Biomecánica en ortodoncia lingual: lo que depara el futuro

El campo de la ortodoncia se enfrentó a algunos ejes fundamentales desde 1800. Edward Angle
introdujo un enfoque sistemático para el tratamiento de pacientes en 1899. Entre 1920 y 2000, el
desarrollo de nuevos aparatos de ortodoncia, así como las mejoras en la educación en ortodoncia,
rediseñaron la ortodoncia. La tecnología digital ha cambiado la forma en que los ortodoncistas
tratan las maloclusiones en las últimas dos décadas. Específicamente, los avances en ortodoncia
digital introdujeron un cambio de paradigma en la ortodoncia lingual atrayendo a más ortodoncistas,
especialmente a los profesionales graduados recientemente para ofrecer aparatos linguales. Esta
revisión tuvo como objetivo señalar algunos de los factores biomecánicos importantes en la
ortodoncia lingual y delinear los puntos en común y los contrastes de estos factores en alineadores
claros y sistemas labiales. También se discutieron los aspectos más destacados de dos sistemas
linguales de trabajo en progreso. Se puede razonar que una mejor comprensión de las ventajas y
desafíos asociados con los sistemas linguales, especialmente en comparación con los alineadores
claros y los sistemas labiales, es esencial para crear una experiencia de ortodoncia totalmente
personalizada para los pacientes.
El campo de la ortodoncia se enfrentó a algunos ejes fundamentales desde 1800. Edward Angle
introdujo un enfoque sistemático para el tratamiento de pacientes en 1899. Entre 1920 y 2000, el
desarrollo de nuevos aparatos de ortodoncia, así como las mejoras en la educación en ortodoncia,
rediseñaron la ortodoncia. La tecnología digital ha cambiado la forma en que los ortodoncistas
tratan las maloclusiones en las últimas dos décadas. Específicamente, los avances en ortodoncia
digital introdujeron un cambio de paradigma en la ortodoncia lingual atrayendo a más ortodoncistas,
especialmente a los profesionales graduados recientemente para ofrecer aparatos linguales . Esta
revisión tuvo como objetivo señalar algunos de los factores biomecánicos importantes en la
ortodoncia lingual y delinear los puntos en común y los contrastes de estos factores
en alineadores clarosy sistemas labiales. También se discutieron los aspectos más destacados de
dos sistemas linguales de trabajo en progreso. Se puede razonar que una mejor comprensión de
las ventajas y desafíos asociados con los sistemas linguales, especialmente en comparación con
los alineadores claros y los sistemas labiales, es esencial para crear una experiencia de ortodoncia
totalmente personalizada para los pacientes.

Introducción

El campo de la ortodoncia ha cambiado significativamente durante las últimas tres décadas. La

