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INDICE
Anatomía…………………………………………………………………………………………………………………………..2
Definición………………………………………………………………………………………………………………………….2
Marco histórico…………………………………………………………………………………………………………………2
Patogenia………………………………………………………………………………………………………………………….3
Consideraciones generales………………………………………………………………………………………………..3
Datos clínicos…………………………………………………………………………………………………………………….4
Diagnostico……………………………………………………………………………………………………………………….7
Diagnostico diferencial………………………………………………………………………………………………………7
Complicaciones………………………………………………………………………………………………………………….8
Tratamiento……………………………………………………………………………………………………………………...9
Pronostico………………………………………………………………………………………………………………….……10
Bibliografía……………………………………………….……………………………………………………………………..11
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APENDICITIS
Anatomía ¹ ²
El apéndice cecal es una prolongación del ciego, implantada a
dos o tres centímetros por debajo de la válvula ileocecal,
exactamente en la convergencia de las tres bandas
longitudinales del intestino grueso. Tiene la forma de un
cilindro más o menos flexuoso y delgado cuya cavidad se abre
en el ciego. Su longitud media varia en el adulto entre 9 y 10
centímetros.
Definición ³
La apendicitis es una inflamación del apéndice vermiforme.
Marco histórico ²
En el año 1886, Reginal Fitz, profesor de la Universidad de Harvard, EEUU, introdujo
el término apendicitis aguda para señalar a la inflamación del apéndice vermiforme,
aconsejando a los cirujanos la operación urgente. Antes de Fitz, a los síntomas dolorosos
localizados en la fosa iliaca derecha y a sus muy graves consecuencias, se les conocía como
tiflitis (inflamación del ciego) o peritiflitis (inflamación alrededor del ciego).
Patogenia ⁴
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Desde hace mucho
tiempo se tenía la idea de
que el factor patógeno
fundamental es la
obstrucción de la luz. Sin
embargo, si bien es cierto
que esta es una causa
etiológica de apendicitis,
solo representa del 30% al
40% de los casos, y esta se debe principalmente a fecalitos producidos por acumulación y
espesamiento de la materia fecal alrededor de las fibras vegetales; en la mayoría, el
acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa. No se conoce con exactitud la causa
de dicha ulceración, pero se ha propuesto una etiología vírica. Se ha sugerido también que
se deba a una infección por Yersenia, ya que hasta en 30% de los casos de apendicitis
comprobada existe un elevado titulo de fijación del complemento.
El aumento de los folículos linfoides causado por infecciones víricas, bario concentrado,
gusanos o tumores también pueden ocluir la luz. La secreción de moco distiende el órgano,
que solo tiene la capacidad de 0.1 a 0.2 mililitros, elevando la presión intraluminar a cifras
de hasta 60 cmH₂O. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice
a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior
afección arterial. Por último, ocurren gangrena y perforación. Si el proceso evoluciona con
lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón pueden cubrir
el apéndice, con lo que se desarrolla un obseso localizado, mientras que si el avance es
rápido la alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad
peritoneal. La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fistulas
entre apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoides o el ciego. En ocasiones la
apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de Crohn.
Consideraciones generales ⁵
Aunque la apendicitis aguda es la enfermedad más frecuente del apéndice, hay otros
posibles trastornos patológicos que lo afectan, como cuerpos extraños deglutidos, oxiuros,
fecalitos, carcinoides, cáncer, adenomas vellosos y divertículos.
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Tempranamente: dolor periumbilical. Posteriormente: Dolor espontaneo en fosa
iliaca derecha.
Anorexia, nauseas y vómitos, estreñimiento.
Hiperestesia a la palpación o rigidez localizada en el punto de McBurney.
Febrícula y leucocitosis.
