Manual de Investigación

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DESARROLLO DE COMPETENCIAS EN INVESTIGACION

PROFESIONAL DE ACCIDENTES EN GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD OCUPACIONAL.
INDICE DE CONTENIDOS
Introducción y Objetivos del Curso.
Capitulo I El proceso de Investigación. Análisis de Causa Raíz. Visión

general, conceptos y aplicación.
Capitulo II Métodos y Herramientas Utilizados para el proceso de

Investigación de Causas Raíces
Capítulo III Análisis de factores humanos en la investigación. Modelo de

Roger
Capitulo IV El diseño de un trabajo seguro y saludable. Bases para

investigar, determinar adecuación y proponer mejoras.
“Los empleados y trabajadores de este país quieren trabajar en lugares seguros y

saludables. Ellos quieren que cada uno de sus colegas que trabajan en diferentes
labores vuelvan a sus hogares sanos y salvos cada día. Proveer a los trabajadores
con un lugar de trabajo sano y saludable es crucial para su disposición de apreciar
la salud, la seguridad y la oportunidad de cumplir sus sueños de vida”.(11).
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INVESTIGACION PROFESIONAL DE ACCIDENTES ORIENTADA AL MEJORAMIENTO

DE LA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.
INTRODUCCION
La actividad propuesta tiene como fundamento la necesidad de incorporar una

competencia distintiva para el desarrollo de procesos de investigación profesional de
Incidentes y determinar causas raíces que originan ACCIDENTES, ENFERMEDADES,
COSTOS EVITABLES, NO CONFORMIDADES y MULTAS y en la identificación de acciones
correctivas EFICACES para evitar nuevas ocurrencias y mejorar el desempeño en este
importante objetivo de gestión.
Por años se han investigado causas de incidentes utilizando el modelo de causas y efectos
y los árboles causales del control de perdidas. Hoy día nos encontramos frente a cambios
fundamentales en las exigencias, en el alcance y en los efectos de esta actividad de
investigación en el ámbito de la prevención. Han cambiado los métodos de investigación,
la legislación civil y penal y los procedimientos en relación a los accidentes. Se ha
incorporado legislación y normativas expresas en directa relación a la Responsabilidad
Social de la empresa. También se han desarrollado sistemas de gestión, que una vez
certificados, contribuyen a dar garantía de que la gestión de la empresa se orienta a
preservar la integridad y salud de sus trabajadores. Para accidentes fatales y graves, los
efectos de las investigaciones y sus informes ahora constituyen elementos probatorios
que van a procesos judiciales y son revisados y objetados por fiscales que emplean
métodos profesionales de investigación. Los reportes de las instituciones, mutuales y
otras, van a entes externos que revisan, califican y usan los informes. Hoy los juicios por
accidentes afectan o pueden afectar seriamente a los asociados e incluso hay riesgos de
responsabilidades penales para los niveles directivos.
La experiencia interna indica que los informes contienen muchos juicios (de expertos), a
veces sin evidencias objetivas expresadas y muchas veces no verificables. El grado de
investigación no llega a causas raíces, sólo a causas básicas de primer o segundo nivel.
No siempre las acciones correctivas tienen correlación con las causas detalladas. Los
informes presentan inconsistencias y aspectos formales inadecuados para conocimiento y
uso por externos. Se repiten los accidentes en las empresas y el mejoramiento no está
claramente observable por las estadísticas de accidentes fatales aún experimentadas.
En estos años se han desarrollado estándares específicos en el extranjero para la

investigación profesional de incidentes y esos estándares pueden y deben ser conocidos e
incorporados. Esto implica revisar las definiciones y procedimientos vigentes, incorporar
métodos y técnicas específicas utilizadas en el proceso de la investigación. Incorporar
estándares de suficiencia para los ejecutantes de las investigaciones y también
estándares de suficiencia para la aprobación y validación por parte de los Directivos
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responsables. Los alcances legales de los informes de investigación hacen mandatorio una
validación de suficiencia por parte de la Asociación. Estos informes ya no son sólo una
comunicación entre el asociado y nuestra empresa, hay otras partes involucradas que
tienen o pueden tener intereses contrapuestos.
Desde el punto de vista de la actividad preventiva, muchas veces se producen accidentes

a pesar del nivel de desarrollo preventivo desarrollado previamente. En este caso la
prevención se mueve hacia una eficaz proceso de “diseño seguro”, ahora considerando las
lecciones correctamente identificadas y aprendidas. Es la prevención de toda recurrencia
o replica. Aprender con rigor de los eventos ocurridos y prevenir nuevas ocurrencias en
todas las actividades y procesos donde se presentan estas causas comunes.
Para esta investigación profesional se incorporan las herramientas y prácticas actuales

para estos procesos, estándares internacionales usados en empresas que son referentes
en sus rubros y resultados. El entrenamiento se focaliza en el proceso de investigación en
sí, cómo planear, progresar, aceptar rechazar y determinar los hallazgos con sus
respaldos respectivos. Información verificable, trazable, revisable por segundas partes y
partes interesadas, tal como se practica hoy en las empresas de alto desempeño.
Estas metodologías desarrolladas son conocidas como ICAM (Incident Cause Analisys
Metodology). Se emplean diferentes técnicas para el Análisis de Causa Raíz, (Root Cause
Analysis). Se incorporan las mejores prácticas para determinar causas raíces mas allá de
las tradicionales causas inmediatas y causas básicas. El curso considera como base los
conceptos tradicionales del control de pérdidas y el modelo de clasificación que estos
proponen. Sin embargo continua mas adelante en los árboles de fallas, ya que lo que se
intenta es mejorar el diseño seguro y corregir. No es suficiente hoy clasificar como falla
de control directivo o acción temeraria o falta de motivación personal; es necesario
explicitar y respaldar esa causa básica para poder validarla y mejorarla. Más del 70 % de
los accidentes graves y fatales se asignan a factores humanos, sin embargo estos no
están explicitados ni se ha preparado a los profesionales para este ámbito tan recurrente
de las causas de accidentes.
Se incorporan métodos y herramientas para el proceso mismo de la investigación, análisis

de errores humanos en accidentes, análisis de procesos de gestión que producen o
contribuyen a los accidentes, considerando la planificación, la organización, la dirección y
el control para determinar las acciones correctivas. Se incorporan métodos para mejorar
el tratamiento de información expresada de manera verbal y para la validación de las
declaraciones. También se incorporan métodos para verificar la adecuación y efectividad
de las medidas adoptadas y la suficiencia de los informes. También esta presente la
necesidad de incorporar estas nuevas competencias para el mejoramiento del desempeño
de los sistemas OHSAS 18001, considerando que a la fecha se han experimentado y
repetido accidentes graves y fatales en empresas con certificación vigente.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Al final del curso los asistentes deberán ser capaces de:

1. Conocer e Incorporar los mejores estándares gubernamentales, métodos y
herramientas de análisis utilizadas en empresas de excelencia y rubros
industriales con altos riesgos para la investigación de causas raíces.
2. Investigar profesionalmente, accidentes, incidentes y No Conformidades de

los procesos de la empresa, con los mejores métodos y prácticas actuales de
procesos de peritaje y con similitud a la investigación sumaria o judicial.
3. Incorporar la clasificación y conceptos del desempeño humano en los errores

asignados comúnmente al desempeño humano, sin clasificar específicamente
ni respaldar con evidencias verificables.
4. Identificar causas inmediatas, factores causales y causas raíces que originan

accidentes, incidentes y No Conformidades
5. Identificar oportunidades de mejora para el diseño de trabajo seguro y

prevenir Accidentes a nivel de los trabajadores y del sistema de gestión que
la empresa utilice para cumplir el mandato legal de proporcionar un trabajo
seguro y saludable.
6. Elaborar informes que cumplan con mínimos estándares de suficiencia para el

propósito de informar las causas, proponer acciones correctivas y ser de
adecuados y atinados para su uso por instituciones y entes externos.
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CAPITULO I
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN. ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ. VISIÓN

GENERAL, CONCEPTOS Y APLICACIÓN.
El análisis de causa raíz (ACR) es un proceso diseñado para investigar y determinar las
causas raíz de los eventos que producen o tienen el potencial de producir impactos
indeseados en la seguridad, la salud, ambiental, la calidad, la confiabilidad y de
producción.
En forma simple, ACR lo es una herramienta diseñada para ayudar a identifican no

solamente qué y cómo ocurrió un evento, pero también por qué ocurrió. Solamente
cuando los investigadores puedan determinar por qué ocurrió un evento o fracaso, podrán
especificar medidas correctivas que previenen los eventos futuros, tanto en el proceso
estudiado, como en cualquier otro donde se producen acciones y condiciones similares.
Comprender por qué ocurrió un evento (en vez de clasificar causas) es la clave para
desarrollar las recomendaciones eficaces. De otra manera el diseño seguro mejorado no
será alcanzado y la probabilidad de recurrencia o de otro accidente con los mismos
factores presentes se mantendrá latente.
En general, los errores no sólo ocurren sino que pueden ser seguidos a algunas causas
bien definidas. Las respuestas ayudarán a determinar por qué tuvo lugar el error y qué se
puede hacer la organización para prevenir la repetición, sea esto mediante correcciones o
rediseños.
Identificar las causas raíz es la clave para prevenir las repeticiones similares. Un beneficio
adicional de uno análisis de ACR eficaz es que, con el tiempo, las causas raíz identificadas
sobre la población de los acontecimientos pueden ser usadas para centrarse en
oportunidades muy importantes para la mejora.
Definiciones
La causa raíz es esa razón básica para una condición o un problema

indeseable, que si se elimina o corrige, habría impedido que existiera u
ocurriera. El análisis de la causa raíz remite al proceso de identificar estos
factores causales, ya sean informales o estructurados en un método.
De acuerdo con la definición de causa raíz ya proporcionada, se debe tener

cuidado en diferenciar claramente los síntomas de las causas, así como las causas
aparentes de las causas raíz. Los síntomas son las pruebas o manifestaciones
tangibles que indican la existencia o el acontecimiento de algo incorrecto.
De manera similar, los esfuerzos del análisis de la causa raíz a menudo

fracasan por la incapacidad de diferenciar con claridad entre causas
aparentes y raíz. Las causas aparentes representan la razón obvia o inmediata de
un problema. Por supuesto, la causa aparente tal vez sea la causa raíz, pero
mientras esto no se confirme por medio del análisis y evidencias objetivas, esta
suposición no debe hacerse. Con demasiada frecuencia, las causas asignadas
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por quienes directamente intervienen, observan o narran un suceso o

incidente, no son plenamente confiables. Esto se aclara al entrevistar a los
testigos de un accidente. Ya que este testimonio, está con frecuencia influido por
emociones y confusión, debe considerarse exactamente como lo que es: el
testimonio de testigos. Aunque esta información puede resultar valiosa
posteriormente, no debe servir como base para el análisis; más bien sería
preferible desglosarla en sus componentes, y sólo deben usarse los hechos
verificables del evento o incidente.
La importancia de mantener esta distinción reside en el hecho de que

si únicamente se tratan los síntomas o las causas aparentes, entonces el
problema o la falla puede repetirse. Esto se representa en la figura 1.1. EL
evento o la falla se manifiesta por sus síntomas, y con base en tales síntomas es
posible asignar una causa aparente. Las medidas correctivas quizá resuelvan la
causa aparente, pero sólo cuando se identifica y trata la verdadera razón por la
que ocurrió la falla o el incidente (la causa raíz), es posible prevenir su
recurrencia. Al igual que la causa aparente, la causa inmediata es a explicación
más probable de la desviación. En este caso, se ha identificado como el disparador;
la tentación con frecuencia es no ir más allá puesto que aquí está la "pistola
humeante". Sin embargo, este factor causal puede ser una derivación o
simplemente una manifestación de una causa raíz básica.
Suceso de un
problema o
evento no Reparar o
corregir
deseado
Suceso de un
problema o
Síntomas evento no
deseado
Causa
Aparente
Prevenir
Causa Raíz
Figura 1.1. Causas aparentes y la causa raíz.
El análisis de la causa raíz es una herramienta efectiva de

administración para descubrir la causa verdadera o real de los eventos o
las condiciones indeseables, que facilita la acción correctiva efectiva y
previene su recurrencia.
Una de las ventajas del análisis de la causa raíz, particularmente los métodos
estructurados, es su objetividad inherente. El analista se guía a través de un proceso
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prescriptivo bien definido para llegar a la conclusión final. Es difícil (aunque no

imposible) llegar a una solución predeterminada o subjetiva.
Las técnicas de análisis de la causa raíz también tienden a prevenir

soluciones parciales o incompletas. Determinar la causa raíz típicamente
requiere que se examine el evento o la situación completa. Este proceso de
integración minimiza las posibles omisiones.
Las técnicas de análisis de la causa raíz, correctamente aplicadas, identificarán la

causa verdadera del problema o evento. Aunque las técnicas de análisis de la causa
raíz por sí mismas no proporcionan soluciones, la etapa se ha establecido a
través de la definición del problema y la causa para desarrollar un conjunto
efectivo y completo de soluciones.
También se usan otras definiciones en Control de Perdidas para estas causas.

Causas inmediatas, son las circunstancias que se presentan justamente antes del
contacto. Por lo general son observables y se les clasifica como acciones inseguras o
condiciones inseguras (subestándares).
Causas Básicas que corresponden a enfermedades o causas reales que se manifiestan

detrás de los síntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
inseguras o subestándares.
No hay contradicciones causas inmediatas corresponden a causas aparentes y causas

básicas a causas raíces. La única salvedad a establecer por ahora es que pueden haber
una secuencia de causas básicas 3, 4, 5 y sólo al final estará la causa raíz. Esto se verá
en detalle en los métodos de investigación y análisis.
En esta parte del capítulo que es en realidad la introducción al proceso de investigación se
establecerán un conjunto de conceptos.
Aunque hay un fuerte debate sobre la definición de la causa raíz, usamos lo siguiente:
1. Las causas raíz son las causas subyacentes específicas.

2. Las causas raíz son ésas que pueden ser identificadas razonablemente.
3. Las causas raíz son aquellas que la dirección tiene control para mejorar.
4. Las causas raíz son ésos sobre las cuales se pueden generar recomendaciones
eficaces para prevenir las repeticiones.
Las causas raíz son las causas subyacentes específicas. El objetivo del investigador
debe ser identificar las causas subyacentes específicas. Mientras más específico puede
ser el investigador sobre la razón por la qué ocurrió un evento, más fácil será para llegar
a las recomendaciones que prevendrán la repetición.
Las causas raíz son ésas que pueden ser identificadas razonablemente. Las
Investigaciones de ocurrencia deben ser costo beneficiosas. No es práctico mantener
recursos humanos valiosos ocupados indefinidamente buscando las causas raíz de los
acontecimientos. Un ACR estructurado ayuda a los analistas a conseguir lo máximo en el
tiempo que han invertido en la investigación. Razonable es entonces aceptable para la
sabia razón.
Las causas raíz son aquellas que la dirección tiene control para mejorar. Los
analistas deben evitar usar clasificaciones de causa generales como error del operador,
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falla de equipo o el factor externo. Tales causas no son lo suficientemente específicas y

útiles para permitir que la dirección haga los cambios eficaces. La dirección tiene que
saber exactamente por qué ocurrió el evento antes de que la acción pudiera ser tomada
para prevenir la repetición un fracaso.
También debemos identificar una causa raíz en la que la dirección puede influir.
Identificar el "Clima severo" como la causa raíz de productos no entregados a tiempo a
clientes no es apropiado. El clima grave no es controlado por la dirección.
Las causas raíz son ésos sobre las cuales se pueden generar recomendaciones
eficaces para prevenir las repeticiones. Las recomendaciones deben abordar
directamente las causas raíces identificadas durante la investigación. Si los analistas
llegan a las recomendaciones vagas no han encontrado una causa como, "Mejorar la
adhesión a políticas escritas y a procedimientos”, entonces ellos probablemente no han
encontrado las causas raíces específicas y tienen que dedicar más esfuerzo en el proceso
de análisis.
Cuatro pasos muy importantes
El ACR es un proceso cuatro pasos que involucra lo siguiente:
1. Recolección de datos.
2. Elaboración de gráficos de factores causales.
3. Identificación de la raíz causa raíz.
4. Generación de recomendación y puesta en práctica.
Paso Uno. Recolección de datos.
El primer paso en el análisis es recoger los datos. Sin la información completa y un

comprensión del evento, los factores causales y las causas raíces relacionadas con el
evento no pueden ser identificadas. La mayor parte del tiempo gastado en analizar un
evento es el utilizado en recoger los datos. La definición de un problema es considerada
universalmente como el paso inicial de cualquier actividad para solucionar problemas o
mejorar continuamente. Si un problema puede definirse claramente y con suficientes
detalles, las causas y las soluciones empiezan a ser evidentes. Un checklist puede ser una
herramienta útil para ayudar a definir un problema y organizar las ideas.
Paso dos. Identificación de Factores Causales.
La identificación de factores causales suministra una estructura para investigadores para

organizar y analizar la información recogida durante la investigación e identificar brechas
y deficiencias en conocimientos cuando la investigación avanza. El mapa de factores
causales es un diagrama de secuencias con evaluaciones lógicas que describe los eventos
que llevan a un acontecimiento, más las condiciones que contribuyen a estos eventos.
La preparación del mapa de factores causales debe comenzar tan pronto como los
investigadores empiezan a recolectar la información sobre el evento. Empieza con una
gráfico de esqueleto que es modificado cuando los hechos más relevantes se identifican.
El mapa de factor causal debe impulsar el proceso de colección de datos identificando la
necesidad de ellos. La recolección de datos continúa hasta que los investigadores están
satisfechos con la minuciosidad del mapa (y estar satisfecho con la minuciosidad de la
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investigación por lo tanto). Cuando la ocurrencia entera ha sido trazada completa, los
investigadores están en un buen punto para identificar a los factores contribuyentes muy
importantes al incidente, llamados los factores causales. Los factores causales son esos
colaboradores (los errores humanos y los fallos de componentes) que, de ser eliminados,
podrían haber prevenido la ocurrencia o reducir su gravedad.
En muchos análisis tradicionales, al factor causal más visible le es dada toda la atención.
Rara vez, sin embargo, sólo hay un factor causal; los eventos son generalmente el
resultado de una combinación de colaboradores. Cuando solamente un factor causal obvio
es identificado, la ocurrencia puede repetirse porque la organización no aprendió todo que
podía del evento.
Paso tres. Identificación de causa raíz.
Después de que todos los factores causales han sido identificados, los investigadores
empiezan la identificación de causa raíz. Este paso involucra el uso de una diagrama de
Arbol Lógico, para identificar cada factor causal.
El árbol lógico estructura el proceso de razonamiento de los investigadores ayudándolos a

responder a las preguntas sobre por qué subsisten o ocurrieron los factores causales
especiales. En esta etapa se hace imprescindible el rigor de la investigación en cuanto a
explorar y verificar mediante observación, constatación y evaluación los hechos y
condiciones sujeto al análisis. Es acá donde el árbol de factores debe ser analizado
con minuciosidad. Por ejemplo si se visualiza un factor de procedimiento inadecuado,
este debe analizarse en cuanto al análisis de trabajo seguro, a la determinación de
instrucciones, barreras controles e inspecciones establecidas y también en cuanto al rigor
y especificad de la capacitación proporcionada.
Paso cuatro. Generación de las recomendaciones y puesta en práctica.
El próximo paso es la generación de las recomendaciones. Luego de la identificación de

las causas raíces para un factor causal específico, a continuación se generan las
recomendaciones para prevenir su repetición. Estas recomendaciones deben ser factibles,
ejecutables y prácticas para el propósito. El analista debe tener la competencia de ser
parte de la solución o participar como integrante del equipo de trabajo.
El analista de causa raíz no es a menudo responsable de la puesta en práctica de las

recomendaciones generadas por el análisis. Sin embargo, si las recomendaciones no son
implementadas, el esfuerzo gastado en llevar a cabo el análisis es malgastado. Además,
los eventos que provocaron el análisis es de esperar que se repitan. Las organizaciones
tienen que asegurarse que las recomendaciones son monitoreadas hasta la terminación.
10
CAPITULO II
METODOS Y HERRAMIENTAS UTILIZADOS EN EL PROCESO DE
INVESTIGACION Y ANALISIS DE CAUSA RAIZ
La investigación profesional de causas de accidentes es una competencia de alto

nivel para profesionales, sean estos del ámbito de la seguridad, como también en
cualquier ámbito del mejoramiento del desempeño. Al igual que los fiscales en los
procesos judiciales, deben tener entrenamiento específico en técnicas de investigación y
llegar a poseer una destreza característica de recabar datos, analizar evidencias, inferir
opciones basadas en declaraciones y sus propias observaciones incluso un olfato para
seguir líneas de acción como un sabueso. Conocidas son las destrezas de investigadores
famosos por encontrar aquello que no esta evidente para la mayoría. Detrás de estas
habilidades hay destrezas personales, pero también métodos y herramientas.
Por otra parte la competencia excepcional de estos profesionales no sólo debe ser
en el ámbito de la investigación, ya que el propósito de la investigación industrial no es la
causa raíz en si, sino el mejoramiento requerido después de identificadas las causas. Acá
es donde aparece la otra competencia característica de estos “forenses industriales”.
Deben tener competencias en “diseño seguro de procesos industriales”. Ellos deben
analizar los diseños actuales, determinar si existen o no y si existen determinar
calificadamente su adecuación y robustez. Si hay causas raíces en este campo, ellos
deben contribuir y proponer mejoras en los diseños. Esa es parte de la contribución de
estos especialistas.
La investigación orientada al mejoramiento del desempeño está basada en un

proceso de mejora sistémica. Las mejoras son el resultado del empleo de un método cien-
tífico, de herramientas y de una estructura para los esfuerzos individuales o de grupos.
Un método científico considera una variedad de soluciones posibles hasta que se
identifica la mejor de acuerdo con hechos, no exactamente la más obvia. Aquí
hay una necesidad importante de que cada paso de la investigación debe basarse en
hechos, en datos, por ningún motivo en juicios o inferencias. Como en una investigación
judicial, cada conclusión debe estar basada en evidencias reales y verificables.
La base metodológica para el proceso de investigación y análisis será tomada del

modelo orientado al mejoramiento sistemático elaborado el experto japonés de nombre
Kawakita y posteriormente complementado en los años 90 por Shoji Shiba.
En lo fundamental transmite la idea de que hay que moverse sistemáticamente

una y otra vez entre el pensamiento abstracto y los datos reales verificables, durante el
proceso de investigación. Como todos los modelos, es una abstracción y una idealización,
útil para identificar dónde se está y dónde hay que pasar a continuación.
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El modelo describe la forma global de la resolución de problemas como un

movimiento alternativo entre pensamiento (reflexión, planificación, análisis) y experiencia
(conseguir información del mundo real, p.e., a través de entrevistas, experimentos, o
mediciones numéricas).
Por esta razón las herramientas que a continuación se proponen, se orientan a

ordenar el pensamiento y también a mejorar la obtención e interpretación de los datos.
En ambos casos hay opciones de errores o fallas que pueden afectar la exactitud de los
resultados de una investigación.
Por ejemplo, se detecta un problema y entonces se recogen datos en el punto

donde se presenta; se define con exactitud el problema, el accidente. Se selecciona las
direcciones de investigación y se recogen entonces nuevos datos para determinar los
factores causales y aquello que parece estar equivocado. En este paso también se
determina lo correcto (conforme) o incorrecto (No Conforme. inexistente o débil); se
identifica la necesidad de una solución.
A continuación se escogen las nuevas líneas y secuencias de investigación y se

recogen a continuación nuevos datos para confirmar nuevamente conformidad o carencia.
Así se va iterando sucesivamente.
Conclusiones, evidencias objetivas, confirmaciones, fallas y debilidades
Accidente Definición exacta. Hallazgos - Causas Hallazgos- Causas

