“Año del bicentenario del Perú: 200 años de independencia ”

“UNIVERSIDAD NACIONAL DE
UCAYALI.”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLÍNICO
CURSO: MEDICINA INTERNA II
 Acuña Terrones Percy

DOCENTE: DRA. JOSEFA LOPEZ  Asto Soto Brandy

 Azarpay Figueroa Luz Ángela
ESTUDIANTES:
 Bardales Rivera Daniela
 Brask Panduro Karla
 Cabello Lozano, Julio Raúl
 Castro Guerrero, Julio Cesar

PUCALLPA - PERÚ
2022
 HISTORIA
CLINICA
FECHA: 15/11/2022 HC: 390017
MEDICINA/CAMA: 15
1. FILIACIÓN:
Nombre y Apellido: Ocran Panduro Rodriguez Edad: 67 Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 30/05/1954 Lugar de Nacimiento: San Martin
Lugar de procedencia: Calleria
Dirección: Jr. Atahuallpa 138 DNI: 05271219
Grado de instrucción: Secundaria completa Ocupación: Agricultor
Estado civil: Casado Religión: Católico Idioma: Castellano Raza: Mestizo
Fecha de ingreso a EMG: 11/01/2022 Fecha de Ingreso a Hospitalización: 14/01/2022
Persona Responsable: Dorita Falcon Tuesta Número de Celular:
Antecedentes:
Hábitos Nocivos.
• Alcohol: Niega
• Tabaco: Fumador crónico de Mapacho
• Drogas: Niega
• Exposición a humo y/o sustancias toxicas: Sí, exposición a humo de Mapacho
• Otros: No refiere
Patológicos: tiempo de diagnostico, tratamiento recibido.
• DM: Niega
• HTA: Niega
• TBC: a la actualidad.
• IMA: Niega
• Asma: Niega
• Neoplasia: Niega
• Otros: No refiere
Quirúrgicos: tipo de cirugía, cuando, donde, diagnóstico previo:
• Niega
Hospitalizaciones previas: diagnóstico, cuando, donde, cuantos días:
• Niega hospitalizaciones anteriores
• Antecedentes familiares • Medicación: niega
Padres: • Alergias a medicamentos y/o
-Deceso de padre por causas alimentos:
naturales. ALERGIA AL POLVO.
-Deceso de madre por IAM
Hermanos: Aparentemente sanos • Peso:
Hijos: Aparentemente sanos • Talla:
 FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Conservado Sed: Conservada

Deposiciones: Conservadas
Orina: Conservada Sueño: Conservado

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

T.E: +- 20 días F.I: insidioso C.E: progresivo

Signos y Síntomas principales: Acceso de tos productiva, irritación de garganta, fiebre,
disnea

Relato: Paciente masculino adulto mayor refiere que hace 20 días

aproximadamente presenta "carraspera", mencionando que hace 1 mes antes
también se presentó pero que luego cedió, en esta última oportunidad se acompaña
de tos productiva y SAT.
Con el paso de los días a la actualidad no cedía fiebre por completo. Hace cuatro
días el cuadro se exacerba presentando además disnea a medianos esfuerzos,
agitación a la actividad física carraspera siempre y SAT también. Acude por tal
motivo a emergencias donde al medir la saturación de O2 caen en cuenta que figura
80-86%. Se le brinda oxigeno suplementario mejorando a 98% a 6 L y CBN. Luego
de estabilizarlo es hospitalizado en el servicio de Medicina donde se encuentra
actualmente. *Ante sospecha de inf. TBC. paciente refiere que dio negativo a BK
 EXAMEN FÍSICO:
Funciones vitales:
Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto
Presión arterial: 120/80 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
SatO2: 93 - 94%
Temperatura: 36.9°C
Peso:
Talla:
IMC:
FiO2: 28%.
PIEL: Humedad, temperatura y elasticidad conservada, llenado capilar < dos
segundos.
CABEZA Y CUELLO: Central, normocéfalo, cuello central sin adenopatías.
TCSC: De distribución conservada, de acuerdo a biotipo.
APARATO RESPIRATORIO: MV pasa disminuido en ambos hemitórax,
crepitos en ambos hemitórax, así como sibilancias en ambas bases pulmonares.
CV: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos audibles.
ABD: B/D. No doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA(+). No
visceromegalias.
GU: PPL (-) derecha e izquierda.
EXTREMIDADES: Fuerza y tono muscular adecuados, no edemas
SNC: GLASGOW 15/15. LOTEP.
SINDRÓMICO
CLÍNICO. DIFERENCIAL

SINDROME DE DIFICULTAD NEUMONÍA BRONQUIECTASIA

RESPIRATORIA DEL ADULTO. SOBREINFECTADA
ATÍPICA
D/C.
D/C. SÍNDROME INFECCIÓN BRONQUITIS
FEBRIL POR SARS COV ASMATIFORME
II
SÍNDROME NEOPLASIA
D/C
OBSTRUCTIVO TUBERCULOSIS PULMONAR
BRONQUIAL .
SÍNDROME DE
CONDENSACIÓN D/C
PULMONAR INFECCIÓN
OPRTUNISTA

D/C. SÍNDROME FÍSICO

DE RAREFACCIÓN D/C
CARDIOPATÍA
 EXÁMENES
• AUXILIARES
Imagenológicos: Rx de tórax PA/ Posibilidad de TAC de tórax
• Hemopatología: Hemograma, Perfil de coagulación
• Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteínas totales y fraccionadas, Albúmina
• Inmunología: PCR (Proteína C Reactiva), HIV – II
• Pruebas especiales: Prueba antigénica para COVID-19/ Posibilidad de PM para el
siguiente día, EKG, examen de BK de esputo 1era/ 2da muestra, examen de BK en
jugo gástrico
 PLAN DE
TRABAJO
• Fluidoterapia
• ATBterapia de acuerdo a resultados laboratoriales
• Anticoagulación profiláctica
• Analgesioterapia
• Protectores gástricos EV
• Uso de Broncodilatadores anticolinérgicos y Agonistas Beta 2 – Adrenérgicos
• Fisioterapia