El paradigma de la enfermedad cerebral NIDA: historia,

resistencia y escisiones1
Resumen
Este artículo examina 'el paradigma NIDA', la teoría de que la adicción es una enfermedad
cerebral crónica y recurrente caracterizada por la pérdida de control sobre el consumo de
drogas. Reviso críticamente la historia oficial del paradigma del Instituto Nacional sobre el Abuso
de Drogas (NIDA) y analizo las fuentes de resistencia. Sostengo que, a pesar de que la teoría
sigue siendo controvertida, ha arrojado importantes ideas en otros campos, incluida mi propia
disciplina de la historia.

Introducción
Es un lugar común en la historia de la ciencia que los nuevos paradigmas generan tanto una
oposición como ideas inesperadas. El paradigma del Instituto Nacional de Abuso de Drogas
(NIDA, por sus siglas en inglés) de la adicción como una enfermedad cerebral ha logrado ambas
cosas. La investigación detrás de esto ha ampliado nuestro conocimiento de la motivación y el
aprendizaje, tanto del comportamiento normal como del comportamiento anormal. Sin
embargo, también se ha encontrado con indiferencia, sospecha y, en algunos casos, resistencia
abierta. Estoy particularmente interesado en saber por qué los políticos, los clínicos y los
científicos sociales han tardado en adoptar lo que la comunidad neurocientífica considera en
general como un gran avance.

Los elementos clave del paradigma de enfermedad cerebral NIDA se pueden enunciar
simplemente. Son que la adicción es una enfermedad cerebral crónica y recurrente con un
contexto social, un componente genético (o, más precisamente, un gen-ambiente-estrés-
interactivo) y una comorbilidad significativa con otros trastornos mentales y físicos. Aunque el
uso de drogas a menudo comienza de manera voluntaria y se desarrolla con el tiempo, los
usuarios pierden el control con la aparición de la adicción. Según el ex director de NIDA, Alan
Leshner, la adicción se define, no por los síntomas físicos de abstinencia, sino por “ansia,
búsqueda y uso compulsivos e incontrolables de las drogas, incluso ante las consecuencias
negativas para la salud y la sociedad”. El uso persistente conduce a cambios a largo plazo en la
estructura y función del cerebro. Las neuronas se vuelven más sensibles a los cambios
bioquímicos provocados por el consumo de drogas. Los estudios de imagen han mostrado
patrones específicos de actividad anormal en los cerebros de muchos adictos. En esencia, la
adicción es una enfermedad cerebral porque los adictos exhiben un trastorno de
comportamiento que puede estar vinculado a cambios patológicos observables en sus cerebros.
Para citar nuevamente a Leshner, la adicción es "el trastorno bioconductual por excelencia"
(Leshner, 2001).

1
Traducido de Courtwright, David T. (2010): The NIDA Brain Disease Paradigm: History, Resistance and
Spinoffs. 2010 The London School of Economics and Political Science 1745-8552 BioSocieties Vol. 5, 1,
137–147
 Historia
¿De dónde viene este paradigma? Aquí está la versión oficial, de la publicación NIDA Drogas,
cerebros y comportamiento: la ciencia de la adicción. Lleva la firma de Nora Volkow, la actual
directora de NIDA:

A lo largo de gran parte del siglo pasado, los científicos que estudian el abuso de drogas
trabajaron en la sombra de mitos poderosos y conceptos erróneos sobre la naturaleza
de la adicción. Cuando la ciencia comenzó a estudiar el comportamiento adictivo en la
década de 1930, se pensaba que las personas adictas a las drogas tenían fallas morales
y carecían de fuerza de voluntad. Esos puntos de vista moldearon las respuestas de la
sociedad al abuso de drogas, considerándolas como una falla moral y no como un
problema de salud, lo que llevó a un énfasis en acciones punitivas en lugar de
preventivas y terapéuticas. Hoy, gracias a la ciencia, nuestros puntos de vista y nuestras
respuestas al abuso de drogas han cambiado dramáticamente. Los descubrimientos
innovadores sobre el cerebro han revolucionado nuestra comprensión de la adicción a
las drogas, permitiéndonos responder con eficacia al problema. (Instituto Nacional
sobre el Abuso de Drogas, 2008, p. 1)

La declaración evoca la historia Whiggish de la psiquiatría. Sustituir la "enfermedad mental" por

adicción da un recuento de libro de texto de la medicalización benéfica. Solíamos tratar a los
enfermos mentales como malvados o poseídos, pero ahora, gracias a la neurociencia, los
tratamos como pacientes. El cambio de paradigma fue progresivo de otra manera. Arregló las
cosas. Hacer que el cerebro sea el órgano afectado, como ha escrito la historiadora Nancy
Campbell, proporcionó "un marco unificado para un campo basado en problemas en el desorden
conceptual" y permitió a los investigadores de la adicción aprovechar los recursos técnicos y la
autoridad social de la neurociencia (Campbell, 2007, p 200).

