CASO CLNICO

PSIQUIATRA
REALIZADO POR:
Patricio Orellana Quezada
Ma. De Lourdes Snchez Arteaga
Janneth Snchez Becerra
 Edad: 22 aos
Sexo: Femenino
E. Civil: Soltera
Religin: Catlica
Ocupacin: Estudiante
Instruccin: Superior incompleta

DATOS DE FILIACIN
 Ansiedad
Cambios bruscos de humor
Llanto fcil.

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere que desde hace 3 aos tras separacin con su enamorado
(celotipia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional y
llanto fcil adems su padre abandona el hogar lo cul exacerba los sntomas
razn por la cul acudi a psiclogo y empez tratamiento con antidepresivos
que no recuerda pero abandon el mismo a los pocos das, adems indica
que con ayuda espiritual siente mejora permaneciendo estable por poco
tiempo hasta que empez a tener llamadas y mails con contenido sexual y
amenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llanto
fcil, depresin y sueos en los cuales su novio la viola por lo que su sueo no
es reparador, adems se sinti acosada sexualmente por lo que empez a
tener miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quin envi los
mails y realizo las llamadas.

ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace un ao inicia relacin con nueva pareja quien

aparentemente le ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se van

a vivir juntos pero ante la sospecha que la engaa la paciente presenta

ansiedad, depresin y obsesin por buscarlo, tiene dificultad para

concentrarse y mantener atencin en clases por lo cual deja de asistir a

la universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien prescribe

Loracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1

semana la paciente abandona el tratamiento e intenta autoinflingirse a

nivel de muecas realizndose heridas superficiales por lo que es

llevada a emergencia del IEESS en donde es enviada a esta casa de

salud para su valoracin, luego de la cul se decide su ingreso.

 No Refiere

REVISIN DE APARATOS Y
SISTEMAS
 Crisis migraosas desde los 10 aos hasta los
19 aos.
Alergia a polvo y lana.
Intolerancia a la lactosa.

(Fuente: Historia Clnica)

ANTECEDENTES MDICO-
PSIQUITRICOS
 Madre con depresin

Hermano con autismo

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Embarazo: No recuerda datos.

Ncleo Familiar: Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano tiene

16 aos con el que existe una buena relacin afectiva y de
comunicacin, la paciente refiere que desde hace 6 meses su hermano
tiene dificultades acadmicas por conducta y sospecha que fuma
marihuana. (Fuente: Historia Clnica). Su tercer hermano de 13 aos tiene
autismo y la paciente dice que es el sobreprotegido de sus padres. Tiene
una buena relacin afectiva con su madre pero con existe poca
comunicacin. Con su padre mantiene una mala relacin ya que siente
que le castiga de todo. Hace 1 ao sus padres se divorcian tras
agresiones fsicas y verbales.

PSICOBIOGRAFA
1 Infancia: Aparentemente sin complicaciones.

Niez: Tiene bajo rendimiento en la escuela

adems problemas de conducta.

Adolescencia: Mejora sus calificaciones y

comienza con ideas de autolisis.

Adultez: Asista a la universidad hasta 3er ao

pero se retira debido a sus sntomas.
Vida Sexual: Menarquia a los 12 aos con ciclos
regulares. IVSA a los 15 aos. Desde los 7 aos
mantuvo acoso sexual por dos primos, un
profesor y su psiclogo a los 20 aos, indica que
el acoso no fue solo verbal sino fsico.
(Fuente: Historia Clnica)
 CONDICIN
SOCIOECONMICA
Paciente vive con sus padres y hermanos
en casa propia que cuenta con todos los
servicios bsicos.

FUENTE Mixta (Paciente Historia Clnica)

Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de panculo
adiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional: Regular.
Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la traccin. Ojos:
Isocricos, normorreactivos reflejos conservados. Nariz: Fosas nasales
permeables. Odo: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa oral
hmeda. Cuello: sin alteracin. Trax: Sin alteraciones. Abdomen: Sin
alteraciones. Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambos
antebrazos. ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada.
No signos menngeos. Marcha normal.