ortodoncia digital permite a los profesionales proporcionar modalidades de tratamiento
individualmente adaptadas que fueron una tarea desalentadora que se logró no hace mucho
tiempo. La ortodoncia digital se refiere ampliamente a los sistemas que aprovechan las imágenes
digitales para ayudar a diagnosticar, simular y tratar la maloclusión o las deformidades
esqueléticas . Alineador claroLa terapia es de hecho un gran ejemplo de cómo la ortodoncia digital
cambió nuestra práctica diaria al crear más interés en los pacientes que buscan tratamiento,
especialmente los adultos. La ortodoncia lingual, aunque es un enfoque menos popular en los
Estados Unidos, también se ha visto afectada positivamente por la ortodoncia digital. La vinculación
indirecta digital se ha convertido en el protocolo estándar para sistemas de brackets linguales
personalizados y de stock. Aunque todos estos avances tecnológicos han cambiado la forma en
que practicamos diariamente la ortodoncia, la biomecánica del movimiento dental sigue siendo la
misma. Por lo tanto, una comprensión sólida de la biomecánica del movimiento dental es esencial
para adaptarse a estos aparatos que cambian constantemente.
En el último número de Seminar in Orthodontics se centra en la ortodoncia lingual, Stuart McCrostie
(1937-2016) atribuyó el futuro de la ortodoncia lingual a tres factores: (i) avances tecnológicos
en aparatos linguales , (ii) crecimiento en ortodoncia adulta, (iii) Actitud de los ortodoncistas hacia
la ortodoncia lingual. 1 12 años después, en 2018, estamos significativamente más cerca
del futurode ortodoncia lingual que describió McCrostie. La imagen tridimensional (y hasta cierto
punto la impresión tridimensional) es la nueva normalidad en la mayoría de las clínicas de
ortodoncia. El uso de aparatos linguales está ganando popularidad entre los adolescentes. Las
actitudes de los ortodoncistas hacia los dispositivos linguales están cambiando con los
ortodoncistas recién graduados que muestran un gran interés en la ortodoncia
lingual. Colectivamente, la ortodoncia lingual está creciendo y existe la necesidad de construir una
comunidad más grande de aficionados a la ortodoncia lingual.
Hoy en día, los sistemas de ortodoncia lingual ofrecen a los profesionales tres opciones: (i) stock
(ii) totalmente personalizado, o (iii) una combinación de stock y brackets y arcos
personalizados . Los brackets comunes se pueden colocar en los dientes por un laboratorio
comercial o interno. Tradicionalmente, los soportes estándar se colocan en modelos de piedra para
fabricar bandejas de unión indirecta. La ortodoncia digital ha estado haciendo una transición lenta
de este proceso a una configuración simulada por computadora. Los pacientes pueden optar por
brackets personalizados. Existen opciones similares para alambres linguales: alambres de stock y
alambres robóticamente doblados. Cada uno de estos sistemas linguales tiene ventajas y
desventajas biomecánicas en el movimiento de dientes.
Esta revisión buscó identificar algunos de los factores importantes en la biomecánica de la
ortodoncia lingual. Además, las similitudes y diferencias biomecánicas en la ortodoncia lingual se
comparan con la ortodoncia labial y la terapia de alineador claro. Creo que analizar estas similitudes
y diferencias entre varios sistemas proporciona una comprensión más profunda de las eficiencias
y deficiencias de cada ortodoncista de dirección de sistemas para seguir siendo especialistas
dentales expertos en mover dientes en lugar de proveedores de electrodomésticos o sistemas X.

Ventajas y desafíos en ortodoncia lingual

Tradicionalmente, un curso de tratamiento de ortodoncia se divide en múltiples etapas. Esta idea

fue presentada por Raymond Begg con las premisas para discutir más fácilmente la biomecánica
pertinente a cada etapa. 2 Aunque la idea de mover los dientes en etapas ha sido desafiado con
electrodomésticos personalizados tales como claras alineadores o robóticamente dobladas arcos ,
creo que sigue siendo eficaz para analizar la biomecánica de la ortodoncia en el contexto de las
etapas de tratamiento.