El subtexto político de la declaración de Volkow es suficientemente claro: seguir financiando

nuestra investigación. Lo que puede ser menos obvio es que virtualmente todas las afirmaciones
históricas en la declaración son incorrectas o una forma de ilusión. Permítanme comenzar con
el estado de las cosas antes de la década de 1930, una década presumiblemente elegida porque
corresponde a la apertura de los hospitales federales de narcóticos y sus instalaciones de
investigación. Ni la opinión popular ni la médica consideraban a todos los adictos como
moralmente defectuosos. Las personas distinguían entre los casos médicos y los adictos no
médicos con fondos de bajo mundo o delincuentes. Todos los yonkis eran adictos, pero no todos
los adictos eran yonkis.

También hubo una buena investigación científica antes de los años treinta. El psiquiatra
Lawrence Kolb, a quien un colega llamó 'el Osler de la adicción a las drogas', y quien trabajó más
tiempo y más duro que nadie para establecer que la adicción era una verdadera enfermedad
mental, comenzó sus investigaciones financiadas por el gobierno federal en 1923. Estos también
incluían trabajo de laboratorio con monos. como el estudio sistemático de 230 casos humanos
(Kolb, 1962; Courtwright, 2001a, Capítulo 5; Acker, 2002, Capítulo 5). La relegación de la obra
de Kolb al basurero de la historia precientífica puede no haber sido completamente accidental.
Su descubrimiento principal, que la adicción no médica estaba arraigada en la psicopatía y otros
trastornos de personalidad preexistentes (y difíciles de tratar), no se ajustaba bien a la política
de medicalización y a la metáfora fundamental del paradigma NIDA, de que las drogas podrían
cambiar el cambio de adicción incluso cerebros normales.
En última instancia, puede resultar que la tensión entre la personalidad y los modelos de
enfermedad cerebral sea más aparente que real. Investigaciones recientes han encontrado que
los individuos impulsivos que buscan la emoción tienen menos receptores de dopamina D2 y D3
en la región ventral del cerebro medio, lo que significa que tienen menos inhibición de la
dopamina y experimentan más recompensas cuando son estimulados por comportamientos de
riesgo (Sanders, 2008). La propensión a la adicción y ciertos tipos de trastornos de la
personalidad pueden tener denominadores comunes genéticos y / o epigenéticos. Esta
posibilidad también ha sido debatida durante mucho tiempo. Investigadores de principios del
siglo XX que investigaban los cigarrillos y la salud reflexionaron sobre si el tipo de persona atraída
por el hábito de fumar podría ser tan causalmente importante para explicar los daños morales
y físicos del hábito como el tabaco (Brandt, 2007, Capítulo 4).

Otros investigadores, en su mayoría propietarios de asilo, psiquiatras y médicos de salud pública,

pensaban sistemáticamente en la naturaleza de la adicción incluso antes de que Kolb comenzara
su trabajo en la década de 1920. Lo que sucedió a finales del siglo XX fue esencialmente la
confirmación y la refundición de una serie de hipótesis astutas que estos pioneros aventuraron.
Sostuvieron que el alcohol, el tabaco y otras adicciones a las drogas estaban relacionadas a
través de una acción patológica común en el sistema nervioso, que fue alterada
permanentemente por el uso repetido de drogas. De hecho, a menudo se referían a la nicotina
y al alcohol como "narcóticos" o "narcóticos mortales". Creían que la pérdida de control era el
aspecto más importante y preocupante de la adicción. Ellos sabían cómo conseguir pacientes a
través de la abstinencia. El gran reto era cómo prevenir las recaídas. Ellos postularon que algunas
personas eran más vulnerables a la adicción que otras, ya sea a través de una vulnerabilidad
hereditaria o por una discapacidad adquirida relacionada con el estrés de sus sistemas nerviosos.
En resumen, creían que la adicción era una enfermedad nerviosa crónica y recurrente con un
componente tanto ambiental como hereditario. Lo que les faltaba eran los medios para probarlo
(Courtwright, 2005).

