PROSTATITIS AGUDA Y CRONICA

Dr. Jorge Moreno Aranda, Dr. Boris Asbel Maldonado Arze

La prostatitis es una enfermedad común en la consulta del medico general y de

urólogos; debido a la diversidad en la sintomatología así como en la identificación
etiológica y la respuesta del tratamiento, la prostatitis representa un reto para los
médicos .

La descripción clínica inicial data del principio del siglo pasada, en 1920 la principal
forma del tratamiento era el masaje prostático , en 1930 las sulfonamidas ocuparon el
sitio de honor y en 1950 se reconoce que puede existir inflamación de la próstata
como un proceso congénito no bacteriana.

La época moderna de tratamiento nace en 1960 y se consolida en 1968 cuando

Meares & Starney popularizaron la prueba de los cuatro vasos para localizar el sitio
de la infección de tracto urinario bajo. Con esto se abandona el masaje prostático y se
racionaliza el tratamiento farmacológico.

Los retos actuales comprenden el diagnostico para evitar el caso de antimicrobiana en

caso de no bacterianos y en el tratamiento ante la creciente resistencia bacteriana de
los agentes causales y pobres resulta terapéuticos.

Es importante conocer que afecta a los hombres de todas las edades mas común en
los servicios de urología institucionales de nuestro país. El 50% de los hombres
experimenta al menos un episodio de prostatitis en su vida y 2 a 3 % de la población
masculina tendrá prostatitis bacteriana.

La prostatitis crónica en el diagnostico urológico mas común en hombres menores de

50 años y para arriba de esta edad es el tercer diagnostico mas común . La prostatitis
representa cerca del 1% del total de la consulta del medico familiar y
aproximadamente el 8% de las consultas de los urólogos.

CL ASIFICACION

En 1979 Drach et al. Clasificaba a la prostatitis en cuatro distintos síndromes clínicos

asociados con dolor prostático o incomodidad

 Prostatitis aguda bacteriana

 Prostatitis crónica bacteriana
 Prostatitis crónica no bacteriana
 Prostatodina

Desde 1998 los grupos cooperativos de salud clasificaron la prostatitis en cuatro

categorías

 Categoría I : Prostatitis Bacteriana Aguda

 Categoría II : Prostatitis Bacteriana Crónica
 Categoria III : Prostatitis no bacteriana. Síndrome de Dolor Pélvico Crônico (
SDPC)
 Categoria IIIa : SDPC Inflamatório
 Categoria IIIb: SDPC No inflamatório
 Categoria IV: Prostatitis Inflamatória Asintomática ( PIA)
 COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION PARA PROSTATITIS

CATEGORIA IPCN* DEFINICION DIAGNOSTICO

EQUIVALENTE EN

I Prostatitis aguda bacteriana Infección aguda de la glándula Prostatitis aguda

prostática Bacteriana

II Prostatitis crónica IVU recurrente, infección Prostatitis crónica

bacteriana Crónica de la próstata Bacteriana

III SDPC**

IIIA SDPC** Incomodidad o dolor en la región Prostatitis crónica no

Inflamatorio pélvica sin demostrarse Bacteriana
infección usando técnicas de
cultivo estándar, pero presencia
de abundantes leucocitos en
muestras de secreciones
prostáticas y orina después de
masaje prostático ***

IIIB SDPC** Incomodidad o dolor en la región Prostatodinia

No inflamatorio pélvica en demostrarse infección
usando técnicas de cultivo
estándar, pero sin leucocitos en
muestras de secreciones
prostáticas y orina después de
masaje prostático ***
Prostatitis Evidencia de inflamación y/o
IV asintomática inflamatoria infección de muestras -----------
prostáticas especificas en
ausencia de síntomas*

* IPCN Grupo Colaborativo Internacional sobre Prostatitis

** SDPC Síndrome de Dolor Pélvico Crónico
*** Muestras prostáticas especificas: semen, secreción prostática, orina después de masaje prostático.
 ASPECTOS CLINICOS

PROSTATITIS AGUDA

Las manifestaciones clinicas mas comunes de prostatitis aguda son:

 Fiebre
 Escalofrios
 Disuria
 Poliaquiuria
 Urgencia
 Dolor perineal, pélvico o bajo espalda.
 Dificultad para la micción, puede llegar ala retención urinaria aguda.
 Crecimiento prostático e hipersensibilidad de la glándula.
 Manifestaciones clínicas bacteriana y puede llegar a sepsis.

