DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE

ESTUDIOS GENERALES

Historia Clínica
Pediátrica
Dr. Jorge Postigo Cazorla
Hospital Docente “Belén” Lambayeque
MINSA
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AGENDA

Introducción:
Concepto de historia clínica pediátrica
Relación medico-paciente-familia
Historia natural de la enfermedad
Características: utilidad, hojas formulario, componenentes.
Modelo de Historia clínica pediátrica, diferencias con la HC del
adulto.
Partes de la Historia clínica pediátrica: Anamnesis, examen
físico y tipos de Diagnostico. Crecimiento y desarrollo.
Síntomas y signos mas frecuentes en Pediatría
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CONCEPTO
Documento médico legal donde se consigna el estado de
salud o de enfermedad de un niño en pleno estado de
crecimiento y desarrollo

1 año 2 años 3 años 4 años 5 años

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Generalidades
La historia clínica da inicio y la oportunidad de
Entablar una buena:

Relación Medico-paciente-familia
basado en las “tres C” :

COMUNICACIÒN
COMPRENSIÒN
CONFIANZA
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Relación Medico- paciente-familia

 Hablar lo necesario y dar explicaciones

convincentes.

 Estar dispuesto a responder a las inquietudes

del paciente y sus familiares.

 Llamar por su nombre al paciente.

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Algunos concejos para tener buena empatía.

 saludar a los familiares , presentarnos y animarle a que nos

cuente el problema de su niño.
 Mostrarse tranquilo en la interrogación.
 Mostrarse sonriente y con la capacidad de escuchar.
 Ceñirse a un orden de acuerdo al esquema de una historia
clínica.
 Estar llano a responder sus inquietudes , recordar que tenemos
al frente diversos rasgos de personalidad y ello debemos
entenderlo y manejarlo, mantener la calma.
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Hechos y datos Habilidades

conceptos y Valores
técnicas Actitudes
principios

Contenidos Contenidos Contenidos

Conceptuales Procedímentales Actitudinales

Aprender a Aprender a Aprender a

saber hacer ser

APRENDIZAJE SIGNIFICATIVO

DESARROLLO HUMANO
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Historia natural de la enfermedad

(Leavell y Clark)
 Antigua concepción que nace con las
primeras observaciones clínicas.
 Introducida en la Epidemiología para dar
sostén teórico a las prácticas preventivas.
 Según esta teoría, la enfermedad es un
proceso que se inicia en el medio
ambiente, antes de que se inicie el proceso
patogénico en sí.
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Aplicación de las medidas de prevención a la

enfermedad
Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Prepatogénica Patogénica

Diagnóstico
Limitación de
Promoción Protección precoz y Rehabilita-
la
específica tratamiento ción
discapacidad
temprano

Prevención Prevención
Prevención primaria terciaria
secundaria
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Neumonía (NAC) por neumococo patogénesis

Días
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
neumonía
proceso 1ra. Fase 2da.fase 3ra. Fase 4ta. Fase
viral inflamatoria Hepatiza. roja hepatiza gris resolución

Congestión lagrimal y nasal

Rinorrea
Fiebre
Tos
Respiración rápida
Dificultad respiratoria
Matidez
Crepitantes
Broncofonia
Pectoriloquia
Soplo tubàrico
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CARACTERISTICAS DE LA H. C. PEDIATRICA
1. ES ÚNICA. Cada paciente tiene un número único de HC.

2. ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.

3 .ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.

4. ES SEGURA. Impide que el soporte llegue a cualquier persona.

5. ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.

6. ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.

7. ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del niño.

8. ES COMPLETA. Tiene un número variable de hojas formulario

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UTILIDAD DE LA H. C. PEDIATRICA
1. Sirve para valorar la calidad del trabajo.

2. Sirve en el proceso enseñanza–aprendizaje.

3. Permite la realización de las auditorias médicas, asegurando una

constante calidad de los servicios de salud prestados.

4. Permite la realización de trabajos de investigación clínica.

5. Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden

medico – legal.

