HOSPITAL DE NINOS “Dr. ROBERTO GILBERT E. [Cédigo: | HRG-Doc.culas. 602 ‘mecca | Guias/Protocolos de atencién al Paciente ke ‘TEMA: EXACERBACION DE ASMA BRONQUIAL 1, CODIGO DE CIE 10. ()46) 2. DEFINICION: Episodio de empeoramiento del estado basal del paciente asmatico 0 puede tratarse del primer episodio, caracterizado por aparicién 0 incremento progresivo de los siguientes sintomas: disnea, tos, sibilancias y opresién en el pecho (mayores de 5 afios) con progresivo deterioro de la funcién pulmonar, usualmente reversibles, pero a veces grave y ocasionalmente fatal 3. MANIFESTACIONES CLINICAS: + Tos: Incremento de la misma, generalmente seca, especialmente cuando el nifio esta dormido. - Dificultad Respiratoria: Aparece en forma progresiva y se puede acompafiar de disnea, polipnea, respiracién corta, taquipnea, retracciones intercostales, subcostales y supraesternales. ~ Sibilancias: Aunque pudiera cursar con hipoventilacién o térax silente a la auscultacién, - Reduccién de la tolerancia a las actividades diarias. - Otros signos y sintomas menos frecuentes incluyen: dolor y opresién toracica, dolor abdominal, cianosis, sudoracién profusa, palidez, vmitos 4. EPIDEMIOLOGIA ( NO APLICA) 5. VIA DE TRANSMISION ( NO APLICA) 6. CLASIFICACION: El examen fisico del paciente es la mejor guia para determinar la gravedad y la respuesta al tratamiento. Enel caso delas exacerbaciones del asma las clasificaremos por gravedad: - Exacerbacién leve la que cursa con un FEV1 0 un FEM superiores al 70% del valor tedrico y una Sa02 superior al 95%, y sin signos de fracaso ventilatorio. - Exacerbacién grave-moderada aquella que cursa con un FEV1 0 un FEM inferiores al 70% del valor teérico 0 una SaO2 inferior al 95%, y/o con signos clinicos de fracaso ventilatorio - Aplicaremos el Score pulmonar a todo paciente que ingresa como exacerbaci6n asmatica para determinar la gravedad y dirigir el manejo: | Version a de vigencia: no ‘Si esté impreso es Copia No Controlada6 — HOSPITAL DE NINOS “Dr. ROBERTO GILBERT E.” ai HO Gtr - Guias/Protocolos de atencién a Paciente — Cédige: HRG-DOC-GUIAS- 001 AREA: | |e + Enlactantes y pre-escolares las sibilancias, tos y dificultad para respirar asociadas a enfermedades respiratorias altas virales (resfriados) son comunes. ‘Manifestaciones clinicas que sugieren mayor probabilidad Mas de uno de los sig tordcica, especialmente si estos sintomas: sntes tomas: sibilancias, tos, dificultad respiratoria, opres + Son frecuentes y recurrentes + Empeoran en la noche y temprano en la mafiana, * Ocurren en respuesta o se empeoran después de ejercicio u otros desencadenantes como exposicién a mascotas, aire frio o hiimedo, emociones o risa ‘+ Historia personal de atopia + Historia familiar de atopia o.asma. + Sibilancias diseminadas a la auscultacién + Historia de mejoria de sintomas o de la fun adecuada, in pulmonar en respuesta a la terapia ‘Manifestaciones clfnicas que sugieren menor probabilidad. * Sintomas solamente con resfriados, no en los intervalos. ‘Tos aislada en ausencia de sibilancias 0 dificultad respiratoria, Historia de tos himeda Mareo, parestesias, aturdimiento. Examen fisico del trax normal en periodo sintomatico PEF y espirometria normal en periodo sintomatico. Respuesta negativa a prueba terapéutica, ‘Manifestaciones clinicas que apuntan a un diagnéstico alternativo. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: = Biometria hematica completa: No es de uso rutinario, se recomienda realizarla solo ante sospecha de infeccién asociada. Considerar su interpretacién ya que puede haber leucocitosis y neutrofilia inducida por los corticoisteroides. - Radiologfa de t6rax: No proporciona utilidad adicional y no esté rutinariamente indicada; excepto si se sospecha de complicaciones: al encontrar enfisema subcuténeo, signos unilaterales que sugieran neumotérax, colapso lobar 0 consolidacién, sospecha de cuerpo extrafio y en pacientes con asma que pone en riesgo la vida y no responde al tratamiento, + Gasometria arterial: No debe ser tomada de manera rutinaria, considerarse en paciente con Flujo Espiratorio menor al 50%, mala respuesta con tratamiento adecuado en 2 horas o deterioro clinico. En pacientes con insuficiencia respiratoria inminente los laboratorios no estaran sujetos a tiempos. Docencia HRG‘ HOSPITAL DE NINOS “Dr. ROBERTO GILBERT E.” § Meta] Guias/Protocolos de atencién a Paciente Cédigo: HRG-DOC-GUIAS- 001 aren DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MAS COMUNES DE ASMA EN NINOS MENORES DES ANOS. Patologias Signos tipicos Infecciones virales recurrentes del tracto | Principalmente tos, congestion nasal < 10 dias, respiratorio sibilancias usualmente leves, no s{ntomas entre infecciones. Reflujo Gastroesofagico Tos con la alimentacién, infecciones respiratorias recurrentes, vémitos frecuentes post prandiales, pobre respuesta al tratamiento broncodilatador. “Aspiracién de cuerpo extraiio Episodio stibito, tos severa o estridor durante la alimentacién y el juego, infecciones y tos recurrentes, signos pulmonares focales. _ Traqueomalacia Respiracién ruidosa durante el llanto, la jentacién e infecciones de vias respiratorias superiores, tos dura, retracciones inspiratorias. y espiratorias, sintomas desde el nacimiento, pobre respuesta al tratamiento broncodilatador. Tuberculosis Persistente respiracién ruidosa o tos, fiebre que no responde a antibidticos, contactos positives, adenopatias, pobre respuesta a tratamiento broncodilatador. Enfermedad cardfaca congénita Soplo cardiaco, cianosis con la alimentacion, poca ganancia ponderal, taquicardia, —taquipnea, hepatomegalia, pobre respuesta al tratamiento para | elasma. Fibrosis quistica Tos que inicia cerca al nacimiento, infecciones respiratorias recurrentes, poca ganancia ponderal, heces grasosas voluminosas. Disquinesia ciliar primaria Tos recurrente, infecciones respiratorias leves, | infecciones 6ticas recurrentes, descarga nasal ‘purulenta, pobre respuesta a medicacién para asma. | ‘Anillos vasculares Respiracion ruidosa recurrente, pobre respuesta all tratamiento para el asma, Broncodisplasia pulmonar Prematurez, bajo peso, necesidad de ventilacion mecénica prolongada o uso de oxigeno, dificultad 7 para respirar desde el nacimiento. Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrentes, poca gananci ponderal Docencia HRG Fecha de vigencia: | Fecha de altima rei“scorn e% HOSPITAL DE NINOS “Dr. ROBERTO GILBERT E.” rT Guias/Protocolos de atencién a Paciente Cédigo: Pagina HRG-DOC-GUIAS- 001 AREA a + Corregir la hipoxemia (cuando esté presente de forma significativa) mediante ka administracion de oxigeno. + Revertir la obstruccién de la via aérea utilizando broncodilatadores + Disminuir la inflamaci6n a través del uso de glucocorticoides sistémicos, Oxigeno: ‘+ Tratar la hipoxemia urgentemente con el dispositivo de oxigeno que se considere ( cénula nasal, mascarilla simple, mascarilla con reservorio) tituléndolo con oximetria de pulso y manteniendo saturaciones por arriba de 94% ( Evidencia A) + Ventilacién mecénica no invasiva (CPAP-BIPAP): con presién positiva es una alternativa a la ventilacién mecénica convencional que ante una insuficiencia respiratoria se puede justificar como prueba antes de la intubacién traqueal, puesto que la VC tiene mayor riesgo de barotrauma, infeccién nosocomial, edema pulmonar, miopatia, disfuncidn ventricular derecha. * Oxigenoterapia