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Evaluación clínica y funcional

del hombro doloroso
F. Srour, C. Dumontier, M. Loubière, G. Barette

El hombro doloroso es uno de los primeros motivos de consulta y de tratamiento en

rehabilitación. La gran variabilidad de los cuadros clínicos y de las afecciones que lo
provocan hace que el diagnóstico clínico médico y kinesiterapéutico ocupe un lugar
central en esta situación. En los pacientes que refieren trayectos o zonas dolorosas con
irradiación hacia el miembro superior o a la base del cráneo, hay que distinguir los
dolores originados en la región cervical de los procedentes del hombro. A continuación,
la exploración física permite determinar los elementos anatómicos o los desequilibrios
que se revelan como causantes de los síntomas.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hombro no operado; Dolor; Pruebas diagnósticas; Valoración clínica; Estudio;
Diagnóstico

Plan
■ Introducción
■ Consideraciones generales
Definición
Dolor del hombro y kinesiterapia
Fisiopatología mecánica y causas del hombro doloroso
Hombro doloroso y discapacidad
■ Exploración física (valoración kinesiterapéutica)
de un paciente con hombro doloroso
Anamnesis
Exploración en bipedestación y en posición sentada
Exploración en decúbitos supino y prono
■ Diagnóstico kinesiterapéutico
■
Conclusión
 Introducción
Los actos de la vida diaria, incluidas las actividades labo-
rales, conllevan la realización de miles de movimientos
del hombro. Los dolores del hombro representan la ter-
cera causa de dolores musculoesqueléticos, después de los
de la columna vertebral y la rodilla.
Se considera que en el transcurso de la vida la preva-
lencia de los dolores del hombro es del 66%, es decir,
idéntica a la de los dolores cervicales [1] , y que 10-25 de
cada 1.000 pacientes que acuden a consulta de medicina
general tienen dolores del hombro [2] . Esta proporción
alcanza un pico de incidencia entre los 45-64 años [3] . Un
año después de la primera consulta, en el 40-50% de los
pacientes los síntomas continúan o han recidivado [4] .
Entre los dolores del hombro, alrededor del 75% guarda
relación con una lesión del manguito de los rotadores [5] .
1 Los trastornos musculoesqueléticos del miembro superior
(TME-MS) representan más de dos tercios de las enferme-
1 dades profesionales [6] . Dentro de los TME-MS, es en el
1 hombro donde se localizan las afecciones que dejan las
2 secuelas más serias [7] . Desde hace unos 10 años, estas afec-
2 ciones aumentan con más rapidez que los TME-MS en su
3 conjunto [6] y se han convertido en un motivo de consulta
creciente en clínica y kinesiterapia.
3 Las fuerzas a las que son sometidas las superficies arti-
3 culares y los tejidos que las rodean son la causa de gran
4 parte de las lesiones degenerativas de los hombros [8] . El
18 sexo [9] , el tabaco [10, 11] , la herencia [12] , la diabetes u otras
19 enfermedades, la calidad del sueño, los movimientos y la
postura, los factores psicosociales y el estrés son elemen-
19
tos que pueden influir en la aparición de los dolores del
hombro [13–19] . Las lesiones anatómicas que se observan en
los estudios por imagen no pueden orientar por sí solas la
conducta terapéutica.
En la exploración física, que puede ser discordante con
las pruebas complementarias, deben tenerse en cuenta los
síntomas referidos por el paciente y hay que evaluar la
discapacidad que éste presenta, así como su potencial de
recuperación.
 Consideraciones generales
Definición
De forma esquemática, los hombros dolorosos se pue-
den dividir en:

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1

Volume 34 > n◦ 4 > noviembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)65845-4
E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso
2
1
A B
Figura 1.
A, B. La cabeza humeral se encuentra centrada en la cavidad glenoidea por la contracción de los músculos del manguito de los rotadores.
1. Subescapular; 2. supraespinoso; 3. infraespinoso.
C. Componente elevador del deltoides durante su contracción a 0◦ de abducción. 1, 1’. Descomposición de la fuerza de apoyo del
deltoides medio en la tuberosidad mayor; 2. resultante de 1 y 1’. R’: descomposición horizontal de coaptación; R”: descomposición
vertical de descenso. Según [16] .
• hombros dolorosos con poca o ninguna restricción de
movilidad:
◦ se trata básicamente de las lesiones del manguito de
los rotadores, es decir, las tendinopatías. Pueden ser
simples, calcificadas o con ruptura, y estar asociadas
o no a una bursitis [20] ,
◦ puede tratarse de una inestabilidad [21] , situación que
no se tratará en este artículo;
• hombros dolorosos con rigidez:
◦ si la rigidez afecta con preferencia a la rotación
externa con el codo pegado al cuerpo (RE1), se
acompaña de un dolor intenso (tanto diurno como
nocturno) y no se alivia con el reposo, en la mayoría
de los casos de trata de una capsulopatía asociada a
rigidez (capsulitis retráctil) [22] ,
◦ también forman parte de este cuadro clínico algunas
lesiones del manguito de los rotadores y la omartro-
sis [22] .
Dolor del hombro y kinesiterapia
La intensidad del dolor no tiene una relación directa
con la gravedad de las lesiones ni representa en sí misma
una contraindicación a la kinesiterapia, sino que debe eva-
luarse e interpretarse [23] . La consideración del dolor debe
ser prioritaria porque es el síntoma principal y también un
obstáculo considerable al progreso de la rehabilitación.
Fisiopatología mecánica y causas
del hombro doloroso
Al pasar de la marcha cuadrúpeda a la bipedestación, el
ancestro del ser humano tuvo que modificar sus apoyos,
convirtiendo el miembro superior en una extremidad en
suspensión destinada a la prensión en lugar de un miem-
bro sometido a la presión. Los cambios anatómicos en
la escápula, en la orientación de la cabeza humeral y en
las funciones musculares han alterado la biomecánica del
hombro, que quizá no está todavía completamente adap-
tado a todos los movimientos que se esperan de él [16, 24] .
Las fuerzas en compresión de la articulación escapulohu-
meral se han convertido en fuerzas de cizalladura con una
cabeza humeral que, ante cada movimiento del miembro
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
1’
R’
R’’
2
1
C
superior, debe ser sujetada por el manguito de los rota-
dores para oponerse a las fuerzas ascendentes que le son
impuestas (Fig. 1A-C).
En 1937, Von Meyer se refirió a causas extrínsecas como
responsables de las tendinopatías del hombro que condu-
cían al conflicto subacromial. Esta teoría fue desarrollada y
ampliamente difundida por Neer en 1972, quien describió
el síndrome de compresión [25] y sus numerosas causas. Por
desgracia, los trabajos experimentales, los estudios epi-
demiológicos y los hallazgos clínicos demuestran que la
lesión del manguito de los rotadores es básicamente dege-
nerativa y que la índole mecánica del trastorno sólo puede
considerarse como causa de las lesiones en las rupturas
superficiales del manguito, que sólo representan alrededor
del 25% de las lesiones [26] .
La teoría intrínseca hace referencia a una degeneración
del tendón vinculada a la edad y a la presencia de zonas
de hipovascularización dentro de éste. Esta teoría fue pre-
sentada por Codman en 1934 [27] y, más recientemente,
por Uhthoff [28] .
En varios trabajos se ha demostrado la frecuencia de
las lesiones anatómicas en poblaciones asintomáticas. En
los estudios cadavéricos se encuentra un 12% de rup-
turas completas y un 19% de rupturas incompletas. Sin
embargo, los estudios ecográficos revelan un 40% de
rupturas asintomáticas frente al 41% de rupturas sin-
tomáticas [29] . La frecuencia de estas lesiones aumenta
con la edad: ausencia de ruptura en 212 ecografías en
personas de 49 años de promedio, una ruptura unilate-
ral en 199 pacientes de 59 años y lesiones bilaterales en
177 pacientes de 68 años [30] .
En este trabajo, las rupturas más extensas eran las más
sintomáticas. En una población de 237 personas asinto-
máticas no se observaron rupturas antes de los 49 años,
un 10% antes de los 50 años, un 20% antes de los 60 años
y un 41% después de los 70 años [31] .
En el estudio de Yamamoto efectuado con habitan-
tes de un pueblo de montaña de Japón, el análisis de
1.366 hombros reveló un 20,7% de rupturas del manguito
de los rotadores en los pacientes con dolor de hombro,
frente al 16,9% en las personas asintomáticas. En esta
investigación, los factores asociados a una ruptura fueron
la edad, el sexo masculino, el lado dominante, un trabajo
físico y el antecedente de traumatismo [32] .

