RUTAGRAMA

Recorrido habitual del trabajador

Itinerario diario para asistir a la jornada laboral
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PSST-ANEXO 15
LLL
Con el propósito de mantener actualizados los registros de las trabajadoras y trabajadores de Fundición del Centro, C.A., y de
garantizar el cumplimiento de las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente del
Trabajo (LOPCYMAT), relacionados a los Accidentes de Trayecto, agradecemos sirva suministrar la siguiente información bajo los
supuestos de objetividad y veracidad.
LLL

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR

CÉDULA ________________________ NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________________________________
GERENCIA ________________________ CARGO _____________________________ SUPERVISOR _______________________________
TIPO DE CONTRATO: Fijo Contratado Aprendiz INCES Otro: ___________________________________________________
LLL

2. SEGÚN LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN EL PUNTO 1 DECLARO QUE MI DIRECCIÓN DE HABITACIÓN ACTUAL ES:

LLLllll

3. SEGÚN LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN EL PUNTO 1 DECLARO QUE LA DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ES:

lllll

4. DECLARACIÓN DE RUTA DEL TRABAJADOR:

Dando cumplimiento al Artículo 69, literal 3, de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente del Trabajo
(LOPCYMAT) relacionado a los accidentes “in itinere”, por el presente documento declaro el trayecto de mi residencia a Fundición
del Centro, C.A. y el de retorno a mi hogar, usando como regla general, el recorrido habitual, que constituye la ruta más directa,
segura, cómoda y corta.
Por favor especifique avenidas, calles, autopistas, entradas y salidas que forman parte de su ruta habitual para acudir a su centro de
trabajo en Fundición del Centro, en el cual presta sus servicios tanto para acceder a su trabajo y retornar a su hogar. Debe colocar
las dos rutas habituales que con mayor frecuencia utiliza, tipo de transporte utilizado y tiempo estimado invertido.

RUTA HABITUAL: DESDE SU LUGAR DE RESIDENCIA HASTA Fundición del Centro, C.A.
DESCRIPCIÓN DEL TRAYECTO TIPO DE TRANSPORTE
(Marque solo una opción)
Vehículo propio Moto
Vehículo familiar Bicicleta
Transporte empresa Taxi
Autobús Moto taxi
Caminando Otro:

TIEMPO UTILIZADO
HORA(S) MINUTO(S)
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…CONTINUACIÓN RUTA HABITUAL: DESDE SU LUGAR DE RESIDENCIA HASTA Fundición del Centro, C.A.

FFF

RUTA HABITUAL: DESDE Fundición del Centro, C.A. HASTA SU LUGAR DE RESIDENCIA
DESCRIPCIÓN DEL TRAYECTO TIPO DE TRANSPORTE
(Marque solo una opción)
Vehículo propio Moto
Vehículo familiar Bicicleta
Transporte empresa Taxi
Autobús Moto taxi
Caminando Otro:

TIEMPO UTILIZADO
HORA(S) MINUTO(S)

LLLLLLLL

5. OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS ACERCA DE LA JORNADA DE TRABAJO

TURNO DETALLE
NORMAL

1 INDIQUE SU HORARIO DE
TRABAJO
TURNOS
ROTATIVOS

4TO
TURNO

2 INDIQUE SU HORA DE
DESCANSO INTRA JORNADA

3 INDIQUE SUS DÍAS DE DESCANSO

SEMANAL

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6. COMPROMISO DE VERACIDAD Y CUMPLIMIENTO DEL TRABAJADOR

Como quiera que cualquier accidente “ in itinere”, o “de trayecto”, se produce fuera del control directo de Fundición
del Centro, me comprometo a:

1 Dejar evidencia lo más claro posible y/o presentar las pruebas necesarias para comprobar cualquier suceso que
se produzca dentro de mi recorrido habitual

Me comprometo a informar oportunamente a Fundición del Centro, las modificaciones o variaciones que realice

2
en mí recorrido habitual, así como cualquier cambio de dirección o domicilio (mudanzas) dos (02) días hábiles
siguientes a su ocurrencia; con el fin de actualizar la información aquí suministrada. En consecuencia, mientras
no cumpla con dicha notificación se entenderá, para los efectos legales, como mi “Recorrido Habitual”, el indicado
en este documento. Igualmente declaro que los datos expuestos en el presente documento son correctos.

Me comprometo durante el trayecto antes mencionado a asumir la responsabilidad de:

 Respetar y acatar la ley de tránsito y su reglamento.

3  Respetar los avisos informativos, preventivos y prohibitivos existentes en todas las áreas de emergencia
así como la señalización vertical y horizontal de reglamentación, información y prevención en las vías de
comunicación del Territorio Nacional.
 Cumplir con la documentación exigida por los organismos competentes.

Yo, ______________________________ hago constar que todos los datos que aparecen en esta declaración son verdaderos
y exactos. Del mismo modo autorizo a Fundición del Centro, C.A., a verificarlos y convengo que si llegara más tarde a
comprobarse que he incurrido en algún tipo de inexactitud o falsedad en los datos aquí suministrados, podrá considerarse
como falta grave a las normas y políticas establecidas en mi relación laboral con Fundición del Centro, C.A.

LOPCYMAT, Artículo 69: “...Serán igualmente accidentes de trabajo: 2. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra
durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia cronológica y
topográfica en el recorrido...”

En ___________________ a los días del mes de ___________________ del año 20

NOMBRE DEL TRABAJADOR

FIRMA DEL TRABAJADOR

C.I.
Pulgar derecho