5 minutos baja, depresión al
nacer, traumatismos menores, ingreso en la UCIN y morbilidad perinatal general a continuación. Segunda etapa duraciones
de 1 hora o más.78 Estos resultados están respaldados por otro estudio donde una duración de Segunda etapa de 3 horas o
más se asoció con la mayoría de estos resultados adversos.132 En un estudio estratificado por analgesia epidural, las mujeres
paridas con epidural tenían un mayor riesgo de puntuación de Apgar baja a los 5 minutos con un segundo etapa. En el
grupo no epidural, aumentaron los riesgos de distocia de hombros y mortalidad perinatal.79 En mujeres que han tenido hijos,
se ha informado que el resultado adverso combinado aumenta después de solo una hora de pujar activo.130

En dos estudios, los resultados neonatales adversos combinados y la acidosis neonatal se asocian con una
mayor duración de pujar.130, 148 Si bien no se encontró tal relación en otro estudio.131 Según una revisión de
Cochrane, no hay diferencias entre pujar inmediato y retrasado con respecto a la mayoría de los
resultados adversos neonatales.45 Sin embargo, un estudio encontró una asociación entre el empuje
retardado y el pH arterial umbilical bajo (<7,10).46

22