Problema 1ª línea de búsqueda 2ª línea búsqueda 3ª Línea Búsqueda
Nivel de
Pensamiento
Nivel de
Datos empíricos
Datos Datos Datos
En la obtención de datos las dificultades pueden ser múltiples. Por supuesto que
encontraremos datos fidedignos y evidencias objetivas. Sin embargo, gran parte de los
datos son expresiones verbales de personas que entregan información. Muchas de ellas
corresponden a vivencias, otras a juicios, otras a apreciaciones individuales y también
información sesgada, dependiendo de las predisposiciones y actitudes ante un accidente y
una investigación que busca responsabilidades. La habilidad de encontrar información
fidedigna a partir de expresiones verbales en un aspecto metodológico de gran
importancia.
12
La Contribución de la Semántica en los Procesos de Investigación
Similarmente a como los métodos estadísticos identifican los hechos subyacentes

a partir de datos numéricos, en el caso de investigaciones y de la mejora reactiva, los
métodos semánticos son la base para descubrir los hechos subyacentes de los datos
verbales. La semántica es el estudio científico de la relación entre lenguaje y realidad.
La semántica facilita un conjunto de herramientas que ayudan a clarificar los datos
lingüísticos. Los conceptos de la semántica se utilizan de muchos modos; pueden incluso
llegar a clarificar datos numéricos.
Semántica para tender un puente en la función dual del lenguaje
La semántica distingue entre dos clases de lenguaje: lenguaje afectivo y lenguaje

de informes. El lenguaje afectivo es el que se usa para transmitir información emocional
("¡empezamos la lucha!"). El lenguaje de informes es el que se emplea para comunicar
información que puede verificarse ("entregamos cinco certificados antes de las 12 de la
noche"). Ambas funciones son importantes.
En el mundo empresarial, el lenguaje afectivo es importante para transmitir

entusiasmo y estimular al personal ('liderazgo a través de la calidad"); para trabajar con
colegas ("su idea es muy buena, pero tengo otra sugerencia"); para el marketing
("trabajamos para Ud.!"); y para satisfacer los sentimientos de otros ("me gustaría estar
más tiempo con Ud."). Sin embargo, para comprender la situación en un accidente o en
un entorno industrial o de servicios, se precisa información lógica, no emocional. Este es
el lenguaje de los informes técnicos.
Evitar el fenómeno de "si entra basura, sale basura" exige percibir que mucha de
la información disponible esta inicialmente en lenguaje afectivo. Debe convertirse el
lenguaje afectivo en lenguaje de informes técnicos para comprender la situación lo
suficiente como para mejorarla.
Para hacer una traducción legítima se requiere la colaboración de la persona que ha

formulado la expresión verbal. La traducción mecánica no es suficiente; se produce un
aprendizaje mutuo cuando una persona traduce las palabras de otra. Especialmente
cuando se trata de traducir y eliminar el lenguaje afectivo, el refinamiento del contenido
verbal es como el juego de "encontrar los hechos ocultos". Es posible encontrar una rica
fuente de experiencias, incluso en el dominio restringido de una expresión personal. El
proceso de aprendizaje mutuo incluye descubrir cómo expresar partes de esa experiencia
en un modo simple y puramente informativo.
Los conceptos semánticos convierten las expresiones afectivas en datos que

representan la realidad con precisión, y la realidad se describe en el lenguaje de los
informes. Si un operario señala que "esta máquina es detestable para trabajar", o un
ejecutivo dice, "estoy descontento con la parte del análisis competitivo del documento de
estrategia de este año", deben usarse conceptos semánticos para traducir este lenguaje
13
emocional en lenguaje de informes. Solamente puede mejorarse el diseño de la máquina

o el proceso estratégico.
Claves para una expresión clara. Opiniones frente a hechos
Los informes difieren en grado de verificabilidad. Algunos textos están conformados

expresando claramente los qué, quiénes, cuando, dónde y cómo. Tales documentos
pueden (o podrían) en principio corroborarse por un observador; son informes
verificables. Otros informes contienen aserciones de hechos no directamente
observados, pero deducidos de hechos observados estrechamente relacionados; se trata
en este caso de inferencias. Finalmente, algunos informes incluyen opiniones, o
aprobaciones o desaprobaciones con una relación tenue, si hay alguna, con hechos
observados; se trata de juicios.
El refinamiento de las expresiones verbales reemplaza los juicios por inferencias y las
inferencias por informes. Significa eliminar los juicios (aprobación/desaprobación) y
aproximarse a los hechos ("no es un buen operador" se sustituirá por "no opera su
máquina de acuerdo con el manual"). A menudo, los juicios emplean términos
evaluativos tales como deficiente, solamente, bueno, malo o aceptable, lo que encubre
una comparación con los estándares implícitos del que habla. Los juicios más sutiles se
expresan en términos comparativos, tales como demasiado poco o demasiado.
El test ácido de las inferencias es preguntar si lo que se dice se ha observado

literalmente. Si no se ha observado, puede ser una inferencia. A menudo, son
inferencias las expresiones sobre estados mentales ('estaba melancólico") o supuestos
(no era capaz de entender el diseño"). Cualquier expresión sobre el futuro no puede ser
una observación verificable, de modo que lo mis probable es que sea una inferencia ("el
coche no arrancará cuando lo intente de nuevo mañana"). También a menudo son
inferencias las expresiones sobre condiciones hipotéticas ("si ha dicho eso, debería
haberse puesto colorado").
En un contexto apropiado, juicios e inferencias son útiles, pero inicialmente los

hechos son más importantes. Las inferencias deben convertirse en hechos. "No sabe
cómo operar correctamente su máquina" puede realmente significar. "Gira la válvula
hacia la izquierda cuando las instrucciones dicen que hay que hacerlo hacia la derecha".
Como en el caso de la minimización del lenguaje afectivo, la minimización de los

juicios e inferencias requiere la participación de la persona que emitió la expresión
original. Hay que señalar que un solo juicio o inferencia pueden traducirse en mas de un
hecho a informar. Pero lo importante es centrarse en los pocos hechos importantes.
14
Escala de abstracción
La comprensión es en gran medida un proceso que se mueve desde hechos de bajo

nivel a conceptos de alto nivel; los conceptos bien entendidos pueden explicarse en
función de niveles inferiores de abstracción. Si se habla con un elevado nivel de
abstracción sin haber razonado sobre el modo con que se ha llegado a ese nivel partiendo
de niveles inferiores, entonces es improbable que lo que se dice se funde en hechos, o
que se entienda por otros.
Un concepto semántico denominado 'escala de abstracción" puede ayudar a determinar el

nivel de abstracción apropiado. La escala de abstracción es critica para aclarar el
pensamiento. Hay que trabajar en un nivel de abstracción apropiado. No es útil hablar
en un nivel de abstracción demasiado bajo, diciendo, por ejemplo, "estoy sentado sobre
un conjunto de patas ordenado geométricamente para permanecer en equilibrio, cada
una de las cuales está hecha de una composición de los elementos químicos X e Y",
cuando podemos decir "estoy sentado en una silla". No es tampoco útil hablar en un
nivel de abstracción demasiado elevado; por ejemplo, decir "estoy sentado en un
elemento del equipamiento doméstico" es poco claro y ambiguo.
El control del nivel de abstracción es una de las capacidades más difíciles de adquirir
para usar eficazmente las herramientas de investigación. Sin un proceso de clarificación
explícito, expresiones como "hemos potenciado a nuestros empleados" a menudo crean la
ilusión de que los directivos comparten una comprensión común. Pero un ejecutivo puede
querer decir implícitamente con esa expresión que "el 90 por ciento de las sugerencias de
mi personal se ponen en práctica", mientras otro tiene en mente que "he comunicado
oficialmente a mi personal que deseo que hagan sugerencias, y esto debe ser suficiente".
En cuanto a implicaciones para la acción, estas dos comprensiones son muy diferentes.
Sin hechos con un nivel de abstracción suficientemente bajo, se puede entender muy
poco sobre los temas importantes, sea sobre las necesidades de los clientes o sobre lo
que está haciendo la competencia. Cuando se usa un nivel inadecuadamente alto de
abstracción se produce una falta de significado específico que lleva a las personas a usar
su propia connotación (el significado que cada uno asocia a un término o frase derivada
de sus propias experiencias y conocimientos.
Al registrar hechos inicialmente, hay que empezar en un nivel bajo de la escala de

abstracción; solamente en los pasos posteriores, cuando ya se han entendido los hechos
de bajo nivel, se deben crear expresiones más abstractas. Por tanto, el proceso de
clarificación inicial, o depuración, generalmente empuja los hechos hacia abajo en la
escala de abstracción.
15
Pensamiento de valores múltiples frente a pensamiento de dos valores
Las personas tienen una fuerte tendencia a usar un pensamiento de dos valores (0-
1), por ejemplo, "hoy hace calor", o "San Vicente está contaminado". La escala de dos
valores es bastante grosera, y nunca está clara la frontera entre los dos valores. El
pensamiento de dos valores, si se usa descuidada o retóricamente, puede llevar a la
retórica o a la demagogia. Simplifica una situación hasta el punto de quedar fuera de la
realidad, y las personas lo emplean a menudo con el propósito de dominar a otros o
eludir responsabilidades ('nuestro producto es el mejor del mercado y no necesita
mejora").
El pensamiento de valores múltiples es el medio de los que intentan comprender

una situación real e iniciar acciones correctivas eficaces ("nuestro producto tiene tres
características que gustan a los clientes, dos que no les gustan, y otras dos para las que
manifiestan ser indiferentes"). El pensamiento de valores múltiples utiliza una escala
finamente graduada y localizaciones precisas para los valores, como ilustra la siguiente
figura.
Grados Fahrenheit
0 10 20 30 40- 50- 60- 70- 80- 90- 100-F
Es especialmente útil convertir las expresiones de dos valores en otras de valores

múltiples porque, a menudo, las expresiones de dos valores contienen un germen de
hechos observables.
16
ACTIVIDADES DE DETALLE EN LOS DIFERENTES PASOS
ETAPA 1.- RECOLECCION DE DATOS INICIALES. DEFINICIÓN DEL

INCIDENTE
CHECK LIST PARA DEFINICION DE UN INCIDENTE
¿Qué es?
La definición de un INCIDENTE (un problema) es considerada universalmente como el

paso inicial de cualquier actividad para solucionar problemas o mejorar continuamente. Si
un incidente (problema) puede definirse claramente y con suficientes detalles, las causas
y las soluciones empiezan a ser evidentes. Un checklist puede ser una herramienta útil
para ayudar a definir un problema y organizar las ideas. Esta lista no sólo provee
información descriptiva sino también la información relevante para organizar y planear los
siguientes pasos de la investigación.
¿Cómo se utiliza?
El Checklist para la Definición de Problemas (Incidente o No Conformidad) se utiliza para

identificar información específica que se requiere para completar la descripción de un
problema.
1. El equipo debe completar el Checktist para la Definición de Incidente o Problemas.
2. Una vez que el equipo tenga suficiente información, se deben responder las preguntas
en la Hoja para la Definición de Problemas.
3. Redactar y acordar una descripción efectiva de¡ problema. Una descripción efectiva
de¡ problema es:
Específica: Que explique exactamente qué está mal y distinga la deficiencia de
otros problemas en la organización.
Observable: Que describa la evidencia visible del problema.
Medible: Que indique el alcance del problema en términos cuantificables.
Manejable: Que significa que:
a. Se puede resolver dentro de la esfera de influencia del equipo.

b. Se puede resolver en un plazo de tiempo razonable.
17
CHECK LIST PARA DEFINICION DEL PROBLEMA
PREGUNTAS A FORMULAR: RESPUESTAS Y DATOS: SE DAN GUIAS DE

EXPLICACIÓN PARA EL USO.
1. ¿Quién o Quiénes resultaron Identificación con nombres y cargos o funciones

afectados directamente? organizacionales.
2. ¿Cuáles fueron las evidencias y Evidencias son eso exactamente, como se

síntomas del accidente? evidencio el accidente, en personas, daños,
resultados. Síntomas son eventos sensoriales tales
como fuerte ruido, alarma, grito u otros.
3. ¿Cómo se tomo cuenta del Como se supo del accidente, se encontró, se dio
accidente? aviso. Un compañero observo o tuvo síntomas.
Esto identifica otros involucrados para investigar
4. ¿Dónde ocurre, físicamente; Identifica proceso, labor, área ya que estas

planta o proceso, actividad? pueden indicar opciones de responsabilidades
empresa, de supervisión, si es accidente del
trabajo, relación con métodos, procedimientos e
instructivos seguros.
5. ¿En qué circunstancias El parte de la labor, esta programada por el nivel

programadas ocurre? superior, hay procesos de supervisión que
deberían haberse cumplido.
6. ¿Cuál es la magnitud del impacto? Gravedad para dimensionar el esfuerzo razonable

de investigar y el rigor a utilizar en la
investigación. Esto tiene que ver con lo
considerado en la ley como accidente grave o fatal
7. ¿Ha habido otros accidentes en Esto es importante para saber el detalle de otros
este proceso o área de trabajo, accidentes en la empresa, proceso, o actividad,
planta? Calificar el rigor empleado, la efectividad de
acciones y la recurrencia.
6. ¿Hay otro personal involucrado o Otros involucrados para entrevistar y que pueden
presencial para obtener información? aportar evidencias objetivas o información para
encontrarlas.
Con esta información puedo hacer una descripción del accidente (sea corta o larga) y
preparar los siguientes pasos para la investigación a realizar. En general la descripción
especifica el resultado, la lesión, también la labor o actividad, factores directos. Ej:
“Muerte del trabajador, al efectuar trabajos en el interior de la cámara en
construcción, debido al derrumbe de una de sus paredes”.
18
ETAPA 2.- IDENTIFICACIÓN DE FACTORES CAUSALES
MAPA DE FACTORES CAUSALES
En términos generales y quizá al contrario de lo que algunas personas les

gustaría creer, habitualmente las cosas no sólo "pasan". La premisa que
adoptaremos es que un evento, suceso, problema, accidente, etc., por lo general
es susceptible de ser rastreado a alguna condición o evento previo que fue la
causa directa o contribuyente. En términos de eventos y factores causales, esto
se afirma así: "Por cada accidente, incidente o problema, hubo un evento previo o
ausente o una condición (o condiciones) subyacente(s) que causó que ocurriera."
El análisis de eventos y factores causales investiga los eventos y las

condiciones (y cómo éstas influyeron en los eventos/ al construir y luego
examinar la cronología o secuencia de los eventos y condiciones relacionadas. El
análisis se basa en la premisa de que los accidentes, incidentes o problemas
pueden estudiarse como la consecuencia o el resultado de uno o más eventos
sucesivos. Cada uno de los eventos en la serie considerada recibe la influencia de
condiciones denominadas factores causales. Estas condiciones o factores causales
pueden ser directamente contribuyentes, causales o sistémicos en términos de los
eventos analizados.
Con mucha frecuencia el investigador descubrirá que, estudiada por

separado, la secuencia de eventos quizá no indique el acontecimiento probable de
un accidente, incidente o problema. Es sólo cuando se toman en cuenta las
circunstancias que rodean al evento factores causales que influyen en estos
eventos), cuando la secuencia aparentemente inocua resulta en el evento o
problema. Esta paradoja algunas veces requiere que se identifiquen primero las
diferencias entre las situaciones. En otros casos, posiblemente sea necesario
examinar por qué ciertos dispositivos de seguridad o barreras, cuya finalidad es
prevenir o moderar el evento, fallan en su propósito.
Como sucede con todas las técnicas de análisis de la causa raíz, el análisis
de eventos y factores causales es aplicable en un modo prospectivo (que se
refiere al futuro). Al examinar con cuidado la secuencia (rutinaria) de operaciones
o actividades, los posibles problemas son susceptibles de observación. Al planear
y adicionar dispositivos de seguridad o controles en los puntos apropiados, o
introducir cambios en las operaciones o actividades actuales (proporcionando así
factores positivos que influyen en estos eventos), los problemas futuros pueden
moderarse o evitarse por completo.
Formato
El formato básico y las convenciones adoptadas en la elaboración de un

diagrama de eventos y factores causales (fig. 2.1) se describen a continuación.
Aunque es posible utilizar otros símbolos, el formato siguiente y las convenciones
son consistentes con aquellos contenidos en el Accident/lncident Investigation
Manual (Manual de investigación sobre accidentes e incidentes: DOE/SSDC 76-
19
45/27, SSDC 27, (segunda edición) del Department of Energy y también con
aquellos utilizados de manera generalizada en toda la industria de la energía
nuclear.
El primer tema por analizar es la presentación gráfica de las dos es-

pecificaciones constituyentes: eventos y factores causales. Una explicación más
detallada tanto de los eventos como de las condiciones (factores causales) se
proporciona en las secciones "Criterios para descripciones de eventos" y "Criterios
para descripciones de condiciones" en este mismo capítulo.
EVENTOS
Encierre los eventos en rectángulos; muestre los eventos

supuestos con líneas interrumpidas.
Conecte los eventos con flechas continuas
Condiciones
Encierre las condiciones en óvalos; muestre las condiciones
supuestas con líneas interrumpidas
Conecte las condiciones entre sí y con los eventos por medio de

flechas interrumpidas
Figura 2.1. Símbolos para eventos y factores causales.
1. Los eventos en rectángulos y las condiciones en óvalos. Cada evento y

condición que se basa en observación válida o prueba con base en hechos
se traza con línea continua; los eventos y las condiciones cuyo fundamento
es una suposición deben identificarse con claridad como tales, por medio
de rectángulos y óvalos en línea interrumpida. Los últimos eventos y
condiciones supuestos por lo general se incluyen en el diagrama porque
son necesarios para visualizar el proceso; sin embargo, como no se basan
20
en hechos, su uso debe ser limitado. Los eventos y las condiciones cuyo
fundamento es una suposición pueden convertirse en caldo de cultivo para
errores graves e interpretaciones sesgadas durante el análisis.
2. Ordene los eventos cronológicamente de izquierda a derecha (la progresión

común para una serie de tiempo).
3. Muestre los eventos en su secuencia real; no haga suposiciones, ya que es

posible determinar después el problema por el hecho de que, en efecto,
una operación o actividad se llevó a cabo fuera de la secuencia y esto
afectó los resultados de manera significativa. Muestre cualesquiera eventos
previos relacionados, el evento problema, accidente, incidente mismo) y la
fase de eventos posteriores o de moderación. Incluya sólo eventos o
sucesos pertinentes a esta secuencia. Han de establecerse el inicio y el fi-
nal de la secuencia de eventos (posteriormente, en este capítulo se
proporciona un consejo sobre este aspecto).
Condiciones relacionadas con los

eventos: véase la figura 2.3 para una
propuesta de jerarquía.
Evento A Evento B Evento C
Secuencia de eventos
Figura 2.2. Diagrama básico de eventos y factores causales.
Los analistas con frecuencia comienzan con el problema o incidente real

como el evento intermedio y luego proceden en ambas direcciones para
reconstruir los eventos previos y los posteriores.
4. Conecte todos los eventos por medio de flechas continuas.
5. Conecte las condiciones entre sí y con los eventos relacionados, por medio
de flechas interrumpidas. En la figura 2.2 se muestra el aspecto que
tendría un diagrama básico de eventos y factores causales.
21
6. Si es necesario, represente secuencias de eventos secundarios, factores

contribuyentes y sistémicos, utilizando líneas horizontales en niveles
diferentes por debajo de la secuencia primaria (fig. 2.3).
Hemos empezado nuestra explicación del análisis de eventos y factores

causales diciéndole primero cómo se elabora el diagrama. El análisis de eventos y
factores causales es una técnica altamente visual, que proporciona una línea de
historia (secuencia de eventos) con explicaciones o descripciones de las
condiciones que rodean a estos eventos (factores causales). Para asegurar que
los dos elementos de que consta el diagrama se utilicen apropiadamente, se
proporciona la explicación siguiente que considera los criterios para eventos y
condiciones.
Causas en el nivel raíz
Factores causales
Factores contribuyentes
línea de eventos primarios
Línea de eventos secundarios
Factores contribuyentes
Factores causales
Causas en el nivel raíz
Figura 2.3. Eventos primarios y secundarios y factores causales.
Criterios para descripciones de eventos
1. Un evento es un suceso o hecho. No debe describir una condición, estado,

circunstancia, asunto, conclusión o resultado.
2. Cada evento debe mostrarse en el diagrama como un rectángulo que
contiene una oración corta con un sujeto y un verbo activo. Es mejor
describir cada evento por separado.
3. Cada evento debe enunciarse con tanta precisión como sea posible. Esto
será valioso en el análisis subsiguiente. Hechos omitidos pueden surgir al
leer otra vez la descripción del evento.
4. Cada evento debe cuantificarse en la medida de lo posible; por ejemplo, "el
fuego se propagó a dos pisos", no "el fuego se propagó".
22
5. Si es posible, cada evento debe incluir la hora y la fecha. Algunas veces

hay pistas importantes incorporadas en los lapsos transcurridos o en la
fecha, el día o la hora particular.
6. Muestre los eventos en su verdadera secuencia. Luego verifique esta
secuencia real contra lo que es normal o lógico. Puede haber una indicación
de que uno o más pasos en la secuencia se han omitido. Si existen
probabilidades de que la realización de actividades u operaciones en el
orden mostrado cause algún problema, el proceso de análisis se simplifica
muchísimo.
Secuencia y Relación de Eventos
La secuencia de eventos debe describir el evento previo, el evento de

interés y los eventos posteriores en orden cronológico para proporcionar una idea
clara de lo que sucedió. Recuerde que una de las ventajas de la técnica es esta
representación visual de la secuencia de eventos. Mire la representación gráfica
con los ojos del lector final. Asegúrese de que sea exacta y comprensible. Si es
necesario, muestre cómo dos secuencias de eventos completamente distintas se
conjugan para causar el evento o problema; use líneas de secuencia primaria y
secundaria. Las líneas de eventos primarios y secundarios deben elaborarse cono
se muestra en la figura 2.4.
Criterios para descripciones de condiciones
Los criterios para describir las condiciones son similares a los que se indicaron
con anterioridad. Las condiciones o los factores causales deben:
1. describirse con precisión,