Alineación

La distancia entre soportes, la forma, el tamaño y los materiales del cable, la posición vertical de
los soportes y la mecánica de ligadura de los soportes de cables son factores que se deben
optimizar para lograr movimientos de dientes eficientes durante la etapa de alineación.
El desafío principal con la alineación de los dientes usando un sistema de brackets linguales es la
distancia entre brackets. Esto es especialmente desafiante cuando se alinean arcos con dientes
anteriores inferiores apretados donde la distancia entre corchetes se reduce
significativamente. Los sistemas que proporcionan distancias entre corchetes más largas son en
general más eficientes para alinear los dientes al proporcionar un brazo de palanca más
largo 3 . Los soportes se pueden personalizar para reducir el ancho del soporte y aumentar el ancho
entre corchetes; sin embargo, esto disminuye la eficiencia del mecanismo de ligadura de soporte
de alambre.
Es igualmente importante que el cable esté completamente enganchado en las ranuras del soporte
para una alineación eficiente y exitosa. Esto a menudo puede ser un desafío con los dispositivos
linguales debido a los complejos patrones de cables y al conjunto de habilidades requeridas para
garantizar la conexión completa del cable. Los brackets de autoligado parecen ofrecer una solución
más fácil para esto, ya que hacen que sea más fácil asegurar el enganche completo del cable y
reducir el tiempo de la silla.
Comparando alineadores transparentes , dispositivos fijos labiales y linguales, la estética es la
principal derivación para que los pacientes opten por alineadores transparentes o dispositivos
linguales. La flexibilidad para retirar el aparato a voluntad es una ventaja de los alineadores claros,
especialmente en pacientes adultos que requieren largas horas de comunicación verbal como parte
de sus actividades diarias. La reducción de las horas diarias de uso del aparato es desfavorable
para el éxito del tratamiento.
La corrección de los dientes severamente desalineados con alineadores claros requiere un número
significativo de alineadores (promedio de 2 a 3 ° de rotación por alineadores). Colectivamente, estos
factores hacen que los alineadores claros sean un electrodoméstico una opción para pacientes con
problemas menores de alineación y un alto cumplimiento, mientras que los electrodomésticos
linguales son una mejor opción en los dientes rotados severamente en pacientes que no cumplen
( Fig .

Figura 1 . La distancia entre paréntesis es más corta en los aparatos de ortodoncia

lingual. Esta ilustración es una representación simplificada de distancias entre el punto de fuerza
en dispositivos linguales, alineadores claros y labiales. (A) Los brackets linguales se colocan más
cerca del centro de rotación, por lo tanto, el momento de rotación en la ortodoncia lingual es menor
en comparación con los brackets labiales. Enganche completo del arco en
una dentición abarrotadaes un desafío debido a las pequeñas distancias entre corchetes. (B) Los
accesorios que facilitan la alineación se colocan labialmente en dispositivos alineadores
transparentes. No está claro si un punto de fuerza posicionado labialmente es favorable en un
aparato que cubre completamente un diente. (C) La mayor distancia entre paréntesis en
dispositivos fijos labiales ofrece un mejor momento de rotación.

Arrasamiento

La intrusión y la extrusión de los dientes mediante el uso de dispositivos linguales da como

resultado una menor inclinación general en comparación con los sistemas labiales debido a la
distancia perpendicular más corta al centro de resistencia. La intrusión y extrusión de dientes
anteriores con brackets posicionados labialmente inducen un mayor momento de fuerza en estos
dientes, lo que requiere un control significativo de los niveles de torque. La posición vertical de los
brackets en las superficies linguales de los dientes afecta la eficiencia de los movimientos intrusivos
y extrusivos para nivelar los bordes incisales y las crestas marginales. La heterogeneidad
morfológica de las superficies de los dientes linguales da como resultado diferencias en la
angulación de la ranura según la posición de los brackets linguales. El soporte personalizado basa
el control de estos cambios hasta cierto punto ( Fig. 2) Alternativamente, los brackets linguales se
pueden colocar de forma más gingival para minimizar estas diferencias morfológicas. Los brackets
linguales colocados en la encía proporcionan tres ventajas principales: (i) la morfología de la
superficie lingual de los dientes no cambia al moverse de los dientes anteriores a los posteriores,
por lo tanto, las curvas mínimas de primer orden. Este es el concepto central detrás del sistema de
cable recto 4 ; (ii) posibilidad reducida de interferencias entre paréntesis con la dentición del arco
opuesto; (iii) ventajas biomecánicas. La principal desventaja de los brackets posicionados
gingivalmente en los sistemas linguales y labiales es la dificultad para mantener una buena higiene
bucal.
La Figura 2 . La angulación de la ranura del soporte cambia según la posición vertical de un
soporte en la superficie lingual de un diente. Los brackets colocados en la superficie lingual
vertical del tercio medio de un diente expresan diferentes niveles de torque en comparación con el
torque prescrito en estos brackets. Los brackets posicionados de forma gingival o la fabricación de
brackets personalizados son dos enfoques para evitar este problema.
Las ventajas de nivelar la biomecánica en los sistemas linguales son diferentes en los dientes
anteriores en comparación con los dientes posteriores. La intrusión y la extrusión con soporte
colocado en el centro de las superficies linguales crea un mayor momento de fuerza desfavorable
durante este movimiento. Los brackets posicionados de forma gingival en los dientes anteriores
dan como resultado una dirección de fuerza menos angulada que conduce a un mejor control de la
inclinación durante la nivelación: extrusión e intrusión. La posición del soporte en los dientes
posteriores no sigue esta noción debido a la falta de cambios morfológicos significativos en estos
dientes.
En comparación con los brackets posicionados lingualmente, los alineadores transparentes son
igualmente eficientes en la intrusión de los dientes anteriores. Los alineadores transparentes se
entrometen en los dientes anteriores al inducir fuerzas en el área de la superficie ubicada en
el tercio oclusal de la corona. El dispositivo Invisalign proporciona características adicionales, como
puntos de presión en las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores para mejorar la
intrusión de los dientes anteriores inferiores. La característica de puntos de presión imita la
biomecánica de los brackets posicionados lingualmente y es un gran ejemplo de principios
biomecánicos fundamentales entre varios aparatos de ortodoncia.