La prostatitis aguda bacteriana esta perfectamente reconocida como una entidad en la

cual la historia clínica y el examen físico son habitualmente suficientes para confirmar
el diagnostico. El inicio puede ser brusco por los signos y síntomas de un paciente con
enfermedad aguda del tracto urinario bajo . El tacto rectal forma parte importante del
diagnostico . La próstata se puede encontrar muy sensible , caliente y reblandecida.
No se debe aplicar presión sobre la glándula, tratando de evitar al máximo la
cateterización transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casos con
manifestaciones clínicas de bacteremia.

PROSTATIS CRONICA BACTERIANA

La prostatitis crónica bacteriana esta asociada con episodios recurrentes de infección

del tracto urinario bajo bien documentadas, causadas por el mismo organismo, mas
comúnmente Escherichia coli. Esta infecciones usualmente se acompañan por
síntomas leves como frecuencia urinaria, urgencia y disuria o pueden representar una
larga historia de dolor pélvico, presumiblemente referidos a la próstata.

 Dolor perineal
 Dolor abdominal bajo
 Dolor referido a genitales ( dolor del pene o testicular)
 Incomodidad y dolor a la eyaculación
 Dolor rectal
 Dolor de espalda baja
 Constipación

CATEGORIA IIIA Y IIIB ( Inflamatorio y no inflamatorio)

SINDROME DOLOROSO PELVICO CRONICO (SDPC)

El síndrome predominante en este grupo ES el dolor, mas comúnmente localizado en

el periné, área suprapubica y el pene. Así como en los testículos, en la región inguinal
o baja espalda, al igual que en la categoría II se puede presentar dolor durante o
después de la eyaculación, algunos pacientes pueden presentar síntomas
obstructivos o irritativos, que pueden variar a través del tiempo. Sin embargo , a
diferencia con la categoría II está dada por la ausencia de un cultivo positivo .En
estos pacientes se ve afectada su calidad de vida por el impacto de esta condición
sobre su salud.
La presencia de leucocitos en la orina posterior a masaje prostático o liquido seminal
se hace presente en la IIIA, a diferencia de la ausencia de estos en la IIIB.

CATEGORIA IV

PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA

Caracterizada por la ausencia de síntomas. Los datos de inflamación se obtiene por

hallazgo incidental en biopsia prostática , estudios histopatológicos de la glándula, o
por leucocitaria en orina o liquido seminal.

En general, estos pacientes acuden a consulta a revisión de la próstata, por elevación

del antígeno prostático, infertilidad, o disfunción eréctil.

DIAGNOSTICO

El diagnostico de prostatitis inicialmente es clínico. El cuadro agudo suele

manifestarse con datos de respuesta sistémico y un numero significativo de pacientes
cursa con bacteremia, siendo de gran valor el tacto rectal para su exploración física.
El cultivo de las secreciones prostáticas u orina se encuentran con crecimiento
bacteriano y elevación en el conteo de células blancas de acuerdo ala prueba de
Meares-Stamey.

CATEGORIA II

Se acompaña de cuadros repetitivos de infección de vías urinarias, demostradas

mediante urocultivo o prueba de meares-Stamey, que es un procedimiento en el cual
se debe realizar masaje prostático para obtener una muestra de secreción prostática
para el análisis microbiológico.

Si bien, es cierto que la prueba de Meares-Stamey nos sirve de apoyo en el

diagnostico, hay reportes de que el 47% de los Urólogos no utiliza la prueba por
considerarla, costosa, lenta, y desagradable para el paciente. Una simplificación de
este procedimiento consiste en la toma de dos muestras antes y después del masaje
prostático.

