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LABOR MEDICAL CENTER

Código: SSYMA-P03.11-F04
FICHA DE QUEJA O RECLAMO
Versión: 01

Fecha de aprob.: OCTUBRE /2019

Ficha N° Fecha de registro / /


Tipo (Marcar con aspa
(X) donde corresponda) Queja ( ) Reclamo ( )
Tipo de Queja o Ambiental ( ) Atension ( ) Otros ( )
Reclamo Trabajador ( ) Medico Legal ( ) dministrativo ( )
Vía de ingreso de la
Queja o reclamo

I. Identificación
Nombres y Apellidos*
DNI
Teléfono*
II. Breve descripción de la Queja o Reclamo**

III. Nivel de criticidad


N1 ( ) - 7 días-Inmediato N2 ( ) - 15 días N3( ) - 30 días

IV. Plan de Acción**


N° Actividad Responsable (s) Plazo

Responsable designado Puesto:

Fecha de Cierre
Fecha de cierre real:
propuesta:
V. Comentarios para el cierre (Cuando resulta improcedente)
Firma del
responsable
designado:
(*) El registro de estos datos es obligatorio
(**) Adjunte la documentación que crea necesario

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