Problema de salud
(lesión o enfermedad)
Funciones orgánicas y
Actividades Participación
estructuras anatómicas
Factores ambientales
Factores
personales
Figura 2. Clasificación internacional de la función, la discapa-
cidad y la salud.
El carácter hereditario se infiere por el hecho de que en
las fracturas del extremo superior del húmero, que se pro-
ducen en personas de edad avanzada, sólo se observó un
5% de rupturas del manguito de los rotadores [33] . En la
población expuesta a la degeneración tendinosa, el tra-
bajo físico multiplica el riesgo de lesión del manguito
por un factor cercano a 9 [34, 35] , lo que explica el hecho
de que la lesión sea el doble de frecuente en el lado
dominante [36] .
Desde el punto de vista histológico, las biopsias reve-
lan una degeneración tisular (metaloproteasas, depósitos
amiloides, etc.), con un índice elevado de células apoptó-
ticas y la ausencia de signos de cicatrización en las lesiones
parciales del manguito de los rotadores [37] . El carácter
degenerativo explica el índice elevado de recidiva de las
rupturas después de la reparación quirúrgica, índice que
parece correlacionar con la edad de los pacientes.
Los dolores del hombro pueden tener un origen mus-
cular a causa de una actividad excesiva [38] .
Podrían vincularse a la presencia de las «fibras de
Cenicienta» descritas por Hagg, sobre todo en los trape-
cios superiores [39] . Estas fibras, cuyo nombre indica que
son «las primeras en levantarse y las últimas en acostarse»,
estarían continuamente en acción pero con un nivel de
actividad muy bajo.
A todos estos factores biomecánicos se añaden los vin-
culados al estrés y a los aspectos psicosociales [40] .
El dolor del hombro no puede analizarse, por tanto,
como la mera consecuencia de una periartritis escapulo-
humeral (PEH), término que, por otra parte, convendría
abandonar [20] .
Hombro doloroso y discapacidad
Al principio, el paciente suele sentir una pequeña
molestia que, debido a algunos factores a menudo com-
plejos, progresa hacia un estado de discapacidad.
En la génesis de la discapacidad atribuida al dolor del
hombro, al igual que en cualquier otra discapacidad, no
existe una linealidad entre las causas, a no ser la rela-
tiva a los mecanismos fisiopatológicos mecánicos y a la
discapacidad que producen.
El proceso es más complejo, con la participación de
componentes como las funciones orgánicas y las estructu-
ras anatómicas, pero también de los factores ambientales
y personales, así como de los vinculados a la actividad y
al grado de participación del paciente (Fig. 2).
Así, frente a un paciente con un hombro doloroso, el
kinesiterapeuta debe comprender y tener en cuenta las
causas y las consecuencias de la discapacidad, que difie-
ren no sólo de un paciente a otro, sino también en el
transcurso de un mismo tratamiento.
Esto impone al profesional una adaptación permanente
y un ejercicio diagnóstico continuo.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10
 Exploración física
(valoración kinesiterapéutica)
de un paciente con hombro
doloroso
La exploración física es la etapa diagnóstica y tera-
péutica clave. A partir de la anamnesis, la inspección,
la palpación y la valoración del paciente permiten for-
mular un diagnóstico preciso y orientar el tratamiento.
Durante la exploración, el profesional debe valerse de un
árbol de decisiones (Fig. 3). Llegado el caso, éste permitirá
establecer un diagnóstico de exclusión si el cuadro no es
patrimonio de la kinesiterapia.
En la exploración física se estudian las disfunciones arti-
culares, musculares, conjuntivas y posturales. Se efectúa
con el torso desnudo y de forma comparativa al lado con-
tralateral. Esta exploración se repite en el tiempo a efectos
de ajustar el tratamiento y evaluar los resultados.
La secuencia de la exploración debe tender a evitar los
dolores intensos en las primeras pruebas. El hecho de cau-
sar un dolor demasiado fuerte desde el principio expone al
riesgo de defensa por parte del paciente y la consiguiente
alteración de los resultados.
Anamnesis
La anamnesis permite identificar el motivo de la con-
sulta, la historia de la enfermedad, los antecedentes, el
tratamiento en curso y el modo de vida.
La queja del paciente, su edad, la forma de comienzo
de los síntomas, la antigüedad de los trastornos y su evo-
lución orientan el diagnóstico. La profesión, el deporte o
las actividades de tiempo libre, el miembro dominante y
el lado afectado, así como los tratamientos previos y su
eficacia, proporcionan datos complementarios.
En general, a partir de la anamnesis es posible defi-
nir con el paciente las expectativas y los objetivos
terapéuticos. Para algunos se tratará de poder volver
a dormir a pesar de la afección y, para otros, con-
sistirán en recuperar una función satisfactoria en las
actividades diarias o una actividad deportiva con buen
rendimiento.
En todos los casos, el factor principal, determinante
e indicador de la evolución de la enfermedad para el
paciente es el dolor.
Una parte fundamental de la anamnesis se refiere,
por tanto, al dolor. El kinesiterapeuta efectúa en cada
sesión un nuevo cuestionario y una evaluación que
le permita determinar la evolución del dolor con el
tratamiento.
Es necesario poder responder a diversas preguntas:
• ¿dónde? En el contexto de las lesiones del manguito de
los rotadores, el dolor es más bien difuso, profundo, en
general anterolateral y con posible irradiación hasta la
V deltoidea (bolsa serosa subdeltoidea), pero sin reba-
sar el codo. Cuanto más inflamado está el hombro, más
tiende el dolor a irradiarse hacia abajo. Las disfuncio-
nes acromioclaviculares despiertan dolores articulares
que a veces se irradian hasta el trapecio. Los dolores
que el paciente señala con la mano a la altura de las
cervicales y se irradian de forma difusa hacia la escá-
pula o la zona de transición cervicotorácica son más
bien de origen cervicoescapular que escapulohumeral.
Los dolores posteriores de la articulación escapulohu-
meral suelen ser más a menudo de origen artrósico
o raquídeo. También pueden deberse a un conflicto
posterior;
• ¿cuándo? Las enfermedades inflamatorias producen
dolores nocturnos desde la segunda mitad de la noche.
La mayoría de los pacientes con hombro doloroso
sufren durante la noche y no pueden dormir sobre
3
E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso

Hombro doloroso

Hipoextensibilidad tisular Insuficiencia muscular

Músculos Fuerza muscular

Estructuras posteriores Control muscular
axioescapulares Rotadores laterales de
glenohumerales (cápsula Postura defectuoso
Pectoral menor-angular la escapulohumeral
posterior, manguito torácica (cocontracciones,
del omoplato Estabilizadores
posterior) pares musculares)
Romboides del omoplato

Estiramientos Ejercicios de control Fortalecimiento

Estiramientos manuales
Estiramientos manuales muscular consciente muscular
Autoestiramientos
manuales Contraer-relajar Cocontracciones Equilibrio muscular
Contraer-relajar
Autoestiramientos Posturas raquídeas Retroalimentación Fuerza/resistencia
Movilizaciones
Contraer-relajar Movilizaciones Trabajo en cadenas Trabajo en cadenas
específicas
específicas raquídeas musculares musculares

Figura 3. Árbol de decisiones. Exploración física en caso de hombro doloroso (según [97] ).