Datos clínicos ⁴
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puede presentarse en cualquier zona, según la situación del apéndice. Si éste es retrocecal
o pélvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación, y en estos
casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o
ginecológica. Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de rebote
irradiado; es más probable que no se encuentren al principio de la evolución de la
enfermedad. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos
obedecen a la afección del peritoneo parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa ilíaca y un
signo del psoas o del obturador positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor
diagnóstico. Cuando el apéndice inflamado se encuentra en la proximidad del peritoneo
parietal anterior, existe rigidez muscular, aunque también suele ser mínima al principio.
La temperatura suele ser normal o ligeramente elevada (37.2 a 38°C), y una temperatura
superior a 38.3°C debe hacer pensar en la posibilidad de una perforación. La taquicardia es
proporcional al aumento de la temperatura. La rigidez y el dolor a la palpación se hacen más
intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforación y la peritonitis localizada
o difusa. La distensión es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis
difusa. La desaparición del dolor y de la sensibilidad inmediatamente antes de que se
produzca la perforación es en extremo rara. Si ocurre una perforación localizada puede
desarrollarse una tumoración que no suele detectarse sino hasta tres días después del
comienzo de la enfermedad. La existencia precoz de una masa debe hacer pensar en
carcinoma del ciego o en enfermedad de Crohn. La perforación es infrecuente en las
primeras 24 h, pero puede llegar hasta 80% después de 48 horas.
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Cuando el apéndice inflamado se
encuentra en posición retrocecal, apoyado
sobre el músculo psoas, al que irrita y
contrae, la presión sobre el muslo
correspondiente hacia el plano de la mesa
de exploración provoca dolor en la fosa
ilíaca derecha (es el llamado signo del
psoas); con el mismo fundamento, la
presión sobre la fosa ilíaca derecha se hace más dolorosa si el paciente eleva, extendida, la
extremidad inferior correspondiente.
Imágenes ⁴
El estudio radiológico no suele ser útil, salvo cuando muestra un fecalito radio-opaco
en la fosa ilíaca derecha (5% de los pacientes, sobre todo niños). Por tanto, no es necesario
hacer radiografías de abdomen de manera sistemática a menos que se sospechen otros
cuadros, como obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. En algunos pacientes con
síntomas recurrentes o prolongados, una enema opaca o una tomografía computadorizada
puede mostrar un defecto intrínseco de la pared medial del ciego o un fecalito calcificado.
El valor predictivo de la tomografía computadorizada (computed tomography, CT) en la
apendicitis aguda está siendo evaluado. El diagnóstico también puede establecerse por
ecografía si se encuentra un apéndice aumentado de tamaño y de pared gruesa. La
ecografía sirve para excluir quistes ováricos, embarazo ectópico o abscesos tubo-ováricos.
Diagnostico ⁵
Por lo general el diagnóstico tiene que basarse en la exploración clínica. La cirugía
debe emprenderse rápidamente para evitar una perforación franca y generalizada o una
peritonitis difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografías, la ecografía y la TC no
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ayudan al diagnóstico, y los enemas de bario son peligrosos. En etapas más tardías de la
enfermedad, la ecografía y la TC pueden ayudar al diagnóstico de abscesos, en especial en
las áreas pélvica y subfrénica. La laparoscopia puede ser de ayuda en algunos casos,
particularmente en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
Diagnostico diferencial ⁴
La apendicitis puede ser confundida con cualquier trastorno que provoque dolor
abdominal. La precisión diagnóstica es de alrededor de 75 a 80% en el caso de médicos
expertos, y el diagnóstico sólo debe basarse en los criterios clínicos ya expuestos. Quizá es
mejor errar ligeramente y diagnosticar en exceso, ya que el retraso va acompañado de
perforación y aumento de la morbilidad y la mortalidad. En el caso de apendicitis no
perforada, la mortalidad es de 0.1%, algo superior a la asociada a la anestesia general; en
las apendicitis perforadas, la mortalidad global es de 3% (15% en los ancianos). En los casos
dudosos, 4 a 6 h de observación son más benéficas que perjudiciales. Las alteraciones más
frecuentemente detectadas en la operación, cuando el diagnóstico de apendicitis aguda
resulta erróneo, son en orden de frecuencia linfadenitis mesentérica, ausencia de
enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o
cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. Además, colecistitis aguda, úlcera perforada,
pancreatitis aguda, diverticulitis aguda, obstrucción intestinal con estrangulación, cálculos
ureterales y pielonefritis a menudo plantean problemas diagnósticos.