2. cuantificarse siempre que sea posible,
3. especificar la hora y la fecha, cuando sea posible, y
4. proceder lógicamente a partir del evento, en la jerarquía mostrada en la figura

2.4 (directos o contribuyentes, luego causales y, por último, la causa genérica
o raíz).
Las condiciones no son lo mismo que los eventos. Describen circunstancias o

estados, a diferencia de los sucesos o hechos. Por consiguiente, las condiciones
son pasivas en lugar de activas, y describen estados o circunstancias. Cuando se
definen las condiciones o los factores causales, existe la tendencia a introducir las
creencias del analista en el proceso. En cada caso, examine la relación enunciada
entre causa y efecto.
Proceso del análisis de eventos y factores causales
El análisis de eventos y factores causales puede definirse como una serie de los
siete pasos siguientes:
recopilación y ordenamiento cronológico de los eventos; .
23
definición del evento de interés;

selección del alcance del análisis;
examen de la secuencia de eventos en los problemas;
definición y relación de las condiciones contribuyentes a cada evento;
continuación de la definición de los factores causales y las causas en el

nivel de raíz o sistémicas;
determinación de la causa raíz.
Cada uno de estos pasos se analiza en seguida con mayor detalle. El proceso de
probar la secuencia y la relación de los factores causales es una parte importante
del proceso. De hecho, este proceso continuo de "probar" es dominante y se
aplica a todos los pasos anotados en la lista anterior. La relación de causa y
efecto que forma la base de la técnica también, puede ser la fuente de sus
problemas más graves. Una relación inapropiada de causa y efecto posiblemente
afecte no sólo esa parte específica del análisis, sino también los resultados
generales.
Resumen
El análisis de eventos y factores causales proporciona un análisis detallado de la

secuencia de eventos y sus causas o condiciones asociadas. La representación
gráfica de los eventos y los factores causales es una herramienta muy efectiva
para analizar por qué ocurrió un evento. El formato cronológico del evento da una
idea integral y comprensible de todo el evento, desde las condiciones y
circunstancias previas al evento hasta los hechos posteriores.
Algunas ideas clave para recordar son:
El análisis de eventos y factores causales es una herramienta básica para

representar, en una secuencia lógica, los eventos y factores causales
asociados que se relacionan con el hecho de que un evento o problema
ocurra.
El análisis de eventos y factores causales, aunque normalmente se utiliza

en la investigación de eventos, también ayuda a validar la efectividad de
los sistemas diseñados para prevenir que los eventos ocurran.
Entre los elementos básicos del análisis de eventos y factores causales están:
Eventos
Secuencia
Condiciones y factores causales
Su relación
Identificación de especificaciones o condiciones poco adecuadas.
Son pasos clave en el análisis de eventos y factores causales:

Recopilación y ordenamiento cronológico de eventos
Definición del evento de interés
24
Selección del alcance del análisis

Examen de la secuencia correspondiente a los problemas
Definición y condiciones relacionadas con los eventos
Definición de los factores causales y de la causa raíz.
Los análisis de eventos y factores causales con frecuencia se emplean junto con
otras técnicas de análisis de la causa raíz. Este conjunto de técnicas y
herramientas se tratan a continuación.
Problema de ejemplo
El siguiente ejemplo no es técnico, permitiendo que el lector se concentre en el proceso

de análisis y no los aspectos técnicos de la situación. Este ejemplo introduce la operatoria
de manera básica en espera de que se incorporen las metodologías de análisis e
investigación en los capítulos siguientes.
El siguiente relato es la descripción del evento de acuerdo con Mary:
Era las 5 p.m. estaba friendo pollo. Mi amiga Pam pasó de camino del doctor a su casa, y
estaba muy disgustada. La invité a pasar al living para poder hablar. Después de
aproximadamente 10 minutos, el detector de humo cerca de la cocina empezó a
funcionar. Corrí a la cocina y encontré un fuego sobre la cocina. Tomé el extintor y tiré el
seguro. Nada ocurrió. El extintor no estaba cargado. En la desesperación, eché el agua
en el fuego. El fuego se extendió en toda la cocina. Llamé el Departamento de Bomberos,
pero la cocina fue destruida. El Departamento de Bomberos llegó para salvar el resto de
la casa.
La recolección de datos debe comenzarse lo antes posible después del evento para
prevenir pérdida o alteración de los datos. El equipo de ACR inspecciono el área tan
pronto como el Departamento de Bomberos lo declaró seguro. Porque los datos de las
personas son los más débiles, Mary, Pam y los bomberos fueron entrevistados
inmediatamente después del fuego. Se tomaron fotografías para tener reconocimiento de
los aspectos físicos y posicionales. Los analistas desarrollaron el Mapa de factor causal
(ver figura siguiente) para definir tempranamente la secuencia de los eventos que
resultaron en el fuego. La tabla de factor causal empieza con el evento; Mary empieza a
freír pollo a las 5 p.m. Aunque leímos la tabla de izquierda a derecha, se
desarrolla de derecha a izquierda (de atrás para adelante). El desarrollo
empieza al final siempre porque ése es siempre un hecho conocido.
25
Carta de Factor Causal Parte 1.-

¿No se había cargado
originalmente?
Calentador sartén
eléctrico previamente?,
hace arco eléctrico
FC
¿Había
Arco calienta
tenido fuga y
el fondo del sartén
de aluminio
se vació?,
Pam llega Aluminio se funde

Formando un hoyo
¿Qué ¿Había sido
¿Cuánto a la puerta exactamente usado
El sartén
aceite se vio Mari?, previamente?,
uso?,
¿Cuánto La grasa se enciende
Pam toca
pollo había? Al contactar quemador El extintor no
El imbre
El fuego genera Mari ve el fuego está cargado
humo En la cocina
Mari Comienza Mari
Mari
Pam, Mari Mari Ma El extintor
Mari deja el el fuego Se activa Mari trata
ri
Mari empieza en la cocina Mari corre no opera
pollo friéndose alarma de usar
a freír el pollo a la cocina cuando Mari
sin atención del detector el extintor
FC Mari se trata de usarlo
FC
encuentra
Mari
Mari usa sartén Con Pam Mari tira
de aluminio el pasador
del extintor
Parte 2.- ¿sabía Mari

usar el
extintor?,
¿Sabía que esto
era un
error?¿Falta de
práctica en
combate de
incendio
¿Qué está
haciendo Pam
¿Hizo algo ¿Los
mientras ¿Cuánto tiempo
más Mari? bomberos
tanto? demoraron los
usaron las
bomberos en
técnicas
llegar?
correctas?
¿Trato Mari Despachador de

El incendio era Bomberos
de hacer bomberos
de grasa
esto? quemándose
Cocina
Mari Mari, cocina Mari, bomberos bomberos destruida
Los por el fuego
Fuego se Mari llama Los
Mari lanza Bomberos
expande por a los bomberos
agua al fuego apagan el
la cocina bomberos llegan
fuego Otras pérdidas
FC tiempo tiempo tiempo
por humo
y daños
del agua
26
Cuando la tabla se desarrolla de izquierda a derecha, las secuencias empiezan a

desplegarse. Los eventos con pérdidas - cocina destruida por el fuego y las otras
pérdidas de humo y daño por agua, son los rectángulos con sombra en la tabla de factor
causal. Las pruebas de lógica y tiempo se usan para desarrollar la tabla hasta el origen
del evento. Se generan generalmente numerosas preguntas que identifican la necesidad
de datos adicionales. Después de que la Carta de factor causal estaba completa (los
datos adicionales fueron cogidos para responder a las preguntas indicadas en parte 1),
los analistas identificaron los factores que influyeron en el curso de los eventos.
Hay cuatro factores causales para este evento (ver el Tabla 1). La eliminación de estos
factores causales habría de prevenir la ocurrencia o reducir su gravedad. Note que las
recomendaciones en el Tabla 1 son escritas como si la casa de Mary fuera una instalación
industrial.
Note que de esos factores causales dos podrían ser inesperados. No fue el
recalentamiento del aceite o el salpicado del aceite el que provocó el fuego. Si la
identificación del factor causal está equivocada, las acciones correctivas desarrolladas
también estarán equivocadas. La aplicación de la técnica identificó que el elemento de
programador eléctrico falló haciendo un cortocircuito. El cortocircuito derritió la cacerola
de aluminio de Mary, soltando el aceite en el quemador caliente, empezando el fuego.
El analista debe ser capaz primero de probar los datos para determinar qué ocurrió
durante la ocurrencia, segundo de describir cómo ocurrió, y tercero de comprender por
qué.
27
TABLA 1.- Resumen de Causas Raíces.

Factor Causal # 1 Camino en el mapa de CR Recomendaciones
Descripción: Factor o problema personal Implementar política de que aceite caliente
Mary deja nunca debe dejarse desatendido sobre la

Sistema de Administración-dirección
cocina
desatendido el Estándares, políticas o controles
Determine donde esta política debe aplicarse
pollo que estaba administrativos inadecuados
para otro tipo de peligros en la empresa para
friendo. Sin procedimientos asegurar que no sean desatendidos.
Modificar el proceso de evaluación de riesgos o
procedimientos para cubrir requerimientos de
que el personal mantenga atención durante
una operación.
Descripción: Factor o Problema del equipo Reemplazar todos los quemadores de la cocina
Desarrollar una estrategia de mantención
Falla del Elemento Problema en el programa de la
preventiva para reemplazar periódicamente los
del calefactor confiabilidad del equipo
quemadores.
eléctrico. Diseño inadecuado del programa de
Considerar métodos alternativos para preparar
la confiabilidad del equipo pollo que involucre menores peligros, tales
No hay programa. como hornear o compra del producto a un
proveedor.

Descripción: Problema del equipo Rellenar extintores
Problema en el programa de la Inspeccionar los otros extintores en la casa
El extintor no opera
confiabilidad del equipo para verificar que están llenos.
cuando Mary intenta Mantención proactiva inadecuada Elaborar reporte de incidente describiendo el
usarlo del equipo
uso del equipo de incendio para activar el
Actividades implementadas
relleno de los extintores de incendio.
inadecuadamente
Problema del equipo Agregar este extintor a la lista de auditoría
Problema en el programa de la Verificar que todos los extintores estén en la
confiabilidad del equipo lista de auditoría trimestral.
Problema en el sistema Solicitar mantenimiento a todo equipo de
administrativo
protección de incendio a través del experto en
Identificación y control
prevención.
administrativo inadecuado

Descripción: Problema de personal Proporcionar entrenamiento práctico en el uso
de extintores. Entrenamiento en sala puede ser
Mary lanzó agua al Entrenamiento
inadecuado.
fuego Entrenamiento inadecuado Revisar otras actividades que requieren
Entrenamiento inadecuado en habilidades y proporcionar entrenamiento
emergencias. práctico.
Revisar el desarrollo del proceso de
entrenamiento, verificar la adecuación del
diseño de entrenamiento (simulaciones,
prácticas etc.)
28
DIAGRAMAS DE CAUSA Y EFECTO
Qué es?
Un diagrama de Causa y Efecto es la representación de varios elementos (causas o

factores) de un sistema que pueden contribuir a un problema (efecto). Fue desarrollado
en 1943 por el Profesor Kaoru Ishikawa en Tokio. Algunas veces es denominado
Diagrama Ishikawa o Diagrama Espina de Pescado. Es una herramienta efectiva para
estudiar procesos y situaciones, y para desarrollar un plan de recolección de datos.
¿Cuándo se utiliza?
La naturaleza gráfica del Diagrama permite que los grupos organicen información sobre
el problema y determinar exactamente las causas directas. Otras veces se usa para
organizar etapas de análisis, centrándose en factores causales directos inicialmente
para luego ampliar el análisis.
• El desarrollo y uso de Diagramas de Causa y Efecto son más efectivos después de
que el proceso ha sido descrito y el problema esté bien definido. Para ese
momento, los miembros del equipo tendrán una idea acertada de qué factores se
deben incluir en el Diagrama.
• El Diagrama de Causa y Efecto no ofrece una respuesta a una pregunta, como lo
hacen otras herramientas.
¿Cómo se utiliza?
1. Identificar el problema. El problema (el efecto o resultado indeseado) es algo que

queremos analizar, mejorar o controlar. El problema deberá ser específico y
concreto. Describirlo en una frase que resume el problema. Escribir el problema
identificado en un extremo del papel y dejar espacio para el resto del Diagrama
hacia el lado opuesto. Dibujar una caja alrededor de la frase que identifica el
problema.
2. Dibujar y marcar las espinas principales. Las espinas principales representan los
factores causales. En esta aplicación, se deben considerar los factores directos
que originaron el incidente de manera directa. Esto es que sin estos factores no
habría existido el accidente. Dibujar una caja alrededor de cada título. Cada
factor identificado le dará la línea de investigación a seguir.
Consejos para la Construcción/ Interpretación
Se debe recordar que los Diagramas de Causa y Efecto únicamente identifican

causas posibles. Aun cuando todos estén de acuerdo en estas causas posibles,
solamente los datos y evidencias apuntarán a las causas.
Mantener simple y limitado a factores causales directos.
29
Derrumbe de
Pared lateral
Muerte de un
trabajador en el
interior de
cámara de
tendido eléctrico
por derrumbe
de pared lateral
Trabajadores en el
interior de la cámara
Sin anclaje a Sin refuerzo

pilares estructural
Derrumbe de
Pared lateral
Agua y materiales
ejerciendo presión
30
LOS CINCO POR QUÉS
¿Qué es
Los Cinco Por Qués es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de
análisis de problemas para buscar posibles causas principales de un problema. Durante
esta fase, los miembros del equipo pueden sentir que tienen suficientes respuestas a sus
preguntas. Esto podría resultar en la falla de un equipo en identificar las causas
principales más probables del problema debido a que el equipo ha fallado en buscar con
suficiente profundidad. La técnica requiere que el equipo pregunte 'Por Qué" al menos
cinco veces, o trabaje a través de cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el
equipo responder al "Por Qué", la causa más probable habrá sido identificada. Esta
técnica demanda tener precauciones ya que contiene en si misma varios modos de falla,
como se verá a continuación.
Al intentar identificar las causas más probables detrás de cada factor causal directo.
¿Cómo se utiliza?
1. Realizar una sesión de reflexión normalmente utilizando lo definido en el Diagrama de

Causa y Efecto para los factores directos.
2. Una vez que los factores directos hayan sido identificadas, empezar a preguntar "¿Por
qué es así?' o "¿Por qué está pasando esto?'¿Cómo es que pasa esto?
3. Continuar preguntando al menos cinco veces. Esto reta al equipo a buscar a fondo y
no conformarse con causas ya "probadas y ciertas".
4. Habrá ocasiones en las que se podrá ir más allá de las cinco veces preguntando Por
Qué para poder obtener las causas principales.
5. Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar "Quién". Se

debe recordar que el equipo está interesado en el Proceso y no en las personas
involucradas.
Consejos para la Construcción/ Interpretación:
Esta técnica se utiliza mejor en equipos pequeños (4 a 8 personas). El facilitador deberá

conocer la dinámica del equipo y las relaciones entre los miembros del equipo. Durante
los Cinco Por Qués, existe la posibilidad de que muchas preguntas de Por Qué, Por Qué,
etc. podrían causar molestia entre algunos de los miembros del equipo. No se debe
utilizar sólo esta herramienta para identificar porqués. Es de pensamiento lineal y pueden
haber otras lógicas. Depende de la habilidad y eficacia en pensar y preguntar bien,
depende de la capacidad de escuchar y comprender y también de la verbalización del
entrevistado. Tiene varios modos de falla y DEBE utilizarse en conjunto con las otras
herramientas.
31
Ejemplo 1. Monumento de Lincoln
1. Se descubrió que el monumento de Lincoln se estaba deteriorando más rápido que

cualquiera de los otros monumentos de Washington D.C, - ¿Por qué?
2. Porque se limpiaba con más frecuencia que los otros monumentos - ¿Por qué?
3. Se limpiaba con más frecuencia porque había más depósitos de pájaros en el
monumento de Lincoln que en cualquier otro monumento - ¿Por qué?
4. Había más pájaros alrededor del monumento de Lincoln que en cualquier otro
monumento, particularmente la población de gorriones era mucho más numerosa
-¿porqué?
5. Había más comida preferida por los gorriones en el monumento de Lincoln
específicamente ácaros - ¿por qué?
6. Descubrieron que la iluminación utilizada en el monumento de Lincoln era diferente
a la de los otros monumentos y esta iluminación facilitaba la reproducción de
ácaros.
7. Cambiaron la iluminación y solucionaron el problema.
Ejemplo 2. Accidente de trabajador en mantención molino SAG
1. Se produjo un accidente con resultado de muerte del trabajador mientras de

efectuaba mantenimiento al molino SAG, - ¿Por qué?
2. Porque se inflamo solvente que se usaba para la limpieza - ¿Por qué?
3. Simultáneamente se limpiaba con solvente y otra empresa efectuaba mantención en
calefactores eléctricos, los que fueron probados sin avisos ni verificaciones
formales- ¿Por qué?
4. Ambos trabajos eran necesarios pero no estaba la planificación de trabajo seguro
ejecutada y no se había formalizado este peligro derivado por interferencias
mutuas. No estaba disponible la autorización de trabajo seguro. Sólo se había
ejecutado reuniones de coordinación entre los asesores de seguridad y el personal
-¿porqué?
5. La empresa tiene definido un requisito de autorización de trabajo seguro pero no se
cumple siempre y es frecuente que se firme sin representar un trabajo riguroso
detallado de las actividades técnicas a desarrollar con sus respectivos peligros. –
Hay otros accidentes producidos en condiciones similares de procesos de
mantenimiento- ¿por qué?
6. La empresa no tiene definido un procedimiento de planificación y autorización de
trabajo seguro para actividades de mantenimiento cuando hay participación y
simultaneidad de trabajos y condiciones cambiantes. Esto existe en otras empresas
del rubro con menores índices de accidentalidad.
7. Se incorporó esta mejor práctica, desarrollándose una metodología rigurosa,
entrenando al personal y exigiendo cabalmente su cumplimiento, en todas las
operaciones de esta envergadura y característica.
32
DIAGRAMAS DE ARBOL LOGICO
¿Qué es el diagrama de Arbol Lógico?
Al investigar eventos, a veces es difícil visualizar cómo diversos posibles

factores contribuyentes podrían haber causado dicho evento. Cuando hay muchos
factores incluidos y su relación también puede ser importante, los diagramas de
árbol son la mejor técnica de análisis aplicable.
Un diagrama de árbol es la representación gráfica de un evento que describe
lógicamente cada uno de las líneas de acción, o de las opciones de causas, los
niveles y factores que contribuyeron a que dicho evento ocurriera. Representa los
diversos caminos u opciones de ocurrencia detrás de un evento o asunto que se
investiga.
¿Para qué se usan?
Los diagramas de árbol son muy útiles para ayudar a visualizar y analizar
sistemas o situaciones problemáticas más complejos. Los diagramas de árbol son
valiosos como herramientas de análisis, ya sea reactivo o proactivo. Cuando se
emplean en el modo reactivo para investigar accidentes y eventos, se denominan
árboles de fallas o de la causa raíz. Los diagramas de árbol se utilizan en el modo
proactivo para planear y organizar sistemáticamente las necesidades de las orga-
nizaciones, programas y proyectos, o mejoramientos futuros de las operaciones
actuales de la planta. Cuando tienen el propósito de lograr metas, se denominan
árboles positivos. Los diagramas de árbol también sirven para analizar la
probabilidad de que un evento ocurra; usados de este modo, se denominan árboles
de riesgos o de probabilidades.
¿Cómo se formulan?
Los árboles de fallas o de la causa raíz por lo general se formulan para

analizar problemas más complejos o eventos y condiciones que no se desean. El
proceso de construir un diagrama de árbol es relativamente sencillo. Después de
haber elaborado el diagrama de árbol inicial, se verifica (comprueba) a
continuación, por medio de la revisión de su lógica y relaciones. Este proceso de
validación, que consiste en rastrear cada ruta a través del árbol, revela descuidos o
construcción defectuosa. Después de haber construido y validado el árbol, éste se
emplea para analizar el evento o problema al postular escenarios, seleccionar el
más probable y determinar la causa raíz. Se elabora a partir de los factores
causales directos identificados en el Causa y efecto.
Definición del evento máximo o No Conformidad
El primer paso en el análisis de árbol de la causa raíz es definir el evento

