LIQUIDACIÓN DE ANULACIÓN

I. DATOS GENERALES

ASEGURADO: FECHA:
DIRECCIÓN: N°de Póliza:
TELÉFONO: MONEDA: T/C

MATERIA ASEGURADA: RAMO:

COBERTURAS: VIGENCIA: Del:

Al:
II. LIQUIDACIÓN DE ANULACIÓN
PRIMA % DE PRIMA
CONCEPTO
$us. ANULACIÓN $us. Bs.
PRIMA NETA ANUAL ANULADA
PRIMAS ADICIONALES
* GASTOS DE ADMINISTRACIÓN
* PROVISIÓN PARA IT.
* APORTE A.P.S.
TOTAL PRIMA ADICIONAL ANULADA
TOTAL COSTO DE PRODUCCIÓN DEL SERVICIO DE UN AÑO ANULADO
PRIMAS DIFERIDAS ANULADAS
PRIMAS DE SEGUROS DIFERIDAS. ANULADAS
PRIMAS ADICIONALES DIF. ANULADAS
TOTAL PRIMAS DIFERIDAS ANULADAS
TOTAL PRIMAS ANULADAS
Impuesto al Valor Agregado
PRIMA COMERCIAL O DE TARIFA ANULADA

III. FORMA DE DEVOLUCIÓN DE LAS PRIMAS

PRIMAS
DETALLE
$us. Bs.
DEVOLUCIÓN EN EFECTIVO
REVERSIÓN DE PRIMAS POR COBRAR
TOTAL

IV. ANULACIÓN DE COMISIONES INTERMEDIARIOS

AGENTE/CORREDOR: COMISIÓN: %
PRIMA COMISION BRUTA RC - I. V. A. COMISION NETA
DETALLE
LÍQUIDA $us Bs. $us Bs. $us Bs
$us
S/P.N.A. /Anual
S/P.N.A./Diferida
TOTAL