el hombro afectado. En ocasiones, el dolor despierta

por la mera acción de la gravedad sobre el brazo
enfermo cuando se duerme del lado sano. Los dolo-
res también se manifiestan cuando el paciente se da
vuelta en la cama. Los que se manifiestan sólo con los
movimientos y durante el día son más bien de causa
mecánica;
• ¿cómo? El paciente puede describir un dolor agudo o
punzante de causa más bien tendinosa o capsuloliga-
mentosa. También se puede tratar de un dolor difuso,
como en el caso de los hombros artrósicos o las capsu-
litis retráctiles;
• ¿cuánto? Para valorar el dolor se recomienda aplicar
una escala visual analógica (EVA) [23] . La escala de Cons-
tant, la Disabilities of Arm Shoulder and Hand (DASH)
y todas las otras escalas globales de evaluación también
tienen en cuenta el dolor;
• ¿por qué? Se trata de determinar la presencia de facto-
res que expliquen la aparición del dolor: traumatismos,
movimientos reiterados, trabajo físico, etc.;
• ¿qué alivia el dolor? Se averigua con la anamnesis cuáles
son las posiciones que causan menos dolor. Por ejem-
plo, un dolor que disminuye en decúbito con el brazo Figura 4. Postura «asténica» con encogimiento de los hom-
superior por encima de la cabeza conduce a pensar en bros, hipercifosis torácica y proyección anterior de la cabeza.
una neuralgia cervicobraquial. Es conveniente evaluar
también la eficacia de la medicación y distinguir el ali-
vio producido por los analgésicos del producido por los
Exploración en bipedestación
antiinflamatorios no esteroideos. Si se han efectuado y en posición sentada
una o más infiltraciones, sería razonable determinar su
tipo (con o sin control radiográfico o ecográfico, en Estudio de la postura
el espacio subacromial o intraarticular) y establecer su La postura se analiza en virtud de su posible influencia
eficacia sobre el dolor; sobre la función del hombro. Se ha demostrado que una
• ¿qué agrava el dolor? La anamnesis permite hacer una posición encogida, que corresponde a una cifosis torácica,
lista de los movimientos considerados por el paciente reduce las amplitudes del hombro [41] . La reducción de la
como desencadenantes o agravantes de los dolores. amplitud, asociada a la rotación medial de los hombros,
En general, se trata de los movimientos bruscos, aumentaría el riesgo de conflicto subacromial [42] .
en rotación medial en la espalda y en abducción- La cifosis torácica es con mucho la organización pos-
rotación lateral (apagar la lámpara de cabecera del tural más frecuente. Al principio, esta actitud tiene
lado del hombro doloroso). Estos movimientos deben básicamente un origen postural [43] . Si el paciente man-
prohibirse. tiene esta posición, la cintura escapular suele evolucionar
La anamnesis permite identificar las actividades del de dos formas:
paciente: • la rotación medial: el paciente adopta una postura cifó-
• la actividad profesional, las posturas y los movimientos tica que se acompaña de una rotación medial de los
repetidos; hombros sin basculación. Los músculos hipertónicos
• la actividad deportiva, su frecuencia y su intensidad. son, en general, los serratos y los pectorales mayores.
Estos elementos sirven para elaborar las consignas que La consecuencia de esta actitud es la rotación medial
el kinesiterapeuta ha de inculcar al paciente, los ejercicios del húmero [16] (Fig. 4);
que le prescribirá y las adaptaciones a los movimientos • la basculación anterior: la cifosis se acompaña de una
deportivos o en el puesto de trabajo que considere conve- basculación anterior de la escápula. Los músculos hiper-
nientes. tónicos (aquéllos cuya renitencia es más elevada que la

4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10

A B
Figura 5.
A, B. Posición encogida (A) y erguida (B) con medida del vértice cra-
neal entre ambas posiciones mediante una cinta métrica apoyada en
la pared.
C. Medida de la distancia entre la vertical que pasa por el vértice de
curvatura de la columna vertebral y el trago de la oreja, en posición
encogida y erguida. La distancia en posición erguida debe ser inferior
a la medida en posición encogida para objetivar una capacidad de
enderezamiento.

de los del lado opuesto) suelen ser los romboides, los

elevadores de la escápula y los pectorales mayores.
Se ha demostrado la capacidad del paciente para redu-
cir de forma activa la cifosis torácica mediante extensión.
Esta observación puede objetivarse midiendo la distancia
recorrida por el vértice del cráneo entre la posición enco-
gida y la erguida (Fig. 5A, B) o con una prueba en posición
sentada [44] .
La prueba consiste en medir la distancia entre la vertical
que pasa por el trago de la oreja y por las puntas de las
curvaturas de la columna, antes y después de la extensión.
La reducción de la distancia entre las dos verticales pone
de relieve la capacidad activa de extensión del paciente
(Fig. 5).
Schuldt, en un estudio con 10 personas sanas que reali-
zaron un ejercicio en posición sentada, demostró que con
ocho posturas distintas la flexión anterior de la columna
cervical se acompañaba de un aumento de la actividad
de los músculos cervicoescapulares [45] . Los pacientes afec- Figura 6. Medida de la proyección anterior de la cabeza con
tados por una rigidez del hombro suelen describir los el método de Hyppönen.
músculos en cuestión (trapecios, romboides, elevadores
de la escápula) como dolorosos. En estos pacientes, las
compensaciones para llevar a cabo las actividades fun- altamente reproducible en modalidad intra e inter-
cionales solicitan mucho más estos músculos debido a observador (0,91 < coeficiente de correlación interclase
las restricciones de movilidades de la articulación esca- [CCI] < 0,95). Permite, pues, seguir la evolución postural
pulohumeral. Hay que distinguir entonces los dolores de del paciente durante el tratamiento.
origen cervical de los de origen escapular. Al estudiar la postura, el kinesiterapeuta puede detec-
Las relaciones posturales entre la cabeza y los hom- tar signos de escoliosis o de actitud escoliótica. Esto es
bros en el plano sagital pueden medirse con el método fundamental debido a la influencia que puede ejercer
de Hyppönen [46] (Fig. 6). un hombro en basculación anterior sobre una alteración
Se efectúa en bipedestación y con ayuda de un gonió- existente. Lin et al, en un estudio con 26 personas en
metro, cuyo centro se coloca enfrente del pabellón de el cual 13 mujeres presentaban escoliosis idiopática, han
la oreja. Una rama sigue la vertical (es posible recurrir puesto de manifiesto, con ayuda de mediciones electro-
a una referencia en la pared que se marca previamente miográficas de superficie y de sensores que analizan los
con ayuda de un nivel con burbuja). La otra rama se movimientos en 3D, alteraciones de los movimientos
coloca en la parte posterior del hombro, apoyada sobre escapulares en los pacientes escolióticos. Se observó un
el trapecio superior. Esto forma un ángulo en el plano aumento de la rotación anterior de la escápula y de la acti-
sagital. Este método de medida tiene la ventaja de ser vidad del trapecio inferior del lado de la convexidad de la

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 5

E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso
Figura 7. Formación de una gibosidad torácica al flexionar el
tronco hacia delante.
Figura 8. En el contexto de una escoliosis toracolumbar,
puede observarse una asimetría del pliegue de la cintura.
escoliosis torácica, una elevación de la escápula y una dis-
minución de la actividad del trapecio inferior y del serrato
anterior del lado de la concavidad.
La flexión anterior del tronco es una prueba simple y
rápida que permite demostrar una gibosidad, la cual es
indicio de rotación vertebral y deformación de las cos-
tillas, que a su vez va a modificar los movimientos de
la articulación serratotorácica (Fig. 7). Esta deformación
tendrá consecuencias en términos de organización de las
cadenas musculares, sobre todo si la escoliosis es torácica:
anteriorización asimétrica de un hombro, rotación cer-
vical contralateral, tensiones musculares asimétricas del
pectoral menor, etc.
Si es una escoliosis desequilibrada, es decir, si la vertical
desde la apófisis espinosa de C7 pasa por fuera del plie-
gue interglúteo, los desequilibrios musculares en el plano
frontal se añaden a los producidos en el plano sagital y
horizontal (Fig. 8).
Palpación
La palpación es bilateral. Además de los datos que pro-
porciona al kinesiterapeuta, constituye el primer contacto
físico con el paciente. Las manos se aplican bien abiertas
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 9. La palpación inicial del hombro doloroso debe ser
suave para evitar que el paciente adopte una actitud de defensa.
Figura 10. Palpación del supraespinoso.
sobre los hombros con el fin de buscar un efecto tranqui-
lizador (Fig. 9). Progresivamente, la palpación se hace más
fina y localizada en busca de los elementos que conduzcan
al diagnóstico en los tejidos cutáneos, aponeuróticos, liga-
mentosos y musculares, de la superficie a la profundidad.
Se presta atención a las reacciones dolorosas y se intentan
detectar adherencias tisulares, contracturas o tensiones
musculares.
Primero se examina al paciente en posición sentada,
con los brazos al costado del cuerpo.
El supraespinoso se palpa con el hombro en exten-
sión, justo enfrente del borde anterolateral del acromion
(Fig. 10). El infraespinoso se palpa sobre el borde poste-
rolateral del acromion con el brazo en ligera flexión y
rotación medial (Fig. 11).
Al palpar la tuberosidad mayor del húmero, es posible
advertir una crepitación como indicio del engrosamiento
de la bolsa serosa subacromiodeltoidea. La palpación de
una ruptura del manguito de los rotadores se logra a tra-
vés del deltoides, por delante del acromion con una mano,
mientras que con la otra se sostiene el codo (en flexión)
del paciente para movilizar el hombro en rotación y con
el brazo en extensión. Se palpa una «prominencia» que
corresponde a la parte superior de la tuberosidad mayor
en caso de ruptura completa y una «depresión» que corres-
ponde a la ruptura.
 Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10

Figura 11. Palpación del infraespinoso. Figura 13. Trapecio superior.