EXAMEN FSICO
 Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta
de acuerdo a edad y sexo. Aseada y aliada.
Aptica, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la
entrevista (Fuente: Historia Clnica)

Conciencia: Paciente vigil

Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.

EXAMEN MENTAL
 Memoria: Sin alteracin.

Atencin: Disprosexia

Sensopercepcin: Hiperestesia

Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente.

Pensamiento: De curso normal con ideas de

minusvala.
 Afecto: Labilidad emocional, depresin y ansiedad.

Inteligencia: Sin alteracin

Juicio: Autocrtico y heterocrtico sin alteracin. No

esta consciente de su enfermedad y necesidad de
tratamiento.
 Orientacin en el Tiempo 5 puntos

Orientacin en el Espacio 5 puntos

Registro 3 puntos

Atencin y Clculo 3 puntos

Evocacin 3 puntos

Lenguaje y evocacin 2 puntos

Repeticin 1 punto

Orden de tres comandos 3 puntos

Lectura 1 punto

Escritura 1 punto

Copia 1 Punto

TOTAL MMSE 26 Puntos

MINI MENTAL TEST

 Labilidad emocional Lenguaje: De tono bajo
Llanto fcil Aptica
Depresin Hipoactiva
Hipoprosexia Autoestima bajo
Intento de autolisis
Ideas de minusvala
Disprosexia
Hiperestesia

Datos Positivos
SNDROME DEPRESIVO
FACTORES PREDISPONENTES
PRECIPITANTES Y
PERPETUANTES
PREDISPONENTES
Separacin de sus padres
Conflictos sentimentales
Madre con depresin.
Mala relacin con su padre
Aparente acoso sexual

PRECIPITANTES
Recibir mails y llamadas de contenido sexual
Abandono de la medicacin.

PERPETUANTES
Falta de conciencia de su enfermedad y necesidad de tratamiento.
1. Simulacin, trastorno facticio o conversin
No hay datos que sugieran estas alteraciones.

2. Descartar una sustancia como etiologa

No hay datos que sugieran consumo de sustancias como
etiologa

3. Descartar una etiologa mdica

No hay datos que sugieran patologa mdica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s)

F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con sntomas

psicticos e intentos de autolisis [296.33]

F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo

depresivo [309.0]

F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1

Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]

Z63.9 Problemas de relacin no especificado [V62.81]

 A. Presencia de cinco o ms de los
siguientes sntomas durante un perodo de
2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa, uno de los
sntomas debe ser (1) estado de nimo
depresivo (2) prdida de inters o de la
capacidad para el placer.

EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR
 Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
1 segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por
otros
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer
2 en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi
cada da
Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de
3 peso, o prdida o aumento del apetito casi cada da

4 Insomnio o hipersomnia casi cada da

5 Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da
6 Fatiga o prdida de energa casi cada da
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados,
7 casi cada da.
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o
8 indecisin, casi cada da
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente
9 sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse.
 B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo

D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos

de una sustancia (ejemplo una droga, un medicamento) o una
enfermedad.

E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo,

los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o
enlentecimiento psicomotor
A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores
NOTA: Para ser considerados episodios separados tiene que haber
un intervalo de al menos 2 meses seguidos e n los que no se
cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la

presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos
a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psictico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio

mixto, o un episodio hipomanaco.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

RECIDIVANTE
NOTA: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios
similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana
son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son
debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.

Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo

mayor, especificar su estado clnico actual o sntomas:

Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos grave

con sntomas psicticos
Crnico
Con sntomas catatnicos
Con sntomas melanclicos
Con sntomas atpicos
De inicio en el perodo posparto
 La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta
a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a
la presencia del estresante.

Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente

modo:
(1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
(2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)

La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro

trastorno especfico del Eje 1 y no constituye una simple exacerbacin de
un trastorno prexistente del Eje 1 o del Eje 2

Los sntomas no responden a una reaccin de duelo

Una vez ha cesado el estresante o sus consecuencias, los sntomas no

persisten ms de 6 meses.

