Apendicetomía abierta y VLP

Dra. Enrica Ramirez

 Reseña anatómica

• Ubicación: fosa iliaca

derecha
• Es una prolongación del
ciego (6-12cm)(1-25cm)
• Implantación a 2 cm del
orificio ileocecal
(convergencia de las
tenias) en cara
posteromedial
• Posee meso
independiente, con vasos
apendiculares
 Irrigación

• La arteria ileocólica o
cólica derecha inferior se
divide en dos ramas
– A colon ascendente
– Rama ileal (que junto a la
rama terminal de la
mesentérica superior,
forman la arcada
ileocólica)
• A. Cecal anterior
• A. Cecal posterior
• A. Apendicular (nace de A.
Cecal posterior o arcada)
Irrigación

• La arteria
apendicular es rama
de la arteria ileo
cólica, posee
irrigación terminal
(gangrena y
perforación en caso
de trombosis)
• Las venas drenan a
la mesentérica
superior
Variantes anatómicas

• La implantación del
apéndice en el ciego es
constante
• Varia la ubicación del
ciego (mal rotación
embrionaria)
• Según la ubicación del
ciego, puede
confundirse con otro
cuadro (ej colecistitis
aguda)
• La posición y longitud del
apéndice son variables
– Retrocecal 65%
– Pélvica 30%
– Subcecal 5%
– Preileal 2%
– Retroileal 1%
 Apendicectomía abierta

• Ubicar el punto de máximo

dolor (en el caso de variantes
anatómicas)
• En general,
III-304
Punto de Mc
Burnney (unión 1/3 externo
con 2/3 internos línea entre
espina iliaca antero superior-
ombligo)
• Si es mujer y se sospecha
proceso pélvico, incisión infra
umbilical para exponer la pelvis
• Abordaje: incisión de Mc
Burnney
– Profundizar hasta aponeurosis
de capa muscular externa

n de Mc Burnney Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I

. 2. Incisión de Mc Burnney
Apendicectomía abierta Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I

III-304

• Se realiza una incisión de la Fig. 4. Divulsión

.2.3.Incisión
Apertura de la
de Mc aponeurosis
Burnney
 deUna vezmusculares
los planosde
Fig. 5. Divulsión
que se
los planos
llega a las fibras
I musculares II
musculares, se hace divulsión del
aponeurosis del M. Oblicuo plano muscular
Externo (siguiendo  M. Oblicuo externo
 M. Oblicuo interno
dirección de sus fibras)
agnóstico y permite realizar una incisión menor según  M. Transverso
localización del apéndice o, directamente, la apendi-
 aponeurosis

4. Divulsión de los planos musculares I

Apendicectomía abierta
Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II

permite realizar una incisión menor según

del apéndice o, directamente, la apendi-
vía laparoscópica.
de Mc Burnney se realiza cortando la piel y
r subcutáneo siguiendo la dirección de las
uo mayor. La incisión pasa por el punto de
ue se encuentra en la unión del tercio ex-
s tercios internos de una línea que une el
a espina ilíaca antero superior. La incisión
osis del oblicuo mayor se realiza siguiendo
ción (Fig. 3). Se procede a continuación a
fibras musculares de los músculos oblicuo
yDivulsión
transverso, como siIIfueran uno solo con
5.
• de los planos
Una musculares
vez separadas todas
mostasia hasta llegar a la fascia tranversalis
ocan entonces las capas musculares
dos separadores angostos y se  La apertura del peritoneo se
toma el peritoneo
divulsión de todas las capas musculares en con dos
Fig. 6. Apertura del peritoneo
realiza con bisturí frio y se
a incisiónpinzas con una (con cuidado de no
sola y firme maniobra
ez separados los músculos se colocan dos continúa con tijera
tomar vísceras)
5
 Apendicectomía abierta

