30/8/2019 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
Sede: CAS CAFAM ALGARRA
Paciente: MARIA HELENA GARCIA DE ORTIZ ID: 20795007 EDAD: 57 Años
No : 1612108587
Contrato: SUBS-OPER LOGISTICO CREAR MAS VIDA-ZIPAQ Plan: SUBSIDIADO Semanas: 109 Rango: 1
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado:CAS CAFAM ALGARRA
Solicitada por: JULIETTE BIBIANA CAICEDO BETANCOURT
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Expedida a: CAS CAFAM ZIPAQUIRA ALGARRA Telefono: 3258015

Direccion: Carrera 11 #6-51 Diagnóstico: K253
NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA

893805 ESPIROMETRIA O CURVA DE FLUJO VOLUMEN PRE Y POST BRONCO- DILATADORES $ 35,000

TOTAL $ 35,000

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: LEIDY LORENA TAPIERO Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Fecha: 30/08/2019 Hora: 17:37:23
Validez de la Orden: 60 dias. Vence: 2019-10-20
Estos servicios se deben facturar a: SUBS-OPER LOGISTICO
CREAR MAS VIDA-ZIPAQ
*1612108587*

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