La historia de la adicción como una enfermedad cerebral se parece mucho a la historia de los
átomos o los gérmenes, en la medida en que estas eran todas ideas antiguas y controvertidas
para las cuales la confirmación científica estuvo disponible más adelante. La instrumentación
mejorada y las nuevas técnicas de laboratorio, junto con la infusión de dinero y el talento de la
investigación en el campo, hicieron posible los descubrimientos fundamentales en la segunda
mitad del siglo XX que sirvieron como bloques de construcción del paradigma actual del NIDA.
Entre estos se encuentran la observación de la autoestimulación intracraneal en ratas; el
descubrimiento de un sistema opioide endógeno; el mapeo de receptores específicos y la
descripción de sus funciones; una comprensión de la sensibilización a drogas y morfología
dendrítica; la unión de una vía mesolímbica de recompensa de dopamina que era distinta de las
vías anatómicas responsables de la dependencia física y los síndromes de abstinencia; y, más
recientemente, la ubicación de los polimorfismos de un solo nucleótido ("recortes", o
variaciones mínimas en las secuencias de ADN) que parecen estar relacionadas con el riesgo de
convertirse en un adicto.

Las mejoras dramáticas en la neuroimagen también hicieron posible el equivalente de los

estudios clínico-patológicos de Giovanni Morgagni. Morgagni fue pionero en el concepto
anatómico de la enfermedad. Basó su estudio clásico de 1761, De Sedibus et Causis Morborum,
en unos 700 estudios de casos que mostraron cómo las enfermedades con síntomas
característicos afectaban a órganos particulares que presentaban lesiones características en el
examen postmortem. Las imágenes permitieron mostrar patrones de cambio pre-mortem en el
órgano primario que afecta a la adicción, el cerebro. Esta idea se hace explícita en Drogas,
cerebros y comportamiento, que yuxtapone los escáneres de tomografía por emisión de
positrones (TEP) de un corazón sano y enfermo con los de un cerebro sano y el "cerebro
enfermo" de un abusador de cocaína. "La adicción es similar a otras enfermedades, como las
enfermedades del corazón", explica la leyenda. "Ambos interrumpen el funcionamiento normal
y saludable del órgano subyacente, tienen graves consecuencias perjudiciales, son prevenibles,
tratables y, si no se tratan, pueden durar toda la vida" (Instituto Nacional sobre el Abuso de
Drogas, 2008, pág. 5).

Algunas personas responden bien al tratamiento. Sin embargo, el nuevo paradigma no ha

llevado a un gran aumento en nuestra capacidad de "responder con eficacia al problema", como
afirma Volkow. Aquí está el corazón práctico de la cuestión. La prevalencia y la incidencia del
uso indebido de drogas están determinadas en gran medida por variables demográficas como
la migración, la estabilidad familiar y el tamaño de las cohortes de nacimiento, así como por
fuerzas sociales como las guerras civiles financiadas con drogas dentro de los estados fallidos,
estrategias de mercadeo farmacéutico, moda bohemia y aprendizaje generacional (y olvido)
sobre los peligros de ciertas drogas. La comprensión patológica todavía está desconectada del
control de la enfermedad, lo cual es inusual en la historia de la medicina y la salud pública. Como
lo expresa la psiquiatra Sally Satel, un concepto de enfermedad no sirve de mucho a menos que
conduzca a una "etiología procesable" (Satel, 2009).

Resistencia
Volkow hace otra afirmación cuestionable. Con la excepción de la marihuana medicinal y las
iniciativas de despenalización de la marihuana en algunos estados, hay poca evidencia de que
las actitudes populares hacia el abuso de drogas hayan "cambiado dramáticamente" en los
Estados Unidos en el pasado reciente. Sorprendentemente, la política federal hacia las drogas
ilícitas se volvió más, no menos, punitiva a medida que el paradigma de las enfermedades
cerebrales se solidificaba en los años ochenta y noventa. La declaración de Volkow se reduce a
una afirmación sobre la medicalización exitosa. Pero el campo del abuso de drogas se caracteriza
por, en el mejor de los casos, la medicalización incompleta y disputada. Como el sociólogo
francés, Robert Castel, ha observado, la medicina occidental convirtió la locura en una
enfermedad durante el siglo XIX, y creó instituciones y terapias para controlarla. Pero esto no
ha sucedido con la adicción, al menos no en la misma medida (Castel, 2008).

En cambio, al menos cuatro grupos importantes continúan luchando por el control del campo
de la adicción. El personal médico se ocupa de los adictos como pacientes. La policía tiene un
interés porque la conducta adictiva a menudo conduce al crimen y a daños personales y sociales.
Los científicos sociales consideran la adicción como una construcción social, así como una forma
de comportamiento social. Los actores políticos, por lo que me refiero a los grupos de interés
organizados, así como a los funcionarios designados y los políticos electos, son en cierto modo
los actores más importantes, porque en última instancia determinan los detalles de las políticas
de control de drogas y tratamiento de la adicción.