6. Sirve para comprender la cronología de los todos los sucesos que

llevaron a la recuperación o fallecimiento del niño
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HOJAS FORMULARIO DE LA H. C. PEDIATRICA

1. GRAFICAS. Signos vitales

2. ANAMNESIS. Entrevista

3. EXPLORACION CLINICA. Hallazgos

4. EVOLUCION MEDICA. S. O. A. P.

5. PLAN DE TRABAJO. Pedidos de exámenes comple.

6. TERAPEUTICA. Fármacos administrados

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7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. Simple complejos

8. DIAGNOSTICO POR IMAGEN. Rx, TAC, RMN…

10. 9. ANATOMIA PATOLOGICA. Biopsias…

11. CONSENTIMIENTO INFORMADO. Autorización

12. EVOLUCION ENFERMERIA. Ocurrencias…

13. INTERCONSULTA. Opinión de un especialista

14. EPICRISIS. Resumen de la historia clínica

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15. SUMARIO. Resumen de tipo administrativo

16. EMERGENCIA. Niño hospitalizado

17. ANESTESIOLOGIA. Reportes del anestesista

18. INFORME OPERATORIO. Hallazgos procedimientos

19. CONSULTA EXTERNA. Niño ambulatorio

20. CRED. Control del crecimiento y desarrollo

21. INFORME EKG. Tipifica arritmias e hipertrofias

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COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

EXPLORACION EXAMENES
ANAMNESIS CLINICA COMPLEMENTARIOS
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EXPLORACION
ANAMNESIS CLINICA
65 % 85 %
DGTO
S

EXAMENES
COMPLEMENTARIO
S
100 %
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ANAMNESIS
La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar”
Es la parte de la historia clínica que reúne datos personales, hereditarios y
familiares del enfermo.
1. ESCUCHAR DE MANERA ACTIVA
- Dar tiempo para que pueda expresarse
- Escuchar implica comprender
2. PONER ATENCION
- SEÑALES VERBALES. Preguntar y repreguntar
- SEÑALES NO VERBALES. Tranquilidad y diligencia
3. ESCRIBIR CORRECTAMENTE
- Lo que no esta escrito es porque no se hizo
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CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS

Privacidad: no hacer consultas de “pasillo”, ya que no dan buenos

resultados.
Comodidad: lugar adecuado

Tiempo: debe ser suficiente, no apurado.

La semiología estudia los signos y síntomas.

mediante la anamnesis recogemos síntomas
mediante el examen recogemos signos.
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Semiología
Al registrar la anamnesis:
Poner atención a la madre
Observar simultáneamente al niño
Responderse preguntas :
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y determinar la gravedad del niño
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La Anamnesis de la HC pediátrica se
caracteriza por ser:
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La Anamnesis de la HC pediátrica se
caracteriza por ser:
• Indirecta en el mayor porcentaje de veces por lo tanto es
necesario identificar al interlocutor y calificarlo.
• Directa en menor porcentaje de veces.
• Dirigida.
• Escribir con un lenguaje más técnico, usando
terminología médica.
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“Una buena anamnesis representa la mitad

del diagnóstico” Corner.

“Para el diagnóstico una hora de cuidadoso

interrogatorio vale más que diez horas de
exploración” Sterch.
“La anamnesis es la base fundamental del
diagnóstico” Padilla.
“Cuando más sabe el facultativo, tanto más datos le
proporciona la anamnesis de sus enfermos y tanto
más puede apreciar su extraordinaria
importancia”  Siebeck 
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ANAMNESIS PEDIATRICA
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FILIACIÓN ESTUDIOS GENERALES

Nombres y apellidos Edad

UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA
Fecha de nacimiento Sexo
ANAMNESIS PEDIATRICA

FILIACIÓN
Raza Nombres y apellidos Religión Edad
Fecha de nacimiento Sexo
Natural Raza Procedencia
Religión

Natural Procedencia

Domicilio Domicilio Ocupación

Ocupación

Colegio Grado de instrucción

Colegio Fecha de ingreso Grado deF. Realización

instrucción HC

Realizada por Informante

Fecha de ingreso F. Realización HC

Realizada por Informante

☏ sis
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso

Síntoma (s) Principal (es)

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Historia de la Enfermedad (Relato) ESTUDIOS GENERALES

El relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.

Debe quedar claro qué ocurrió primero y qué vino después.

Ejemplo:
􀂃 Inicia hace 2 meses con:
􀂃 Edema........... 2 meses
􀂃 Disnea........... 1 semana
􀂃 Tos…………… 2 días
Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los
medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito Sed

Deposiciones Orinas

Sueño Actividad
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¡ Lo que no se debe hacer ¡

Johnatan: 7meses de edad Te: 2 meses Procedente de Piura

SP: fiebre, tos, dificultad respiratoria

Relato:
madre refiere q’ enfermedad inicia hace 15 días con tos y flemas,
donde lo lleva a un CS y es tratada con amoxicilina, ibuprofeno, nebulización
por 3v, mejorando temporalmente; hasta que vuelve mas tarde a presentar los
mismos síntomas; de donde es derivado al Hosp. Puente Piedra donde es
hospitalizado por una semana (ahí lo neb /inyecciones con vía para
corticoides?) mejorando relativamente su cuadro. Continua tosiendo. se agrega
flemas a los tres días de su alta. Continua con inhalador no mejorando cuadro.