Cierre del espacio

El cierre del espacio se realiza con frecuencia mediante mecanismos deslizantes. Los pacientes
interesados en los dispositivos linguales a menudo son sensibles a los aspectos estéticos del
tratamiento. Por lo tanto, se debe evitar crear espacios entre los dientes anteriores . Esto obliga a
los ortodoncistas a cerrar los espacios de extracción a través de la retracción en
masa, especialmente en el arco superior.
La retracción en masa mediante brackets colocados lingualmente es biomecánicamente más
favorable en comparación con la retracción secuencial de los dientes anteriores, especialmente
cuando se usan arcos de hongos. 5 La retracción de los caninos es difícil debido
al desplazamiento de los premolares . La retroclinación desfavorable de los dientes anteriores
debido al arqueamiento vertical del arco es el desafío más común para cerrar espacios de
extracción con retracción en masa . Se han propuesto varios métodos para evitar la inclinación
vertical. Se pueden colocar mini tornillos temporales en el paladar para proporcionar
un anclaje absoluto y evitar la inclinación lingual de los dientes posterioresen función del cierre del
espacio. Además, se puede colocar una curva de compensación en el arco para minimizar la
inclinación vertical. 5 5
La distancia entre corchetes más corta de los sistemas linguales en comparación con los sistemas
labiales también evita la inclinación del arco al cerrar espacios. 6 Esta es una ventaja que permite
el uso de arcos con dimensiones más pequeñas, lo que es más cómodo para los pacientes, para
cerrar espacios en dispositivos linguales en comparación con dispositivos labiales. 7 7
La mecánica sin fricción (bucle) es un enfoque alternativo para espacios cerrados con dispositivos
linguales. En este método, se utilizan varias formas de bucles en diferentes tipos de cables para
cerrar espacios. 8 Hoy en día, se pueden usar sistemas robóticos automatizados para doblar estos
cables con alta precisión y exactitud. En un estudio de elementos finitos publicado recientemente,
los autores compararon el bucle helicoidal y el T y sugirieron que un bucle T en un alambre de
aleación de titanio molibdeno (TMA) induce menos fuerza en comparación con un bucle helicoidal,
por lo tanto, una relación fuerza-momento más favorable para la traslación movimiento con
inclinación limitada no controlada. 9 9 Se requieren más estudios para comprender mejor la
biomecánica de las características adicionales, como los bucles de cierre diseñados a medida, en
los sistemas linguales disponibles actualmente para optimizar el tiempo de tratamiento con
ortodoncia lingual.