Una forma de describir la historia moderna de la política de los Estados Unidos hacia el uso no
médico de drogas y la adicción es describir las diferentes fortunas de estos cuatro grupos. La
aplicación de la ley dominó desde principios de la década de 1920 hasta mediados de la década
de 1960, un período que los historiadores llaman "la era clásica del control de narcóticos",
clásico en el sentido de simple y rígido (Acker, 2002, p. 7). Pero, desde mediados de la década
de los sesenta hasta mediados de los setenta, los actores médicos y sociocientíficos ganaron
influencia. Esta fue una época de prometedores nuevos enfoques terapéuticos, mantenimiento
con metadona, el nacimiento de NIDA, la eflorescencia de la etnografía de drogas y una
audiencia creciente para el trabajo de sociólogos e historiadores que disintieron de la línea
oficial. Sin embargo, la era del glasnost de drogas fue breve. El personal policial recuperó su
influencia a fines de los años 70 y 80, incluso cuando el NIDA estaba recogiendo los primeros
frutos de las nuevas investigaciones científicas. Eso plantea una pregunta obvia: ¿por qué los
políticos no se subieron al carro de la medicalización? Después de todo, proporcionaron los
fondos que hicieron posible el avance de la enfermedad cerebral.

La respuesta corta es que los políticos estadounidenses habían descubierto un carro aún más
atractivo, el de la reacción selectiva. Contra lo que se reaccionó fue el aumento de la
delincuencia, los disturbios raciales, la experimentación juvenil de drogas, la permisividad sexual
y la irresponsabilidad liberal ampliamente asociada con los años sesenta. Comenzando con la
exitosa carrera de Ronald Reagan para la gobernación de California en 1966 y la exitosa carrera
de Richard Nixon para la presidencia en 1968, las apelaciones al popular liberalismo se
convirtieron en una parte importante de la estrategia electoral republicana.

Sin embargo, los republicanos se enfrentaron a un dilema. Podían postularse para cargos
públicos como reaccionarios sociales, pero no podían gobernar como reaccionarios sociales, al
menos no en todos los ámbitos. Nadie iba a volver a criminalizar el aborto, traer de vuelta la
oración obligatoria en la escuela, hacer retroceder los derechos civiles, volver a imponer la
censura y aferrarse a los votantes centristas. Lo que pudieron y finalmente hicieron fue abordar
de manera selectiva los problemas de reacción negativa donde una gran mayoría, incluidos los
centristas, exigían un cambio. Los tres más importantes de estos, todos entrelazados con raza,
clase y género, fueron las sentencias penales, la reforma de la asistencia social y la guerra contra
las drogas.

Richard Nixon fue el primer presidente republicano en declarar y luchar en una guerra contra
las drogas, aunque inicialmente combinó nuevos enfoques médicos y de aplicación de la ley para
el problema. El atractivo político de una política punitiva más restringida se hizo evidente en
enero de 1973 cuando el gobernador de Nueva York y el perenne candidato presidencial, Nelson
Rockefeller, propuso condenas a cadena perpetua obligatorias para los narcotraficantes. Ya era
suficiente, dijo Rockefeller. Las encuestas mostraron que dos tercios de los residentes del estado
estaban de acuerdo con él (Massing, 1998, pp. 126-128). Nixon comprendió de inmediato la
lógica electoral de las estrictas sentencias obligatorias. "Rocky puede montar la cosa por todo lo
que vale", dijo a sus ayudantes, Bob Haldeman y John Ehrlichman (Nixon, 1973). Tres meses más
tarde, Nixon propuso de manera imitativa sus propios aumentos en las sanciones federales por
tráfico de heroína.

La escalada del escándalo de Watergate en la primavera y el verano de 1973 desbarató la

propuesta de Nixon, y mucho más en su programa doméstico. Sin embargo, cuando los
republicanos regresaron a la Casa Blanca en 1981, el problema de las drogas aún brindaba
excelentes oportunidades políticas. Le dio a la Primera Dama Nancy Reagan los medios para
recuperar su imagen y, en última instancia, obtener índices de aprobación superiores a los de su
popular marido. Le dio al presidente Reagan la oportunidad de pronunciar uno de sus discursos
más dramáticos y populares, la declaración de guerra contra las drogas del 14 de septiembre de
1986, que hizo conjuntamente con la primera dama. Le dio al presidente George H. W. Bush la
ocasión para su primer discurso televisado a nivel nacional, en el que mostró una bolsa de crack
incautada cerca de la Casa Blanca. Le dio al zar de las drogas, Bill Bennett, un púlpito y la
oportunidad de pulir sus credenciales de "guerrero de la cultura". Y le dio al presidente George
W. Bush, quien aprobó aumentos anuales en el presupuesto de control de drogas, otra salida
para su conservadurismo de gran palo y gran gobierno.