específico o la pérdida mayor. Enunciado con sencillez, el evento máximo es el
tema del análisis: Defectos fallas reclamos, lesiones, daños, pérdida de negocios, o
del apoyo público o de los clientes, o del buen nombre, etc. Recuerde que prevenir
33
la repetición y el mejoramiento sistemático deben ser el centro de atención de

todos los esfuerzos de causas raíz.
Construcción del árbol

La construcción del diagrama de árbol inicial continúa con la elaboración de la
lista de los principales factores u opciones de ocurrencia bajo el evento máximo. El
primer nivel por debajo del evento máximo por lo general consiste en los factores
siguientes:
Personal
Procedimientos.
Material o equipo.
Otros (opcional).
Esta es una ramificación cualquiera de exploración, pero NO debe tomarse como un

estándar de análisis. Las ramificaciones dependerán de cada caso a investigar. Si
se conocen los factores directos se puede empezar directamente con ellos.
Ramificación continua
La construcción del árbol continúa por el proceso de ramificación. Para
adicionar el siguiente (tercer) nivel al árbol de fallas, han de anotarse otras
especificaciones en una lista por debajo de cada uno de los factores de segundo
nivel de personal, procedimientos y material o equipo. Por ejemplo, bajo
"procedimientos", el siguiente nivel de detalle podría incluir:
Procedimientos no disponibles
Procedimientos no actualizados
Procedimientos inexactos o no revisados
Procedimientos incomprensibles o confusos
Procedimiento no viable.
De manera similar, bajo el factor de segundo nivel de "equipo o material", la

subdivisión adicional podría desglosarse como sigue:
Diseño poco adecuado

Selección inapropiada de material
Manufactura inapropiada
Instalación inapropiada
Mantenimiento inapropiado
Operación inapropiada
34
Ejemplo 1 de Árbol Lógico.
Accidente
mientras soldaba
Personal Procedimiento Equipo
Prácticas deficientes Procedimientos no Barra metálica sustituida

de trabajo escritos por viga de 5*10
Falta de atención Instrucciones Foso de reparación

verbales confusas no utilizado
Falta de Supervisión Procedimiento Interruptor Puenteado
inadecuado de trabajo
Fatiga Ruedas no bloqueadas
Validación del árbol
Después de haber construido el diagrama inicial de árbol, el paso siguiente es

validarlo. Otras personas con conocimiento de la situación pueden ayudar a revisar
los eventos representados en el árbol en cuanto a exactitud e integridad. Usando el
árbol, siga cada una de las rutas a través de él para verificar su "ajuste" con los
hechos del accidente. ¿Los factores enumerados indican la probable ocurrencia del
evento o problema, o alguno similar? ¿Los hechos sugieren cada factor o subfactor,
o los hacen verosímiles?
Este proceso de probar y volver a probar el diagrama de árbol, necesario para

el proceso de validación, con frecuencia resulta en diversos problemas que, aunque
no directamente relacionados con la situación particular, justificarán un examen
futuro. Con frecuencia, el analista descubrirá situaciones potenciales que
probablemente causen problemas futuros y, por consiguiente, representan
oportunidades de mejoramiento.
Si se realiza correctamente, el proceso de validación poda el árbol. Los

factores que no son parte del problema de que se trate se eliminan, por lo que el
diagrama se simplifica en gran medida; sin embargo, debe señalarse que el
proceso de validación también introduce nuevos elementos al diagrama terminado.
35
Arbol de Falla. Ejemplos. Falla de una Bomba.-
El Cómo
El Porqué
Ejemplo 2.- Árbol lógico de decisiones
Arbol de Decisiones
Decisiones de la Decisiones del

Supervisión trabajador
Correctas según Correctas

estándares siguiendo
Instrucciones
Correctas por Incorrectas

experiencia EXP según
instrucciones
Incorrectas Correctas auto

según STD determinadas
Incorrectas Incorrectas auto

según EXP determinadas
36
Ejemplo 3.- Arbol lógico de investigación para el derrumbe de pared
Derrumbe
Diseño de Método y Método y Ejecución del

proceso de Especificaciones Especificaciones personal
construcción de actividades de de seguridad en la
de la pared construcción construcción de la
cámara
No definido Definido/ Definidos/No Adecuada

Disponible Definidos según
estándares
Disponibles/No
Inadecuado, Inadecuado, Disponibles Empírica sin
deficiente o impreciso estándares
incompleto
Inadecuados
No considera No conocido
contingencias
No conocidos
No aplicado
No considera
cambios o
eventualidade
s
37
ANALISIS DE BARRERAS
¿Qué es?
El análisis de barreras investiga estas fuentes potenciales de problemas o peligros,

identificando si se han definido a priori barreras o controles y el grado de adecuación al
peligro identificado. También examina las posibles carencias del diseño seguro y la
utilización y efectividad de las barreras definidas previamente, que deberían haber
prevenido, o al menos moderado, su presencia. En primera opción se puede utilizar para
analizar la seguridad y salud y también para evitar pérdidas. El diseño seguro debería
identificar lo critico y las interacciones peligrosas y de mayor magnitud. En estos casos el
diseño debe considerar barreras o “seguros” para prevenir errores o arbitrariedades. Si el
diseño no contempla el error humano no se esta haciendo cargo de la realidad.
Se emplea en un modo reactivo para resolver problemas que se manifiestan o para

investigar eventos. Sin embargo, la técnica se presta para realizar una evaluación
proactivas de las barreras existentes, así como para ayudar a identificar barreras
adicionales que podrían considerarse. Al elaborar un diseño de control de proceso
seguro. Al investigar las causas raíces de accidentes. Para sugerir las medidas de control
y mejoramiento que se determinan como resultado de este análisis de causa raíz.
Cuando se sabe (o sospecha) que estos elementos tienen el potencial para causar un
evento o problema no deseado, es posible (y a veces mandatario) instalar dispositivos de
seguridad o barreras para prevenir que éste suceda. Es una herramienta importante al
evaluar causas de accidentes derivadas de carencias, debilidades o diseños inadecuados
de control.
¿Cómo se utiliza?
Las técnicas de análisis de barreras son útiles para estudiar cuidadosamente problemas
de gestión, organización o procesales, fallas en equipos o sistemas, daños, accidentes y
otros eventos similares. El análisis de barreras ofrece a los usuarios las ventajas de una
técnica bien definida de análisis de la causa raíz, que proporciona resultados
razonablemente reproducibles. Por supuesto, el foco está en aquellas barreras o
dispositivos de seguridad que deberían haber prevenido o moderado el evento o problema
no deseado.
Un evento, incidente, accidente o problema no deseado puede considerarse como el

resultado de varios elementos diferentes que se han conjuntado de un modo específico.
Al considerarse por separado o juntos en alguna combinación, en una proporción
ligeramente diferente o desplazados en el tiempo, estos mismos elementos en otras
circunstancias no producirían un efecto adverso significativo. Se consideran barreras
físicas y de administración.-
38
Las barreras son defensas, protecciones, separaciones, aislaciones restricciones o peajes

que se diseñan o instalan. Estas barreras o defensas se identifican e instalan para las
interacciones entre las personas, los equipos, los materiales que se procesan y
manipulan, interacciones entre participantes de un trabajo, interacciones entre turnos,
interacciones entre empresas, interacciones entre diferentes niveles y procesos
organizacionales.
Las barreras que se estudian están focalizadas en las siguientes instancias:
1. Decisiones personales del trabajador al ejecutar sus actividades peligrosas
2. Definiciones para precondiciones de accidentes (explicadas en capítulo siguientes).
3. Definiciones de los procesos de supervisión.
4. Definiciones y decisiones del nivel directivo.
FALLAS EN FALLAS EN FALLAS EN FALLAS POR

ACCIONES Y PRECONDICION METODOS Y INFLUENCIA
DECISIONES DE CONTROL DECISIONES ORGANIZACIONAL
PERSONALES DE Y GESTION
SUPERVISION INSTITUCIONAL
Desviación
Fallas
Defectos
ANALISIS DE BARRERAS
EL RIGOR Y DISCIPLINA DEL MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
Desde la incorporación de los conceptos prácticos de Mejoramiento Continuo del

Desempeño, en los países industrializados ha habido un movimiento consistente hacia la
exploración de la excelencia operacional. Entonces se introdujeron los principios de W.
Edwards Deming que impulsaron la utilización de un método científico para acompañar a
la valiosa experiencia. El sentido común tiene muchas contribuciones pero el
mejoramiento sistemático y sustentable requiere de métodos que reduzcan las
debilidades de los procesos analíticos tradicionales basados en el conocimiento “experto”.
39
Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el método de "prueba y error"

como su perspectiva de ACR, otros se confinan a la identificación de causalidad. Esto
significa que nos percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causa más
obvia, ¡PARA NOSOTROS!. Estamos usando la perspectiva del "evento experimentado ".
No validamos ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos
dinero en una mejora esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta
forma de hacerlo es cara e inefectiva. Ahora, apliquemos un sistema disciplinado,
metodológico para el ACR, una de las herramientas, tal como el Árbol Lógico. El Árbol
Lógico permite representar gráficamente las relaciones de causa y efecto que nos
conduce a descubrir el evento indeseable y cuál fue la causa raíz del problema.
En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y

todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos deben
soportarse con observación directa, documentación y algunos conceptos científicos. ¡No
pueden ser rumores ni suposiciones!
Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las personas

insistirían en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se
presentó, ¿por qué llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención el rodamiento
fallando, sino el hecho de que la bomba dejó de proveer algo. Por lo tanto el evento final
que llamó nuestra atención fue la falla de la bomba. Una razón o modo de que la bomba
fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el
rodamiento dañado (evidencia física). La parte alta de nuestro Árbol Lógico se verá así:
Falla de Evento: Falla de la Bomba

Hecho: dejo de bombear
la Bomba
Modo: Falla de Rodamiento

Falla del
Hecho: Rodamiento físico
Rodamiento
Evento y Modo Apoyado por los Hechos
Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los

efectos, nos preguntaremos: ¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis pueden
ser: erosión, corrosión, fatiga o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar cuál de ellas es la
verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio metalúrgico haga un análisis
del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica que sólo
hubo signos de fatiga, ahora nuestro "Árbol Lógico" avanzará un nivel, y se verá como el
la figura 2.4.
40
Figura 2.4 – Hipótesis Adicional
Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis, iremos
probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso
reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta
forma, cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones serán las
correctas, porque no estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en
"hechos". Esto también implica que nos comprometemos a efectuar gastos para poder
superar las causas que se identifican, que invertiremos dinero en evitar que el problema
se repita.
La aplicación de métodos rigurosos en los procesos de pensamiento, no es un

concepto nuevo. Cuando pensamos en experimentación científica, se sigue la misma
premisa. Al seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas hipótesis, y a
base de un método de prueba, llegamos a conclusiones válidas. Si lo pensamos bien, este
es el "proceso de calidad" que debe seguirse en cualquier actividad de investigación.
Pensemos en: Detectives, Investigadores de Accidentes de Transporte, Médicos,
Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos formulan hipótesis y luego tienen que
decidirse por aquella o aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen.
En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos usar los
conceptos de mejora científica en nuestros procesos administrativos también. La
perspectiva es aplicable a: Equipos, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos
limitarnos al aplicar estos conceptos.
Tomando el paralelo descrito antes, veamos si se puede aplicar a procesos que no

son de manufactura, como el ACR. A cualquier persona de mantenimiento que le
preguntemos, nos dirá que ellos están haciendo Análisis de Causa Raíz. Hasta cierto
punto, es la verdad, según ellos. Depende del concepto que se tenga de Análisis de Causa
Raíz. Es como si preguntamos: ¿Llevas una vida sana?, la mayoría responderá
enfáticamente "SÍ". Sin embargo, ¿qué significa una "vida saludable" para el que
pregunta y para el que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos,
41
mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho
ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia
religiosa.
Así que para algunos, ACR es pedir que un experto local les proporcione una
solución al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a
una conclusión; para otros más, ACR representa usar un proceso disciplinado de
pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del problema.
1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solución, confiamos, hacemos un gasto

para aplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A veces sí funciona,
otras no. Esto equivale a la inspección de calidad a la salida de la planta. ¡Es
demasiado tarde si hay un error!
2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando

a conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos
basándonos en opiniones. Quizás usaron un proceso formal como el diagrama de
esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De
nuevo estamos verificando la calidad del producto al final del proceso, y no
durante el mismo.
3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las
hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué ocurrieron las causas,
y luego requiere también una verificación para asegurar si es o no cierto, entonces
estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar
expuestos a la ignorancia.
Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:

42
¿Qué puede estar

causando esa fatiga en
el rodamiento?
Establecemos hipótesis:
puede ser por vibración
excesiva. Verificamos
nuestros registros y
confirmamos que había
demasiada vibración. El Cómo
¿Qué puede estar
causando la vibración?
Hipótesis: Puede ser por
desbalanceo, resonancia
o desalineamiento. Le
pedimos al mecánico
que la alineó la última El Porqué
vez que la alinee
nuevamente.
Figura 2.5 - Árbol de Disciplina Lógica para el ACR.
Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento llamado Arbol Lógico

Regresemos a nuestros anteriores escenarios de ACR. Si una bomba crítica fallara, dado
el caso, trataríamos que los mejores de nuestros técnicos la fueran a ver. Quizás
concluirían luego de sesuda discusión, que lo que se necesita es un rodamiento de trabajo
más pesado.... Dadas las condiciones que hemos analizado en el diagrama, ¿se resolvería
el problema en forma permanente? Naturalmente no.
O qué tal si todos nuestros técnicos de mantenimiento se reúnen y deciden que lo que
está mal es el tipo de lubricante que se está usando... Tampoco con esa acción se
resolvería el problema en forma definitiva.
En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el

rodamiento por un metalurgista o el fabricante, quien nos reportará (de manera
científica) que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Nos preguntamos
entonces: ¿qué puede estar causando esa fatiga en el rodamiento?.
Establecemos hipótesis: puede ser por vibración excesiva. Verificamos nuestros registros
y confirmamos que había demasiada vibración. ¿Qué puede estar causando la vibración?
Hipótesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia o desalineamiento. Le pedimos al
mecánico que la alineó la última vez que la alinee nuevamente. Observando la forma en
que lo hace, nos damos cuenta que no sabe cómo hacerlo correctamente.
Al preguntarle, nos enteramos que él no ha sido entrenado al respecto, sus herramientas

no están en buen estado, no existe un procedimiento a seguir. Ahora ya estamos en
43
conocimiento de la REAL causa raíz, así que podemos desarrollar las soluciones que, una
vez implementadas, ¡¡¡TRABAJARÁN!!!
Usando el proceso disciplinado estamos usando un proceso de calidad lo que genera un

producto (en este caso un servicio de mantenimiento), de calidad. Sabemos que la
solución trabajará porque la obtuvimos por el proceso de calidad.
Mientras los estilos indisciplinados de ACR son atractivos para las organizaciones por la
rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El verdadero ACR
requiere que tomemos el tiempo necesario para probar lo que decimos en vez de hacer el
gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados.
¿Dónde Concluye el Análisis de Causa Raíz? En el ¿Cómo? o en el ¿Por Qué?
Cuando la mayoría de la gente conduce su versión de un Análisis de Causa Raíz, (ACR),

¿Hasta dónde llegan? ¿Cómo se aseguran que el problema no repetirá. Estas preguntas
son muy realistas cuando somos nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en
las alturas), trabajando en la solución de un problema bajo la presión de la gerencia
directamente tras de nosotros. Si nos consideramos "Detectives de Producción",
estaremos satisfechos con sólo llegar a los “QUE” y los "¿CÓMO? y quién se ocupará de
identificar los ¿POR QUÉ?
En una serie de TV, especial para este efecto, llamada CSI "Investigadores del Escenario
del Crimen", se puede ver a especialistas forenses que usan herramientas de alta
tecnología para probar o descalificar hipótesis, principalmente para servir a detectives y
fiscales. Todo el programa evolucionó acerca de varias escenarios de crímenes y de cómo
se preparan los casos para representar un "caso sólido" ante la corte.
Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raíz, nosotros
también debemos construir un "caso sólido". Sin embargo, nuestra corte no será un juez
o un jurado, sino uno o más gerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de
tomar acciones respecto a lo que recomienda el Análisis de Causa Raíz. Aún cuando los
objetivos son diferentes, los medios de investigación tienen gran similitud. En ambos
casos se debe construir un caso sólido para llegar al fin que deseamos. En el caso
criminal, la sentencia del culpable. En el caso del analista, la meta es poder implementar
nuestras recomendaciones para que no se repita un evento indeseable.
Viéndolo de esta manera, preguntémonos ¿cuál es el papel que desempeñamos? ¿Somos

el ingeniero forense que realiza todas las investigaciones, o el fiscal que quiere ganar el
caso? ¿Cual es la diferencia?
La función del ingeniero forense será simplemente la de determinar científicamente CÓMO

ocurrió el evento. Esto significa que una serie de causas-efectos se sucedieron hasta
llegar a un evento no deseable. Su papel es el de probar que cada hipótesis, sucedió o
no sucedió. Tal como el científico forense traza un mapa de CÓMO ocurrió el crimen y
demuestra que sucedió exactamente así.
44
Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. ¿Cómo entran en la imagen general del
caso? Su papel es determinar el ¿POR QUÉ?
Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas "¿CÓMO?" del rompecabezas y es a
los detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar "¿POR QUÉ?" se cometió el
crimen o se causó el problema. En otras palabras, ellos deben determinar el motivo por
el cuál la persona actuó para cometerlo.
Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnología: por ejemplo
monitoreo de vibración, imágenes térmicas infrarrojas, microscopio electrónico, análisis
de esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o eliminar las hipótesis, pero toca a los
analistas determinar por qué la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron
acciones que resultaron en un problema o falla. Veamos nuestro diagrama de la parte
anterior...
Figura 2.6.- Árbol Lógico Disciplinado
El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su función

designada. En nuestro intento para construir un "caso sólido", deberemos asociar las ligas
causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos
científicos para probar nuestra hipótesis. Exploremos en este caso... El resultado
indeseable fue que la bomba dejó de efectuar su función asignada. Para lograr un "caso
45
sólido" deberemos entender las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal
evento. Esto implicará el uso de dispositivos y recursos científicos para probar o eliminar
nuestras hipótesis. En el caso que se ilustra veamos "¿CÓMO?" la bomba pudo fallar y
usemos la ciencia para probar nuestro caso.
Hipótesis Técnicas de Verificación

Erosión, Corrosión, Fatiga y Sobrecarga Análisis Metalúrgico
Instrumentos y Vigilancia de la
Alta Vibración
Vibración
Desalinemiento Tecnología de Alineación Láser
Estas relaciones nos aclaran el "¿CÓMO?", pero y el "¿POR QUÉ?" En este

caso alguien dejó la bomba desalineada y tal acción o decisión causó una serie de causas
y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "forenses" ya
determinaron cómo sucedió, pero ¿Por qué alguien habría de dejar mal alineada la
bomba? Es aquí donde debemos entender los motivos por los que la gente decidió
erróneamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento,
llegaremos a saber ¿Por qué la persona o personas tomaron tal decisión o acción? (Raíz
Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAÍZ y el por qué de la falla física.
Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque:
• nunca han sido entrenados en prácticas apropiadas de alineamiento

• no existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como
una práctica requerida
• el sistema que se está utilizando está desgastado o inadecuado en algunos casos.
Si no exploramos el "¿Por qué?, es posible que el ¿Cómo? se vuelva a presentar

una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el sólo cambiar el rodamiento
eliminará el problema en forma permanente? Aún si identificamos una vibración excesiva
y tomamos medidas para identificarla más pronto la próxima vez antes que la bomba
falle, ¿será la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecánico por no haber
alineado correctamente, ¿se evitará la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son
implementadas, evitaría la recurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una acción
efectiva sobre el ¿Por qué? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.
ETAPA 4. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS Y RECOMENDACIONES
La tabla resumen de la causa raíz puede organizar la información compilada durante

análisis de datos, identificación de causa de raíz y la creación de recomendaciones. Cada
columna representa un aspecto muy importante del proceso de RCA.
En la primera columna, se presenta una descripción general del factor causal, al
mismo tiempo que la información de fondo suficiente para que el lector pueda
comprender la necesidad de abordar este factor causal.
46
La segunda columna indica el sendero o los senderos (secuencias o cadenas) a

través de la causa raíz que la tabla relacionó con el factor causal.
La tercera columna presenta las recomendaciones a abordar en cada una de las

causas raíz identificadas.
El uso de este formato tres columna ayuda al investigador a asegurar que las causas
raíces y las recomendaciones son desarrolladas para cada factor causal. El resultado final
de una investigación de RCA es en general un informe de investigación. El formato del
informe está generalmente bien definido por los documentos del sistema de gestión, pero
la tabla de factor causal terminada y las tablas de resumen de factores causales proveen
la mayor parte de la información requerida por la mayoría de los sistemas de información.
Análisis de las Recomendaciones para Acciones Correctivas
La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones correctivas para

prevenir la recurrencia. Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas
inexistentes o con fallas y los factores organizacionales identificados mediante el análisis
ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser eliminados completamente, y
algunos podrán eliminarse solamente a un costo muy elevado. El equipo de investigación
debe trabajar estrechamente con la gerencia en el desarrollo de acciones correctivas. Las
acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación deben ser SMARTER:
S Suficientemente específica
M Medible
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada
Cada recomendación es una declaración por escrito de la acción que la gerencia debe
realizar para corregir un factor contribuyente. El equipo revisa cada factor contribuyente
y:
• formula recomendaciones que, si se implementan, reducirán el riesgo de

recurrencia de ese factor contribuyente, o
• recomienda mejoras en las defensas para limitar las consecuencias del riesgo y
que el riesgo se reconozca por la gerencia como un riesgo aceptable,
• hace recomendaciones internas para acciones correctivas que pueden hacerse
inmediatamente después de un incidente o cuasi-pérdida como una medida a
corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones
correctivas a largo plazo y
• es esencial que cualquier acción correctiva sea totalmente evaluada para

garantizar que el(los) cambio(s) no debilite(n) otras defensas o deje(n) al
descubierto otros riesgos.
47
Jerarquía de Controles
Las recomendaciones deberán estar basadas en la Jerarquía de controles.
Eliminación La completa eliminación del riesgo.
Sustitución Reemplazo del material o proceso por uno que

implique un riesgo menor.
Ingeniería Rediseño del equipo o procesos de trabajo.
Separación Aislamiento del riesgo por confinamiento o resguardo.
Administración Proporcionar controles como entrenamiento,

procedimientos, etc.
EPP Uso adecuado del EPP apropiado en donde los demás

controles no son aplicables.
Por debajo de la eliminación en la jerarquía de controles el riesgo todavía existe. La