Paciente reagudiza cuadro con tos, dificultad respiratoria marcada, rinorrea,

hiporexia, es traído a este hospital ya que el último día se presentó fiebre no
cuantificada y es hospitalizada por emergencia.
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Neumonía (NAC) por neumococo patogénesis

Días
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
neumonía
proceso 1ra. Fase 2da.fase 3ra. Fase 4ta. Fase
viral inflamatoria Hepatiza. roja hepatiza gris resolució
n
Congestión lagrimal y nasal
Rinorrea
Fiebre
Tos
Respiración rápida
Dificultad respiratoria
Matidez
Crepitantes
Broncofonia
Pectoriloquia
Soplo tubàrico
 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

PRENATALES. Edad de madre Educación Paridad

Número Controles prenatales Lugar

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G. sanguíneo F. Rh Alimentación

Enfermedades Medicación

NATALES. Tipo de parto Atención Llanto al nacer

Apgar: PN: Reanimación

Hospitalización

POSTNATALES. L. Materna Exclusiva L. Artificial

Lactancia mixta Destete

Inicio de ablactancia Tipo alimentación Inmunizaciones

Reacción Postvacinal

Cuando sostuvo la cabeza Cuando se sentó Cuando camino

Cuando sonrió Cuando habló Control esfínter anal vesical

Menarquía Pubarquia FUR: Ritmo catamenial

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ESTUDIO DEL DESARROLLO DEL NIÑO

INTRODUCCIÓN
 
JEAN PIAGET (década del 50) publica su libro: DESARROLLO DE LA
INTELIGENCIA DEL NIÑO y que se basan en la observación de tres hijos
llevados a cabo en Suiza.
PRUEBAS DE SELECCIÓN DEL DESARROLLO DE DENVER(1968).
La escala de evaluación del desarrollo (EEPP).
El test de desarrollo psicomotor (Tepsi).
El test abreviado (TA) (1985).
Escala de Gessel.
Aplicados en los programas de crecimiento y desarrollo del Ministerio de
Salud.
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AREA DE CONTROL POSTURAL ESTUDIOS GENERALES

se pueden establecer límites precisos entre ellas.

maneras. En la práctica estas interactúan entre sí, y no
Didácticamente se las subdivide o agrupa de diferentes
Conocida también como área CONTROL DE CABEZA Y

AREAS DEL DESARROLLO

motora gruesa incluye TRONCO, SENTARSE, ROTAR,
las siguientes actividades: (darse vuelta), GATEAR,
PARARSE Y CAMINAR

AREA DE COORDINACION VISOMOTORA

USO DE
También denominada área BRAZO,
motora fina incluye: MANO Y VISIÓN

AREA DEL LENGUAJE

Incluye las siguientes AUDICIÓN, LENGUAJE

actividades: COMPRENSIVO Y EXPRESIVO

AREA DE LA SOCIALIZACIÓN
COMPORTAMIENTO SOCIAL,
Incluye las siguientes
ALIMENTACIÓN, VESTIDO,
actividades:
HIGIENE, JUEGO,
INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE
PERSONALES PATOLÓGICOS

E. Diarreica

I. Respiratoria
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Otras enfermedades

Intoxicaciones Alergias

Operaciones Accidentes

Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad Padre Ocupación Estado salud

Edad Madre Ocupación Estado salud

Otros familiares Estado salud

Tipo de vivienda Personas/dormitorio

Recolección de basura Estado Socio Económico

Otros
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Síntomas comunes en pediatría

•Fiebre. Según grupos etáreos

•Vómito. Digestivo o neurológico
•Tos. Pulmonar o extrapulmonar
•Diarrea. Acuosa o disenterica
•Agitación. Pulmonar o cardiaca
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OBJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN CLÍNICA

1. Implementa la información clínica obtenida

mediante la anamnesis.

2. Confirma la hipótesis diagnóstica sugerida por

la anamnesis.