• Exploración
digital para
identificar la
posición del
apéndice.
• Visualizar el
ciego,
traccionarlo con
gasa húmeda
para identificar
base apendicular
• Exteriorizar
apéndice si este
se encuentra libre
 de a tomar el peritoneo
tomar las vísceras que se
La apertura del peritoneo
ación del
tinua conciego
tijera (Fig. 6).
de Roux, Sonnenburg y Apendicectomía abierta
laparotomía pararrectal
ón en la piel se realiza en
erior del recto dos centí-
externo. Una vez abierta
vaina anterior del recto
de la piel. Seccionada la • Pasar disector curvo a
de la misma y se lo trac-
borde externo hacia la lí- través de meso apéndice
a vaina posterior del rec-
junto con el peritoneo. Fig. 9. Ligadura del mesoapéndice lo mas cerca posible del
utilizadas para abordar el
merer y Lennander.
apéndice
• Ligar y seccionar el meso
a un centímetro de la
es útil realizar una explo- ligadura
osición del apéndice. Vi-
n una gasa mojada y se lo • Cuidado de no dañar el
alizar la base apendicular
del mesoapéndice
apéndice durante esta
entra en la unión de las
del ángulo ileocecal. Una
maniobra
dice se encuentra libre, se
nuación se pasa una pin-
ice tan cerca del apéndi-
y secciona el meso a un
 Con el apéndice liberado, levantarlo
por su meso seccionado
 Se realiza una forcipresión de la base
sobre la cual se coloca una ligadura
 Por encima de la ligadura (5mm) se
coloca una pinza kocher y se secciona
el apendice
Apendicectomía abierta

• La jareta invaginante
para el muñón
apendicular puede
realizarse cuando exista
friabilidad te los tejidos
Apendicectomía abierta
• Luego de la extracción del
apéndice se lava
profusamente con suero
fisiológico
• Se procede a cerrar el
peritoneo con sutura
reabsorbible
• De ser necesario se aproximan
los planos musculares con
puntos separados en “U”
• Finalmente se cierra la
aponeurosis del M. Oblicuo
externo con sutura continua.
 Apendicectomía VLP
Ventajas apendicectomía VLP • El abordaje laparoscópico
presenta ventajas respecto a
1. Permite la exploración completa de la
cavidad abdominal
la morbilidad post operatoria
2. Tratamiento definitivo para lesiones no – Menor dolor
apendiculares – Regreso mas temprano al
3. Estadía hospitalaria reducida trabajo
4. Evita laparotomías innecesarias o – Menor infección herida
negativas operatoria
5. Evita extensión de la incisión en caso de • Permite exploración
variante anatómica abdominal mas completa
6. Mínimo disconfort post operatorio y
analgesia • Apendicectomía en blanco
7. Reanudación precoz actividad laboral con mínima morbilidad
8. Incidencia reducida de complicaciones • Reconocer posiciones
9. Mejor resultado cosmético anómalas apendiculares
10. Permite lavado peritoneal completo en
caso de perforación • Requiere personal entrenado
 Indicaciones
• En general son las mismas
que para apendicectomía Contraindicaciones Contraindicaciones
abierta relativas absolutas

• Indicaciones específicas: - Inexperiencia - Sospecha

- Posicion malignidad
– Pacientes obesos y anatómica difícil - Comorbilidad
mujeres jovenes - Severamente pulmonar o
– Duda diagnóstica inflamado cardiaca severa
– Apendice normal en - Perforado con o - Paciente en RT e
laparoscopia en ausencia sin peritonitis inmunocomprom
de otras patologias - Absceso etidos
– Apendicectomia incidental - Cx abdominal
junto con otro previa
procedimiento - PIP, embarazo,
endometriosis
• Posición del paciente
– Cirujano y ayudante a la
izquierda del paciente
– Equipo de VLP a la derecha
• Neumoperitoneo con aguja
de Veress
• Primer trocar 10mm en
ombligo a ciegas.Dos
trocares adiciocales con
ayuda de video
– Suprapúbico 10, 5 o 3mm
(2cm sobre la sinfisis)
– FID
• Localización del apéndice,
en general es sencillo, a
veces requiere
movilización del ciego
• Tomar apéndice con pinza
de prensión atraumática
(del meso) para exponer
mesoapéndice
• Puede requerir liberación
de adherencias.
• Sección del mesoapéndice
puede realizarse mediante
cauterio bipolar , bisturí
armónico,sutura mecánica
• Clip sobre el mesoapendice
 Identificación de la base
apendicular en la convergencia
de las tenias
 Una vez liberado el apéndice y
disecado hasta su base, se
colocan dos ligaduras a 3-4mm
de su base y se secciona con
tijera entre ellas
• Para extraer el apéndice del abdomen utilizar
una bolsa o guante estéril.
• En presencia de absceso o peritonitis se
procede al lavado de la cavidad peritoneal
Gracias