Lo que la guerra contra las drogas dio a los demócratas fue en su mayoría dolores de cabeza.
Contribuyó a la caída en 1994 del Cirujano General Jocelyn Elders quien, entre sus otros pecados
liberales, había sugerido la posibilidad de estudiar la legalización de las drogas. Evitó que el
presidente Bill Clinton se moviera demasiado rápido como para abarcar la medicación o la
reducción de daños por temor a ser juzgado como un guerrero de la droga débil. Por razones de
ideología y temperamento moral, los demócratas fueron (y siguen siendo) el partido más abierto
a la medicalización. Sin embargo, los políticos demócratas sabían, por amarga experiencia, que
pagarían un precio por parecer poco agresivos con las drogas, tal como Clinton comprendió que
pagaría un precio si no firmaba el proyecto de ley de reforma de la asistencia social de 1996
aprobado por un Congreso republicano (Courtwright, de próxima aparición).

Más allá del cálculo partidista, hubo una razón más sutil por la cual los funcionarios del NIDA no
lograron atraer a los actores políticos lejos de la guerra contra las drogas. Era que su paradigma
reforzaba la lógica de la reducción estricta de la oferta. Al igual que la hoja que se ha teñido, el
cerebro adicto nunca podría convertirse en inadvertido. Se pudo aprender a vivir con el nuevo
color, pero la respuesta más segura fue la prevención: mantener el tinte alejado de la hoja. Como
a John D. Rockefeller Sr. le gustaba contar sus clases de escuela dominical, no puedes convertirte
en un borracho si nunca tomas tu primer trago (Chernow, 1998, p. 190). Harry Anslinger, jefe de
la Oficina de Narcóticos durante mucho tiempo, hizo una observación similar sobre la morfina y
otros medicamentos narcóticos. ¿Por qué, quería saber Anslinger, los médicos tenían tasas de
adicción que eran mucho más altas que las de los abogados? ¿Se debía a que los médicos en su
clase eran más débiles o más sociopáticos que los abogados? No, era simplemente que los
médicos estaban expuestos a las drogas de una manera que los abogados no lo estaban. En el
fondo, la tasa de adicción estaba en función de la disponibilidad. El control de la disponibilidad
era, por lo tanto, una prioridad (Maisel, 1945).

El mismo razonamiento se aplicó al cannabis o la cocaína o cualquier otra sustancia adictiva. El

punto final de fumigar cultivos ilícitos, cazar traficantes e imponer penas de prisión fue reducir
la prevalencia de la adicción y los problemas relacionados, como sobredosis y accidentes. De
manera reveladora, la Administración de Control de Drogas casi plagió el lenguaje de NIDA para
describir los peligros a largo plazo de las drogas como la metanfetamina. El abuso podría
desencadenar la adicción, "una enfermedad crónica y recurrente, caracterizada por la búsqueda
compulsiva de drogas y el uso de drogas que se acompaña de cambios funcionales y moleculares
en el cerebro" (DEA, 2009). El interruptor girado sirvió como una advertencia para los incautos
y como una carta de triunfo de la política. Los críticos de la guerra contra las drogas todavía
podrían criticar tácticas específicas como ineficaces o contraproducentes o demasiado costosas.
Pero, si el modelo de enfermedad cerebral era correcto, y la exposición al fármaco condujo
inevitablemente a una adicción catastrófica en un porcentaje significativo de casos, la estrategia
fundamental de la persecución para reducir el suministro fue difícil de criticar.

La refutación habitual era que los esfuerzos de aplicación de la ley para reducir la oferta a
menudo eran contraproducentes. La presión legal en un lugar alentó la fabricación clandestina
en otros, al igual que la interrupción de las rutas de tráfico existentes alentó a los
contrabandistas a encontrar alternativas. Tarde o temprano, las drogas ilícitas comenzaron a
"filtrarse" dondequiera que fueron fabricadas o transbordadas. El resultado fue un abuso más
generalizado entre las poblaciones que antes eran de bajo uso, como ocurrió en México, donde
el número de adictos se duplicó entre 2002 y 2009 (Beith, 2009).