Figura 14. Palpación del trapecio superior.

Figura 12. Palpación del tejido conjuntivo sobre el deltoides
medio.

En la serie de 109 pacientes de Wolf, la sensibilidad de la

prueba fue del 95,7%, la especificidad del 96,8%, el valor
predictivo positivo del 95,7%, el valor predictivo negativo
del 96,8% y la precisión diagnóstica del 96,3% [47] .
Para otros autores, a partir de 42 pacientes la sensibi-
lidad (91%), la especificidad (75%), el valor predictivo
positivo (VPP) (94%), el valor predictivo negativo (VPN)
(66%) y la precisión diagnóstica (88%) fueron bastante
parecidas [48] . Esta precisión diagnóstica no se reproduce
en la práctica corriente, y la palpación del manguito, salvo
en caso de búsqueda de dolor, rara vez se utiliza.
La palpación de la porción larga del bíceps en su des-
filadero se efectúa con el brazo en rotación medial a 10◦ .
En la práctica, es imposible palpar realmente el tendón,
pero haciendo girar el brazo se puede distinguir este dolor
del producido por una bursitis, que no varía con los movi-
mientos de rotación.
El kinesiterapeuta palpa la cara lateral del deltoides en
Figura 15. Músculo esternocleidomastoideo.
busca de una renitencia muscular superior a la del lado
opuesto. También es útil efectuar la palpación con desli- artropatía. En esta misma fase se efectúan las pruebas de
zamiento en busca de infiltrados celulálgicos, frecuentes movilidad que se describen más adelante (Figs. 20 y 21).
en el contexto de los hombros dolorosos (Fig. 12). A continuación se palpan los músculos subclavios y
La palpación se dirige a los músculos cervicoescapula- pectorales menor y mayor.
res. Primero se explora al paciente en posición sentada En decúbito lateral, se trata de determinar si existe un
y después en decúbito, para evaluar la incidencia de despegamiento de la escápula de la parrilla costal (Fig. 22).
la fuerza de gravedad en la organización postural. Los
músculos en cuestión son los trapecios superiores, los ele-
vadores de la escápula, los romboides, los espinales, los
Exploración de la columna cervical
escalenos, el esternocleidomastoideo, etc. (Figs. 13–19). Dolto recomendaba evitar el estudio de un hombro
La palpación sigue en las articulaciones acromioclavi- doloroso de forma directa [49] .
cular y esternoclavicular en busca de dolor a la presión Al decir «hay que cuidarse de tocarlo. Esto debe conver-
o de deformaciones que podrían ser indicio de una tirse en un verdadero tabú», trataba sin duda de despertar

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 7

E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso
Figura 16. Músculo elevador de la escápula.
Figura 17. Palpación del elevador de la escápula enfrente del
ángulo superomedial de la escápula.
Figura 18. Palpación de los músculos espinales enfrente del
borde medial de la escápula.
la conciencia del profesional que asiste a un paciente con
molestias en el hombro acerca de que la causa del dolor
puede encontrarse en la columna. Sin llegar hasta la pro-
hibición de tocar un hombro doloroso en las primeras
sesiones, el kinesiterapeuta ampliará la exploración a dis-
tancia de la articulación escapulohumeral, que no debe
ser el único objetivo de estudio.
Las relaciones anatómicas y la interdependencia entre
el hombro y la columna cervicotorácica justifican esta
recomendación.
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Figura 19. Palpación del romboides enfrente del borde medial
de la escápula en posición de sagitalización.
Figura 20. Palpación y movilización anteroposterior de la arti-
culación esternoclavicular.
Figura 21. Palpación de la clavícula desde el extremo medial
hasta el extremo lateral para localizar la articulación acromiocla-
vicular.
En la columna cervical se analizan las movilidades
activas en flexión-extensión, en flexiones laterales y en
rotaciones.
La valoración en flexión y en extensión con un inclinó-
metro colocado en el vértice del cráneo tiene una buena
fiabilidad interobservador (CCI > 0,75) (Figs. 23 y 24).
La fiabilidad interobservador de las inclinaciones es
moderada con relación a la efectuada con un goniómetro
o por valoración visual [50] .

Figura 22. Evaluación del estado de tensión de los estabiliza-
dores de la escápula mediante separación del borde medial.
Figura 23. Medida de la flexión cervical.
La fiabilidad interobservador de la valoración visual de
las rotaciones es correcta.
Las movilidades pueden valorarse con el cervical range
of motion instrument (CROM) (Fig. 25), que es un casco
compuesto por dos inclinómetros y una brújula situada
por encima de la cabeza. Este procedimiento es más fiable.
Las distancias mentón-manubrio esternal, mentón-
acromion y trago de la oreja-acromion, para medir,
respectivamente, la flexión-extensión, las rotaciones y las
inclinaciones, se pueden establecer con una cinta métrica
flexible a efectos de detectar considerables limitaciones de
amplitud. Se trata del procedimiento menos costoso [51] .
Los resultados del estudio de la columna cervical se
interpretan en función de los del hombro y de la cintura
escapular.
Así, todos los datos obtenidos permiten distinguir los
dolores de origen cervical (por ejemplo, neuralgia cervi-
cobraquial) de los dolores cervicoescapulares (tensiones
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10
Figura 24. Medida de la extensión cervical.
musculares u otras), de los dolores escapulohumerales
(tendinopatías, bursitis, etc.) y de los cuadros clínicos mix-
tos.
Estudio de las movilidades globales
del hombro y del ritmo escapulohumeral [23]
Se explora al paciente de frente, de perfil y de espaldas.
Las movilidades se analizan al mismo tiempo que se
observan las masas musculares en busca de posibles amio-
trofias del deltoides, así como las fosas supraespinosa e
infraespinosa (Figs. 26A, B y 27).
Con el paciente de espaldas, la amiotrofia del supraes-
pinoso y del infraespinoso es muy sospechosa de una
ruptura extensa y antigua del manguito de los rotadores.
La atrofia es más marcada cuando afecta al infraespinoso,
más fácil de detectar con luz oblicua y más evidente para
el infraespinoso, porque hace «protruir» la espina de la
escápula. En el caso del supraespinoso, la atrofia está a
menudo tapada por el relieve del trapecio. Sobre todo es
palpable, más si se la compara con el lado opuesto.
Estudio de las movilidades pasivas
La exploración de un hombro doloroso comienza por
la evaluación de las movilidades pasivas en busca de res-
tricciones de movilidades. En este sentido, la calidad de
las pruebas pierde valor en caso de rigidez del hombro.
Se comienza midiendo la elevación anterior global del
hombro y después, de manera más específica, la de la
articulación escapulohumeral (Fig. 28). Luego se mide la
abducción escapulohumeral y la rotación lateral con el
codo pegado al cuerpo (RE1). La RE1 es un buen indica-
dor de la capsulitis retráctil cuando la rotación externa
está disminuida en comparación con el lado opuesto [22] .
Esta exploración física es comparativa porque, aunque
no hay referencias absolutas de la movilidad del hom-
bro, en general las movilidades son simétricas (salvo en
casos especiales: por ejemplo, un movimiento asimétrico
de un deportista) en una persona determinada. El estu-
dio se efectúa con más facilidad colocándose detrás del
paciente.
9
E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso

Figura 25. Medida de las amplitudes cervicales con el cervical

range of motion instrument.

A B
Figura 26.
A. Amiotrofia de la fosa infraespinosa.
B. Amiotrofia de las fosas supra e infraespinosa del hombro derecho.

La abducción escapulohumeral pasiva se aprecia colo-
cando el brazo en abducción y fijando la punta de la
escápula con la otra mano (Fig. 29). En los pacien-
tes con mucho dolor, hay que saber distinguir la falsa
rigidez antálgica, que es una reacción de protección
del paciente, de la rigidez por retracción de los tejidos
blandos.
Si el hombro es flexible en modo pasivo, el kinesite-
rapeuta coloca luego el brazo del paciente en abducción
y valora la rotación medial pasiva en comparación
con el lado opuesto. La retracción capsular posterior es
infrecuente y se observa sobre todo en los deportistas. En
este caso, el dolor es más bien posterior y se localiza en el
espacio articular.
También se pone a prueba la movilidad en aducción
horizontal.
El estudio de la movilidad en rotación medial o en aduc-
ción horizontal permite demostrar la rigidez de las estruc-
turas posteriores de la articulación escapulohumeral [52] .
El déficit en rotación medial se pone de manifiesto
mediante el Gleno-Humeral Internal Rotation Deficit
(GIRD) [53] (Fig. 30).