Administración y el EPP proporcionan soluciones internas en un programa planificado para
eliminar el riesgo o reducir un riesgo en particular o puede ser usado para complementar
otros métodos de control. Sin embargo, no son las medidas de control preferidas. La
eliminación o sustitución elimina el riesgo, por lo que en estos casos los demás controles
son redundantes.
Impacto y Evaluación de los Beneficios Potenciales
Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben hacerse recomendaciones
de acciones correctivas para reducir el riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que
las acciones correctivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las siguientes
páginas se muestran algunos lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz
de Evaluación de Impacto. Use esta información como sigue:
• Determine el beneficio potencial
• Determine el tiempo necesario para implementarlo

• Implemente el cambio si se justifica.
El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para priorizar el plan de acción
correctivo. Debe recordarse que esta evaluación debe realizarse dentro del contexto del
ciclo de vida del proyecto.
La evaluación del impacto y los beneficios potenciales son subjetivas y únicamente deberá
ser usada como una guía para la torna de decisiones en el desarrollo de las
recomendaciones. La decisión final sobre la implementación de las acciones correctivas
recae en las autoridades y legislación locales o en la alta gerencia de la operación.
48
Beneficio potencial Definición
Los beneficios serán inmediatos y tendrán una influencia directa en

Sustancial la seguridad y en la reducción de riesgos
La implementación tiene una clara relación con la prevención de
muertes e incapacidades permanentes.
Puede ser crítica para la seguridad, requisitos de políticas o legales.
Los beneficios están estrechamente relacionados con la seguridad y
Significativo en la reducción de riesgos
La implementación tiene una clara relación con la reducción de
accidentes.
Puede ser crítica para la seguridad, requisitos de políticas o legales.
Los beneficios tendrán alguna relación con la seguridad
Moderado La implementación está en la reducción de Accidentes.
Los beneficios tendrán un impacto limitado en la seguridad
Mínimo Las mejoras no tendrán un impacto directo en la efectividad.
Los beneficios casi no tiene impacto en la seguridad
No hay beneficio
Puede ser de algún beneficio, pero en general no son esenciales.
significativo
Matriz de evaluación del Impacto
Beneficio Tiempo de Implementación

potencial
>30 ds 21 - 30 ds 11 - 20 ds 5 -10 ds < 5 ds
Sustancial
Moderado Alto Alto Sustancial Sustancial
Significativo
Bajo Moderado Alto Sustancial Sustancial
Moderado
NSI Bajo Moderado Alto Sustancial
Mínimo
NSI NSI Moderado Moderado Alto
No hay NSI NSI NSI Bajo Moderado

beneficio
significativo
49
Evaluación del Impacto Definición
Sustancial
Medida de control justificada
Significativo
Medida de control justificada
Moderado
Medida de control justificada, aunque otras
medidas podrían ser mejores
Mínimo
No se justifica, deben considerarse otras
medidas de control
No hay beneficio significativo (NSI) Deben usarse otras medidas de control
Conclusión de la Investigación
El equipo de investigación debe tener las suficientes habilidades y capacitación para

iniciar la investigación y también para darse cuenta cuando la investigación esté
completa. Se proporciona la siguiente guía:
• Revise toda la documentación para asegurarse de que respaldará las

recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos los asuntos que no
son relevantes para la investigación.
• Determine si se requiere información o documentación adicional. Revise con

otros investigadores (externos, autoridades, etc.) los hallazgos y conclusiones y
las acciones correctivas propuestas. Esté listo para responder a cualquier
eventual litigio que pueda presentarse.
• Revise los resúmenes de entrevistas para asegurarse de que se han cubierto

todos los aspectos.
• Asegúrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados puedan

proporcionar respuestas a cualquier aspecto relevante para el que no se haya
proporcionado información.
• Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden hacerse

informalmente a través de un informe o requieren una presentación formal
(reporte).
• Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones correctivas

deben ser factibles, realistas y remediar claramente las deficiencias.
• Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales como acciones
correctivas que la gerencia haya realizado que imposibiliten las recomendaciones
formales. • Determine si las deficiencias identificadas son únicas para esas
instalaciones o planta en particular o si son parte de una tendencia extendida en
toda la compañía.
50
• Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de la investigación y

distribúyalo para comentarios a las otras partes de la investigación, así como a
un consultor legal en caso necesario.
Reporte los Hallazgos
El reporte de investigación es la presentación de los hallazgos de la investigación y de las

recomendaciones. El modelo de presentación del reporte es responsabilidad de la
organización, sin embargo, la inclusión del Gráfico MINICAM ayudará a la gerencia a
entender los factores que contribuyeron al accidente.
Como mínimo el reporte deberá incluir:
1. Incidente: (resumen del incidente - ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿quién?)
2. Circunstancias: (descripción completa de lo que ocurrió - ¿cómo?)
3. Hallazgos: (¿qué fue lo que la investigación reveló?)
4. Conclusiones acerca de las causas subyacentes y factores contribuyentes

(identificados mediante la técnica de investigación usada pero que deben incluir
el examen de las causas subyacentes derivadas de la falla de control de riesgos
asociada con: el proceso en si mismo, las instalaciones y el equipo usado, los
sistemas administrativos empleados y las competencias y comportamiento de la
gerencia y del personal.)
5. Enseñanzas clave, recomendaciones y acciones: (cuáles son las enseñanzas

clave, las recomendaciones para acciones correctivas, tanto inmediatas como a
largo plazo, fechas de terminación y asignación de responsabilidades)
6. Resultados: (por ejemplo: muertes, incapacidad permanente como resultado de

lesiones, costos de los daños a la planta/re-entrenamiento/tiempo
extraordinario/huelgas o paros/pérdida de producción, juicios, multas, etc)
51
CAPITULO III
EL SISTEMA DE ANÁLISIS Y CLASIFICACIÓN DESDE UNA PERSPECTIVA

DE FACTORES HUMANOS.
Adaptación a Procesos de Producción, a partir del trabajo de Scott A. Shapell Instituto Aeromédico
Civil de la FAA y Douglas A. Wiegmann
INTRODUCCIÓN
Desgraciadamente, es frecuente encontrar que los procesos de servicios o industriales

están caracterizados por tasas de producción defectuosa, por reclamos, accidentes y
costos no considerados. Sin embargo, desde finales de la década de los 50, el ímpetu por
mejorar la calidad, ha producido niveles de fabricación libre de defectos sin precedentes,
hasta llegar a un punto en el cual ahora se habla de niveles de defectos por millón de
partes fabricadas.
Incluso con todas las innovaciones y mejoras realizadas en las últimas décadas, una
cuestión fundamental sigue por lo general sin una respuesta precisa o categórica: “¿Por
qué se producen los accidentes?” La respuesta puede no ser tan simple como alguien
podría pensar. En los albores de la manufactura, podía decirse razonablemente que las
máquinas, equipos y sistemas eran poco confiables, erráticos con variabilidad. Es decir,
las máquinas y equipos eran intrínsecamente variables y, con respecto a sus partes
modernos, mecánicamente inseguras. Sin embargo, la era moderna de la industria ha
sido testigo de una irónica inversión de clases. Ahora parece para algunos que los propios
operadores son más peligrosos que las máquinas que operan (Mason, 1993; citado en
Murray, 1997). En efecto, los estimaciones incluidas en la literatura indican que entre el
70% y 80% de los defectos, desviaciones y accidentes pueden ser atribuidos, como
mínimo en forma parcial, al error humano (Shappell & Wiegmann, 1996). No obstante,
atribuir accidentes únicamente al error de los operadores es como decirle a los pacientes
que simplemente están “enfermos” sin examinar las causas subyacentes o definir la
enfermedad.
Entonces, ¿en qué consiste este valor de 70% a 80 % de error humano al cual se hace
repetida referencia en la literatura? Algunos quisieran que creyéramos que error
humano y error del Operador son sinónimos. Sin embargo, simplemente asumir
que los productos defectuosos y accidentes se deben sólo a error del operador
constituye un enfoque demasiado simplista, si no inocente, para la causa de los
accidentes y perdidas. Después de todo, se sabe muy bien que los defectos y
desviaciones no pueden ser atribuidos a una sola causa o, en la mayoría de los casos,
incluso a una sola persona (Heinrich, Petersen, y Roos, 1980). En efecto, hasta la
identificación de una causa “principal” está plagada de problemas. Más bien, los reclamos
de clientes, productos defectuosos y accidentes constituyen el resultado final de varias
causas, de las cuales sólo las últimas constituyen los actos inadecuados de los operadores
52
técnicos (Reason, 1990; Shappell & Wiegmann, 1997; Heinrich, Peterson, & Roos, 1980;
Bird, 1974).
El reto tanto para los investigadores como para los analistas de defectos y accidentes
consiste en cómo identificar y mitigar de la mejor manera la secuencia causal de eventos,
en particular dicho valor del 70 a 80 % asociado al error humano. Habiendo asumido ya
este reto, aquellos interesados en las causas de desviaciones tienen para elegir una lista
cada vez mayor de planes de investigación. En efecto, hay casi tantos enfoques sobre las
causas de desviaciones como hay aquellas involucradas en el proceso (Senders & Moray,
1991). No obstante, un marco integral para identificar y analizar el humano sigue
eludiendo a los profesionales y teóricos de la confiabilidad y seguridad operacional. En
consecuencia, las intervenciones no pueden apuntar con precisión a factores causales
humanos específicos ni se puede medir y evaluar su efectividad de manera objetiva. Más
bien, se deja a los profesionales de la seguridad operacional con el status quo. Es decir,
se les deja con una investigación impulsada por intereses y temporalidades que originan
estrategias de intervención que rozan los bordes de las causas de accidentes, pero hacen
poco para reducir el índice integral de desviaciones y accidentes. Lo que se necesita es un
marco alrededor del cual se pueda desarrollar un programa de seguridad operacional que
responda a necesidades y sea impulsado a partir de datos (Wiegmann & Shappell, 1997).
Modelo “Queso Suizo” de Error Humano de Reason
Un enfoque particularmente atractivo para el origen del error humano es el propuesto por
James Reason (1990). Conocido por lo general como el modelo de “Queso Suizo” del
error humano, Reason describe cuatro niveles de falla humana, cada uno de ellos
influenciando sobre el siguiente (Figura 1). Trabajando en sentido inverso desde el
accidente, el primer nivel representa aquellos actos inadecuados (inseguros) de los
operadores que finalmente llevaron al defecto (accidente)1. Más comúnmente conocido en
la industria como error del operador, este nivel es donde la mayoría de investigaciones de
causas concentra sus esfuerzos y, en consecuencia, donde la mayoría de factores
causales deja de ser tomada en cuenta.
Después de todo, suelen ser las acciones o inacciones del o de los Operadores las que
están vinculadas directamente al defecto (accidente). Representadas como “agujeros” en
el queso, estas fallas activas suelen ser los últimos actos inadecuados (inseguros) que
comete el operador.
Sin embargo, lo que hace que el modelo de “Queso Suizo” sea particularmente útil en la
investigación de defectos, desviaciones y accidentes, es que éste obliga a los
investigadores a considerar las fallas latentes también dentro de la secuencia causal de
eventos. Como su nombre lo sugiere, las fallas latentes, a diferencia de sus pares activas,
pueden permanecer dormidas o sin ser detectadas por horas, días, semanas o aún más,
53
hasta que un día afecten negativamente a los operadores descuidados. En consecuencia,

pueden ser omitidas por los investigadores con las mejores intenciones.
Dentro de este concepto de fallas latentes, Reason describió tres niveles más de falla
humana. El primero señala la condición de los operadores técnicos que afecta sobre el
desempeño. Denominado como Precondiciones de Actos Inadecuados (Inseguros), este
nivel señala condiciones tales como fatiga mental y prácticas deficiente de comunicación y
coordinación. Como es obvio, si personal o una dotación técnica fatigada no comunica y
coordina sus actividades con otros en la línea de mando o con los individuos fuera de la
línea de producción, se toma decisiones deficientes y a menudo resultan errores.
Influencias
Organizacionales Fallas Latentes
Supervisión Fallas Latentes

Insegura
Precondiciones
de Fallas Latentes
Actos Inseguros
Actos
Inseguros Fallas Activas
Defensas Fallidas
o Ausentes
Desastre
Figura 1. El modelo de “Queso Suizo” de causa de error humano (adaptado de Reason, 1990).
Pero ¿exactamente por qué hubo una ruptura en la comunicación y coordinación en

primer lugar? Aquí es tal vez donde la labor de Reason se desvió de los enfoques más
tradicionales al error humano. En muchos casos, se puede llegar a saber que la ruptura
en las buenas prácticas se inició en circunstancias de Supervisión Insegura, el tercer nivel
de falla humana. Si, por ejemplo, se asigna a una dotación a dos operadores inexpertos
y se les asigna una fabricación de productos cítricos en calidad, ¿le sorprendería a alguien
54
un resultado deficiente? En cierto sentido, el grupo estaba “listo” para fallar en cuanto a
la coordinación y finalmente se vería comprometido el desempeño.
El modelo de Reason tampoco se detuvo en el nivel de supervisión; la organización

misma puede ocasionar un impacto en el desempeño a todo nivel. Por ejemplo, en
tiempos de austeridad presupuestaria, se recorta a menudo los fondos y, como resultado,
se restringe el entrenamiento. En consecuencia, a los supervisores no les queda otra
alternativa que asignar a operadores con aptitud deficiente a tareas complejas. Entonces,
obviamente, si no existe un buen entrenamiento, empezarán a aparecer fallas de
comunicación y coordinación así como una gama de otras precondiciones, todas las cuales
afectarán el desempeño y provocarán errores. Por ello, tiene sentido que, si se pretende
reducir el índice de errores y desviaciones (accidentes) más allá de los niveles vigentes,
tanto los investigadores como los analistas deben examinar la secuencia del error
(accidentes) por completo y extenderla más allá de la panel de control de la máquina.
Finalmente, se debe contemplar los factores causales en todos los niveles dentro de la
organización si se pretende tener éxito con cualquier sistema de investigación y
prevención de errores y accidentes.
De muchas maneras, el modelo “Queso Suizo” de causa de accidentes de Reason ha

revolucionado los puntos de vista comunes de la causa de accidentes. Lamentablemente,
sin embargo, constituye simplemente una teoría con pocos detalles sobre cómo aplicarla
en un ambiente de mundo real. En otras palabras, la teoría nunca define cuáles son
realmente los “agujeros en el queso”, como mínimo dentro del contexto de las
operaciones cotidianas. Finalmente, se necesita saber cuáles son estas fallas o “agujeros”
del sistema, de modo tal que puedan ser identificadas durante las investigaciones de
accidentes o mejor aún, detectadas y corregidas antes de suscitarse un accidente.
El presente documento intenta describir los “agujeros en el queso”. Sin embargo, más
que intentar definir los agujeros usando teorías esotéricas con poca o ninguna
aplicabilidad, se elaboró el marco original (llamado la Taxonomía de las Operaciones
Inseguras) usando más de 300 accidentes de aviación naval obtenidos del Centro de
Seguridad Operacional de la Marina de los Estados Unidos (Shappell& Wiegmann, 1997a).
La taxonomía original ha sido refinada desde entonces usando acciones y datos de otras
organizaciones militares (Centro de Seguridad operacional del Ejército de los Estados
Unidos y el Centro de Seguridad Operacional de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos) y
civiles (Junta Nacional para la Seguridad Operacional del Transporte y la Administración
Federal de Aviación). El resultado fue el desarrollo del Sistema de Análisis y Clasificación
desde una Perspectiva de Factores Humanos (HFACS).
EL SISTEMA DE ANÁLISIS Y CLASIFICACIÓN DESDE UNA PERSPECTIVA DE

FACTORES HUMANOS
Tomando como base el concepto de fallas latentes y activas de Reason (1990), el HFACS
describe cuatro niveles de falla: 1) Actos Inadecuados (Inseguros), 2) Precondiciones de
55
Actos Inadecuados (Inseguros), 3) Supervisión Inadecuados (Insegura) e 4) Influencias

de la Organización. A continuación, se presenta una breve descripción de los
componentes y categorías causales principales, empezando con el nivel más cercano al
defecto, desviación (accidente); es decir, actos inseguros.
Actos Inadecuados (Inseguros)
Los actos inadecuados (inseguros) de los operadores técnicos pueden ser clasificados en
dos categorías: errores y violaciones (Reason, 1990). Por lo general, los errores
representan las actividades mentales o físicas de los individuos que no logran su
resultado deseado. Obviamente, dado el hecho de que los seres humanos, por su propia
naturaleza, cometen errores, estos actos inadecuados (inseguros) dominan la mayoría de
bases de datos de accidentes. Las violaciones, por otra parte, se refieren a la
indiferencia voluntaria ante las normas y reglamentos que rigen la seguridad operacional.
La perdición de muchas organizaciones, la predicción y prevención de estos actos
inadecuados inseguros de carácter horroroso y puramente “prevenibles”, sigue eludiendo
tanto a gerentes como a investigadores.
No obstante, distinguir entre errores y violaciones no produce el nivel de detalle que

exige la mayoría de investigaciones de defectos y desviaciones (accidentes). Por ello, las
categorías de errores y violaciones fueron expandidas en el presente documento (Figura
2), como en cualquier otra parte (Reason, 1990; Rasmussen, 1982), por lo que se incluye
tres tipos de error básicos (de destrezas, decisión y de percepción) y dos formas de
violaciones (rutinarias y excepcionales).
Errores
Errores de Destreza. La conducta de destrezas es descrita mejor como acciones básicas

de control que se ejecutan sin pensamiento consciente significativo. Como resultado,
estas acciones de destrezas son particularmente vulnerables a las fallas de atención y/o
memoria. En efecto, las fallas de atención han sido vinculadas a muchos errores de
destreza tales como la interrupción en los patrones de recorrido visual, la fijación en las
tareas, la activación involuntaria de controles y el orden incorrecto de pasos en un
procedimiento, entre otros (Cuadro 1).
Un ejemplo clásico más cerca de casa, es considerar el desdichado que cierra su auto con
la llave dentro o se equivoca de salida por estar distraído, apurado o soñando. Éstos son
ejemplos de fallas de atención que suelen ocurrir durante una conducta altamente
automatizada. Lamentablemente, si bien es cierto mientras se encuentre en casa o
conduciendo por una aldea estas fallas de atención/memoria pueden ser frustrantes, no
obstante, en otras situaciones pueden ser catastróficas.
56
ACTOS
Errores Violaciones
Errores de Errores de Errores de Rutinarias Excepcionales

