Código: S/C

CENTRO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y

TECNOLÓGICOS No.3 Revisión: 03

ESTANISLAO RAMÍREZ RUIZ

FORMATO ÚNICO DE REPOSICIÓN DE CREDENCIAL. Página 1 de 1

CICLO ESCOLAR:

No. DE BOLETA / PM: _______________________

NOMBRE: ______________________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

GRUPOS: ______________ Marque con una X los datos requeridos: CARGA ACADÉMICA: Completa ____ Otra:____

TURNO: Matutino _____ Vespertino _____ Mixto: ______

CARRERA: AER: ____ COMP: ____ MAC: ____ S. AUT: ____ SCE: ____ S. DIG: ____ T.COMUN ____

MOTIVO DE LA REPOSICIÓN: _______________________________________________________________________

No olvide anexar a esta solicitud la copia de la credencial de elector del Padre o Tutor.

VALIDACIÓN DE SOLICITUD

FIRMA DEL SOLICITANTE: ___________________________________________________

FIRMA DEL PADRE O TUTOR RESPONSABLE : ___________________________________

(La firma debe coincidir con la copia de identificación anexada)

Fecha de Validación: _______________________

____________________________________________ (Este documento expira 2 días hábiles posteriores
Vo. Bo. DEPTO. SERVICIOS ESTUDIANTILES o COSECOVI a la fecha de validación)

REGISTRO DE ENTREGA DE DOCUMENTO

(Este apartado se llenará cuando se entregue la Reposición del Gafete Credencial en la UPIS)

FECHA DE ENTREGA DE REPOSICIÓN DE CREDENCIAL: _____________________

“Me comprometo a cuidar mi credencial, a darle un uso adecuado para identificarme y estoy enterado de
que es un documento intransferible, para uso exclusivamente personal; en caso no atender esta situación,
me haré acreedor a las sanciones estipuladas en el Reglamento Interno del Instituto Politécnico Nacional

Nombre y firma del alumno interesado

_________________________________
RECIBI MI CREDENCIAL

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