3/7/2019 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
Sede:

Paciente: MARIA ISABEL ORTIZ GARCIA ID: 39804436 EDAD: 34 Años

No : 1612034124
Contrato: OPER LOGISTICO CREAR MAS VIDA-ZIPAQUIRA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 331 Rango: 1
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado:CAS CAFAM ALGARRA
Solicitada por: JOHANNA MARCELA MORA HERNANDEZ
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Expedida a: CAS CAFAM ZIPAQUIRA ALGARRA Telefono: 3258015

Direccion: Carrera 11 #6-51 Diagnóstico: J304
NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA

314201 NASOFIBROLARINGOSCOPIA $ 80,000

TOTAL $ 80,000

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 9,200

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Entregado Por: Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Fecha: 03/07/2019 Hora: 13:52:16
Validez de la Orden: 60 dias. Vence: 2019-08-13
Estos servicios se deben facturar a: OPER LOGISTICO CREAR
MAS VIDA-ZIPAQUIRA
*1612034124*

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