Decisión Destreza Percepción
Figura 2. Categorías de Actos Inseguros

CUADRO 1. Ejemplos seleccionados de Actos Inseguros de Pilotos en calidad de Operadores (Nota:
No constituye una lista completa)
ERRORES VIOLACIONES
Errores de Destreza No se ciñó al briefing
Interrupción rastreo visual No uso radioaltímetro
No priorizar en la atención Voló aproximación no autorizada
Uso imprevisto de controles de vuelo Violó normas de entrenamiento
Paso omitido en procedimiento Voló una maniobra demasiado agresiva
Elemento omitido de lista de verificación No se preparó bien para el vuelo
Técnica deficiente Briefing de vuelo no autorizado
Sobrecontrol de la aeronave No vigente/calificado para el vuelo
Errores de Decisión Excedió intencionalmente los límites de la

aeronave
Procedimiento incorrecto Continuó vuelo de bajo altitud en VMC
Emergencia mal diagnosticada Voló a baja altitud sin autorización en cañón
Respuesta incorrecta a emergencia
Capacidad excedida
Maniobra inapropiada
Decisión deficiente
Errores de Percepción (debido a)
Distancia/Altitud/Velocidad determinada incorrectamente
Desorientación espacial
Ilusión visual
En contraste a las fallas de atención, las fallas de memoria aparecen a menudo como
elementos omitidos en una lista de verificación, pérdida espacial o intenciones olvidadas.
Por ejemplo, a la mayoría de nosotros le ha pasado ir al refrigerador sólo para olvidar a
57
qué fuimos. De manera similar, no es difícil imaginar que al estar bajo tensión en
procesos exigentes, pueden faltar pasos decisivos en los procedimientos importantes. Sin
embargo, incluso si no se encuentra bajo una situación particular de tensión, los
individuos se olvidan de efectuar algunos ajustes que producen – como mínimo-, una
vergonzosa metida de pata.
El tercero y último de los tipos de errores de destreza identificados en muchas

investigaciones de resultados indeseados involucra a los errores de técnica.
Independientemente del propio entrenamiento, experiencia y formación académica, la
manera en la cual se lleva a cabo una secuencia específica de eventos puede ser muy
diferente. Es decir, dos operadores con similar entrenamiento, calificaciones y experiencia
pueden ser significativamente diferentes en la manera en la que operan y deciden. En
efecto, dichas técnicas constituyen tanto un factor de habilidad y aptitud innata como una
expresión manifiesta de la propia personalidad, dificultando los esfuerzos en la prevención
y mitigación de errores de técnica.
Errores de Decisión. La segunda forma de error, errores de decisión, representa la

conducta intencional que discurre según lo planeado, aunque el plan pruebe ser
inadecuado o inapropiado para la situación. Conocidos a menudo como “equivocaciones
honestas”, estos actos inadecuados (inseguros) representan las acciones o inacciones de
individuos cuyos “corazones se encuentran en el lugar correcto”, pero o no tuvieron el
conocimiento apropiado o simplemente su elección fue deficiente.
Tal vez, la más vigorosamente investigada de todas las formas de errores, los errores de
decisión, pueden ser agrupados en tres categorías generales: errores de procedimientos,
elecciones deficientes y errores al solucionar problemas (Cuadro 1). Los errores de
decisión en los procedimientos (Orasanu, 1993) o equivocaciones al aplicar las normas,
descritos por Rasmussen (1982), ocurren durante tareas altamente estructuradas del
tipo, si sucede X, entonces hacer Y.
En procesos industriales sensibles a los errores como también en la aviación,

particularmente dentro de los sectores militar y comercial, por su misma naturaleza es
altamente estructurada y, en consecuencia, mucha de la toma de decisiones del operador
es de procedimientos. Hay procedimientos muy explícitos que se debe cumplir en casi
todas las fases. No obstante, los errores pueden y, a menudo logran, suscitarse si o no se
conoce o se diagnostica erróneamente una situación y se aplica el procedimiento
incorrecto.
Sin embargo, incluso en la aviación, no todas las situaciones tienen procedimientos para
lidiar con ellas. Por ello, muchas situaciones demandan hacer una elección entre opciones
de respuestas múltiples. Piensen en el piloto que vuela a casa tras una larga semana lejos
de la familia que de repente se enfrenta a una línea de tormentas eléctricas directamente
en su trayectoria. Puede optar por volar alrededor de las condiciones meteorológicas,
desviarse a otro campo hasta que pase el mal tiempo o penetrar el temporal esperando
pasar rápidamente por él. Enfrentados a situaciones como ésta, pueden suscitarse errores
de decisión (Orasanu, 1993) o equivocaciones por desconocimiento, como también se les
58
conoce (Rasmussen, 1986). Esto es particularmente verdadero si no hay suficiente

experiencia, tiempo u otras presiones externas que puedan impedir decisiones correctas.
Dicho de manera simple, a veces hacemos la elección correcta; a veces, no.
Por último, hay ocasiones en las que no se entiende bien un problema y no se dispone de
procedimientos formales y opciones de respuesta. Es durante estas situaciones anómalas
que se necesita la invención de una solución nueva. En cierto sentido, los individuos se
encuentran a sí mismos donde nadie ha estado antes y, de muchas maneras, deben volar
literalmente por los asientos de sus pantalones. Los individuos que se encuentran en esta
situación deben recurrir a procesos de razonamiento lentos y trabajosos donde el tiempo
es un lujo rara vez alcanzado. Como es obvio, si bien es cierto este tipo de toma de
decisiones es más infrecuente que otras formas, no obstante, la proporción relativa de los
errores al solucionar problemas cometidos es notablemente mayor.
Errores de Percepción. Por lo general, si la percepción del mundo de alguien difiere de la

realidad, los errores pueden y, a menudo logran, suscitarse. Los errores de percepción
suelen suscitarse si la actividad sensorial se degrada o es “inusual”, como en el caso de
las ilusiones visuales y desorientación espacial o cuando los involucrados técnicamente
simplemente juzgan erróneamente las variables y condiciones presentes.
Las ilusiones visuales, por ejemplo, se suscitan cuando el cerebro trata de “llenar los
vacíos” con lo que siente pertenece a un entorno visualmente empobrecido, como aquél
que se ve de noche o al volar en condiciones meteorológicas adversas. De manera
similar, la desorientación espacial se suscita cuando el sistema vestibular no puede
resolver la orientación de alguien en el espacio llegando así a la “mejor creencia” — en
forma típica, si no hay indicios visuales (horizonte) de noche o al volar en condiciones
meteorológicas adversas. En cualquier caso, el individuo que no sospecha debe a menudo
tomar una decisión basada en información defectuosa y se eleva la posibilidad de cometer
un error.
Violaciones
Por definición, los errores se suscitan dentro de las normas y reglamentos esbozados por
una organización; Por el contrario, las violaciones representan una indiferencia
voluntaria con respecto a las normas y reglamentos que rigen la operación controlada y,
por suerte, se suscitan con mucho menos frecuencia, pues implican fatalidades a menudo
(Shappell y otros, 1999b).
Si bien es cierto existen muchas formas de distinguir los tipos de violaciones, no obstante
se ha identificado dos formas distintas, en base a su etimología, que ayudarán al
profesional a identificar factores causales de accidentes. Las primeras, violaciones
rutinarias, tienden a ser habituales por naturaleza y a menudo toleradas por la autoridad
rectora (Reason, 1990). Considerar, por ejemplo, el individuo que conduce en forma
constante de 5 a 10 millas por hora más rápido que lo permitido por la ley o alguien que
rutinariamente vuele en condiciones meteorológicas marginales cuando sólo se le ha
59
autorizado a volar en condiciones meteorológicas visuales. Si bien es cierto ambas

circunstancias van en contra de las regulaciones regentes, no obstante, muchas otras,
también. Además, los individuos que conducen 64 millas por hora en una zona de 55
millas por hora, casi siempre lo hacen a 64 en una zona de 55 millas por hora. Es decir,
violan “rutinariamente” el límite de velocidad. Lo mismo puede decirse en forma típica del
piloto que vuela rutinariamente contra condiciones meteorológicas marginales.
Lo que empeora las cosas, a menudo se tolera estas violaciones (que se suele señalar
como “infringir” las reglas) y, en efecto, las sanciona una autoridad supervisora (es decir,
no es probable que le entreguen una citación de tránsito hasta que exceda el límite de
velocidad señalado en más de 10 millas por hora). Sin embargo, si las autoridades locales
empiezan a entregar citaciones de tránsito por exceder el límite de velocidad en la
autopista en 9 millas por hora o menos (como se suele hacer en instalaciones militares),
entonces, es menos probable que los individuos violen las normas. Por ello, por
definición, si se identifica una violación rutinaria, se debe mirar más allá de la cadena de
supervisión para identificar a aquellos individuos con autoridad quienes no exigen el
cumplimiento de las normas.
Por otra parte, a diferencia de las violaciones rutinarias, las violaciones excepcionales
parecen desviaciones aisladas de autoridad y no indican necesariamente el patrón
conductual de un individuo ni la aprobación de la gerencia (Reason, 1990). Por ejemplo,
se considera como violación excepcional un caso aislado de conducir 105 millas por hora
en una zona de 55 millas por hora. De manera similar, volar debajo de un puente o
efectuar otras maniobras prohibidas, como operar en un cañón a bajo nivel, constituiría
una violación excepcional. Sin embargo, cabe señalar que, si bien es cierto la mayoría de
violaciones excepcionales son terribles, no obstante, no son consideradas “excepcionales”
debido a su naturaleza extrema. Más bien, son consideradas excepcionales por no ser ni
típicas del individuo ni aprobadas por la autoridad. No obstante, para una organización es
particularmente difícil abordar el tema de las violaciones excepcionales porque éstas no
indican el repertorio conductual de un individuo y, por ello, son particularmente de difícil
predicción. En efecto, cuando a los individuos se les enfrenta con evidencias a su
conducta espantosa y se les pide que la expliquen, tienen poca posibilidad de explicación.
En efecto, aquellos individuos que sobrevivieron a tales desviaciones de la norma sabían
sin lugar a dudas que, si son atrapados, vendrán consecuencias directas. No obstante,
desafiando a toda lógica, muchos ciudadanos modelos han caído por esta carretera
potencialmente peligrosa.
Precondiciones de Actos Inseguros
Posiblemente, los actos inseguros de los pilotos pueden ser directamente vinculados a
casi el 80% de todos los accidentes de aviación. Sin embargo, concentrar esfuerzos
simplemente en los actos inseguros es como concentrarse en una fiebre sin entender la
enfermedad subyacente que la ocasionó. Por tanto, los investigadores deben indagar más
profundo con respecto a por qué tuvieron lugar los actos inseguros. Como primer paso, se
60
desarrolló dos subdivisiones principales de condiciones inseguras de tripulación técnica:

condiciones subestándares de los operadores y las prácticas subestándares que
realizan (Figura 3).
PRECONDICIONES DE ACTOS
INSEGUROS
Condiciones Prácticas
Subestándares de
Subestándares de Operadores
Estados Estados Limitaciones Gestión de Presteza
Mentales Fisiológicos Físicas/Mentale Recursos de

Personal
Figura 3. Categorías de Precondiciones de Actos Inseguros.
Condiciones Subestándares de los Operadores
Estados Mentales Adversos. Estar preparado mentalmente es decisivo en casi toda empresa,
pero tal vez mucho más en la aviación. Como tal, se creó la categoría de estados mentales
adversos para tomar en cuenta aquellas condiciones mentales que afectan el desempeño (Cuadro
2). Las principal entre éstas son la pérdida de conciencia situacional, fijación en las tareas,
distracción y fatiga mental debido a pérdida de sueño u otros estresores. Esta categoría también se
compone de rasgos de personalidad y actitudes perniciosas tales como confianza en exceso,
complacencia y motivación mal enfocada.
Como es de esperar, si un individuo se encuentra mentalmente cansado por cualquier motivo, hay
muchas probabilidades de que cometa un error. En forma similar, la confianza en exceso y otras
actitudes perniciosas tales como arrogancia e impulsividad influyen sobre la posibilidad de que se
cometa una violación. Entonces, como es obvio, cualquier marco de error humano debe tomar en
cuenta los estados mentales adversos pre-existentes en la cadena causal de eventos.
Estados Fisiológicos Adversos. La segunda categoría, estados fisiológicos adversos, se refiere a

aquellas condiciones médicas o fisiológicas que impiden las operaciones seguras (Cuadro 2). De
particular importancia para la aviación son condiciones tales como ilusiones visuales y
desorientación espacial ya descritas así como fatiga física y la gama de anomalías farmacológicas y
médicas que se sabe afectan el desempeño.
Los efectos de las ilusiones visuales y la desorientación espacial son bastante conocidos para la
mayoría de los pilotos. Sin embargo, menos conocidos para ellos y a menudo obviados son los
efectos sobre el desempeño en cabina de mando de estar simplemente enfermo. Casi todos
61
nosotros hemos ido enfermos a trabajar, con una dosis de medicinas legales, las cuales han
funcionado bien por lo general. Considerar, sin embargo, al piloto que sufre de la conocida gripe.
Lamentablemente, la mayoría de pilotos ve una gripe tan sólo como una inconveniencia menor que
puede ser remediada con facilidad usando antiestamínicos legales y otros fármacos sin prescripción.
En efecto, al enfrentarse a una nariz tapada, los pilotos sólo suelen preocuparse cuando
perciben los efectos de un doloroso bloqueo nasal al cambiar la altitud de cabina.
Entonces, nuevamente, los médicos no deben preocuparse tanto de los síntomas
manifiestos. Más bien, lo alarmante es la correspondiente infección del oído interno y la
mayor posibilidad de desorientación espacial al ingresar a condiciones meteorológicas
instrumentales – sin mencionar los efectos colaterales de los antiestamínicos, la fatiga y
la pérdida de sueño sobre la toma de decisiones del piloto. Por ello, le corresponde a
cualquier profesional de seguridad operacional tomar en cuenta estas condiciones
médicas a veces sutiles dentro de la cadena causal de eventos.
CUADRO 2. Ejemplos seleccionados de Condiciones de tripulación Técnica Insegura

(Nota: No constituye una lista completa)
CONDICIONES SUBESTÁNDARES DE LOS OPERADORES PRÁCTICA SUBESTÁNDAR DE LOS OPERADORES
Estados Mentales Adversos Gestión de Recursos de Tripulación

Atención Canalizada No respaldó
Complacencia No comunicó/coordinó
Distracción No efectuó briefing adecuado
Fatiga mental No usó todos los recursos disponibles
Síndrome de querer irse a casa Falla de liderazgo
Precipitación Interpretación incorrecta de llamadas de
tráfico
Pérdida de conciencia situacional
Motivación mal ubicada Presteza Personal
Saturación de tareas Entrenamiento físico excesivo
Estados Fisiológicos Adversos Automedicación
Estado fisiológico afectado Violación de requisito sobre descanso
Enfermedad médica Violación de requisito sobre alcohol
Incapacidad fisiológica
Fatiga física
Limitación Física/Mental
Tiempo de reacción insuficiente
Limitación visual
Inteligencia/Aptitud incompatible
Capacidad física incompatible
Limitaciones Físicas/Mentales. La tercera y última condición subestándar implica

limitaciones físicas/mentales del individuo (Cuadro 2). De manera específica, esta
categoría se refiere a aquellos casos en los cuales las exigencias de la operación superan
62
las capacidades del individuo en los controles. Por ejemplo, el sistema visual humano se
ve severamente limitado de noche; sin embargo, como al conducir un auto, los
conductores no siempre reducen su velocidad o toman precauciones adicionales. En la
aviación, si bien es cierto reducir la velocidad no es siempre una opción, no obstante,
prestar atención a los instrumentos de vuelo básicos e incrementar la propia vigilancia
incrementará a menudo el margen de seguridad operacional. Lamentablemente, si no se
toma precauciones, el resultado puede ser catastrófico, pues los pilotos a menudo no ven
otras aeronaves, obstáculos o líneas de energía debido al tamaño o al contraste del
objeto en el campo visual.
De manera similar, hay ocasiones en las cuales el tiempo que se exige para concluir la
tarea o maniobra supera la capacidad de un individuo. Los individuos presentan cuadros
muy diferentes en su capacidad para procesar y responder a información. No obstante,
los buenos pilotos suelen destacar por su capacidad de responder con rapidez y precisión.
Sin embargo, se ha escrito mucho con respecto a que si se exige a los individuos
responder con rapidez (es decir, se dispone de menos tiempo para considerar todas las
posibilidades u opciones), la probabilidad de cometer un error sube notablemente. En
consecuencia, no debería ser sorpresa que al enfrentarse a la necesidad de tiempos de
procesamiento y respuesta rápida, como suele suceder en la mayoría de emergencias de
aviación, se agravarían todas las formas de error. Además de las limitaciones de
procesamiento sensorial e informativo básicas ya descritas, hay como mínimo dos
instancias más de limitaciones físicas/mentales que deben ser contempladas, aunque
suelen ser obviadas por la mayoría de profesionales de la seguridad operacional. Estas
limitaciones involucran a individuos que simplemente no son compatibles con la aviación,
por ser o inaptos físicamente o no poseer la aptitud para volar. Por ejemplo, algunos
individuos simplemente no poseen la fuerza física para operar en el entorno de
gravedades potencialmente altas de la aviación o, por motivos antropométricos,
simplemente tienen dificultad para alcanzar los controles. En otras palabras, nunca se ha
diseñado las cabinas de mando pensando en todas las formas, tamaños y capacidades
físicas. De manera similar, no todos poseen la capacidad o aptitud mental para volar
aeronaves. Así como no todos nosotros podemos ser concertistas de piano o defensas de
rugby, no todos poseen la capacidad innata para pilotear una aeronave – una vocación
que demanda la capacidad particular de tomar decisiones con rapidez y responder con
precisión a las situaciones cotidianas amenazantes. La tarea difícil del profesional de
seguridad operacional consiste en identificar si la aptitud podría haber contribuido a la
secuencia causal de accidentes.
Prácticas Subestándares de los Operadores
Claramente entonces, muchas condiciones subestándares de los operadores pueden, y

logran, ocasionar la comisión de actos inseguros. No obstante, hay varias cosas que nos
hacemos que conforman estas condiciones subestándares. Hablando en forma general,
las prácticas subestándares de los operadores pueden ser consideradas en dos
categorías: mala gestión de recursos de tripulación y presteza personal.
63
Mala Gestión de Recursos de Tripulación. Las destrezas de buena comunicación y

coordinación de equipo han sido el mantra de la psicología industrial/organizacional y
personal por décadas. Entonces, como es obvio, la gestión de recursos de la tripulación
ha sido un hito de la aviación en las últimas décadas (Helmreich & Foushee, 1993). Como
resultado, se creó la categoría de mala gestión de recursos de tripulación para tener en
cuenta las ocurrencias de coordinación deficiente entre el personal. Dentro del contexto
de la aviación, ésta comprende coordinación tanto dentro de la aeronave como entre
ésta y las estaciones de control de tránsito aéreo y control de mantenimiento así como
con las instalaciones y otro personal de apoyo que fuera necesario. Pero la coordinación
de la tripulación técnica no se detiene con la tripulación técnica en vuelo. Asimismo,
incluye coordinación antes del vuelo y después de éste con el briefing y debriefing de la
tripulación técnica.
No es difícil imaginarse un escenario donde la falta de coordinación de la tripulación ha

ocasionado confusión y toma de decisiones deficiente en la cabina de mando, originando
así un accidente. En efecto, las bases de datos de accidentes de aviación están repletas
de casos de coordinación deficiente entre tripulantes. Uno de los ejemplos más trágicos
fue el accidente de una aeronave civil por la noche en los Prados de Florida en 1972. En
dichas circunstancias, la tripulación estaba tratando de descartar la falla por una luz
indicadora quemada. Lamentablemente, nadie en la cabina de mando monitoreaba la
altitud de la aeronave cuando se desconectó el mantenimiento de altitud de manera
involuntaria. Lo ideal habría sido que la tripulación hubiera coordinado la tarea de
descarte de fallas cerciorándose de que cuando menos un tripulante estuviera
monitoreando los instrumentos básicos de vuelo y “volara” la aeronave. Trágicamente,
éste no fue el caso, cuando ingresaron a un descenso lento, que no conocían, contra los
prados ocasionando muchas fatalidades.
Presteza Personal. En la aviación o, por ello en cualquier entorno ocupacional, se espera

que los individuos se presenten al trabajo listos para desempeñarse a niveles óptimos. No
obstante, en la aviación como en otras profesiones, las fallas de presteza personal se
suscitan cuando los individuos no se preparan físicamente o mentalmente para el servicio.
Por ejemplo, las violaciones de las exigencias sobre descanso de la tripulación y la
automedicación afectan el desempeño en el trabajo y son particularmente negativas en la
aeronave. No es difícil imaginar que, cuando los individuos violan las exigencias sobre
descanso de la tripulación, se corren el riesgo de fatiga mental y otros estados mentales
adversos, que finalmente llevan a errores y accidentes. Nótese, sin embargo, que las
violaciones que afectan la presteza personal no son consideradas “violación, acto
inseguro”, pues no suelen ocurrir en la cabina de mando ni constituyen necesariamente
fallas activas con consecuencias directas e inmediatas.
No obstante, no todas las fallas de presteza personal ocurren como resultado de

violaciones de normas o reglamentos rectores.
64
Supervisión Insegura
Recuerde que además de aquellos factores causales asociados al piloto/operador, Reason

(1990) indagó en la cadena causal de eventos hasta llegar a la cadena de mando de
supervisión. Como tal, hemos identificado cuatro categorías de supervisión insegura:
supervisión inadecuada, operaciones planeadas de manera incorrecta, no corregir un
problema conocido y violaciones de la supervisión (Figura 4). A continuación, una breve
descripción de cada una de ellas.
Supervisión Inadecuada. El rol de cualquier supervisor consiste en brindar la

oportunidad de surgir. Para lograr esto, el supervisor, sin importar en qué nivel de
operación se encuentre, debe proporcionar orientación, oportunidades de entrenamiento,
liderazgo y motivación así como el modelo de roles correcto que se debe emular.
Lamentablemente, esto no suele ocurrir. Por ejemplo, no es difícil concebir una situación
en la cual o no se proporcionó un entrenamiento adecuado de gestión de recursos de la
tripulación o no se dio a un tripulante en particular la oportunidad de asistir a dicho
entrenamiento. Posiblemente, las destrezas de coordinación de tripulación técnica se
verían comprometidas y si se pusiera las aeronaves en una situación adversa (una
emergencia, por ejemplo), se agravaría el riesgo de la comisión de un error y se
incrementaría notablemente la posibilidad de un accidente.
De manera similar, la orientación y supervisión profesional de carácter sólido constituye

un ingrediente fundamental de cualquier organización exitosa. Si bien es cierto facultar a
los individuos a tomar decisiones y operar de manera independiente es fundamental, no
obstante, ello no exime al supervisor de responsabilidad. La falta de orientación y
supervisión ha probado ser el origen de muchas de las violaciones que han ingresado
sigilosamente a la cabina de mando. Como tales, cualquier investigación integral de los
factores causales de accidentes debe considerar el rol que juega la supervisión (es decir,
si la supervisión fue inapropiada o simplemente no ocurrió) en el origen del error humano
(Cuadro 3).
SUPERVISIÓN
Supervisión Operaciones No Corregir Violaciones de

Inadecuada Planeadas en Problema la Supervisión
forma Incorrecta
Figura 4. Categorías de Supervisión Insegura.