10 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Figura 27. Amiotrofia del deltoides del hombro derecho.
Figura 28. Evaluación de la calidad del movimiento en flexión
de la escapulohumeral antes de la medida instrumental.
Figura 29. Medida de la abducción de la escapulohumeral por
inclinometría. El inclinómetro se coloca sobre la diáfisis humeral.
La basculación lateral se controla enganchando la punta de la
escápula.
El déficit en aducción horizontal puede revelarse en
posición sentada o en decúbito supino [54] .
La rigidez de las estructuras posteriores de la arti-
culación escapulohumeral puede causar una discinesia
escapular, la cual se observa con frecuencia en los depor-
tistas en la posición RE2 (rotación externa en posición de
abducción a 90◦ ) durante la acción de lanzar.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10
Figura 30. Medida del Gleno-Humeral Internal Rotation Defi-
cit.
Figura 31. Medida de la elevación anterior en el plano de la
escápula del mismo modo que para la medida pasiva.
Figura 32. Elevación activa del miembro superior con ritmo
escapulohumeral fisiológico.
Estudio de las movilidades activas
El paciente efectúa de forma activa una elevación global
anterior y lateral de los miembros superiores. El kinesi-
terapeuta mide las amplitudes con un goniómetro o un
inclinómetro y hace lo propio con las amplitudes en modo
pasivo (Fig. 31). La calidad del movimiento se evalúa en
busca de compensaciones (Figs. 32 y 33). Se buscan limi-
taciones de amplitudes, el acompañamiento del muñón
del hombro, que indica la parada del movimiento en la
11
E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso
Figura 33. Elevación activa de un hombro rígido con
acompañamiento del muñón del hombro.
Figura 34. Valoración de la rotación lateral en rotación externa
con el codo pegado al cuerpo (RE1). Una disminución de más de
la mitad de esta rotación con relación al lado sano es un signo
de presunción de una capsulopatía asociada a rigidez.
articulación escapulohumeral, posibles discinesias (movi-
mientos anómalos) de la escápula y faltas de armonía a
causa de un arco doloroso.
Kibler et al han demostrado una relación entre las dis-
cinesias y los dolores de los hombros [55] .
Jason et al, en un estudio con 15 pacientes sintomáticos
afectados por una ruptura del manguito de los rotadores,
han demostrado una relación lineal entre el tamaño de la
ruptura del manguito de los rotadores, la intensidad del
dolor y los trastornos del ritmo escapulohumeral [56] .
Las discinesias se buscan de manera dinámica. La obser-
vación es una forma de análisis simple y válida, aunque
se necesita cierta experiencia [55, 57] .
La evaluación de la movilidad activa en rotación late-
ral con el codo pegado al cuerpo (RE1) se efectúa igual
que en la modalidad pasiva (Fig. 34). La evaluación de la
rotación medial con la mano en la espalda es poco per-
tinente, salvo con un objetivo de valoración funcional.
Al respecto, los pacientes con hombro doloroso suelen
tener limitada esta amplitud. Logran compensar este défi-
cit mediante una basculación anterior de la escápula y
aumentando la cifosis torácica, aun a pesar del dolor, a
efectos de conservar las funciones vinculadas a la higiene
corporal (Fig. 35A, B).
12
B
Figura 35.
A. Valoración de la rotación medial según la posición de la mano
en la espalda. Obsérvese la compensación por basculación ante-
rior de la escápula.
B. Medida en comparación con el lado sano.
La medida de la rotación medial, con la mano en la
espalda, tiene una buena reproducibilidad intra e interob-
servador (0,8 < ␬ < 0,9) según un estudio con seis pacientes
afectados por dolores y rigidez del hombro [58] .
Sin embargo, en dos estudios más recientes se critica
la determinación de la rotación medial por la posición
de la mano en la espalda [59, 60] . Wakabayashi et al han
comprobado que, en los hombros dolorosos, este método
no es preciso. Concluyen en que el 66% de la rotación
interna (RI) se obtiene cuando la mano está en el sacro.
Por encima del sacro se activa sobre todo la flexión del
codo, mientras que por encima de D12 la RI no varía de
manera significativa.
Se denomina ritmo escapulohumeral a la sucesión
de los movimientos del complejo articular del hombro
durante el movimiento de elevación fisiológica. En la
práctica, existe una fusión encadenada de movimientos
simultáneos, aunque no realizados en las mismas propor-
ciones.
Durante la elevación del brazo, con relación a tres
grados de movimiento, la articulación escapulohumeral
efectúa dos y la escapulotorácica, uno [61, 62] .
Sin embargo, esta proporción es teórica y puede estar
modificada en función del cansancio muscular, de los
dolores o de bloqueos articulares.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
 Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10

La rotación lateral del hombro nunca se limita de forma

aislada, pues se combina con los movimientos de ele-
vación en los planos sagital, frontal e intermedios. En
abducción, es necesaria a partir de 100◦ . En un estu-
dio con 15 personas asintomáticas se ha demostrado que,
durante la abducción estricta, la rotación lateral alcanza
un máximo de 122◦ y luego disminuye. En cambio,
durante la elevación en el plano sagital, aumenta de forma
progresiva [63] . Este estudio puede permitirle al kinesitera-
peuta orientar el tratamiento y programar la secuencia
de recuperación de las amplitudes de los hombros
rígidos.
Si la actividad de los fascículos medio e inferior del
trapecio es menor, la escápula, mal estabilizado, se des-
liza hacia delante, su borde medial forma un relieve y la
distancia entre la escápula y la línea de las apófisis espi-
nosas aumenta [64] . Si el músculo débil es el serrato, el
borde medial de la escápula se levanta (scapula alata). La A
falta de coordinación del serrato anterior con los otros
músculos estabilizadores de la escápula, incluso su pará-
lisis, se puede detectar durante la elevación anterior o
lateral activa del brazo. En el transcurso de estos movi-
mientos, el serrato anterior fija la escápula y la mantiene
contra la caja torácica. En caso de debilidad o de inac-
tividad del músculo mencionado, la escápula deja de
estar sostenida, por lo que su borde medial y su punta
se despegan. La lesión de los romboides también puede
ser causa de anomalías posturales y del ritmo de la
escápula [65] .
La basculación precoz de la escápula en los primeros 30◦
de abducción en modo pasivo y activo puede hacer pensar
en una capsulitis retráctil incipiente (Fig. 33).
El bloqueo de la articulación acromioclavicular tam-
bién puede causar discinesias de la escápula o restricciones
de las movilidades globales del hombro. Por ejemplo,
la limitación de los movimientos de la acromioclavi- B
cular en el sentido del deslizamiento posterior y de la
Figura 36. Scapular Assistance Test.
rotación axial bloquea la basculación posterior del omo-
A. Posición inicial.
plato, necesaria para la elevación completa del miembro
B. Posición final.
superior [66] .
Esta basculación posterior también se puede bloquear Maniobras específicas alrededor
por la falta de extensibilidad del pectoral menor [67] .
de la escápula
La hipertonicidad de los músculos que cierran el ángulo
omohumeral, que se manifiesta en la palpación por una Luego de observar y valorar el ritmo escapulohumeral,
renitencia elevada y dolor a la presión, limita la abertura el kinesiterapeuta completa la exploración alrededor de la
de dicho ángulo. La falta de abertura del ángulo omohu- escápula para tratar de identificar el origen de la discinesia.
meral provoca, durante la elevación global del miembro Scapular Assistance Test [68]
superior, un ascenso prematuro del muñón del hombro
Esta prueba fue descrita por Kibler. Consiste en
en comparación con el lado opuesto (Fig. 33).
acompañar los movimientos de báscula o campanilla de
La alteración del ritmo escapulohumeral que se
la escápula durante la elevación del brazo. Mediante un
acompaña de un arco doloroso en torno a los 70-90◦
empuje a la altura del ángulo inferior de la escápula, el
orienta el diagnóstico hacia una lesión del manguito de
kinesiterapeuta compensa un posible déficit del serrato
los rotadores [62] .
anterior y de estabilización de la escápula (Fig. 36A, B).
La valoración de este ritmo puede completarse con la
La maniobra es positiva si el dolor se reduce durante la
medida de la distancia entre el ángulo inferior de la escá-
elevación del brazo. Esta maniobra permitiría aumentar
pula y la apófisis espinosa más cercana en tres posiciones
el espacio subacromial y mejorar la basculación posterior
sucesivas. Se trata del Lateral Scapular Slide Test (LSST):
de la escápula [69] .
• en posición 1, el paciente se encuentra en bipedestación
y la articulación escapulohumeral, en posición neutra; Scapular Retraction Test [68]
• en posición 2, el paciente mantiene de forma activa una Esta prueba también ha sido descrita por Kibler. Permite
abducción de 45◦ en rotación medial; poner de manifiesto un déficit de basculación posterior
• en posición 3, la medida se toma en abducción de de la escápula. La fuerza se valora a 90◦ de abducción
90◦ y rotación medial completa. La fiabilidad inter- y luego se mantiene la escápula con una maniobra diri-
observador de esta prueba es mayor en esta posición gida a estabilizar el borde medial. La prueba es positiva si
(CCI > 0,75). la fuerza aumenta durante la intervención del kinesitera-
Según Kibler, una diferencia de más de 1,5 cm entre peuta (Fig. 37).
ambos lados es la prueba de una asimetría posicional de
la escápula [52] . Estudio de las desviaciones
La observación de las movilidades activas y pasivas en
elevación anterior y lateral del hombro, asociadas a la
del eje de la articulación glenohumeral
del ritmo escapulohumeral, así como a la medida de la Las desviaciones del eje son defectos de la dinámica arti-
rotación medial con el brazo en la espalda y a la RE1, per- cular. Corresponden a un desplazamiento anómalo de los
miten hacerse una idea bastante precisa del tipo de lesión centros instantáneos de la articulación escapulohumeral
(Figs. 34 y 35A, B). con los movimientos de deslizamientos-rodamientos.