La comparación entre estas dos pruebas se puede observar en el cuadro 3.

 CUADRO 2 CARACTERISTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA
PRUEBA DE DOS VASOS PARA DIAGNOSTICO DE PROSTATITIS

Requisitos:

 No haber tomado antibióticos al menos un mes antes

 No haber eyaculado al menos 2 días, y de preferencia 5, antes.
 No haber miccionado en las ultimas 3 horas
 No Aseo genital y retracción del prepucio

PRUEBA DE MEARES-STAMEY PRUEBA DE DOS VASOS

Frasco 1 (VB1) Orina uretral: primeros 5-10 ml

Frasco 2 (VB2) Orina vesical: Vaso 1 ( Pre-M) Orina vesical:

Chorro medio de la micción chorro medio de la micción

Masaje prostático vigoroso por al menos 1 minuto hasta la obtención de varias gotas de
secreción prostática.

Frasco 3 ( EPS): colección de secreción prostática

espontánea o de la uretra mediante asa de 10 ul

Frasco 4 (VB3) Orina prostática: Vaso 2 (Post-M): 5-10 ml

5-10 ml de orina inmediatamente Orina inmediatamente de
Después de masaje después de masaje

VB1 = first-void bladder specimen = primera muestra de orina residual

VB1 = second -void bladder specimen = segunda muestra de orina residual
VB3 = third -void bladder specimen = tercera muestra de orina residual
EPS = specimen of prostatic secretion = muestra de secreción prostática
 CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y
LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE
PROSTATITISAGUDA Y CRONICA

PRUEBA DE MEARES-STAMEY

DIAGNOSTICO PARAMETRO ORINA URETRAL ORINA VESICAL

MEDIDO VB1 VB2

I Prostatitis Aguda Cuenta colonias >10/ml >10/ml

Bacteriana Leucocituria +++ +++

II Prostatitis Crónica Cuenta colonias Pocas Pocas

Bacteriana Leucocituria 0 +/-

III A SDPC Cuenta colonias 0 0

Inflamatorio Leucocituria 0 0

IIIB SDPC No Cuenta colonias 0 0

Inflamatorio Leucocituria 0 0

IV Prostatitis Cuenta colonias 0 0

Asintomático Leucocituria 0 0
Inflamatorio
 CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y
LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE
PROSTATITISAGUDA Y CRONICA (segunda parte)

PRUEBA DE MEARES-STAMEY PRUEBA DE DOS MUESTRAS

Orina prostática Fluido prostático Orina Orina

Vb3 (EPS) Premasaje Postmasaje

MNPR* >10/ml MPNR*

+++

>10/ml >10/ml Pocas >10/ml

+++ +++ +/- +++

0 0 0 0
+++ +++ +++ +++

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0
+++ +++ +++

*MPNR= Masaje prostático no recomendado

CATEGORIA IIIA Y IIIB (SDPC)

En esta categoría la prueba de Meares-Stamey es de utilidad al igual que la de dos

vasos (cultivo de orina antes y después del masaje prostático), para diferenciar de la
categoría II y de acuerdo a la presencia o no de leucocitos, entre la IIIA y la IIIB.

CATEGORIA IV

Se encontrara como diagnostico de exclusión en la consulta del paciente por problema

de infertilidad, elevación del antigeno prostático con biopsia negativa de cáncer,
hiperplasia prostática obstructiva, y en algunos casos de disfunción eréctil.