65
Operaciones Planeadas de Manera Incorrecta. Ocasionalmente, el ritmo operacional

y/o la programación de tripulantes es tal que se pone a los individuos en riesgo
inaceptable, se pone en riesgo el descanso de la tripulación y, finalmente, se afecta de
manera negativa el desempeño. Dichas operaciones, no obstante ser posiblemente
inevitables durante las emergencias, son inaceptables durante las operaciones normales.
Por ello, se creó la segunda categoría de supervisión insegura, operaciones planeadas de
manera incorrecta, para tomar en cuenta estas fallas (Cuadro 3).
Considerar, por ejemplo, el asunto de asignación incorrecta de parejas. Se sabe muy bien
que cuando se junta capitanes muy antiguos y dictatoriales con copilotos muy jóvenes y
débiles de carácter, es muy probable que se susciten problemas de comunicación y
coordinación. Comúnmente llamada como la gradiente de autoridad trans-cockpit, dichas
condiciones contribuyeron con más probabilidad al trágico accidente de una aeronave
comercial contra el Río Potomac fuera de Washington, DC, en Enero de 1982 (NTSB,
1982). En dicho accidente, el capitán de la aeronave rechazó repetidamente al copiloto
cuando éste indicó que los instrumentos del motor no parecían dentro del rango normal.
Impávido, el capitán continuó un despegue fatal en condiciones de congelamiento con un
empuje menor al adecuado. La aeronave entró en pérdida y cayó en picada contra el río
congelado, matando a la tripulación y a muchos de los pasajeros.
Claramente, el capitán y la tripulación eran responsables. Murieron en el accidente y no

supieron por qué; pero, ¿cuál fue el rol de la cadena de supervisión? Tal vez la asignación
piloto/copiloto también fue responsable. A pesar de no contemplarse de manera
específica en el informe, dichos asuntos son claramente valiosos al investigar muchos
accidentes. En efecto, en este accidente en particular, se identificó otros varios asuntos
de entrenamiento y relaciones humanas.
No Corregir Un Problema Conocido. La tercera categoría de supervisión insegura

conocida, no corregir un problema conocido, se refiere a aquellas instancias en las cuales
el supervisor conoce las deficiencias entre individuos, equipos, entrenamiento u otras
áreas relacionadas con seguridad operacional y, a pesar de ello, permite que éstas sigan
creciendo (Cuadro 3). Por ejemplo, es normal que los investigadores de accidentes
entrevisten a los amigos, colegas y supervisores del piloto tras un accidente fatal y sólo
determinen que “sabían que eso le pasaría algún día”. Si el supervisor sabía que un piloto
era incapaz de volar en forma segura y se le permitió volar de todas maneras, no le hizo
obviamente ningún favor al piloto. El hecho de no corregir la conducta, ya sea mediante
entrenamiento correctivo o, si fuera necesario, “bajar de vuelos” a los pilotos, firma
fundamentalmente su sentencia de muerte - sin mencionar la de otros que puedan estar
a bordo.
66
CUADRO 3. Ejemplos seleccionados de Supervisión Insegura (Nota: No constituye una lista completa)
Supervisión Inadecuada No Corregir un Problema Conocido

No orientar No documentar corrección de error
No adoctrinar operacionalmente No identificar un piloto arriesgado
No supervisar No iniciar acción correctiva
No impartir entrenamiento No reportar tendencias inseguras
No verificar calificaciones
No rastrear desempeño Violaciones de la Supervisión
Autorizó peligro innecesario
Operaciones Planeadas en forma incorrecta No hizo cumplir normas y reglamentos
Estado fisiológico afectado Autorizó vuelo de tripulación no
Enfermedad médica calificada
Incapacidad fisiológica
Fatiga física
De manera similar, no corregir o disciplinar constantemente la conducta inapropiada

alienta por supuesto una atmósfera insegura y promueve la violación de normas. La
historia de la aviación está plagada de informes de pilotos quienes narran relatos
espeluznantes de sus proezas y vuelos de correrías a bajo nivel (el infame “estuve allí,
hice eso”). Si bien es cierto entretiene a algunos, no obstante, sirven a menudo para
presentar una percepción de tolerancia e individualidad hasta que un día alguien alcance
la marca de vuelo de baja altitud ¡a nivel del suelo! En efecto, no informar sobre estas
tendencias inseguras y no iniciar acciones correctivas constituye otro ejemplo de la no
corrección de problemas conocidos.
Violaciones de la Supervisión. Las violaciones de la supervisión, por otra parte, están

reservadas para aquellos casos en los cuales las normas y reglamentos existentes son
desoídos voluntariamente por los supervisores (Cuadro 3). A pesar de poder ser esto
infrecuente, se sabe de supervisores quienes en ocasiones han violado las normas y la
doctrina al administrar sus recursos. Por ejemplo, ha habido ocasiones en las cuales se
permitió a los individuos operar una aeronave sin calificaciones o licencia vigentes. De
manera similar, se puede señalar que no hacer cumplir las normas y reglamentos
existentes o hacer alarde de la autoridad también constituyen violaciones a nivel de
supervisión. Si bien es cierto son infrecuentes y posiblemente difíciles de eliminar, dichas
prácticas constituyen una flagrante violación de las normas y fija en forma invariable el
escenario de la trágica secuencia de eventos que seguirán luego.
Influencias de la Organización
Tal como ya se señaló, las decisiones falibles de la alta gerencia afectan directamente las
prácticas de supervisión así como las condiciones y acciones de los operadores.
Lamentablemente, estos errores organizacionales son a menudo imperceptibles por los
67
profesionales de seguridad operacional debido, en parte, a la falta de un marco

definido a partir del cual éstas pudieran ser investigadas. Hablando en forma
general, la más escurridiza de las fallas latentes gira en torno a asuntos
relacionados con administración de recursos, clima organizacional y procesos
operacionales, tal como se detalla en la Figura 5.
Gestión de Recursos. Esta categoría comprende el terreno de la toma de decisiones a

nivel corporativo con respecto a la distribución y mantenimiento de activos de la
organización tales como recursos humanos (personal), activos monetarios y
equipos/instalaciones (Cuadro 4). Por lo general, las decisiones corporativas sobre cómo
se debería administrar dichos recursos se enfocan alrededor de dos objetivos distintos –la
meta de seguridad operacional y la meta de operaciones a tiempo, de costo-efectividad.
En tiempos de prosperidad, se puede fácilmente equilibrar ambos objetivos y satisfacerlos
a plenitud. Sin embargo, como ya mencionamos, puede haber etapas de austeridad fiscal
que demanden entrega y compartir. Lamentablemente, la historia nos dice que la
seguridad operacional es a menudo la perdedora en dichas batallas y, como algunos
pueden atestiguar muy bien, la seguridad operacional y el entrenamiento suelen ser los
primeros rubros objetos de corte en las organizaciones que poseen dificultades
financieras. Si los recortes en dichas áreas son demasiado severos, la aptitud académica
en vuelo puede verse afectada y los mejores pilotos pueden abandonar la organización
buscando mejoras salariales en otras partes.
Un recorte excesivo en los costos podría ocasionar también menores fondos para nuevos
equipos o podría llevar a la adquisición de equipos no tan óptimos y de diseño inadecuado
para el tipo de operaciones que realiza la compañía. Otros efectos comprenden equipos y
espacios de trabajo con mantenimiento deficiente y la no corrección de fallas de diseño
conocidas en los equipos existentes. El resultado es un escenario en el cual toman parte
pilotos desactualizados, con menor destreza, quienes vuelan aeronaves viejas y de
mantenimiento deficiente bajo las condiciones e itinerarios menos deseables. Las
implicancias para la seguridad operacional de la aviación no son difíciles de imaginar.
Clima. El término clima organizacional hace referencia a una extensa clase de variables
organizacionales que ejercen influencia sobre el desempeño del trabajador. Oficialmente,
su definición fue las “consistencias situacionales en el tratamiento que le da la
organización a los individuos” (Jones, 1988). Por lo general, sin embargo, se puede ver el
clima organizacional como la atmósfera laboral dentro de la organización. Un signo
inequívoco del clima de una organización es su estructura, que se refleja en la cadena de
mando, delegación de autoridad y responsabilidad, canales de comunicación y
responsabilidad formal de las acciones (Cuadro 4). Exactamente igual como en la cabina
de mando, la comunicación y coordinación son vitales dentro de una organización. Si la
gerencia y el personal subalterno dentro de una organización no se comunican o si nadie
sabe quién está a cargo, la seguridad operacional organizacional se resiente sin lugar a
dudas y sí ocurren los accidentes (Muchinsky, 1997).
68
INFLUENCIAS
DE LA
ORGANIZACIÓN
Gestión de Clima Proceso

Recursos Organizacional Organizacional
Figura 5. Factores Organizacionales que influyen sobre los Accidentes.
Las políticas y cultura de una organización constituyen también buenos indicadores de su

clima. Las políticas constituyen lineamientos oficiales que dirigen las decisiones
gerenciales sobre cosas tales como contratación y despido, promoción, retención,
aumentos salariales, permisos por enfermedad, drogas y alcohol, sobretiempos,
investigaciones de accidentes así como el uso de equipos de seguridad operacional. La
cultura, por otra parte, se refiere a las normas, valores, actitudes, creencias y
costumbres de carácter oficioso o tácito de una organización. La cultura es “la manera en
que se hace las cosas aquí”. Cuando las no están bien definidas, son adversas o
conflictivas o si son suplantadas por normas y valores oficiosos, la confusión abunda
dentro de la organización. En efecto, hay algunos gerentes corporativos que rápidamente
se “acogen” a las políticas oficiales de seguridad operacional mientras se encuentran en
un foro público, pero desdeñan dichas políticas al operar detrás del escenario. Sin
embargo, la Tercera Ley de la Termodinámica nos dice que “el caos y la desarmonía no
pueden producir orden y armonía”. La seguridad operacional es proclive a sufrir bajo
dichas condiciones.
CUADRO 4. Ejemplos seleccionados de Influencias Organizacionales (Nota: No constituye una lista

completa)
Gestión de Recursos/Adquisición Proceso Organizacional

Recursos Humanos Operaciones
Selección Ritmo operacional
Personal Presión del tiempo
Entrenamiento Cuotas de producción
Recursos Monetarios/Presupuestales Incentivos
Recorte de costos excesivo Medición/evaluación
Falta de fondos Horarios
Recursos de equipos/Instalaciones Planeamiento deficiente
Diseño deficiente Procedimientos
Compra de equipo inadecuado Estándares
Clima Organizacional Objetivos de clara definición
Estructura Documentación
69
Cadena de mando Instrucciones

Delegación de Autoridad Vigilancia
Comunicación Manejo de riesgos
Responsabilidad formal de acciones Programas de seguridad operacional
Políticas
Contratación y despido
Promoción
Drogas y Alcohol
Cultura
Costumbres y normas
Valores y creencias
Justicia organizacional
Proceso Operacional. Esta categoría se refiere a las decisiones corporativas y a las

normas que rigen las actividades cotidianas dentro de una organización, dentro de las
cuales se incluye el establecimiento y uso de procedimientos de operación estandarizados
y métodos formales para mantener chequeos y balances (supervisión) entre la fuerza
laboral y la gerencia. Por ejemplo, factores tales como ritmo operacional, presiones de
tiempo, sistemas de incentivos y horarios de trabajo constituyen en conjunto factores que
pueden afectar de manera adversa la seguridad operacional (Cuadro 4). Como ya se
señaló, puede haber casos en los cuales aquellos dentro del escalafón superior de una
organización determinen que es necesario incrementar el ritmo operacional a un punto
que sobrepase las capacidades de control de un supervisor. Por ello, un supervisor puede
recurrir al uso de procedimientos de programación inadecuados que pongan en riesgo el
descanso de la tripulación y asignar parejas de tripulación con un nivel menor al óptimo,
poner a la tripulación técnica en un riesgo mayor de desastre. Sin embargo, las
organizaciones deben poseer procedimientos oficiales que contemplen dichas
contingencias así como supervisar programas que monitoreen dichos riesgos.
Lamentablemente, no todas las organizaciones poseen estos procedimientos ni todas se

comprometen en un proceso activo de monitorear errores en la tripulación técnica y
problemas de factores humanos mediante sistemas de reporte anónimo y auditorías de
seguridad operacional. Como tales, los supervisores y gerentes desconocen a menudo los
problemas antes de ocurrir un accidente. En efecto, se dice que “un accidente es un
incidente de varios” (Reinhart, 1996). Depende de cualquier organización buscar
fervientemente los “agujeros en el queso” y taponarlos, antes de que creen una ventana
de oportunidad para que golpee la catástrofe.
CONCLUSIÓN
Creemos que el marco del Sistema de Análisis y Clasificación desde una Perspectiva de
Factores Humanos (HFACS) lanza un puente para la brecha entre la teoría y la práctica,
pues les brinda a los investigadores una herramienta global, de fácil uso para identificar y
clasificar las causas humanas de los accidentes de aviación. El sistema, que se basa en el
70
modelo de fallas latentes y activas (Shappell & Wiegmann, 1997a) de Reason (1990),
comprende todos los aspectos del error humano, dentro de los cuales se considera las
condiciones de los operadores y las fallas organizacionales. No obstante, HFACS y
cualquier otro marco sólo contribuyen a una incipiente lista de taxonomías (Ciencia que
trata de los principios, métodos y fines de la clasificación), del error humano si no
prueban su utilidad en el entorno operacional. Con respecto a ello, el HFACS recién ha
sido empleado por la Marina, el Ejército, la Fuerza Aérea y la Guardia Costera de los
EE.UU. para la investigación y el análisis de accidentes de aviación. A la fecha, se ha
aplicado el HFACS al análisis de datos de factores humanos de aproximadamente 1, 000
accidentes militares de aviación. En todo este proceso, se ha comprobado y demostrado
varias veces la confiabilidad y validez de contenido del HFACS (Shappell & Wiegmann,
1997c).
Tomando en cuenta que es posible analizar fácilmente las bases de datos de accidentes
usando el HFACS, la siguiente pregunta lógica consiste en si se identificará algo único en
su tipo. Las primeras indicaciones dentro del ámbito militar sugieren que el marco de
HFACS ha sido el instrumento para identificar y analizar asuntos globales de seguridad
operacional desde un punto de vista de factores humanos (p. ej., tendencias en la aptitud
académica de la tripulación técnica; Shappell, y otros, 1999), tipos de accidentes
específicos (p. ej., vuelo controlado en impacto contra el terreno, CFIT; Shappell &
Wiegmann, 1997b) y problemas de factores humanos tales como fallas de CRM
(Wiegmann & Shappell, 1999). En consecuencia, la aplicación sistemática del HFACS para
analizar datos de accidentes desde una perspectiva de factores humanos le ha permitido
a la Marina de los EE.UU. (para quien se desarrolló la taxonomía original) la capacidad de
desarrollar estrategias de intervención objetivas, impulsadas por datos. En cierto sentido,
el HFACS ha iluminado aquellas áreas oportunas para la intervención más que confiar en
intereses de investigación individual cuyos intereses no son necesariamente salvar vidas
o impedir la pérdida de aeronaves.
Adicionalmente, el marco del HFACS y las reflexiones efectuadas a partir de los análisis
de las bases de datos han servido para desarrollar métodos innovadores de investigación
de accidentes que han mejorado tanto la cantidad como la calidad de la información sobre
factores humanos reunida durante investigaciones de accidentes. Sin embargo, no sólo
son los profesionales de seguridad operacional los más calificados para examinar errores
humanos en el campo, sino que usando el HFACS, ahora pueden saber cuáles áreas (los
agujeros en el queso) también son responsables de los accidentes. Sólo ahora es posible
conocer el éxito o falla de programas de intervención específicos cuyo diseño pretende
reducir tipos de error humano específicos y accidentes posteriores de aviación. Al hacerlo
así, es posible reajustar o reforzar las inversiones en investigación y programas de
seguridad operacional para satisfacer las necesidades cambiantes de la seguridad aérea.
Recientemente, estas técnicas de análisis e investigación de accidentes, desarrolladas y

comprobadas en el ámbito militar, han sido aplicadas al análisis e investigación de
accidentes de aviación civil en los EE.UU. (Shappell & Wiegmann, 1999).
71
CAPITULO IV
EL DISEÑO DE UN TRABAJO SEGURO Y SALUDABLE
¿Porqué finalizar un desarrollo de competencias en análisis de causa raíz de

accidentes explorando en detalle el concepto industrial de diseño de trabajo
seguro y saludable?
En primer lugar es atinado debido a que una buena proporción de accidentes tienen su
origen en un diseño inadecuado y deficiente de las labores asignadas a los trabajadores,
en cuanto a la seguridad y salud ocupacional. En segundo lugar porque una vez hechas
las investigaciones y determinadas las causas raíces, se deberá rediseñar o diseñar la
condición del trabajo involucrado mejorando las barreras, los controles y el
entrenamiento de los involucrados. Podemos decir que el diseño de un trabajo seguro y
saludable es a la vez causa y también un objetivo para lograr una solución.
Si no se dominan los detalles y el rigor involucrado en el desarrollo de un diseño seguro,

difícilmente se pueden hacer acertadas investigaciones y determinaciones de causas
raíces. Llegar a concluir que el método fue insatisfactorio o el diseño seguro inadecuado o
el entrenamiento no desarrollo la conciencia o la conducta segura, es sólo una
clasificación si no se dominan las claves y se comprende como esto funciona. Como
consecuencia de este desconocimiento, Usted puede no tener claridad sobre que
investigar ni tampoco planear adecuadamente su secuencia de investigación.
¿De donde nace esta necesidad de dar confianza de que los trabajadores
volverán a sus hogares sanos y saludables por medio de un diseño de trabajo
seguro?
Este compromiso y esfuerzo puede nacer motivado por una fuerte ética empresarial o en
un concepto de responsabilidad social de la empresa, muy comentada en nuestros días.
También esta necesidad se origina en un mandato legal, obligaciones contenidas en leyes,

decretos y reglamentos, que el Estado de Chile ha publicado para regular la contratación
de empleados. El estado tomando posición como parte interesada, ha publicado una serie
de leyes de protección a los trabajadores en cuanto a su integridad y salud en todo
momento que esta bajo un régimen de contrato de trabajo. Esta participación del Estado
es, en primer lugar de origen ético y en segundo lugar es de origen práctico, anticipando
las eventuales arbitrariedades entre empresas y trabajadores. El estado en su labor de
representación de los intereses de los trabajadores, se incorpora como parte interesada.
Tenemos acá un ejemplo de este involucramiento, tal como lo indica esta declaración del
Ministerio del Trabajo en Estados Unidos:
“Los empleados y trabajadores Americanos quieren trabajar en lugares seguros y saludables.

Ellos quieren que cada uno de sus colegas que trabajan en diferentes labores vuelvan a sus
hogares sanos y salvos cada día. Con la determinación de hacer esto realidad, la Asociación
para la Salud e Higiene Laboral, OSHA, esta comprometida, hasta lo posible, para que cada
hombre y mujer trabajador del país disponga de un trabajo y condiciones seguras y
saludables. Esta Asociación gubernamental cree firmemente que proveer a los trabajadores
72
con un lugar de trabajo sano y saludable es crucial para su disposición de apreciar la salud, la
seguridad y la oportunidad de cumplir el sueño Americano”.
El Estado impone una obligación legal a los

EN POCAS PALABRAS empleadores de asegurar, que en
cumplimiento de una labor o trabajo
• El Estado establece requisitos legales a considerado en un contrato, no se debe
los empleadores para asegurar de que lesionar ni enfermar al trabajador. Para tal
antes de permitir a un trabajador efecto obliga a los empleadores a efectuar
ejecutar las labores que corresponden a estudios para identificar peligros, identificar
su contrato de trabajo, ese trabajo debe agentes, sustancias peligrosas, medir
ser analizado para determinar acciones, niveles, definir acciones de control,
barreras y controles que eviten al proporcionar condiciones saludables,
trabajador lesiones y enfermedades. equipos de protección, conocimiento,
capacitación, y también evaluar y exigir el
• También el estado otorga a los
cumplimiento. En forma complementaria
trabajadores un derecho a saber
exige recursos, seguros e instancias que
respecto de este diseño de trabajo
proporcionen atención a los afectados y
seguro y saludable.
procesos de rehabilitación.
Esta descripción no es exhaustiva pero no es el objetivo de esta sección estudiar todos los
aspectos legales involucrados. En todo caso estas obligaciones a los empleadores y a sus
representantes directos en las faenas industriales tienen definidas responsabilidades
“penales” para los ejecutivos involucrados. Esta condición está así definida por varios años,
sin embargo la nueva modalidad y plazos de la Reforma Procesal Penal puede hacer cambiar
notablemente los impactos y costos sobre las empresas, en el caso de ocurrir accidentes
con consecuencias importantes para los trabajadores. Ya no hay plazos interminables e
instancias sucesivas de demora; tampoco la modalidad de trabajo es en base a informes y
escritos. Hay un fiscal que en representación del Estado investiga y verifica personalmente
los fundamentos de ambas partes en conflicto.
Diseño del trabajo seguro
El empleador requiere de un trabajador para ejecutar una labor determinada, que considera
un conjunto de actividades propias e interrelacionadas, operando equipos, materiales,
insumos, sistemas, todo eso formando parte de en un ambiente de trabajo. El trabajador, al
ejecutar sus actividades, interactúa con esos sistemas y modifica o puede ser afectado por
las condiciones reinantes. Estas interacciones son diversas y van cambiando en el tiempo
según las condiciones. Hay decisiones y acciones que el trabajador debe ejecutar para
enfrentar lo conocido y también lo que no está definido a priori. El trabajador a su vez tiene
una capacidad de reflexionar y de prever o anticipar situaciones, condiciones o efectos en
todos los aspectos antes citados. Como si esto fuera poco, además el trabajador esta
expuesto a errores, omisiones, equivocaciones e incluso a intensiones personales, que por
diferentes razones pueden terminar afectándolo. Cuando además el trabajador interactúa
73
con otros o más aún, cuando hay muchos interactuando en una parada de planta o trabajos
de reparaciones, estas condiciones tienen un potencial mucho más alto de ocasionar
accidentes. Con una simple aplicación de sentido común y más aún de conceptos de
probabilidades, este escenario contiene tantas condiciones e interacciones que las
probabilidades de ocurrencia de un accidente se multiplican. Mientras más secuencias,
actividades e interacciones, mayor es la probabilidad de error, lo que trae consigo
accidentes, lesiones, enfermedades y en general costos evitables. Se presenta a
continuación un gráfico con estas condiciones.
Al ejecutar sus actividades, al utilizar los