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 13

E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso

Figura 37. Sostenimiento del borde medial de la escápula Figura 38. Prueba en abducción de la articulación escapulo-
durante el Scapular Retraction Test. humeral para demostrar la desviación en rotación.

Según Sohier, las desviaciones del húmero respecto a

la cavidad glenoidea son la consecuencia de predominios
funcionales. Estas desviaciones estarían favorecidas por el
uso preferencial del miembro superior en antepulsión y
en rotación medial [70] .
Constituyen defectos de cinemática, ya que se diagnos-
tican en el transcurso de los movimientos. La corrección
de estas desviaciones permitiría disminuir los dolores y
mejorar la restricción de la movilidad [71, 72] .
Las desviaciones recientes y aisladas suelen ser asinto-
máticas. Se tornarían dolorosas cuando la repetición de
los movimientos del hombro, con una mala cinemática,
conduce a una inflamación de la bolsa serosa subacromial.
Si el paciente presenta una capsulitis retráctil, estas
pruebas pierden validez y las técnicas de centrado no son
apropiadas.
Hay dos tipos de desviaciones.

Desviación anterosuperior
La desviación anterosuperior corresponde a una tras-
lación hacia arriba y hacia delante de la cabeza humeral
durante la flexión. Produce una parada más precoz del
movimiento. La retracción de la parte posterior de la
cápsula sería un factor de perdurabilidad de la desvia-
ción [72, 73] .
Para poner de manifiesto la desviación, se coloca el
hombro del paciente en flexión en el plano sagital sos-
teniendo por debajo todo el miembro superior. A la altura
del acromion se coloca la mano contralateral con los
dedos en la espina de la escápula y el pulgar sobre la claví-
cula. Cuando el kinesiterapeuta ya no puede controlar la
basculación posterior de la escápula, interrumpe el movi-
miento, mide la amplitud y la compara con la del lado
opuesto (Fig. 28).
Desviación en retroversión de la cabeza humeral
o giro en rotación medial
Se trataría de una rotación medial de la cabeza humeral,
desproporcionada en relación con el movimiento efec-
tuado. Esta desviación constituiría la retroversión de la
cabeza humeral o giro. En esta posición, la abducción
estricta en el plano frontal es limitada.
Esta desviación se pone de manifiesto mediante una
abducción estricta desde una posición de abducción a 0◦ .
La toma contraria es la misma que la de la prueba prece-
dente. El kinesiterapeuta mide la amplitud en abducción
en la articulación escapulohumeral y la compara con la
del lado opuesto (Fig. 38).
El paralelismo entre la tuberosidad mayor del húmero y
el acromion durante la abducción dejaría de existir al pro-
ducirse esta desviación. El kinesiterapeuta pone de relieve
un tope tisular y provoca dolor en caso de irritación de la
bolsa serosa subacromial.
Figura 39. Movilizaciones por deslizamientos anteroposterio-
res de la articulación acromioclavicular.
La rotación lateral con el codo pegado al cuerpo
también está limitada, aun cuando la limitación no es
específica de esta situación. Es necesario buscarla para
confirmar el diagnóstico [70] .
Estudio de las disfunciones articulares
de las otras articulaciones
Acromioclavicular
Dejando de lado los traumatismos, la articulación
acromioclavicular, que es una superficie plana, puede pre-
sentar defectos de deslizamientos y bostezos articulares.
Estos defectos se diagnostican con motivo de las rotacio-
nes anteriores y posteriores de la clavícula con relación al
acromion.
Estas disfunciones se evalúan con el paciente en posi-
ción sentada y el terapeuta detrás del paciente. Se analizan
de forma comparativa con el lado opuesto los desli-
zamientos anteriores y posteriores de la clavícula con
relación al acromion (Fig. 39).
Esternoclavicular
Esta articulación en silla de montar tiene tres grados de
movimiento y rara vez presenta disfunciones de manera
aislada. En la mayoría de los casos, las disfunciones serían
la consecuencia de desviaciones de la glenohumeral y de la
pérdida de extensibilidad de la cápsula posterior. Durante
los movimientos de aducción del miembro superior, los
movimientos que no puede hacer la escapulohumeral se
producirán a nivel de la acromioclavicular y, por tanto, de
la esternoclavicular.