Control de par

Se mencionó anteriormente que las variaciones en las superficies linguales de los dientes afectan
la posición vertical de los brackets linguales y el control del torque por estos brackets. Como
resultado, es común encontrar discrepancias de torque en los dientes anteriores con dispositivos
linguales en las primeras etapas del tratamiento en comparación con los dispositivos labiales ( Fig.
3 ).

Figura 3 . La posición vertical de un soporte induce la expresión de torque de manera

diferente en aparatos fijos labiales y linguales. El error en la posición vertical de los brackets
linguales personalizados colocados más cerca de la superficie del diente crea menos problemas de
torsión en comparación con los brackets linguales originales ubicados lejos de la superficie lingual
del diente. Del mismo modo, los errores de posición vertical en el posicionamiento de brackets
labiales inducen poco o ningún problema de torque. (A – C) Estos tres esquemas muestran cómo
la proximidad al centro de resistencia afecta la expresión del par en función del posicionamiento del
soporte. (D) Representación clínica de la expresión de torque desfavorable en respuesta a una
mala posición de soporte vertical utilizando dispositivos linguales .
Los dos enfoques principales que se han propuesto para superar este problema son: (i) fabricar
brackets personalizados con una posición de ranura optimizada que compense la heterogeneidad
morfológica; (ii) posicionar los brackets gingivalmente donde la morfología anatómica del diente es
más uniforme y se minimizan los errores de posicionamiento vertical. Los brackets personalizados
pueden eliminar la variación en la morfología de las superficies de los dientes a través de brackets
diseñados individualmente.
La precisión de las dimensiones de la ranura del soporte, así como la dimensión del arco
eléctrico, afectan el control de torque en los sistemas linguales y labiales. 10 El proceso de
fabricación para fabricar brackets linguales de stock o personalizados influye en el grado de
precisión y mejor ajuste de los arcos en los brackets (juego de arcos) que afectan los niveles de
torque expresados por estos brackets. 11 Se requieren más estudios sobre este tema en ortodoncia
lingual para ayudar a los profesionales a comprender los desafíos en el control del torque con varios
sistemas.
Sistemas linguales en progreso

Junto con los avances en aparatos de ortodoncia, nuevos sistemas linguales personalizados están
entrando en el mercado y los sistemas tradicionales se están adaptando a la ortodoncia digital. Por
ejemplo, el sistema Orapix, introducido en 2011, se desarrolló para crear una plataforma digital para
posicionar brackets linguales que tradicionalmente se preparaba en modelos físicos. 12 La mayoría
de los dispositivos linguales, incluida la técnica de brackets y arcos digitales
personalizados presentada por Weichmann et al. en 2003 7 ahora se fabrican en base a
configuraciones digitales de modelos dentales adquiridos digitalmente .
Un sistema de tendencias recientemente llamado INBRACE introdujo un nuevo enfoque para la
ortodoncia lingual. Este sistema utiliza arcos de múltiples bucles personalizados para inducir
el movimiento de los dientes con una activación poco frecuente de los arcos. El sistema INBRACE
utiliza una mecánica antideslizante autoligable con el objetivo de reducir el ajuste clínico durante el
curso del tratamiento, así como para minimizar el uso de dispositivos auxiliares como el cierre de
la cadena elastomérica ( Fig. 4 ).