medios para cumplir su labor y lograr
resultados definidos como satisfactorios,
Condiciones del Requisitos dados
medio de trabajo. por la autoridad eventualmente se producirán condiciones
Equipos, insumos, o acciones que conllevan peligros y estos
sistemas
a su vez probabilidades de accidentes. Lo
mismo ocurre con las probabilidades de
Trabajador enfermedades laborales, derivadas de
exposiciones a sustancias y residuos
dañinos.
Puede parecer a estas alturas un contexto complejo para efectuar un diseño, sin embargo el
“valor superior” de no enfermar y no lesionar (menos lamentar accidentes fatales) hace
que valga la pena el estudio de estas condiciones e interacciones, de manera de que
nuestros trabajadores y sus familias no se vean afectados. Hay en todo caso buenas
noticias, ya que hay procesos industriales y actividades de diverso tipo que llevan décadas
sin accidentes a pesar de tener condiciones de peligros y enfermedades mucho más altas
que las que enfrenta nuestra empresa.
Tal como los ingenieros y técnicos industriales diseñan complejas máquinas y equipos para
cumplir labores con efectividad y eficiencia, de la misma manera debe diseñarse el trabajo
seguro y saludable. Esta es una capacidad industrial distintiva lo mismo que la
competitividad y la excelencia. El diseño riguroso no necesariamente se aplica a todos los
trabajos, el sentido común y el conocimiento experto deberá contribuir proporcionando una
selección de aquellos de mayores potenciales.
El proceso de diseño del trabajo seguro
Al igual que en todo proceso de diseño deben tenerse muy claros “los requisitos de
entrada del diseño”. En este caso el requisito es el de proporcionar al trabajador un
trabajo seguro y saludable evitando o reduciendo hasta lo posible los accidentes y
enfermedades, a la vez de proporcionar al empleador un cumplimiento de sus obligaciones
laborales. Los clientes o usuarios de este diseño son por tanto los trabajadores y el
74
empleador. (Cualquier duda consultar las guías de calidad para procesos de diseño
establecidas en las ISO 9001 y 9004.)
En segundo lugar tenemos los “datos de entrada al diseño”. ¿Cuáles son los datos que
usaremos para estudiar las opciones y definir el diseño?. Como datos de entrada
tendremos un grupo determinado por lo siguiente:
• El conocimiento de las actividades que conlleva la labor. (Cada vez que

mencionamos conocimiento, se quiere enfatizar que es un conocimiento riguroso)
• El conocimiento de equipos, materiales e insumos a utilizar y sus diferentes fases

y secuencias de transformación
• El conocimiento y la comprensión de las interacciones del trabajador con esos

materiales y equipos.
• El conocimiento y comprensión de las condiciones reinantes y de las condiciones

variantes que se producen en ese lugar de trabajo
• El conocimiento y comprensión de las decisiones que el trabajador deberá

enfrentar
• El conocimiento y comprensión del alcance de las interacciones, interferencias e

influencias con otros procesos y operaciones unitarias.
• El conocimiento y comprensión del comportamiento dinámico y cambiante de las

interacciones y decisiones.
Un segundo grupo estará dado por los siguientes aspectos:
• El conocimiento de las demandas legales específicas de seguridad y salud

aplicables a ese trabajo y condición.
• El conocimiento y aplicación de métodos probados para evaluar peligros y riesgos

en trabajos industriales. Normas y Guías OSHA por ejemplo. (No hay error de
escritura, la sigla OSHA corresponde a la organización del Departamento o
Ministerio del trabajo de USA, que se preocupa de entregar guías para el
cumplimiento de esta responsabilidad social y no sólo a expresar un requisito en la
forma de una Norma.
• Métodos de análisis de causalidad, análisis de modos de falla, evaluaciones de

riesgo, diseño de barreras, entre otros.
• Conocimiento de técnicas del desempeño libre de errores, tales como barreras,

interseguros, mitigación y transferencia, “fabrica visual”, 5S.-
• Conocimiento de opciones para equipamiento de seguridad personal e industrial.
• Buenas prácticas reconocidas para lograr seguridad, higiene y salubridad.
El paso que viene es el de utilización de estos datos de entrada para elaborar un diseño
efectivo. El proceso de diseñar propiamente tal. Este proceso tiene un resultado conocido
como “datos resultantes del diseño”. Como tales se entienden los siguientes:
75
• La identificación de peligros relevantes (según su evaluación de riesgo) para las

diferentes actividades, condiciones e interacciones.
• La definición de actividades preventivas, evaluativas, de control y de registro que

el trabajador debe cumplir con disciplina.
• La descripción de consecuencias para el caso de errores, omisiones o

incumplimientos.
• El equipo de protección personal a usar.
• El equipo de protección industrial a utilizar y desplegar.
• Los avisos, señalética y comunicaciones que deben ejecutarse.
• Las barreras de control que deben cumplirse, verificarse y registrarse.
• Las condiciones que deben ser comunicadas e informadas para resolución superior.
• El conjunto de información clave que debe ser puesta en “conocimiento y

comprensión” del trabajador para materializar el “derecho a saber”.
• Las interfases e interacciones que deben analizarse, monitorearse y

actualizar si os trabajo duran mas de un turno.
• Las actividades de supervisión de la seguridad que deben cumplirse por parte de

los Capataces, Jefes de Turno o Supervisores.
El aseguramiento de la calidad del proceso de diseño considera desarrollar Revisiones,

Verificaciones y Validaciones. Esta serie de revisiones, verificaciones y validaciones se
efectúan ya que en términos prácticos “es en la etapa de diseño donde cualquier
desviación o incumplimiento al ser detectado, su corrección conlleva los menores costos
para la organización. Cualquier corrección de diseño poco efectivo saldrá mucho más cara
y lamentable una vez que se ponga en marcha y se experimenten resultados indeseados.
En cualquier caso, aunque sea adecuado el diseño, el análisis seguramente no cubrirá la

totalidad de condiciones e interrelaciones, dado el dinamismo y la multiplicidad de
factores presentes. Es así entonces que el diseño con una alta probabilidad no cubrirá
todas las opciones, hay todavía un subconjunto no predecible o al menos de una
probabilidad de ocurrencia no despreciable. En este segmento no descrito, no evaluado o
definido se ubican frecuentemente las interfases, las interacciones entre actividades,
materiales insumos, condiciones ambientales cambiantes y decisiones propias del
empleado frente a condiciones específicas. Normalmente el estudio se hace para
condiciones más bien estáticas – simplificadas - con una fuerte influencia en control de
pérdidas y en cumplir el requisito de identificar peligros genéricos y evaluar los riesgos.
En el segmento descrito también es frecuente encontrar generalizaciones o poco rigor a la

hora de describir y dar instrucciones con exactitud. Se determinan riesgos genéricos e
instancias de control repetitivas, es decir las mismas para trabajos y actividades muy
diferentes. La consideración clave es que este trabajo es para preservar la integridad y la
salud de personas y no un trabajo técnico, realizado por técnicos, para cumplir un
requisito normativo o de un modelo de gestión de seguridad. “Todo lo que realmente
76
VALE, vale la pena hacerlo bien la primera”, Esta es una máxima para el que diseña
un trabajo seguro y por tanto es la razón valórica por la que debe hacerse en forma
rigurosa y detallada, no importa que tome más tiempo. El desarrollo de estas debilidades
se describe en las experiencias incluidas en páginas finales.-
Aspectos prácticos del Diseño de Control de Peligros.
La Información obtenida de un análisis de peligros y riesgos del trabajo es inútil a no ser

que las medidas de control de riesgo recomendadas en el análisis correspondan a las
mejores prácticas y sean incorporadas en las tareas. Los gerentes deberían reconocer que
no todos los controles de peligros son iguales. Algunos son más eficaces que otros en
reducir el riesgo.
La orden de precedencia y eficacia de control de riesgo es el siguiente:
1. Controles de ingeniería.
2. Controles de gestión y administrativos.
3. Equipo de protección personal.
Los controles de la ingeniería y el diseño incluyen lo siguiente:
Eliminación/minimización del riesgo - Diseño de la instalación, equipo, o proceso para

eliminar el riesgo, o substitución de procesos, equipo, materiales, u otros factores para
disminuir el riesgo;
Confinamiento del riesgo que usando cabinas cerradas, recintos aislados para equipo
ruidoso, u otro medios;
Aislamiento del riesgo con interseguros, seguros de máquina, escudos de ráfaga,
cortinas de soldar, u otro medio;
Retiro o cambio de dirección del peligro como tal con ventilación local de gases y
descargas de combustión.
Los Controles de administración incluyen lo siguiente:
Procedimientos Operacionales Escritos, permisos de trabajo, y prácticas de trabajo

seguras; mediciones y verificaciones.
Controles de planeamiento, de iterfases, de interacciones entre procesos y del
operador con los equipos y sistemas.
Estándares para limitaciones de tiempo de Exposición (usado el más comúnmente para
controlar extremos de temperaturas y peligros de ergonomía);
Supervisión del empleo de los materiales sumamente peligrosos;
Alarmas, avisos, y advertencias;
Sistema de Acompañamiento (Compinche, duplas, doble verificación,); y Educación
(Entrenamiento aplicado).
El Equipo Protección Personal – tal como respiradores, protección auditiva, la ropa

protectora, cristales inastillables, y cascos de seguridad - es aceptable como un método de
control en las circunstancias siguientes:
77
Cuando los controles de la ingeniería y el diseño no son factibles o no eliminan

totalmente el peligro;
Cuando los controles de la ingeniería y el diseño están siendo desarrollados;
Cuando prácticas de trabajo seguras no proporcionan la protección adicional suficiente;

Durante casos de urgencia cuando los controles de la ingeniería y el diseño no son
factibles.
El empleo de un método de control de peligros sobre otro de más alto nivel de

precedencia o efectividad, puede ser apropiado para proporcionar la protección
intermedia hasta que el peligro (y el riesgo) sea reducido permanentemente. En realidad,
si el riesgo no puede ser eliminado completamente, las medidas de control adoptadas
probablemente serán una combinación de los tres aspectos descritos y de aplicación
simultánea. En los capítulos siguientes se aplicarán las metodologías de investigación
sobre estos diferentes aspectos del diseño con el propósito de encontrar las debilidades y
carencias que hay que superar.
EL PROCESO DE DISEÑAR UN TRABAJO SEGURO
Requisitos
legales DISEÑO
DE TRABAJO
Estándares SEGURO
Generales PARA
PROCESO EL
Buenas TRABAJADOR
DE DISEÑO
Prácticas
DE TRABAJO ESTANDARES
SEGURO APLICADOS
Ingeniería A LA
de proceso LABOR
Seguro ESPECIFICA
El factor humano del diseño del trabajo seguro
En ambos segmentos (descrito y no descrito), se hace presente la otra componente que

es la que se denomina el factor humano. En este factor está el apresto mental para
identificar, evaluar, anticipar y tomar decisiones. Está la concentración y la aptitud mental
para ejecutar el trabajo. Está también el conjunto de decisiones, errores, omisiones,
desacatos, el conocimiento, la comprensión, los hábitos y predisposiciones. Está toda la
teoría del error humano que produce accidentes o condiciones para ello. Estas
definiciones de detalle se verán en siguientes capítulos, por el momento revisaremos
ciertas condiciones y conceptos generales.
78
Propensión al riesgo. Nuestro sistema de alarma temprana.
En términos generales las personas tienen diferentes

comportamientos ante eventuales peligros. Diversidad en la
capacidad de identificar y anticipar y también diversidad en las
conductas para actuar cuando se tiene conciencia de ellos. Así
tenemos personas que no advierten los peligros, otras
advierten pero que no miden consecuencias e igual actúan y
otras que habiendo detectado y evaluado, igual actúan. Ahora
nos abocaremos al tema del autocontrol y qué elementos
nos movilizan.
Para encarar el tema del autocontrol es necesario traer a consideración algunos

elementos que hacen al funcionamiento cerebral en función de las últimas investigaciones
sobre el área. Simple y abreviadamente es preciso conocer que en nuestro cerebro
hay un sistema de alarma que se localiza en el primitivo cerebro emocional, el
cual se ubica en una serie de estructuras que circundan el tronco cerebral, esto es lo que
se conoce como sistema límbico. Esta estructura, que es la que inicia las alarmas
emocionales se conoce como amígdala. La amígdala es el banco de memoria emocional
del cerebro y alberga sentimientos tales como triunfo, fracaso, esperanza, miedo,
indignación, frustración, etc., Todo lo que nos pasa, es ingresado y analizado, evaluando
la posibilidad de amenazas y oportunidades (¿análisis FODA?), al tiempo que compara
que pasa con la información almacenada.
Esto coloca a la amígdala en un lugar destacado del autocontrol, algo así como el
centinela psicológico que desafía cada situación, y que tiene en la mente esta clase de
preguntas: ¿Esto es algo que detesto?, ¿Algo que me puede hacer daño?, ¿Algo a lo que
temo?. Si es así la amigadla reacciona instantáneamente, como una red de transporte
nerviosa, telegrafiando un mensaje de crisis a todas partes del cerebro. Constituye como
una compañía de alarmas dispuesta a llamar a emergencias cada vez que el sistema
interno indica eventuales problemas. Incluso esta transmisión es más rápida que el
razonamiento con reacciones mas refinadas. Este mecanismo de autodefensa se dispara
"automáticamente", y mientras potencia la agudeza de los sentidos activando respuestas
reflejas "aprendidas" en nuestra evolución, desconecta el pensamiento complejo,
originándonos contratiempos en nuestra vida de relación, ya sea en el hogar, en la
empresa o en los grupos.
Teniendo en cuenta este punto se estima necesario llamar la atención que el diseño
seguro debe considerar esta diversidad en los trabajadores, capataces y supervisores de
manera de el trabajo de análisis técnico, además se comprometa resolver con esta
condición de debilidad propia del trabajador. Acá es dónde la comunicación, la
participación, el desarrollo de hábito, la información persistente tiene su contribución.
Esta aptitud para darse cuenta de peligros, medir consecuencias y decidir acertadamente
es el propósito final del entrenamiento y la competencia y en la gestión SSO tiene una
gran contribución. La mitad del problema es el diseño seguro, la otra mitad es la aptitud
mental y a esto le denominamos el apresto mental para enfrentar los peligros del trabajo.
79
Nivel de reflexión. La capacidad de manejar información y anticipar resultados.
Otro aspecto clave es que las personas tienen diferentes capacidades y habilidades para
captar información del entorno, correlacionarla y elaborar una condición resultante.
(Inferir a partir de información aislada). En los niveles básicos se capta sólo lo evidente y
se relaciona con las experiencias previas- conocimiento empírico. En niveles más
desarrollados se tiene más información técnica, mejora la capacidad de anticipar
secuencias de eventos, confluencias de condiciones y consecuencias esperadas.
Esto también particularmente importante para el diseño de trabajo seguro, los

trabajadores que son los beneficiados principales pueden tener esta condición diversa y el
análisis de técnicos y profesionales puede estar correcto, pero no tomar en cuenta este
tipo de condiciones por lo cual el entendimiento y comprensión del trabajador – al final su
seguridad- se verá disminuida. Es frecuente encontrar lenguaje y terminología correcta
pero alejada de la que domina el trabajador y también el uso de descriptores generales y
no específicos para peligros, riesgos y consecuencias. El trabajo de diseño es intelectual,
pero el usuario final debe recibir un resultado concreto, atinado a su nivel de
entendimiento y práctico en cuanto a ser parte del contexto normal de su trabajo.
También este aspecto tiene gran importancia para el desarrollo de la conciencia
mencionada en la capacitación.
Aptitud natural de prevención. ¿Cómo consideramos la aptitud de los

trabajadores?
De acuerdo a su educación, experiencias previas, predisposiciones y capacidad de

reflexión, los trabajadores pueden tener y de hecho tienen aptitudes diversas frente a la
prevención. Debe considerarse esta diversidad y también el empoderamiento de los
trabajadores para no ingresar o dar por iniciada una labor si no están identificadas,
conocidas o comprendidas las condiciones y acciones peligrosas. Este empoderamiento
debe ser comprendido también por los capataces y supervisores quienes deben considerar
que su trabajo debe desplegar un mayor poder de identificación, análisis, anticipación y
decisiones de control. Ellos, son asociados en el propósito de ejecutar un trabajo sin
lesiones y enfermedades y no deben tensionar esta condición por cumplir programas y
plazos.
Aptitud incorporada o agregada. ¿Cómo mejoramos este apresto mental?
El diseño del trabajo seguro debe ser realizado para cubrir estas diversidades de manera
de proporcionar más información, más criterios, más anticipación. Se debe agregar estos
elementos mediante educación, información exacta, aplicada al trabajo particular, al
entorno inmediato, a las interacciones del trabajador, equipos, sistemas y el medio. El
programa de capacitación debería considerar la capacitación mental (la aptitud o apresto
mental) para el trabajo seguro y saludable. El contenido para este apresto debe
desarrollarse progresivamente en el diseño de trabajo seguro.
80
El factor organizacional del diseño del trabajo seguro
El diseño del trabajo seguro tampoco se logra si sólo tenemos buenos diseños y planes de
entrenamiento para los trabajadores. Los procesos de los capataces, jefes de turno,
supervisores y directivos también deben estar diseñados y concretados con acierto. Los
mandos medios tiene una gran contribución en el diseño de trabajo seguro y saludable y
de hecho hay una serie de causas raíces de accidentes y muertes relacionadas con
debilidades y carencias en estos niveles y contribuciones organizacionales. Lo mismo pasa
con los directivos, da a impresión que estos niveles no tienen seguridad propia, sino que
su seguridad es monitorear o inspeccionar la de los trabajadores.
Los niveles directivos tiene a cargo el diseño seguro para el nivel de la empresa, es decir
el pleno conocimiento de las normativas aplicables y exigibles a los procesos que
gerencian. Deben conocer las brechas, los riesgos de negocio, los riesgos de multas y
tener planes y programas para resolver las brechas y enfrentar los riesgos relevantes.
Deben diseñar en forma segura las actividades dónde participan diferentes procesos y
recursos, tales como paradas de mantención, los trabajos contratados. Por esta razón en
el diseño de trabajo seguro el esfuerzo organizacional debe estar “organizado” en todos
los niveles no sólo en las operaciones unitarias como es común encontrar. Tal como se
presenta en la siguiente figura tomada del modelo de ROGER de causalidad de
accidentes, los modos de falla (la manera de cómo esto puede fallar y producirse un
accidente) están presentes en los cuatro niveles y el accidente se produce cuando hay un
alineamiento en palabras del autor citado “cuando se alinean los agujeros del queso
suizo. Este modelo se verá en detalle en otro capítulo.
MODOS DE MODOS DE MODOS DE MODOS DE FALLA

FALLA EN FALLA EN FALLA EN EN INFLUENCIA
ACTOS PRECONDICION METODOS Y ORGANIZACIONAL
INSEGUROS Y DE ACTOS GESTIÓN Y GESTION
DECISIONES INSEGUROS Y DIRECTIVA O INSTITUCIONAL
PERSONALES DECISIONES DE DE LA
SUPERVISIÓN SUPERVISION
ACCIDENTE
81
Presentación de los resultados
Los resultados del diseño de trabajo seguro deben ser publicados para satisfacer la
condición particular de cada nivel y uso, con énfasis en el propósito de entregar a los
trabajadores información lúdica (fácil de comprender), significativa (que de sentido y
propósito), concreta (descriptiva, detallada, contextual). En cualquier medio y formato
que resulte en estas características deseables.
Como todo proceso de diseño debe considerar para lograr suficiencia (calidad) instancias
de revisión, verificación y eventualmente validación por parte de trabajadores, otros
profesionales y jefes, según sea atinado. Los procesos de diseño tienen como
representativos de una mala calidad la falta de efectividad en cumplir los requerimientos
de entrada al diseño y también la cantidad de cambios y modificaciones para hacerlos
finalmente efectivos. Haga Ud. mismo la comparación con resultados de procesos de
diseño insuficientes, en aspectos que le afectan de algún modo personal.
Se incluye a continuación un modelo de las contribuciones que el diseño de trabajo

seguro considera para alcanzar un mínimo aceptable de desarrollo. En el está el lado de
las contribuciones por parte de la empresa o del empleador con sus niveles directivos que
la representan y en el sector derecho las contribuciones de los trabajadores. Es una
asociación en que el diseño adecuado, la comunicación, la realimentación y el concepto de
mejorar la accidentalidad deben ser superiores a una práctica de cumplimiento de
estándares y evaluaciones de conformidad. La perspectiva en cuanto a los plazos y al
proceso de cambio involucrado también debe ser real, ya que el hecho de cumplir
requisitos o de disponer de certificaciones locales no asegura para nada la suficiencia y
adecuación de un sistema de gestión, dónde el diseño de trabajo seguro no se ha
incorporado y materializado rigurosamente en la organización.
CONTRIBUCION Y
EMPRESA CONTRIBUCION Y
COMPROMISO
COMPROMISO
TRABAJADORES
EMPLEADOR
Cumplimiento de la legislación de
Seguridad y Salud, aplicable a las
Participar en el diseño de trabajo
operaciones como empleador.
seguro-saludable para todos los
Proporcionar Un Trabajo Seguro en niveles
todas las Labores contratadas.
Cumplir Métodos Seguros
Identificación de Peligros / Riesgos
Uso de Implementos y
en dichas labores
Condiciones
Definición de Métodos Seguros
(Control) Detección e Informes de
Subestándares
Implementos y Condiciones
Voluntad, actitud, disciplina.
Capacitación cognitiva y conductual
Políticas, mediciones y métodos de
gestión segura para directivos,
supervisores y para la empresa.
82
En este modelo podemos ver la complementación de ambas contribuciones. El empleador

hace primero su trabajo de diseño de trabajo seguro, proporciona información y
entrenamiento, realiza seguimiento y evaluaciones para verificar su cumplimiento y el de
sus trabajadores. Debe ejecutar a cabalidad el ciclo de control de Deming (Planear-
ejecutar-medir y corregir). El trabajador, por su parte participa inicialmente en el diseño
de su propia seguridad, recibe los detalles y a continuación debe mantener un
cumplimiento disciplinado. Posteriormente es apoyado por permanente información para
toma de conciencia y desarrollo del apresto mental hacia la seguridad de su trabajo.
Una parte fundamental es la integridad de los supervisores y directivos en cuanto a

mantener la importancia y las conductas adecuadas según los estándares definidos. Si los
jefes indican en reuniones que esto o aquello es importante y después no lo verifican, no
piden cuenta, están dando una indicación clarísima a los trabajadores que no era
realmente importante.
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Department of Energy. OHSA. USA.
2. Events and Causal Factors Charting DOE/SSDC 76-45/14 Department of Energy

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7. Root Cause Analysis Handbook: A Guide to Effective Investigation, ABSG
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9. Manual de análisis de causa raíz: una guía para la investigación eficaz, consulta de
ABSG Inc., 1999.
10. EHS Manual, Document 4.6 Incident Analysis Manual.-
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Investigation

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