Version :01
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S.)
Ejecutor responsable del Área :
Proyecto:
Fecha de inicio: (D /M /A )
TRABAJO EN ALTURAS (PTA) N° ______
TRABAJO EN CALIENTE (PTE) N° _______
SECUENCIA ORDENADA DE PASOS
(Tareas)
5
Fecha elaboracion : 25/10/2019
SG -SST
GENERALIDADES
Cargo:
Empresa: TITAN CONSTRUCCIONES Ubicación específica:
Trabajo a ejecutar (descripción breve):
PARA ESTE TRABAJO REQUIERE PERMISO DE:
ESPACIOS CONFINADOS (PTC) N° _____ OTRO ,CUAL?
TRABAJO ENERGIAS PELIGROSAS
ANALISIS DE LOS RIESGOS
PELIGRO CONCECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS
(Fuente Situacion) (Persona, Ambiente o Equipo) (Preventivos, Protectivos y/o Reactivos)
 ANALISIS DE LOS RIESGOS

SECUENCIA ORDENADA DE PASOS PELIGRO CONCECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS

(Tareas) (Fuente Situacion) (Persona, Ambiente o Equipo) (Preventivos, Protectivos y/o Reactivos)

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NOMBRE Y FIRMA DE LOS EJECUTORES DEL TRABAJO

NOMBRE C.C. CARGO FIRMA

Firmo en conformidad y acepto que he sido informado por medio de una charla preoperacional sobre los riesgos de la tarea a ejecutar y me comprometo a aplicar los procedimientos seguros y a utilizar las herramientas propuestas en buenas
condiciones, asi como los elementos de proteccion personal.

APROBACION
NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA C.C. CARGO FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTE EJECUTOR C.C. CARGO