IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: MARIA NIEVES LEAL ZUÑIGA EDAD: 48 AÑOS SEXO: FEMENINO

EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: CEBALLOS DURANGO
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO GREGORIO GARCIA, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA FECHA DE NACIMIENTO: 05/ 08/ 1965
FECHA DE ELABORACIÓN:11 DE JUNIO DEL 2015 HORA: 09:00HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: FINADO HACE 49 AÑOS EN ACCIDENTE EN MINA, DESCONOCE SI PADECIA ALGUNA ENFERMEDAD
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: FINADA A LOS 52 AÑOS, HACE 15 AÑOS POR COMPLICACIONES DE DM2
Hepatopatías, HERMANOS: 4 MUJERES, 3 HOMBRES, TODOS PADECEN HTA, BAJO CONTROL MEDICO
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 4, 1 HIJO; 3 MUJERES, 1 HIJA CON DM2, APARENTEMENTE SANAS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, CUENTA CON LETRINA
ZOONOSIS: NEGADO
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA, CON CARTILLA PARA COMPROBARLO
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA. 15 AÑOS DE DIAGNOSTICO, DM2 DE 3 AÑOS DE EVOLUCION ACTUALMENTE BAJO
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CONTROL EN HGZ° 16, CON CITA CADA MES
alergia a medicamentos, CIRUGIAS HACE 1 AÑO POR COLECISTECTOMIA, Y RESECCION DE QUISTE DE OVARIO
transfusiones, alcohol, HOSPITALIZACIONES POR CIRUGIA PREVIAMENTE COMENTADA
tabaco, drogas
TRANSFUSIONES NEGADO
TRAUMATISMOS NEGADO
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA: 15 AÑOS RITMO: REGULAR; 28X 3 FUR: DICIEMBRE 2014 IVSA: 15 AÑOS NUMERO PAREJAS: 1 G: 4 P: 4 C: 0 A: 0 MPF:NUNCA
UTILIZO DOCACU: HACE 5 MESES SIN ALTERACIONES CITOLOGICAS DOCAMA: HACE 1 MES SIN ALTERACIONES.

PADECIMIENTO ACTUAL

FEMENINA ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CRONICODEGENERATIVOS. SE REFIERE ASINTOMATICA AL
MOMENTO SIN ALGUNA ALTERACION.
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: MARIA NIEVES LEAL ZUÑIGA EDAD: 48 AÑOS SEXO: FEMENINO

EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: CEBALLOS DURANGO
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO GREGORIO GARCIA, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA FECHA DE NACIMIENTO: 05/ 08/ 1965

SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia ASTENIA, ADINAMIA
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA + DM2DESCNTROLADA+ OBESIDAD GRADO II

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

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NOMBRE: MARIA NIEVES LEAL ZUÑIGA EDAD: 48 AÑOS SEXO: FEMENINO

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RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA FECHA DE NACIMIENTO: 05/ 08/ 1965

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales
FC: 80 lpm TA: 130/90 mmHg FR: 19 rpm Temperatura: 36°C Peso: 91 kg Talla :
1.66 mts IMC: 38

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza CUERO CABELLUDO SIN ALTERACIONES, SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, PABELLON AURICULAR BIEN IMPLANTADO,
CONDUCTOS AUDITIVOS PERMEABLES, SIN SALIDA DE LIQUIDO. FOSAS NASALES INTEGRAS, PERMEABLES.

Cuello CILINDRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIAS, NO SE PALPA GLANDULA TIROIDES

Tórax NORMOLINEO, SIMETRICO, MAMAS A LA EXPLORACION SIMETRICAS, SIN LA PALPACION DE ADENOPATIAS, MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS SIMETRICOS, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION RESPETADOS, CON MURMULLO
VESICULAR A LA AUSCULTACION Y CLARO PULMONAR A LA PERCUSION, SIN FENOMENOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS CON FC DE 80LPM, DE BUENA INTENSIDAD SIN RUIDOS AGREGADOS

Abdomen LIGERAMENTE GLOBOSO A EXPENSAS DE TEJIDO ADIPOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION
PROFUNDA, NO PALPO VISCEROMEGALIAS, PERISTALTISMO NORMOACTIVO.
Genitales SIN ALTERACIONES.

Extremidad INTEGRAS, NORMOTROFICAS, NORMOTONICAS, SIN LA PRESENCIA DE EDEMA, LLENADO CAPILAR DISTAL NORMAL, PULSOS
DISTALES PALPABLES.
es
Columna INTEGRA, SIMETRICA, SIN REFERIR DATOS DE DOLOR.

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx: 182 mg/Dl

PLAN DE MANEJO
1.- DIETA HIPOSODICA, BAJA EN AZUCARES, HIPERCALORICA
2.- EJERCICIO DIARIO
3.- ACUDIR A GRUPO DE APOYO MUTUO PARA CRONICOS

DIAGNÓSTICO ACTUAL
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA + DM2DESCNTROLADA+ OBESIDAD GRADO II

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TRATAMIENTO

1.- MEDICAMENTOS RECETADO POR HGZ°16

2.- CITA ABIERTA A URGENCIAS

PRONÓSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INDICA NECESIDAD DE APEGO AL TRATAMIENTO, ASI COMO REDUCCION DE CONSUMO DE SALES, AZUCARES. ASI COMO LA IMPORTANCIA DEL GRUPO DE AYUDA
PARA CRONICOS.

MPSS BRENDA M. DE LA ROSA HUERTA

MATRICULA 98055178

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Nombre, Firma