Existen otras herramientas auxiliares de diagnostico que deben ser manejadas por el
Urólogo:

 Laboratorio: BH, QS, Antigeno prostático especifico (total y libre si se

considera necesario), ya que siempre se eleva en los casos agudos, examen
general de orina, urocultivo, análisis PCR (polymerase chain reaction análisis)
en orina posterior a masaje prostático para la búsqueda de Chlamydia
trachomatis.
 Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina
residual , valorar la próstata, identificar calcificaciones y volumen. En la
modalidad transrectal para corroborar volumen, y como guía para toma de
biopsias y en casos excepcionales como auxiliar terapéutico.
 Urodinamia: Este estudio esta principalmente indicado en aquellos pacientes
con trastornos de la dinámica miccional, ya que pacientes etiquetados con
prostatitis crónica pueden tener alteraciones como disinergía del detrusor y/o
esfínter, vejiga neuropática o datos de obstrucción.
 Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos
procesos obstructivos , como estenosis, litiasis, etc.
ETIOLOGIA

Los agentes bacterianos mas comunes en la prostatitis siguen siendo las

enterobacterias, siendo la mas frecuentemente aislada Escherichia coli.

En el cuado 4 se observan los agentes causales mas comunes.

CUADRO 4 MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA ETIOLOGIA DE LA

PROSTATITIS

Asociación con prostatitis Microorganismos

Patógenos prostáticos conocidos Uropatógenos Gram negativos:

Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomonas sp
Otras enterobacterias
Patógenos prostáticos probables Enterococcus faecalis
Patógenos prostáticos posibles Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negativos
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma spp
Baterias anaeróbias
Levaduras: Cândida SP
Tricomonas vaginalis
Corynebacterium spp
Mycobacterium tuberculosis
Vírus
Microorganismos no cultivables Bactérias deficientes de pared

PATOGENESIS

Las vías de acceso para la infección de la glándula prostática se esquematizan en el

cuadro 5.
 CUADRO 5 PATOGENESIS

VIAS DE ENTRADA DE BACTERIAS A LA PROSTATA

 Reflujo de orina infectada de la uretra prostática hacia próstata

 Infecciones recurrentes del tracto urinario

 Inoculación de bacterias en la uretra (instrumentación o cateterización)

 Coito anal

 Contaminación recurrente de la uretra por gérmenes patógenos provenientes de la flora

vaginal

 Invasión de bacterias del recto por vía linfática o directo

 Invasión hematógena

COMPLICACIONES

La principal complicación es el absceso prostático, calcificación prostática y síndrome

doloroso pélvico crónico.

TRATAMIENTO

Categoría I. Prostatitis bacteriana aguda

Los pacientes en esta categoría comúnmente requieren hospitalización para control

de la fiebre, administración parenteral de líquidos y antibióticos .
Con los siguientes esquemas sugeridos:

 Trimetroprim / Sulfametoxazol con un aminoglucósido.

 Quinolona con aminoglucósido
 Cefalosporinas con aminoglucósido

La selección de combinación antimicrobiana dependerá de los patrones locales de

susceptibilidad/resistencia. Para quinolonas se recomienda Ciprofloxacino.
 De las cefalosporinas se recomienda Ceftriaxona en infecciones adquiridas en la
comunidad, o Ceftazidima/Cefepima en las nosocomiales.

En caso de bacteremia documentada (hemocultivo positivo), se recomienda que el

esquema de tratamiento inicial se prolongue en forma intravenosa por lo menos
durante siete dias. Para continuar con tratamiento de sostén de acuerdo al
antibiograma.

En caso de no demostrarse bacteremia y que la fiebre ceda en 24 a 72 horas, el

paciente podrá ser egresado después de 24 horas de no presentar fiebre, para
continuar con tratamiento ambulatorio de sostén. En este caso se recomienda utilizar
aminoglucósido solo durante cinco o siete dias y trimetroprim/sulfametoxazol o
quinolonas o algún otro antimicrobiano durante por lo menos 3 a 4 semanas . Con
este plan de tratamiento se espera curación aproximada del 90%. En caso de falta de
respuesta al tratamiento, se deberá descartar la presencia de abscesos prostáticos, o
desarrollo de resistencia bacteriana.

Para el tratamiento del absceso prostático, primero deberá establecer el diagnostico y

luego realizar el drenaje del mismo.