3. Detecta eventualmente alguna alteración que la

familia desconocía.
 MOMENTOS DE LA EXPLORACIÓN CLÍNICA

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1. Recolección de datos. Identificación de los signos mediante la

inspección, palpación, percusión y la auscultación (IPPA).

2. Asociación de datos. Agrupación significativa de los signos y

de los síntomas recolectados. Hacer gráficas como diagramas de
Venn, mapas conceptúales

3. Interpretación de los datos asociados. Explicación personal

de la asociación de todos los síntomas y signos, para así poder
establecer un diagnostico diferencial con otras enfermedades.

4. Identificación del órgano (s) o sistema (s) afectado (s).

Elaborar los cuatro diagnósticos pediátricos: De crecimiento, de
desarrollo, nutricional y Patológico.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA
1. ESTADO GENERAL E. Hidratación E. Nutricional
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E. Conciencia Facies Posición ESTUDIOS GENERALES

P. Arterial F. Cardiaca F. Respiratoria Peso T

Talla P. Braquial P. Cefálico P. Abdominal
P. Toráxico Temperatura S. Corporal Oximetría
P/E T/E P/T IMC
2. PIEL Color TCSC Edema S. Pliegue
Llenado capilar Huella BCG Uñas
Otros
3. CABEZA Conformación Fontanela anterior
Pelos Cara
Otros
4. OJOS Simétricos Móviles Estrabismo
Tono ocular Escleróticas Conjuntivas
Pupilas Otros
5. NARIZ Conformación Aleteo Secreciones

Otros

6.OIDOS Conformación Implantación S. Trago

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Otoscopia Otros

7. BOCA Simétrica Móvil Labios Lengua

Encías Mucosas Otros

8. FARINGE Congestiva Secreción posterior Amígdalas

Úvula Otros

9. CUELLO Móvil Tumoraciones

Otros

10.TÓRAX Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación
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Soplo tubarico
En triple A porque se escucha:

A nivel de la condensación.
Ambos tiempos respiratorios.
A
Soplo Pleural

En triple E porque se escucha:

Encima del derrame.

En la espiración.
E
11. CORAZÓN Inspección

Palpación

Auscultación
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12. ABDOMEN Inspección ESTUDIOS GENERALES

Palpación

Percusión

Auscultación

13. GENITALES Inspección Parafimosis

Criptorquidia Otros

14. RECTAL Inspección

Pólipos Otros

15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Inspección

Palpación

M. Ortolani Asimetría de pliegues

16. LINFÁTICOS Región Número Tamaño

Movilidad Consistencia Adhesión Color de piel

17 NEUROLÓGICO Apertura ocular Respuesta verbal

Respuesta ocular Glasgow inicial

Reflejos Sensibilidad
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Paresia / plejia Mov. Involuntarios ESTUDIOS GENERALES

Rigidez cervical Signos meníngeos

Alteración de pares craneales Otros

18. MADUREX SEXUAL Vello pubiano Mamas

Pene Testículos

19.- DIAGNOSTICOS:

1.- Diagnóstico Patológico:

2.- Diagnóstico Nutricional:

3.- Diagnóstico de Crecimiento:
4.- Diagnóstico del Desarrollo:

Apellidos y nombres del interno

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Signos comunes en pediatría

•Retracción. Pulmonar o cardiaca

•Crepito. Pulmonar o extracardiaco
•Soplos. Pulmonar o cardiaco
•Pliegue. Deshidratatación grado, tipo
•Máculas. Vasculares o pigmentarias
•Edema. Renal o nutricional
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EXPLORACIÓN CLINICA

Si puedes medir algo

de lo que estas hablando
y puede expresarlo en números
conoces algo de lo que esta diciendo
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INSPECCION
• PERCIBIR ALGUNA CARACTERISTICA CLINICA
• Alteración de la movilidad de los músculos
respiratorios

• DESCRIBIR ESA CARACTERISTICA

Retracciones intercostales y subcostales

• INTERPRETAR ESA CARACTERISTICA

Distress respiratorio
VALORACIÓN CLINICA DE SIGNOS EN EL NIÑO

VALORACION VALORACIÓN INTERPRETACIÓN CLINICA

SUBJETIVA OBJETIVA

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¿Sensación de alza térmica? Temperatura axilar 39C. Fiebre

Niño con pulso rápido F. C. de 180 por minuto. Taquicardia

Niño con respiración rápida F. R. (OMS) Taquipnea

< 2 meses : > 60 res/min
2 m a 1 año: > 50 res/min
1 a 5 años: > 40 res/min
> 5 años > 28 res/min
Niño de 6 meses cabezón Perímet. cefál. de 60 cm. Macrocrania con
hidrocefalia