La consecuencia fue que el uso de drogas se extendió aún más rápido cuando no está regulado
o mal regulado, como lo demuestran las muchas y lejanas epidemias de drogas del siglo XIX.
Concomitantes o no, el principio de utilidad dictaba que los estados modernos castigan a
quienes venden drogas peligrosas fuera de los canales médicos aprobados. Más prácticamente,
los efectos de "empujar hacia abajo, pop-up" de la aplicación de la ley a menudo eran remotos,
un problema en el patio trasero de otra persona. A lo que respondieron los republicanos en los
años 70 y 80 fue la creciente presión de los electores de clase media organizados e influyentes
para hacer algo ahora mismo sobre la amenaza para sus hijos. Que la respuesta de la política
quedara atrapada en la corriente de la política moral competitiva y superara las caídas de la
reacción legislativa no fue de ninguna manera la acción del NIDA. Sin embargo, en retrospectiva,
la nueva ciencia de la agencia respaldó el mensaje del viejo comercial de la sartén de la droga:
una vez que el cerebro de su hijo se hundió en una grasa neurotóxica, se mantuvo frito.

La metáfora se puede cambiar: las autoridades normalmente no castigan a las víctimas de

quemaduras juveniles, incluso si estuvieran jugando con fósforos. Aunque el paradigma de las
enfermedades cerebrales ofrecía ayuda y comodidad a los proveedores de suministros, también
proporcionaba un argumento moral a sus oponentes. Si la adicción estaba más allá del control
del individuo, el castigo criminal era tan inapropiado como encarcelar a un esquizofrénico que
ingresaba a una sala de emergencias. "La decisión inicial de tomar drogas es principalmente
voluntaria", explica Drogas, cerebros y comportamiento. "Sin embargo, cuando el abuso de
drogas se hace cargo, la capacidad de una persona para ejercer el autocontrol se ve seriamente
afectada. Los estudios de imágenes cerebrales de individuos adictos a las drogas muestran '-
Morgagni de nuevo -' cambios físicos en áreas del cerebro que son críticos para el juicio, la toma
de decisiones [sic], el aprendizaje y la memoria, y el control del comportamiento '(NIDA, 2008,
pág. 7).

La pérdida de control patológica ha sido durante mucho tiempo una consideración fundamental
de la ética médica. Además, parece poco probable que la política estadounidense posterior a
1973 hubiera asumido un carácter tan punitivo si los médicos se hubieran opuesto activamente.
La medicina organizada apenas carecía de influencia política. Había ejercido con éxito esa
influencia en otras ocasiones, especialmente en oposición al seguro de salud nacional, para
bloquear la legislación que contaba con un amplio apoyo. Si en los años 80 y 90 se hizo evidente
que la adicción era realmente una enfermedad cerebral, ¿por qué la profesión médica y sus
aliados no lucharon en gran medida contra la guerra contra las drogas orientada hacia la prisión?
¿Por qué, para el caso, siguen siendo en gran medida consensuados?

La respuesta más obvia es que el modelo de enfermedad cerebral hasta ahora no ha dado mucho
valor terapéutico práctico. Los clínicos han adquirido algunas drogas, como Wellbutrin y Chantix
para fumadores, Campral para alcohólicos o buprenorfina para adictos a la heroína, pero no hay
balas mágicas. Atrapados en el limbo terapéutico, con una visión patológica pero con poca
capacidad para curar la patología subyacente, no han tenido una alternativa clínica de rutina a
los enfoques dominantes de la oferta.

Contrafactualmente, si el modelo de enfermedad cerebral alguna vez produce una

farmacoterapia que frene el deseo o una vacuna que bloquee la euforia de las drogas, como
esperan algunos investigadores (Condon, 2006), deberíamos esperar una rápida medicalización
del campo. Bajo esas circunstancias dramáticamente rentables, los políticos y la policía estarían
más dispuestos a entregar la autoridad a los médicos. Incluso si no estuvieran dispuestos, la
carga fiscal del encarcelamiento masivo ha llegado al punto en que los votantes podrían
obligarlos a hacerlo. Las compañías farmacéuticas también tendrían un interés financiero en
utilizar cualquier descubrimiento terapéutico para medicalizar la adicción, como lo han hecho
con Viagra y la "disfunción eréctil", la hormona del crecimiento humano y la "baja estatura
idiopática", y Paxil y la timidez, el "trastorno de ansiedad social" rebautizado (Conrad, 2007).