CATEGORIA II. Prostatitis crónica bacteriana

En esta patología los antimicrobianos deben ser administrados de acuerdo con los
resultados de los cultivos . El tratamiento oral, con quinolonas o con
trimetropim/sulfametoxazol, la duración optima del tratamiento no esta bien
determinada, recomendado de cuatro a doce semanas. El tratamiento de cuatro
semanas parece tener altas tasa de recurrencia, pero no hay evidencia concluyente de
cual es la duración ideal. Las tasas de curación en esta patología oscilan de 60 a 85%.

En caso de existir recurrencia, el tratamiento recomendado es dar nuevo tratamiento

por 12 semanas con quinolonas o tmp smx, de acuerdo a cultivo de esta etapa.

Profilaxis.- Indicada en pacientes con riesgo (los que han presentado recurrencia),
tiene como objetivo el evitar reinfecciones de vías urinarias, recomendándose dosis
bajas de antibiótico.

Cirugia.- Serán sometidos como último recurso, principalmente en pacientes con

litiasis prostática, estenosis de cuello vesical y/o uretra.

La recomendación de antimicrobianos se basa en la penetración que tienen en tejido

prostático. Se anexa cuadro de concentraciones plasmáticas, prostáticas y de liquido
seminal de diferentes quinolonas. Las concentraciones medias en secreciones
prostáticas varían desde 0.14 mg/L para norfloxacina hasta 1.03 mg/L con
gatifloxacina, mientras que las concentraciones en liquido seminal varían 1.75 md/dl
con gatifloxacina hasta 6.57 md/dl con ciprofloxacino.

Se ha recomendado el empleo de macrólidos ya que ha demostrado altos niveles de

concentración en tejido prostático y además que tiene acción sobre gérmenes
intracelulares como Ureplasma y Chlamydia.
 CUADRO 6 CONCENTRACIONES MEDIAS DE QUINOLONAS EN
SECRECION PROSTATICA Y LIQUIDO SEMINAL DESPUES DE
DOSIS UNICA

QUINOLONA DOSIS Plasma Secreción Relación Liquido Relación

mg mg/L prostática SP/ seminal LS/plasma
(SP)mg/L plasma (LS)
md/dl

Norfloxacino 800 1.40 0.14 0.12 _ _

Ciprofloxacino 750 0.88 0.23 0.23 6.57 7.7

Ciprofloxacino 250 0.53 0.16 0.30 2.59 4.9

Levofloxacino 250 1.70 0.89 0.52 3.25 1.9

Ofloxacino 400 2.00 0.66 0.33 4.09 4.0

Gatifloxacino 400 1.92 1.03 1.02 1.75 1.0

Si existe el diagnostico de tuberculosis prostática, se dará el tratamiento especifico

con esquema convencional ( dos años).

CATEGORIA III. SINDROME DOLOROSOS PELVICO CRONICO (SDPC)

CATEGORIA IIIA. SDPC Inflamatório

El tratamiento recomendado es el empleo de antibióticos durante seis semanas, dada

su posible vinculación con patógenos o microorganismos no demostrables mediante
cultivo; y si existe respuesta favorable se recomienda continuar durante otras seis
semanas mas obteniéndose una respuesta terapéutica en 40 a 50% de los pacientes.

Recientemente, se puede ser mas especifico realizar PCR en orina pos masaje
prostático y o citomorfología del mismo para la identificación de Chlamydia y
tratamiento especifico.
CATEGORIA III B SDPC No Inflamatório

Aunque no se há demostrado La presencia de gérmenes em esta entidad, há sido

recomendado el empleo de antibióticos durante cuatro semanas, antes de abandonar
el uso de los mismos.

 Terapia de apoyo
 Alfa bloqueadores
 Antidepresivos tricíclicos
 Analgésicos
 Relajantes musculares,ansiolíticos
 Ejercicio (natación, caminar)
 Dieta sin irritantes

CATEGORIA IV Prostatitis asintomática inflamatória

Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. Sólo se debe realizar estudio

integral del paciente respecto a la elevación del antigeno, ya que si se encuentra por
arriba de lo esperado para su edad, se deberá efectuar biopsia transrectal guiada por
ultrasonido y si se documenta infección, administrar tratamiento con antibióticos.