14 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Figura 40. Prueba del subescapular modificada por Hertel. El
terapeuta separa la mano del paciente de la espalda y le pide que
sostenga la posición.
Las disfunciones de esta articulación consisten en
limitaciones de los movimientos anteroposteriores y ver-
ticales.
Para evaluarlos, el kinesiterapeuta se coloca detrás
del paciente, que se encuentra en posición sentada. Se
analizan de forma comparativa los deslizamientos ante-
roposteriores y, de arriba hacia abajo, de la clavícula con
relación al esternón.
Pruebas tendinosas
Es fundamental valorar de la manera más analítica posi-
ble todos los músculos del hombro.
Subescapular
El músculo subescapular se analiza en primer lugar por-
que las pruebas correspondientes son las menos dolorosas.
La valoración de la fuerza muscular (resistencia máxima
a una contracción estática) en rotación medial no es espe-
cífica de una ruptura y, sobre todo, expresa la lesión
tendinosa. Para algunos, el subescapular se analiza mejor
en rotación medial máxima [74] , mientras que para otros su
fuerza se determina mejor evaluando la rotación medial
a partir de una abducción a 90◦ en el plano de la escá-
pula [75] . Para detectar las rupturas se han descrito varias
pruebas. El Lift-Off Test de Gerber sólo es factible cuando
el paciente es capaz de efectuar una rotación medial
suficiente como para colocar la mano en la espalda. Nor-
malmente, el paciente puede separar la mano del plano
de la espalda. En caso de ruptura, la mano permanece
«pegada» a las regiones lumbares. La sensibilidad y la espe-
cificidad serían del 100% en las rupturas completas, pero
esta prueba no permite detectar una ruptura parcial [76] .
Esta prueba fue modificada por Hertel et al, con la
denominación de Internal Rotation Lag Sign (signo de
retroceso automático en RI). Se coloca la mano del
paciente a distancia de las zonas lumbares con el codo en
flexión y se le pide que mantenga la posición. Un retro-
ceso franco de la mano certifica una ruptura completa y
un retroceso limitado indicaría una ruptura de la porción
superior del subescapular (Fig. 40). Con esta modificación,
la prueba sería más sensible y la precisión diagnóstica, más
alta, pero la especificidad se mantendría idéntica [77] .
Aunque el VPP de ambas pruebas es casi del 100%, el
VPN sería del 96% para la prueba modificada y del 69%
para el Lift-Off Test inicial. Esta modificación permitiría
detectar mejor las lesiones parciales.
El Controlateral Test, denominado también prueba de
Napoleón, ha sido propuesto para analizar el subescapu-
lar en los pacientes con una rotación medial limitada. El
paciente, que dirige la mano al abdomen con la muñeca
recta y el codo separado del tórax, debe apoyar la mano
con fuerza contra el abdomen, manteniendo el antebrazo
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10
Figura 41. Prueba de Napoleón. La prueba es positiva si, para
mantener la mano contra el abdomen, el paciente mueve el codo
hacia atrás flexionando la muñeca.
en el eje de la mano y el codo separado (Fig. 41). La prueba
es positiva e indica una ruptura del subescapular cuando
el paciente, que trata de apoyar la mano contra el abdo-
men, no puede mantener el codo por delante y sólo ejerce
la presión abdominal mediante la retropulsión del brazo
y la flexión de la muñeca.
Laurent Lafosse [78] hizo una interesante modificación
al Controlateral Test. Consiste en que el paciente efectúe
la maniobra en ambos lados de manera simultánea y que
el terapeuta le empuje los codos. De este modo, la valora-
ción es comparativa y permite «cuantificar» la debilidad
muscular.
El Controlateral Test (Bear-Hug o abrazo del oso) con-
siste en pedirle al paciente que apoye la mano del lado en
estudio sobre el hombro contralateral sin bajar el codo.
El terapeuta trata de separar la mano del hombro tirando
de la muñeca. La prueba es positiva cuando el paciente
es incapaz de mantener la mano contra el hombro ante
la tracción del examinador. Según J. Barth et al [79] , esta
prueba es la más sensible para detectar una lesión del
músculo subescapular.
En la práctica, con estas cuatro pruebas se comprueba:
• que en el 40% de los casos ninguna de ellas permite
detectar la lesión del subescapular;
• que la Lift-Off evalúa la porción inferior del subescapu-
lar;
• que la Belly-Press y la Bear-Hug sirven para evaluar la
porción superior del músculo;
• que la Lift-Off sólo es positiva para las lesiones que
afectan a más del 75% del subescapular;
• que la Belly-Press y la Bear-Hug sólo son positivas para
lesiones que afectan al menos al 30% del subescapular.
Las cuatro pruebas son específicas, pero la sensibilidad
varía del 17,6% para la Lift-Off al 60% para la Bear-Hug.
Infraespinoso
El músculo infraespinoso se valora en primer lugar con
el codo pegado al cuerpo y después en elevación.
La fuerza en rotación lateral con el codo pegado al
cuerpo siempre está reducida en las rupturas. Para Kelly,
el músculo se estudia «de forma casi aislada» a partir de la
posición con el codo pegado al cuerpo y con el brazo en
rotación medial a 45◦ [74] . Para Jenp, al contrario, la mejor
valoración aislada del infraespinoso se efectúa a partir de
la elevación de 90◦ en el plano de la escápula y de una
rotación lateral moderada [75] .
En las rupturas completas, el paciente es incapaz de
mantener la posición del miembro en rotación late-
ral máxima [77] . Tras colocar el brazo en rotación lateral
máxima (menos 5◦ ) de forma pasiva y con el hombro
en ligera abducción a 20◦ , se le pide que mantenga esta
posición. La prueba es positiva si es incapaz de hacerlo
y el antebrazo vuelve a la posición inicial por completo.
15
E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso

Figura 42. Prueba de Patte. El terapeuta opone resistencia a

la rotación lateral en posición de abducción a 90◦ . A

La sensibilidad y la especificidad de esta prueba son del

100% en caso de lesión del infraespinoso con degene-
ración grasa [77] . Es una prueba simple, indolora y muy
precisa. Sin embargo, sólo es positiva en las lesiones graves
del infraespinoso.
La prueba de Patte consiste en analizar de forma com-
parativa la fuerza de rotación lateral y de elevación. El
brazo en estudio se sostiene en abducción de 90◦ y se ejerce
una fuerza de oposición a la rotación lateral solicitada al
paciente. La prueba es positiva si revela un déficit de la
fuerza muscular (Fig. 42).
Cuando la ruptura se extiende hacia atrás (músculo
redondo menor), los pacientes presentan el signo de la
corneta [80] . Al pedirle al paciente que lleve la mano en
la boca, se ve forzado a levantar el codo más alto que
la mano [80] (Fig. 43). El signo tiene una sensibilidad del
100% y una especificidad del 93% para el diagnóstico
de lesión del redondo menor con degeneración grasa de B
estadio 3 o 4. Figura 43. Signo de la corneta (A, B). Cuando el infraespinoso
está roto, el paciente debe colocar el codo por encima de la mano
Supraespinoso
a efectos de mantener la posición.
La valoración muscular aislada del supraespinoso sería
imposible porque siempre participa el deltoides medio.
La prueba de Jobe es la más conocida [81] . A partir de
la posición de elevación a 90◦ en el plano de la escápula
y con el brazo en rotación medial, se mide la fuerza del
músculo indicándole al paciente que resista la presión
que ejerce el terapeuta. Si el dolor impide la resistencia,
la prueba es ininterpretable. Esta prueba es especialmente
fiable, puesto que, según los resultados de 227 casos con
confrontación clinicorradiológica, produciría un 14% de
falsos positivos y un 15% de falsos negativos [82] .
Más recientemente, se ha descrito la prueba de la lata
llena (Full Can Test), que se efectúa como la prueba de
Jobe pero con el pulgar hacia arriba (rotación lateral
del hombro), posición en la que se valora sobre todo el
supraespinoso [74] . La prueba sería más eficaz que la ante-
rior, también denominada Empty Can Test [83] (Fig. 44).
Sin embargo, estas pruebas no revelan una gran preci-
sión diagnóstica en los metaanálisis [84, 85] . Más bien, es la
asociación de varias pruebas lo que permite determinar
con más certeza la localización y gravedad de una lesión Figura 44. Prueba de Jobe modificada: Full Can Test.
tendinosa [84–86] .
Porción larga del bíceps en numerosas afecciones del hombro sin lesión del bíceps.
No hay una prueba específica para la porción larga del En cambio, si es negativa es probable que el bíceps esté
bíceps. La prueba de Speed, que consiste en la flexión del sano.
brazo contra resistencia con el codo en extensión y supi-
nación, que provoca dolor en la parte anterior del hombro
a la altura del canal bicipital, también es conocida como
Pruebas de conflicto
prueba de Gilcreest. De sensibilidad alta (90%) y especifi- Las pruebas de conflicto se dirigen a reproducir el
cidad baja (13,8%), tiene un VPP del 23% y un VPN del dolor con algunos movimientos forzados del hombro. No
83% [87] , lo que equivale a decir que la prueba es positiva tienen valor de localización, pero permiten atribuir los