TRASTORNO ADAPTATIVO
ESPECIFICAR SI

Agudo: Si la alteracin dura menos de 6 meses

Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. Por definicin, los

sntomas no pueden persistir durante ms de 6 meses despus
de la desaparicin del estresante o de sus consecuencias. La
especificacin crnica se aplica cuando la duracin de la
alteracin es superior a 6 meses en respuesta a un estresante
crnico o a un estresante con consecuencias permanentes.

Los trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con el

subtipo que mejor caracteriza los sntomas predominantes:
F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo
debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son
sntomas del tipo del estado de nimo depresivo, llanto o
desesperanza.
 A. Un perodo continuo de enfermedad
durante el que se presenta en algn
momento un episodio depresivo
mayor, manaco o mixto, simultneamente
con sntomas que cumplen el Criterio A
para la esquizofrenia.

TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO
 CRITERIO A ESQUIZOFRENIA

Sntomas caractersticos: dos o mas de los siguientes, cada uno e ellos

presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con xito)
(1)Ideas delirantes

(2)Alucinaciones

(3)Lenguaje desorganizado

(4)Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado

(5)Sntomas negativos ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

 B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha
habido ideas delirantes o alucinaciones durante
al menos 2 semanas en ausencia de sntomas
afectivos acusados.
C. Los sntomas que cumplen los criterios para un
episodio de alteracin del estado de nimo
estn presentes durante una parte sustancial del
total de la duracin de las fases activa y residual
de la enfermedad
D. La alteracin no es debida a los efectos
fisiolgicos directos de alguna sustancia
CODIFICACIN BASADA EN TIPO:

.0 Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio

manaco o mixto (o un episodio manaco o mixto y
episodios depresivos mayores)

.1 Tipo depresivo: Si la alteracin solo incluye

episodios depresivos mayores
Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)

Esta categora de be usarse cuando el objeto de

atencin clnica es el patrn de interaccin entre
padres e hijos (ejemplo deterioro de la comunicacin,
sobreproteccin, disciplina inadecuada) que est
asociado a un deterioro clnicamente significativo de
la actividad individual o familiar o a la aparicin de
sntomas clnicamente significativos en los padres o
hijos.

PROBLEMAS DE RELACIN
Z63.9 Problema de relacin no especificado
(V62.81)

Esta categora debe usarse cuando el objeto

de atencin clnica se centra en los
problemas de relacin que no son
clasificables en ninguno de los problemas
especficos mencionados antes (ejemplo
dificultades con los colaboradores)
5. Trastorno adaptativo o trastorno no especificado
No sugiere

6. Frontera entre un trastorno no mental

La reaccin de la paciente provoca un malestar
significativo, su duracin es prolongada y hay
problemas en el desarrollo e interrelacin personal
tanto afectiva como acadmica.
EJE I Trastornos Clnicos

F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con

sntomas psicticos e intento de autlisis [296.33]
F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo
depresivo [309.0]

EJE II Trastornos de la personalidad Retraso Mental

A determinar

DIAGNSTICO MULTIAXIAL POR EJES

EJE III Enfermedades Mdicas
No hay alteracin

EJE IV Problemas Psicosociales y Ambientales

Problemas Familiares - Z63.8 Problemas paterno-

filiales [V61.20]
Problemas Afectivos - Z63.9 Problemas de relacin
no especificado [V62.81]

EJE V Evaluacin de la Actividad Global

EAG 30%
 A. Presencia de cinco o ms de los
siguientes sntomas durante un perodo de
2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa, uno de los
sntomas debe ser (1) estado de nimo
depresivo

EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR
 Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
1 segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por
otros
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer
2 en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi
cada da
4 Insomnio o hipersomnia casi cada da
6 Fatiga o prdida de energa casi cada da
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o
8 indecisin, casi cada da
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente
9 sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo
 Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores

Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la

presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn
superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.

Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio

mixto, o un episodio hipomanaco.
Moderado
Crnico
Con sntomas psicticos

TRASTORNO DEPRESIVO
MAYOR RECIDIVANTE
 La aparicin de sntomas emocionales o
comportamentales en respuesta a un estresante
identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes
a la presencia del estresante.

Estos sntomas o comportamientos se

expresan, clnicamente del siguiente modo:
(1)Malestar mayor de lo esperable en respuesta al
estresante
(2)Deterioro significativo de la actividad social o laboral
(o acadmica)

TRASTORNO ADAPTATIVO CRNICO

CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO
Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. La
especificacin crnica se aplica cuando la
duracin de la alteracin es superior a 6 meses en
respuesta a un estresante crnico o a un estresante
con consecuencias permanentes.

F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0).

Este subtipo debe usarse cuando las
manifestaciones predominantes son sntomas del
tipo del estado de nimo depresivo, llanto o
desesperanza.
Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)

Esta categora de be usarse cuando el objeto de

atencin clnica es el patrn de interaccin entre
padres e hijos (ejemplo deterioro de la
comunicacin, sobreproteccin, disciplina
inadecuada) que est asociado a un deterioro
clnicamente significativo de la actividad individual o
familiar o a la aparicin de sntomas clnicamente
significativos en los padres o hijos.

PROBLEMAS DE
RELACIN
Z63.9 Problema de relacin no especificado
(V62.81)

Esta categora debe usarse cuando el objeto

de atencin clnica se centra en los
problemas de relacin que no son
clasificables en ninguno de los problemas
especficos mencionados antes (ejemplo
dificultades con los colaboradores)
 Hemograma: Sin alteracin

EEG: Sin alteracin

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
 Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN - Ativan
2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1) y Paxil 20mg QD.

Valoracin psicolgica del estado de

nimo, depresin autolisis y alimentacin.

Terapia Psicolgica Y Terapia Familiar

PLAN TERAPUTICO
 TRATAMIENTO
Haloperidol: Antipsictico convencional, neurolptico, que forma parte de
las butirofenonas. Bloqueador no selectivo de los receptores
de dopamina en el cerebro, la dopamina adems de aumentar su
actividad en trastornos psicticos, involucra la va motora
extrapiramidal. Se utiliza para tratar la esquizofrenia, estados
psicticos agudos, algunos estados de agitacin psicomotriz,
estados maniacos, trastorno de pnico, tartamudez y ansiedad.

Diazepam: Benzodiazepina:
propiedades ansiolticas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y
sedantes.
Potenciar o facilitar la accin inhibitoria del GABA.
Suspensin brusca pueden parecer depresin, insomnio por efecto
rebote, nerviosismo y salivacin excesiva.

TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
Ativan: Benzodiazepina de alta potencia que tiene las cinco propiedades
intrnsecas de la benzodiacepinas : ansioltico, amnsico, sedante e
hipntico, anticonvulsivo y relajante muscula
Paxil: Paroxetina. Antidepresivo. La paroxetina se usa para tratar la
depresin mayor ,trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno de
pnico , ansiedad social , trastorno de estrs postraumtico y
el trastorno de ansiedad generalizada .
 RECOMENDACIONES
GUIA CLINICA
ASOCIACION AMERICANA
DE PSIQUIATRIA
Eleccin de una modalidad de
tratamiento inicial
 Medicacin antidepresiva
Si el paciente as lo prefiere, se pueden administrar medicaciones antidepresivas
como modalidad de tratamiento primario inicial para el trastorno depresivo
mayor leve. Se deben administrar medicaciones antidepresivas para el trastorno
depresivo mayor grave a menos que se piense utilizar TEC. Para la depresin
psictica se debera utilizar una combinacin de medicaciones antipsicticas y
antidepresivas.
Psicoterapia
Se puede considerar la posibilidad de administrar una psicoterapia efectiva y
especfica como nica modalidad de tratamiento inicial en pacientes con
trastorno depresivo mayor entre leve y moderado.
 CSV
Ativan 1mg VO
Paxil 20mg VO
*Goval 1mg VO (antipsictico)