de alto flujo (OAF) Es util en pacientes con hipoxemia pero sin hipercapnia que precisan FiO: > 0,4 en mascarilla facial (fracaso respiratorio tipo 1). No se considera util en el fracaso respiratorio tipo Il, ya que no reduce los niveles de PaCOz y no esté indicada en retenedores de COz porque reduce el estimulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que se produce en la hipoventilacion Parémetros: 5 -8 litros por minuto en lactante, de 10 -20 nif, * Indicaciones de ventilacién mecénica convencional Absolutas: 1, Parada cardiorrespiratoria. 2. Alteracién importante del estado de conciencia, 3. Fracaso VNI 0 OAF: aumento de la frecuencia respiratoria, requerimiento mayor de F102 por hipoxemia grave, asincronia. Relativas: -El estado general del paciente: pese a gasometria aceptable. -La respuesta al tratamiento: En lo posible no se debe intubar a ningin paciente in intentar un tratamiento broncodilatador agresivo previo. Programacién de Inicio: -Modalidad ventilatoria:. Volumen control, asegura un flujo inspiratorio cconstante, - Volumen corriente (VC); 8 - 10 mi/kg. - Frecuencia Respiratoria (FR): 10 -20 respiraciones por minuto. = Volumen minuto: 100 ml/kg/min ~~ pocencia HBG [Freche ae vgsnates Peete de dita raisin de vigencia: | Fecha de iltima revis VeisionHOSPITAL DE NINOS “Dr. ROBERTO GILBERT E.” Guias/Protocolos de atencién a Paciente Vee Céadigo: : Pigine HRG-DOC-GUIAS- 004 area 14 Corticoides sistémicos: - Deben ser usados de manera temprana ya que su efecto comienza a las 4-6 horas tras su administracién. Estn especialmente indicados si no hay una mejoria tras la primera dosis de SABA, siel paciente ya estaba tomandolos, o si tenfa antecedentes de crisis anteriores en las que los hubiera requerido. = El uso oral o intravenosos es igual de efectivo, siendo la via oral mas répida, econdmica y menos invasiva, la presentacién liquida es la de preferencia en nifios. El intravenoso se usaré en pacientes disneicos, con ventilacién no invasiva, intubados 0 que no toleren la via oral. ~ _Ladosis recomendada de Prednisona o Prednisolona es de 1 - 2 mg/kg maximo 20 mg en nifios de 0 - 2 afios, 30 mg en nifios entre 2 a 5 afios y en mayores de 6 a 11 afios maximo 40 mg dfa y por arriba de 12 afios la dosis maxima de adultos de 50 mg por 3 5 dias ( Evidencia B). = En el caso de uso intravenoso se podra usar metilprednisolona 2 mg/kg/dosis (maximo 60 mg) inicial y luego 0.5 mg/kg/dosis cada 6 horas dosis maxima de 30 mg/dosis 0 120 mg /dia las primeras 48 horas y luego pautar cada 6 a 8 horas, 60mg/dia o Hidrocortisona 4 a 8 _mg/kg con dosis maxima de 200 mg cada 6 horas. Glucocorticoides inhalados: ~ Eluso precoz, a dosis altas, de glucocorticoides inhalados, en la primera hora de la asistencia, reduce las necesidades de ingreso hospitalario de forma similar ala via sistémica. + Su empleo no evita el uso de glucocorticoides sistémicos, pero aftadidos a éstos, muestran una reduccién ain mayor del ntimero de ingresos. No hay evidencia suficiente para recomendarlos en lugar de los sistémicos. - La dosis recomendada es : Budesonide 800 ucg cada 20 minutos 0 Fluticasona 400 meg cada 15 minutos. Sulfato de Magnesi - Noes recomendado de rutina en las exacerbaciones de asma excepto en pacientes con falla al tratamiento inicial e hipoxemia persistente. - Ladosis de 25 2 50 mg/kg lentos maximo 2 gr Teofilinas: - No deben emplearse en la agudizacién por la menor eficacia comparada con salbutamol y su menor seguridad.HOSPITAL DE NINOS “Dr. ROBERTO GILBERT E.” Guias/Protocolos de atencién a Paciente Cédigo: Pagina HRG-DOC-cUIAS- 001 | AREA an buena técnica de uso de inhaladores y apego al tratamiento con CEI 0 LABA a dosis