16 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Figura 45. Prueba de Neer. Es positiva si provoca dolor. En este
caso, confirma el pinzamiento del manguito de los rotadores.
Figura 46. Prueba de Hawkins. Es positiva cuando despierta
dolor. En este caso, confirma una compresión anterosuperior o
anteromedial.
dolores referidos por el paciente al manguito de los rota-
dores. La asociación de varias pruebas positivas refuerza
la precisión diagnóstica [84, 85] . Las más conocidas son la
prueba de compresión de Neer y Welsh, la prueba de Haw-
kins y la prueba de Yocum.
Prueba de compresión de Neer y Welsh
El terapeuta bloquea el omoplato para evitar su rota-
ción mientras eleva hacia delante y con fuerza el brazo del
paciente dispuesto en rotación medial máxima, maniobra
que despierta el dolor. El diagnóstico se confirma cuando
este dolor provocado se alivia tras la inyección de 10 ml
de lidocaína al 1% en la bolsa subacromial. La sensibilidad
de la prueba es muy buena, del 88,7% [84] (Fig. 45).
Prueba de Hawkins
El examinador levanta el brazo del paciente hacia
delante a 90◦ con el codo en flexión. La rotación medial
provoca dolor en caso de conflicto anterosuperior o ante-
romedial. Sería la más sensible (92,1%) de las pruebas de
valoración de los pinzamientos acromiales [88] (Fig. 46).
Prueba de Yocum
El paciente apoya la mano del miembro en estudio sobre
el hombro sano. Se le pide que levante el codo flexionado,
lo cual provoca dolor, en primer lugar por el contacto
entre la tuberosidad mayor y el ligamento acromiocora-
coideo, y luego con la articulación acromioclavicular al
oponer resistencia a la elevación del codo [89] . Esta prueba
es muy sensible (82%) [84] (Fig. 47).
Sólo una síntesis del conjunto de los resultados de estas
pruebas permitiría valorar el estado del manguito de los
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10
Figura 47. Prueba de Yocum. Es positiva cuando despierta
dolor. En este caso, confirma una compresión anteromedial.
rotadores. Las pruebas efectuadas de forma aislada carecen
de validez, como lo demuestra un estudio sistemático de
14 pruebas distintas [86] .
C-Test
El paciente coloca el miembro superior en la misma
posición que en la prueba de Yocum. Durante la eleva-
ción activa del codo, el C-Test no analiza el dolor sino el
ángulo toracolumbar.
La disminución de este ángulo parece correlacionar con
la presencia de disfunciones articulares y con la escala de
Constant [90] .
Valoración de la fuerza muscular
En la escala de Constant, la valoración de la fuerza
muscular concierne sólo a los abductores. Sin embargo,
la relación de la fuerza entre los rotadores mediales y
laterales es un indicador pertinente en la exploración del
hombro.
Para determinar esta relación, la medida isocinética con
aparato es la más fiable [91] , pero no la más simple de apli-
car en la práctica corriente de la kinesiterapia.
Un estudio con 294 pacientes dirigido a determinar las
correlaciones entre la edad, las amplitudes, la fuerza de los
rotadores y la función de los hombros [92] produjo conclu-
siones similares a las de Leroux et al [93] . En este estudio,
la fuerza de los rotadores mediales y laterales se midió
en modo estático con un dinamómetro, en posición sen-
tada, con el hombro a 30◦ de flexión y a 45◦ de abducción.
En esta posición, la medida de la fuerza de los rotadores
laterales y mediales correlaciona con la movilidad en RE1.
Para medir la fuerza muscular, el dinamómetro es un
instrumento que permite obtener un resultado fiable de
manera simple.
Escalas
La escala de Constant goza de consenso [23] a pesar de
que, debido a la importancia que se le atribuye a la fuerza
muscular, es la más estricta (Fig. 48). Permite valorar el
hombro en función de cuatro factores: las actividades dia-
rias, el trabajo manual, la movilidad y la fuerza muscular.
El cuestionario DASH es el único autoadministrado y
ampliamente validado. El paciente puede completarlo
con facilidad en 5-10 minutos. Entre los 16 cuestionarios
de evaluación de las capacidades funcionales del hombro,
es el que tiene las mejores características metrológicas [94] .
Estas escalas se aplican al principio y al final del trata-
miento a efectos de medir la eficacia.
Durante el tratamiento, el terapeuta usa pruebas fun-
cionales simples y pregunta al paciente sobre su capacidad
para peinarse, lavarse, llevarse la mano a la boca, etc.
17
E – 26-008-C-10  Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso

Figura 49. Valoración de la calidad del movimiento en ele-

vación anterior en decúbito supino. El kinesiterapeuta sostiene
el miembro superior del paciente en busca de una relajación
óptima.

Figura 48. Medida de la fuerza en abducción con un dinamó-

metro.

Exploración en decúbitos supino

y prono
Exploración de la columna cervical
La columna cervical se explora primero por palpación
en busca de tensiones musculares, las cuales suelen afectar
con más frecuencia a los músculos trapecios superiores,
elevadores de la escápula y escalenos. Estas tensiones Figura 50. Valoración en decúbito lateral de los deslizamien-
musculares pueden ser la causa de las restricciones de la tos inferiores de la cabeza humeral durante la abducción.
movilidad cervical e incluso de los cambios posturales
observados durante la evaluación precedente.
En esta etapa de palpación, es necesario distinguir las
lesiones de los músculos cervicotorácicos verticales, a
menudo responsables de rigidez y pérdida de la movilidad
con repercusión sobre la movilidad escapulotorácica y de
las lesiones de los músculos toracoescapulares horizon-
tales de efecto directo sobre la movilidad glenohumeral.
Como algunos músculos intervienen a menudo en ambas
situaciones, la exploración puede verse dificultada.
Después de la valoración muscular, el kinesiterapeuta
busca puntos dolorosos en las apófisis espinosas, articula-
res y transversas.
A continuación, se analizan las movilidades en modo
pasivo.
Se indican inclinaciones derechas e izquierdas, primero
de forma global y después específica en los distintos
niveles vertebrales, en busca de alguna restricción de
movilidad o de dolor. La fiabilidad de las pruebas en tér-
minos de restricción de la movilidad es baja en modo
Figura 51. Valoración de la movilidad de la escápula en decú-
interobservador (␬ < 0,5) y moderada en cuanto a la provo-
bito lateral.
cación de dolor (05 < CCI < 0,75) [95] . Se trata, por tanto, de
elementos complementarios que deben compararse con el debe movilizar el miembro superior con cuidado para que
resto de la exploración física. el paciente pueda relajarse sin generar una contracción
involuntaria de defensa (Fig. 49).
Exploración del hombro y de la cintura Se analizan también las movilidades específicas de la
escapulohumeral, sobre todo en deslizamientos antero-
escapular posterior e inferior, y de la clavícula (Fig. 50).
La calidad de los movimientos de elevación, abducción Se evalúa igualmente la calidad de los movimientos de
y rotación lateral se valora en decúbito. El kinesiterapeuta la escápula en decúbito supino y lateral (Fig. 51).

18 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Figura 52. Medida de la distancia acromion-camilla.
Figura 53. Medida de la distancia apófisis coracoides-4a unión
esternocostal en busca de hipoextensibilidad del pectoral menor.
Medida comparativa a la del lado no doloroso.
El decúbito supino es una posición útil para evaluar la
hipoextensibilidad del pectoral menor, la cual se investiga
por su influencia sobre los movimientos de la escápula. La
hipoextensibilidad del pectoral menor limitaría la bascu-
lación posterior de la escápula y contribuiría a mantener al
paciente en una actitud de protracción de los hombros [96]
(Figs. 52 y 53).
 Diagnóstico
kinesiterapéutico
Los datos que surgen de la exploración y de la anam-
nesis permiten al kinesiterapeuta definir los objetivos del
tratamiento, siempre con la conformidad del paciente.
La frecuencia con la que el paciente consulta al kinesite-
rapeuta depende, entre otras cosas, de los objetivos fijados
y de la intensidad del dolor. Además, la frecuencia puede
variar. En general, se trata de dos sesiones semanales al
principio del tratamiento y una sesión cada 15 días o cada
3 semanas hacia el final de éste.
La frecuencia también depende del grado de participa-
ción del paciente en el tratamiento y de su aptitud para
aprender los ejercicios de autorrehabilitación.
El diagnóstico kinesiterapéutico orienta el tratamiento.
La valoración de los déficits musculares de fuerza y de
coordinación, de las restricciones de las movilidades arti-
culares y de la intensidad del dolor permiten encauzar al
terapeuta en sus decisiones.
Estas decisiones pueden sintetizarse en un árbol de deci-
siones. En el contexto del tratamiento de las discinesias
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Evaluación clínica y funcional del hombro doloroso  E – 26-008-C-10
de la escápula, los autores se han basado en el estudio
de Ellenbecker y Cools [97] y su algoritmo de decisiones
(Fig. 3).
 Conclusión
La valoración clínica y funcional del hombro dolo-
roso consta de numerosas pruebas dirigidas tanto al
estudio de la articulación escapulohumeral como a las
articulaciones escapulotorácica, acromioclavicular y ester-
noclavicular [98] . Puesto que las lesiones del hombro son
numerosas y los cuadros clínicos múltiples, el conoci-
miento de las pruebas, de las mediciones y de los árboles
de decisiones es indispensable para elaborar el diagnóstico
kinesiterapéutico.
La exploración física y el diagnóstico permiten estudiar
los tejidos locales, regionales y distales a la articulación, y
orientar el tratamiento.
La evaluación se efectúa en la primera consulta. Luego
se la repite en cada sesión de rehabilitación a efectos de
poner de manifiesto las mejorías o las regresiones y, lle-
gado el caso, rectificar el tratamiento.
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F. Srour, Kinésithérapeute, praticien libéral, enseignant, formateur (fredsrour@hotmail.com).

148, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Institut de formation en massokinésithérapie, École d’Assas, 56, rue de l’Église, 75015 Paris, France.
C. Dumontier, Chirurgien orthopédiste, Professeur associé au collège de médecine des Hôpitaux de Paris, docteur en sciences.
Institut de la main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.
Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
M. Loubière, Kinésithérapeute, praticien libéral, enseignant, formateur.
28, rue des Fourches, 39100 Dole, France.
Institut de formation en massokinésithérapie, 6B, chemin de Cromois, 21000 Dijon, France.
G. Barette, Kinésithérapeute, cadre de santé, enseignant, AP-HP, formateur.
Institut de formation en massokinésithérapie, École d’Assas, 56, rue de l’Église, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Srour F, Dumontier C, Loubière M, Barette G. Evaluación clínica y
funcional del hombro doloroso. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2013;34(4):1-21 [Artículo E – 26-008-C-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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