Otra razón por la que los médicos aceptaron el statu quo fue que la guerra contra las drogas,
por todos sus excesos, nunca puso en peligro su capacidad para prescribir medicamentos que
alteran el estado de ánimo. Richard DeGrandpre ha criticado la división de la farmacopea en
medicamentos no médicos "del diablo" y medicamentos médicos "ángel". Los últimos,
argumenta, estaban protegidos y privilegiados por intereses farmacéuticos, burócratas e
investigadores médicos, incluido el establecimiento de enfermedades cerebrales NIDA. Ya sea
que la programación actual de las drogas sea o no realmente irracional (o, para el caso,
dicotómica), nunca ha sido tan agresiva que la medicina organizada sintió que tenía que
rebelarse. Por el contrario, muchos críticos piensan que la prescripción sigue estando poco
regulada. Los médicos, instigados por investigadores de renombre en el pago de las compañías
farmacéuticas, han recetado demasiados medicamentos psicoactivos no probados y peligrosos
para demasiados pacientes, incluidos niños pequeños (DeGrandpre, 2006; Angell, 2009).

Finalmente, ¿por qué los científicos sociales tardaron en adoptar el paradigma NIDA? Algunos
de ellos, como los psicólogos Stanton Peele (1998) y Bruce Alexander (2008), simplemente
pensaron que estaba equivocado en sus méritos, que no estaba atento a los valores individuales
y al contexto social. DeGrandpre ha argumentado de manera similar que se establece y
establece que la materia, no solo las neuronas en escabeche en un mar de toxinas exógenas.
Más allá de eso, hubo fuertes sesgos disciplinarios en el trabajo. Los científicos sociales han sido
durante mucho tiempo sospechosos colectivamente de cualquier cosa que huele a esencialismo
biológico. Las explicaciones biológicas, después de todo, tienen un lado oscuro notorio, que se
han utilizado para estigmatizar, explotar y exterminar a los grupos minoritarios. En un nivel, el
escepticismo sociocientífico sobre el paradigma NIDA fue parte de un patrón más amplio de
resistencia post-II Guerra Mundial contra las explicaciones biológicas del comportamiento, la
investigación genética y el renacimiento neo-darwiniano (Degler, 1991).

Aunque esa resistencia recientemente ha mostrado signos de disminuir, todavía es muy

evidente entre la vieja guardia de las ciencias sociales. Troy Duster, un sociólogo influyente que
ha escrito sobre drogas, desviación, raza y ciencia, destacó la preocupación en su discurso
presidencial de 2005 ante la Asociación Americana de Sociología. Habló con franqueza sobre el
desafío de la autoridad científica y ‘la expansión concomitante de las bases de datos sobre
marcadores y procesos "dentro del cuerpo"’. Para Duster, la ciencia reduccionista era el enemigo
en las puertas, que amenazaba con deshacer el fondo y marginar a la sociología, atraer la
atención de las fuerzas sociales y económicas decisivas y dominar el proceso de políticas (Duster,
2006, p. 1).

Otra forma de decir esto es que tanto los científicos sociales como los neurocientíficos aún viven
en sus propias comunidades académicas cerradas, que se comprometen en un vigoroso
mantenimiento de límites y que defienden sus propias variables maestras disciplinarias y
subdisciplinarias. Hay mucho más en juego en el debate sobre las enfermedades cerebrales que
nuestra comprensión de la adicción. En el fondo, es realmente un argumento de alto nivel sobre
cómo debemos entender el comportamiento humano, la motivación y el placer, y sobre qué
políticas debemos adoptar para regularlo.
 Escisiones
Sin embargo, tal resistencia académica de ninguna manera implica el fracaso de la teoría de la
enfermedad cerebral. Todos los nuevos paradigmas científicos encuentran oposición, muchos
de ellos motivados social o políticamente. Los paradigmas que pueden explicar los problemas
familiares y los enigmas no resueltos suelen vencer al final, asumiendo el manto de la nueva
"ciencia normal" (Kuhn, 1970).