La Figura 4 . El sistema lingual INBRACE es un nuevo sistema de ortodoncia lingual que utiliza
Smartwires y brackets de autoligado para mover los dientes. (A) Un esquema que muestra los
componentes del sistema INBRACE. (B) El cable INBRACE es un SmartWire NiTi 014
“preprogramado diseñado digitalmente para inducir los tres órdenes de movimiento de acuerdo con
la oclusión ideal virtual del paciente. (C) Imagen clínica del arco superior con el dispositivo
INBRACE (cortesía del Dr. Hongsheng Tong). (D) Estas fotos de progreso de la clínica representan
un plan de tratamiento de extracción con el dispositivo INBRACE con un doblez insertado en el
tercer mes de tratamiento. El cierre de espacio con el NiTi Smartwire de 016 ”está automatizado y
no necesita activaciones de cadena de energía o amarre (Cortesía del Dr. Andre Weissheimer).
Además, un nuevo sistema lingual de subdesarrollo (Patente de EE. UU .: US20170156823A1)
afirma crear un movimiento tridimensional simultáneo de los dientes. En otras palabras, este
sistema propone combinar los movimientos de los dientes en varias etapas del tratamiento en una
ruta de movimiento eficiente. Los componentes de este sistema lingual son una barra rígida y
brazos de múltiples formas hechos de níquel titanio , que se adhiere a las superficies linguales de
los dientes ( Fig. 5 ). La forma y el grosor de cada brazo están diseñados en función de la fuerza y
el momento requeridos para inducir movimientos de los dientes analizados por modelado de
elementos finitos basados en trayectorias ideales de movimientos.
La Figura 5 . Un nuevo sistema lingual en desarrollo (sistema Mechanodontics) que utiliza
una barra rígida con brazos flexibles totalmente personalizados. En este sistema, el modelado
de elementos finitos se utiliza para definir la ruta ideal de movimiento de los dientes para cada
diente individual en función del resultado terapéutico planificado deseado. (A) Una barra rígida y
brazos flexibles totalmente personalizados son los componentes principales del sistema
Mechanodontics. (B) La forma y el grosor de cada brazo está diseñado de acuerdo con la fuerza
requerida para crear el movimiento basado en la configuración digital terapéutica. (C) Ejemplos
clínicos del sistema Mechanodontics durante el tratamiento (cortesía del Dr. Mehdi Peikar).
El nodo común en todos estos nuevos sistemas es que todos se basan en la premisa de crear un
aparato diseñado a medida que requiere menos ajustes y permite un movimiento más eficiente de
los dientes. Si bien estos sistemas parecen prometedores, se requieren más estudios para
decodificar la biomecánica y examinar la efectividad de estos dispositivos más nuevos.

Conclusión

Los miembros del Grupo de Trabajo Lingual en 1983 plantearon la cuestión de si la ortodoncia
lingual se desvanecerá o no en el futuro cercano. 13 Los autores señalaron que a pesar de requerir
un esfuerzo adicional en la práctica diaria, la ortodoncia lingual ayuda a brindar atención a un
segmento de la población que de otro modo no buscaría tratamiento de ortodoncia . Más de dos
décadas después, la ortodoncia lingual enfrenta la misma crítica de si los esfuerzos adicionales
valen la pena. Creo que los avances en los dispositivos linguales continuarán reduciendo los
esfuerzos necesarios para brindar ortodoncia lingual. Además, una mayor conciencia pública sobre
el tratamiento de ortodoncia, especialmente por parte de compañías que brindan alineadores claros
directos al consumidoraumenta el número de personas que buscan opciones de tratamiento de
ortodoncia estética. Estos crean un futuro optimista para la ortodoncia lingual.
Una mejor comprensión de la biomecánica en la ortodoncia lingual ayuda a utilizar nuevas
tecnologías para mejorar los dispositivos linguales. La mayoría de los ortodoncistas no predijeron
el dominio de los alineadores transparentes en 1999 cuando se introdujo el dispositivo Invisalign en
el mercado. El conocimiento biomecánico de la ortodoncia labial se utilizó, correcta o
incorrectamente, para desarrollar y mejorar la terapia de alineadores claros. Lo que aprendimos
sobre la biomecánica de los alineadores transparentes se puede transferir a la ortodoncia lingual
para dar forma al futuro de la ortodoncia estética en la que los aparatos fijos posicionados
lingualmente tienen mucho que ofrecer