moderada/alta; paciente con miiltiples visitas ala sala de urgencias, 4, Cualquier factor de riesgo para muerte asociada a asma:Episodio de asma grave o casi fatal, admisién a TI, VMA por asma, anafilaxia o alergia alimentaria en pacientes con asma, eosinofilia sérica > 1x 109/L. 5. Presencia/riesgo de efectos adversos graves: Efectos secundarios graves 0 atipicos con el tratamiento habitual; necesidad frecuente o por periodos prolongados de corticosteroides orales (dos 0 mas ciclos al aio), 6. Sintomas que sugieran subtipos de asma o sus complicaciones jaciones especiales en nifios de 6-11 aftos: Por ejemplo, sintomas respiratorios sin control pese a usar dosis moderadas de CEl (ver cuadro de dosis de CEI) con técnica de inhalador adecuada y buen apego, sospecha de efectos secundarios al tratamiento. 8. Situactones especiales en nifios < 5 afios: Por ejemplo, falla en crecimiento, inicio temprano de sintomas o durante el perioda neonatal, vémito excesivo asociado con sintomas respiratorios, tos productiva persistente, acropaquia, hipoxemia persistente, llanto anormal, disfonta, disfagia, estridor, antecedente de ‘VMA en periodo neonatal o prematurez. CEI, corticosteroides inhalados; LABA, agonistas beta de accién larga; Tl, terapia intensiva; VMA, ventilacién mecénica asistida; EREA, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina 13. BIBLIOGRAFIA ‘+ Alergia, Asma e Inmunologia Pedidtricas. Volumen 14, Nimero 1, Enero - Abril 2015. Articulo: Asma infantil. Guias para su diagndstico y tratamiento. Gula Mexicana del Asma. GUIMA. Volumen 64, suplemento 1, 2017. Global Strategy for Asthma Managment and Prevention. GINA, 2018. Gua Espafiola para el Manejo del Asma. GEMA 2017 Sociedad Espafiola de Neumologia y Cirugia Tordcica. Gufa ALERTA. 2008, Manual Harriet Lane. 2016, Docencia HRGHOSPITAL DE NINOS “Dr. ROBERTO GILBERT E.” Guias/Protocolos de atencién a Paciente 12 5 : Pagina HRG-DOC-GUIAS- 004 AREA: 1 Anexo 2. Dosis diaria de esteroide inhalados 6-11 afios. FARMACO a aT Ceri) (ut (mn Dipropionato de beclometasona (CFC) 100-200 200-400 >400 Dipropionato de beclometasona (HFA) 50-100 100-200, >200 Budesonide (DPI) 100-200 200-400 >400 Budesonice (neb) 250-500 500-1000 >1000 Ciclesonide (HFA) 80 >80-160 >160 Propionato de fluticasona (DPI) 100-200 200-400 >400 Propionato de fluticasona (HFA) 4100-200 200-500 >500 Furoato de mometasona 110 2220 - <440 2440 ‘Acetonide de triamcinolona 400-800, 800-1200 >1200 Dosis diaria baja de esteroides inhalados en menores de 5 afios Le OD Dipropionato de beciometasona (HFA) 00 _____Budesonida pMDI + espaciador 200 Budesonida nebuizada 600 Propionato de fluticasona (HFA) 400 Ciciesonida 160 Furoato de mometasona No estudiado en <4 afios ‘Acet6nido de triamcinolona No estudiado en este grupo etéreobisa HOSPITAL DE NINOS “Dr. ROBERTO GILBERT E.” . Guias/Protocolos de atencién a Paciente Seas “« Anexo 4. PASOS DE TRATAMIENTO GUIA GINA 2015 DE 6 A 11 ANOS. PASOS DE TRATAMIENTO Sea : re oe | Antagonistas de receptores de leucotriemos LTRA de ICS. eae eo Soaboon dees fi Fees és rere oe | | SABA segin las necesidades o dosis, FBR acetic nes 3 oe ecco ata rin or nce) ANA ah in acer PASOS DE TRATAMIENTO GINA MENORES DE 5 ANOS GUIA 2015 P4505 DE TRATAMIENTO MENORES DE 5 ANOS GINA 2015, Tehalados (CS) fee Fi | cominvar Aso) PASO? Con el Tx de : | ‘Control y i Doblarla | Referira | Dosis diaria boja de Corticosteroides| | Roots bolo” | expeciatist i “Antagonistos de receptores de leucotenos LIRA | Doss boja de S| Aman ICS itermitente tre ‘reaeoca de 8 | Andee grote -Agonista beta 2 de accién corta (SABA) segin los nacesidades (todos los nos) Docencia HRG Fecha de vigencia: | Fecha de Gitima revision: zn