Una de las fortalezas del paradigma NIDA ha sido su capacidad para arrojar luz sobre cuestiones
de investigación fundamentales en otros campos, como la base neuronal del aprendizaje y la
memoria, o la naturaleza de las adicciones conductuales. Los investigadores han demostrado
que las señales de recompensa "iluminan" las mismas vías neuronales en las adicciones del
comportamiento y las drogas, y que los antagonistas opiáceos como la naltrexona tienen valor
en el tratamiento de trastornos como el juego compulsivo (Vrecko, 2010). Estos hallazgos
sorprendentes legitiman la idea de que algunas personas con malos hábitos son realmente
adictas. También refuerzan el paradigma NIDA. Los científicos favorecen las teorías que
demuestran ser parsimoniosas y unificadoras, como la evolución darwiniana. De hecho, el
paradigma NIDA extiende la teoría evolutiva. Michael Kuhar ha argumentado que, debido a que
el cerebro evolucionó junto con los neurotransmisores, generalmente puede manejar su
química interna bastante bien. Pero no evolucionó conjuntamente con los medicamentos,
entendidos como superneurotransmisores completamente exógenos y recientemente
introducidos que pueden anular los mecanismos de control del cerebro. Las drogas pueden
estimular las neuronas de recompensa durante minutos u horas en lugar de los milisegundos
habituales antes de la recaptación. No es de extrañar que las drogas y sus señales causen una
impresión tan duradera en la memoria, o que tengan tal capacidad de perjudicar el juicio (Kuhar,
2010).

Esto me lleva a mi propia investigación. Independientemente de los defectos que pueda haber
identificado en su historia oficial, me considero uno de los beneficiarios del paradigma NIDA. Me
guió cuando escribí Forces of Habit, un estudio sobre la difusión y comercialización de los
recursos psicoactivos del planeta. Noté que las drogas más populares comercialmente afectaban
invariablemente, directa o indirectamente, el sistema de recompensa que los neurocientíficos
consideraban fundamental para la motivación y el deseo. Eso no podría ser una coincidencia. La
recompensa de la dopamina ayudó a explicar por qué una droga exótica, extrañamente
consumida, aparentemente diabólica, como el tabaco, que a menudo se enfrentaba a una feroz
resistencia oficial, se aplicaba a todos los lugares donde se introdujo en el mundo moderno. La
recompensa de dopamina también ayudó a explicar por qué la exposición era tan importante y
por qué la proximidad al suministro era, con mucho, la variable más importante para explicar las
tasas de adicción en diferentes países.

La investigación sobre las formas en que las drogas aumentaron sinérgicamente los niveles de
dopamina me ayudó a comprender por qué las nuevas prácticas de combinación, como fumar
tabaco mientras bebían alcohol, habían echado raíces juntos. La alteración permanente de las
neuronas y el desarrollo de la adicción en algunos, pero no todos, los usuarios también ayudaron
a explicar el atractivo comercial y fiscal de las drogas, en la medida en que eran bienes no
duraderos con curvas de demanda relativamente inflexibles. Incluso los usuarios no adictos
tienden a consumir más con el tiempo, debido a la tolerancia (Courtwright, 2001b, Capítulo 5).
Por supuesto, la biología no era toda la historia. Las influencias sociales, como cuando los
jóvenes fumaban en imitación de los adultos, también desempeñaban papeles importantes.
Pero el punto más grande permanece. Alguien en una disciplina no relacionada, la historia, pudo
recurrir a la investigación patrocinada por NIDA para obtener información y resolver acertijos.

Esto sugiere una analogía final. El paradigma NIDA y la neurociencia detrás de él aún pueden
demostrar ser una versión reducida del programa de espacio tripulado. A pesar de que la NASA
no logró su objetivo central a largo plazo (acceso humano, rutinario y confiable al espacio),
demostró la posibilidad de viajar más allá de la atmósfera y produjo una cantidad de
"escisiones". Entre los reclamados por la NASA se encuentran los marcapasos programables, la
purificación de desechos, la energía solar, los aparatos inalámbricos, la cirugía con láser, las
pantallas de cristal líquido, los adhesivos epoxi, las computadoras portátiles, el procesamiento
en paralelo y las imágenes digitales del cuerpo. La última, por supuesto, es una herramienta
clave para los investigadores de NIDA (Administración Nacional Aeronáutica y del Espacio, 1992).
Aunque es demasiado pronto para emitir un juicio, parece posible que la propia investigación
de la enfermedad cerebral del NIDA siga una trayectoria similar. Es decir, puede fracasar en su
objetivo político central, la medicación de una enfermedad tratable, y aun así lograr triunfos
científicos y generar innovaciones en otros campos. No sería, después de todo, la primera vez
que la política y la ciencia tomaran caminos separados.

Sobre el Autor
David Courtwright ha escrito sobre la historia del uso de drogas y la política de drogas en libros
como Addicts Who Survived (1989), Dark Paradise: A History of Opiate Addiction in America
(2001) y Forces of Habit: Drugs and the Making the Modern World (2001). Actualmente es
profesor presidencial en el Departamento de Historia de la Universidad del Norte de Florida.

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