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a diferenciar una rotura de embarazo tubárico, aunque la prueba de embarazo se hace
negativa cuando se ha producido un aborto tubárico. La torsión de un quiste ovárico o la
endometriosis son a veces difíciles de distinguir de la apendicitis. En todas estas
enfermedades femeninas, la laparoscopia y, ocasionalmente, la CT son de gran utilidad.
Complicaciones ⁶
Se produce perforación en 20% de los pacientes, y debe sospecharse en aquellos
con dolor que persiste por más de 36 horas, fiebre alta, hipersensibilidad abdominal difusa
o hallazgos peritoneales, una masa abdominal palpable o leucocitosis de grado muy
manifiesto. La perforación localizada produce como resultado un absceso, contenido de
ordinario, en la pelvis. Una perforación libre conduce a una peritonitis supurativa con
toxicidad. La tromboflebitis séptica (pileflebitis) del sistema venoso portal en rara. Es
sugerida por fiebre alta, escalofríos, bacteriemia e ictericia.
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Apendicitis flemonosa, casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apéndice.
El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intraluminal
provocada por el pus.
Apendicitis gangrenosa, en la que aparecen en la pared apendicular placas de
necrosis recubiertas de fibrina.
Apendicitis perforada, un paso más y grave en la evolución, en la que una placa de
necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o generalizada.
Tratamiento ⁵
Dado que la perforación puede ocurrir en <24 h tras el
comienzo de los síntomas, la laparotomía es el único
procedimiento seguro cuando la apendicitis es un diagnóstico
razonable. El tratamiento de la apendicitis aguda es la
apendicetomía; generalmente el cirujano puede extirpar el
apéndice, incluso en presencia de una perforación o alguna otra
enfermedad. A veces el apéndice es difícil de localizar; en esos
casos, suele encontrarse detrás del ciego o el íleon y el
mesenterio del colon ascendente. Una contraindicación de la
apendicetomía es la presencia de enfermedad inflamatoria
intestinal que afecta al ciego. Sin embargo, en casos de ileítis
terminal con un ciego normal, el apéndice suele extirparse.
La apendicectomía debe ir precedida por antibióticos i.m.
o i.v., que se administran de nuevo durante la operación y
se continúan durante el período postoperatorio inicial. Se
prefieren las cefalosporinas de tercera generación. Una apendicitis aguda sospechada no
debe tratarse sólo con antibióticos, salvo si la operación es imposible.
Pronostico ⁵ ⁶
Con una operación temprana, la mortalidad es baja, el paciente suele ser dado de
alta a los pocos días y la convalecencia es normalmente rápida y completa. Si hay
complicaciones (rotura y formación de un absceso o peritonitis, que es localizada o
generalizada) el pronóstico es más grave; aunque los antibióticos han reducido la
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mortalidad casi a cero en muchos centros, pueden necesitarse operaciones repetidas
seguidas de una larga convalecencia.
NOTAS
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¹ Anatomía Humana. Dr. Fernando Quiroz. 39ª edición.
² Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas. Dr. Pera.
³ Apendicitis. Dr. George Longstreth. University of Maryland, Medical Center.
⁴ Harrison. Principios de Medicina Interna. Dr. Kasper. 16ª edición.
⁵ El Manual Merck. 10ª edición.
⁶ Diagnostico clínico y tratamiento. Dr. Tierney JR. 44ª edición.
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