LIQUIDACION DE ANULACION - B

I. DATOS GENERALES

ASEGURADO: FECHA:
DIRECCIÓN: Nº DE PÓLIZA:
TELEFONO: MONEDA T / C:

MATERIA ASEGURADA: RAMO:

VIGENCIA:
COBERTURAS:

II. LIQUIDACIÓN

TASA DE PRIMA
CONCEPTO PRIMAS ANULACION
% $us. Bs

PRIMA NETA ANULADA - A

PRIMAS ADICIONALES ANULADAS
* GASTOS DE ADMINISTACIÓN 0.00
* PROVISIÓN PARA IT. 0.00
* APORTE A.P.S. 0.00
TOTAL PRIMA ADICIONAL ANULADA - B
COSTO DE PRODUCCIÓN DEL SERVICIO ANULADO
IMPUESTO AL VALOR AGREGADO ANULADO 14.94%
PRIMA COMERCIAL O DE TARIFA ANULADA

III. FORMA DE PAGO

PRIMAS
DETALLE
$us Bs
DEVOLUCION AL CONTADO
REVERSION DE PRIMAS POR COBRAR
TOTAL

IV. COMISIÓN DE AGENTE / CORREDOR

AGENTE / CORREDOR COMISIÓN:

PRIMA COMISIÓN BRUTA RC - IVA COMISIÓN NETA

CONCEPTO
LIQUIDA $us $us. Bs. $us. Bs. $us. Bs.
Prima Neta anual
Prima Diferida
TOTAL

LIQUIDADOR CONTADOR GERENTE FINANCIERO GERENTE GENERAL