Hígado a 3 traveses de dedo 4 cm. debajo reborde c. d. l.m.c Hepatomegalia

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VALORACION VALORACIÓN INTERPRETACIÓN CLINICA

SUBJETIVA OBJETIVA

Pliegue ++++ Pliegue > de 3 segundos. Deshidratado grave

Edema ++++ Edema > de 3 minutos. Edema severo

(Godet)

Sensorio comprometido Glasgow < de 7 puntos. Coma

Meningoencefalitis viral ? Boyer > de 6 puntos. Iniciar tratamiento antibiótico

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Deshidratación Edema
 VALORACION VALORACIÓN INTERPRETACIÓN CLINICA
SUBJETIVA OBJETIVA
Taussig > de 9 puntos.
Westley > de 6 puntos. crup grave
Dificultad respiratoria DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE
grave B y Pearson: >de 9 puntos Crisis asmática severa
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Tal > de 10 puntos. Status asmático

¿Sospecha de Toledo: ≥ 7 puntos Tuberculosis pulmonar

tuberculosis? Stegen: > de 6 puntos.

Lactante de 12 meses con Índice Cardiotoráxico Cardiomegalia

el corazón grande (C/T) > de 0.55.

Niño en Falla cardiaca Ross Leithman > 10 puntos. Insuficiencia cardiaca grave

Lactante con el mediastino Índice Mediastino-toráxico

¿Timo, adenomegalia, tumor
ensanchado (M/T) > de 0.30.

Dolor abdominal intenso Mantrels > de 7 puntos. Apendicitis aguda

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Distres respiratorio
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ESTUDIOS GENERALES
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PALPACION
Zonas de la mano usadas y palpación

Zona de la mano Detección clínica

Superficie palmar y La posición, textura, tamaño, extensión,

yema de los dedos movilidad, superficie, consistencia, bordes y
forma de viscera o tumoración

Superficie cubital y Las vibraciones pulmonares y cardiacas

los dedos

Superficie dorsal La temperatura corporal

 Situación DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE
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Bordes

Tamaño
Consistencia

Extensión Superficie

Dolor
Movimiento
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TIPOS DE FENÓMENOS ACÚSTICOS

TONO RUIDO NORMAL RUIDO ALTERADO

Sonido normal de la Hipersonoro:

SONORIDAD percusión Asma
en el tórax. Neumotórax

Sonido normal de la Matidez hídrica en la

MATIDEZ percusión de vísceras ascitis, derrame pleural,
sólidas o macizas neumonía.

Sonido normal de la Hipertimpanismo en el

percusión de la íleo o
TIMPANISMO
cámara gástrica o de en el neumoperitoneo.
las
asas intestinales.
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ESTUDIOS GENERALES
¿Sonoro?

¿Mate?

Dedo
plexímetro

Dedo
percutor
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ESTUDIOS GENERALES

AUSCULTACION
AUSCULTACIÓN DE LOS RUIDOS ORGÁNICOS
Ruidos cardiacos normales, disminuidos o
RUIDOS aumentados en intensidad, frecuencia,
CARDIACOS chasquidos, presencia de soplos
sistólicos, diastólicos, continuos, frotes
pericardicos.
Murmullo vesicular disminuido, ausente,
RUIDOS
PULMONARES roncos, soplos, sibilantes, crepitos,
subcrepitos, frotes.
Ruidos hidroaereos normales, ausentes,
RUIDOS
DIGESTIVOS aumentados de intensidad, frecuencia,
 DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE
METODOS PARA REALIZAR DIAGNOSTICOS ESTUDIOS GENERALES

RECONOCIMIENTO
DE
Se “ reconoce ” lo que se ha visto, palpado,
UN PATRON CLINICO percutido, escuchado y/o diagnosticado con
anterioridad

ALGORITMO
DIAGNOSTICO Se “ utiliza ” un esquema que guía hacia un
diagnóstico

DESCARTE CLINICO
Se “ analiza ” el cuadro clínico y luego se van
separando las patologías que no encajan

HIPOTETICO Mediante la anamnesis se plantean algunos

DEDUCTIVO
diagnósticos y con la exploración clínica se afina
un diagnostico final
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ESTUDIOS GENERALES

“De ustedes depende que los niños

Que sufren hoy”
 DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE
ESTUDIOS GENERALES

“Sonrían mañana”
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